LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN TETRAPARESE

DIRUANG YUDISTIRA 2 RSUD KABUPATEN JOMBANG

Diruang Yudistira 2 RSUD Jombang 27 Desember-8 Januari 2022

Oleh
Malikatus Sa’diyah (7421007)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM
JOMBANG
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini dibuat untuk memenuhi tugas Keperawatan Medikal Bedah Prodi
Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum Jombang.

No Nama Nim
1 Malikatus Sa’diyah 421007

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Sufendi Harianto, S.Kep.,Ns.M.Kep

 KATA PENGANTAR

Puji syukur diucapkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmatNya sehingga makalah
ini dapat tersusun sampai dengan selesai. Sholawat serta salam semoga senantiasa tercurahkan
kepada junjungan kita nabi Muhammad SAW. Kami mengucapkan terimakasih terhadap
bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik pikiran
maupun materi dalam proses penyusunan makalah ini.

Penulis sangat berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar makalah ini bisa
pembaca praktekkan dalam kehidupan sehari-hari. Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa
masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan
dan pengalaman Kami. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.
Daftar Isi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Tetraparese merupakan kelumpuhan atau kelemahan yang dapat menyebabkan

hilangnya atau berkurangnya sebagian fungsi motorik pada keempat anggota

gerak. Hal ini diakibatkan oleh adanya kerusakan yang diketahui karena adanya

lesi pada keempat anggota gerak, yakni lengan dan tungkai. Pusat Data Nasional

Cedera Medula Spinalis (The National SpinalCord Injury Data Research Centre)

memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedera medula spinalis setiap tahunnya di

Amerika Serikat. Angka insidensi paralisis komplet akibat kecelakaan diperkirakan

20 per 100.000 penduduk, dengan angka tetraparese 200.000 per tahunnya. Pada

tetraparese terjadi kelumpuhan pada keempat anggota gerak tetapi pada beberapa

kasus tungkai dan lengan masih dapat digunakan atau jari-jari tangan tidak dapat

memegang kuat suatu benda tetapi jari-jari tersebut masih bisa digerakkan, atau

tidak bisa menggerakkan tangan tetapi lengannya masih bisa digerakkan. Hal ini

semua tergantung dari luas tidaknya kerusakan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi tetraparese?

2. Apa etiologi tetraparese?
3. Apa saja faktor resiko tetraparese?
4. Apa tanda gejala tetraparese?
5. Ada berapa klasifikasi tetraparese?
6. Apa saja komplikasi tetraparese?
7. Bagaimana pemeriksaan penunjang tetraparese?
8. Bagaimana penatalaksanaan tetraparese?
9. Bagaimana patofisiologi tetraparese?
10. Bagaimana pathway tetraparese?
1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui definisi tetraparese

2. Untuk mengetahui etiologi tetraparese
3. Untuk mengetahui apa saja faktor resiko tetraparese
4. Untuk mengetahui tanda gejala tetraparese
5. Untuk mengetahui klasifikasi tetraparese
6. Untuk mengetahui apa saja komplikasi tetraparese
7. Untuk mengetahui bagaimana pemeriksaan penunjang tetraparese
8. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan tetraparese
9. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi tetraparese
10. Untuk mengetahui bagaimana pathway tetraparese
 BAB II

TINJAUAN TEORI

1.1 Definisi

Parese adalah suatu kondisi yang ditandai oleh berkurangnya fungsi motorik

pada suatu bagian tubuh akibat lesi pada mekanisme saraf atau otot.

Kelemahan merupakan hilangnya sebagian fungsi otot pada satu atau lebih

kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang

terkena. Sedangkan Tetraparese adalah kelumpuhan atau kelemahan yang

menyebabkan hilangnya sebagian fungsi motorik pada keempat anggota gerak.

Hal ini diakibatkan oleh adanya kerusakan otak, kerusakan tulang belakang

pada tingkat tertinggi (khususnya pada vertebra servikalis), kerusakan sistem

saraf perifer, kerusakan neuromuscular atau penyakit otot. Penyebab khas pada

kerusakan ini adalah trauma (seperti tabrakan mobil, jatuh atau sport injury)

atau karena penyakit (seperti mielitis transversal, polio, atau spina bifida).

• Monoparese adalah kelemahan pada satu ekstremitas

• Paraparese adalah kelemahan pada kedua ekstremitas bawah.

• Hemiparese adalah kelemahan pada satu sisi tubuh yaitu satu

ekstremitas atas dan satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama.

• Tetraparese adalah kelemahan pada keempat anggota ekstremitas

1.2 Etiologi

- Berikut ini adalah penyebab umum dari tetraparase, yaitu :

- Trauma dengan lesi komplit atau inkomplit

- Infeksi seperti Guillain-Barre Syndrome, acute myelitis, polymielitis

 - Kompresi spinal cord

- Gangguan metabolisme tubuh.

1.3 Tanda dan Gejala

- Gerak volunteer dan reflex tidak dapat dibangkitkan
- Penurunan reflex tendon
- Tidak ada reflex patologik
- Penurunan tonus otot
- Atrofi otot terjadi relative cepat
- Terdapat fasikulasi (gerak abnormal pada serabut otot sehat).

1.4 Klasifikasi
Tetraparese dapat disebabkan oleh karena kerusakan Upper Motor Neuron (UMN)
atau kerusakan Lower Motor Neuron (LMN). Kelumpuhan atau kelemahan yang
terjadi pada kerusakan Upper Motor Neuron (UMN) disebabkan karena adanya lesi di
medula spinalis. Kerusakan terjadi karena tekanan dari vertebra atau diskus
intervetebralis. Hal ini berbeda dengan lesi pada LMN yang berpengaruh pada serabut
saraf yang berjalan dari anterior medula spinalis sampai ke otot.
Pembagian tetraparese berdasarkan kerusakan topisnya, yaitu :
a) Tetraparese Spastik, Tetraparese spastik terjadi karena kerusakan yang
mengenai upper motor neuron (UMN), sehingga menyebabkan peningkatan
tonus otot atau hipertoni.
b) Tetraparese flaksid, Tetraparese flaksid terjadi karena kerusakan yang
mengenai lower motor neuron (LMN), sehingga menyebabkan penurunan
tonus atot atau hipotoni.
1.5 Komplikasi
Komplikasi yang paling umum adalah:
 Masalah pernapasan seperti atelectasis, hipersekresi, bronkospasme, edema
paru dan pneumonia
 Tromboemboli paru dan emboli lain (pembekuan darah)
 Infeksi saluran kencing dan paru
 Dekubitus
  Hilangnya kontrol kandung kemih
 Nyeri

1.6 Patofisiologi
Tetrapase dapat disebabkan karena kerusakan Upper Motor Neuron
(UMN)atau kerusakan Lower Motor Neuron (LMN). Kelemahan yang terjadi pada
kerusakan (UMN) disebabkan karena adanya lesi di medulla spinalis. Kerusakannya
bisa berupa bentuk jaringan scar, atau kerusakan karena tekanan dari vertebrata. Hal
ini berbeda pada lesi LMN yang berpengaruh pada sebuah saraf yang berjalan dari
horn anterior medulla spinalis sampai ke otot. Pada columna vertebralis terdapat
nervus spinalis, yaitu nervus servikal, torakal, lumbal, dan sacral. Kelumpuhan
berpengaruh pada nervus spinalis dari servikal dan lumbosacral dapat menyebabkan
kelemahan/kelumpuhan pada keempat anggota gerak. Wilayah ini penting. Jika terjadi
kerusakan pada daerah ini maka akan berpengaruh pada otot, organ, dan sensorik yang
dipersarafinya.
Ada dua tipe lesi yaitu lesi komplit dan lesi inkomplit. Lesi komplit
dapatbmenyebabkan kehilangan kontrol otot dan sensorik secara total dari bagian
bawah lesi, sedangkan lesi inkomplit mungkin hanya terjadi kelumpuhan otot ringan
(parese) dan atau mungkin kerusakan sensorik. Lesi pada UMN dapat menyebabkan
parese spastic sedangkan lesi pada LMN menyebabkan parese flacsid.
1.7 Pathway
 Trauma (seperti tabrakan mobil, jatuh/ sport injury),
Cedera medulla spinalis atau karena penyakit reaksi auto imun dan infeksi
(sepertimielitis transversal, polio,atau spinal bifida).

Merusak selaput myelin

Kehilangan selaput myelin

Impuls saraf menurundalam menghantarkan rangsangan

Kelemahan/paralisis

Kelumpuhan

Motorik Sensorik
Autoimun

Mobilitas lama Bising usus menurun Paralisis Sfingter Reflex

uretra menelan CO2 menurun
Pola nafas
terganggu turun
tidak efektif
Luka dekubitus Kontraktilitas usus Penurunan
(D.0005)
Sirkulasi darah ke
menurun fungsi sendi Retensi tubuh menurun
Penuruna
Gangguan urin
n intake
integritas kulit Konstipasi Risiko jatuh Kebutuhan o2
nutrisi
(D.0129) (D.0049) (D.0143) gg. eliminasi dalam paru
(D.0040) berkurang
Paralisis Deficit nutrisi
(D.0019) Sesak nafas

Penurunan Gangguan mobilitas fisik

fungsi sendi (D.0054)
1.8 Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin dapat dilihat nilai dari jumlah leukosit yang dapat
menunjukan adanya tanda-tanda infeksi yang merupakan petanda adanya lesi
akibat infeksi. Pemeriksaan kimia darah untuk mengetahui elektrolit tubuh juga
merupakan pemeriksaan yang penting untuk menilai lesi. Kelumpuhan keempat
anggota gerak yang bersifat LMN, mutlak motorik dianggap kelumpuhan
miogenik. Patofisiologi nya masih kurang jelas, tetapi secara klinis terbukti
mempunyai hubungan yang erat dengan ion kalium. Dikenal 3 macam paralisis
periodic. Yang pertama ialah paralisis periodik hipokalemik familial, kedua
yaitu paralisis periodic hiperkalemik familial dan yang ketiga adalah paralisis
periodik normokalemik. Perbedaan yang ditonjolkan oleh klasifikasi tersebut
berdasarkan kadar kalium dalam serum. Pada jenis hipokalemik familial,
paralisis bangkit pada waktu pagi hari atau setelah beristirahat atau setelah
bekerja, atau setelah makan makanan tinggi karbohidrat. Paralisis dapat
berlangsung beberapa jam bahkan sampai beberapa hari. Kadar kalium dibawah
3 mEq/L . pada jenis hiperkalemik, kelumpuhan keempat anggota gerak bangkit
selalu setelah bekerja. Sebagian dengan miotonia atau sebagian tidak, paralisis
biasanya tidak berlangsung lama dan kadar kalium dalam serum lebih dari 4,2
mEq/L. Jenis normokalemik sering menimbulkan kesukaran, baik dalam
diagnosis maupun terapi. Serangan paralisis nya sering bersifat total dan
berlangsung lama. Pemberian kalium dapat memperburuk keadaan.
b) Pemeriksaan Radiologis
Selain anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboraturium yang
mengarahkan ke diagnosis tetraparese tipe lower maupun upper motor neuron,
maka diperlukan pemeriksaan radiologi untuk menyingkirkan penyebab yang
lain. Pemeriksaan rontgen thoraco-lumbal juga dapat membantu menegakkan
diagnosis.
1.9 Penatalaksanaan
a) Terapi Farmakologi
Tujuan pengobatan adalah mengobati gejala simptom dan memperbaiki keadaan
umum penderita. Pencegahan sebaiknya disesuaikan dengan faktor pencetusnya,
Bila faktor pencetusnya karena gangguan elektrolit, maka pemberian cairan
elektrolit yang sesuai selama serangan dapat mengurangi gejala. Pengobatan
yang dianjurkan adalah pemberian kalium per oral, jika keadaan berat mungkin
dibutuhkan pemberian kalium intra vena. Penderita mendapat pengobatan
pencegahan dengan menghindari faktor-faktor pencetus dan pemberian preparat
kalium peroral.
b) Terapi Non Farmakologi
Rehabilitasi secara komprehensif dengan melakukan fisioterapi yang dilakukan
setelah onset terbukti meningkatkan fungsi saraf motorik dengan tetraparese.
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1. Pengkajian

A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan langkah awal dalam proses keperawatan, menentukan

perencanaan yang meliputi pengumpulan data secara sistematis, verifikasi data,
perorganisasian data, interpretasi data, dan dokumentasi data oleh perawat profesional
dalam bidang kesehatan. Tujuan dilakukannya pengkajian keperawatan yaitu agar
didapatkan data dasar mengenai kesehatan klien (fisik, psikososial, emosional) dan
mengidentifikasi perilaku promkes baik masalah kesehatan aktual, maupun potensial, De
Laune and Ladder, 2011 dalam (Siregar et al., 2021).

1. Anamnesa identitas umum seperti nama, umur, alamat, agama, jenis kelamin, suku
bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal MRS, nomor register dan
diagnosa keperawatan
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masa lalu, baik penyakit kronis, menular dan menurun seperti
penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit gangguan
reproduksi, abortus
b. Riwayat kesehatan sekarang, ketika klien belum masuk tahap inpartu sudah ada
cairan ketuban yang merembes secara spontan namun tidak diikuti tanda- tanda
persalinan
c. Riwayat kesehatan keluarga, apakah terdapat penyakit menurun dalam keluarganya
seperti penyakit jantung, DM, TBC, penyakit kelamin
d. Riwayat psikososial, biasanya klien cemas bagaimana cara merawat bayinya juga
mengatasi perubahan tubuh yang terjadi sehingga membuat klien merasa rendah diri
bahkan depresi.
3. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pengkajian pola nutrisi klien seperti frekuensi makan, nafsu makan, jenis makanan
sebelum dan saat MRS, makanan yang tidak disukai atau alergi
 b. Pola eliminasi: BAK dan BAB klien frekuensinya berapa kali, warna, bau dan
konsistensinya seperti apa, apakah terdapat keluhan atau tidak
c. Pola Personal Hygiene: Klien mandi, oral hygiene, dan cuci rambut frekuensinya
berapa kali per hari, dengan sabun, shampo atau tidak, frekuensinya berapa kali
sehari
d. Pola Istirahat dan Tidur: berapa lama tidur, kebiasaan sebelum tidur, keluhan tidur,
e. Pola Aktivitas dan Latihan: apa kegiatan klien sebelum dan saat MRS, berapa
waktu bekerja, melakukan olahraha atau tidak, kegiatan yang dilakukan waktu
luang dan keluhan dalam aktivitas
f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
4. Pemeriksaan fisik head to toe
a. Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kulit kepala, warna rambut, jenis rambut, ada
atau tidaknya cloasma gravidarum, dan ada tidaknya lesi dan benjolan
b. Leher
Terkadang ditemukan pembesaran kelenjar tiroid karena proses mengerang yang
salah
c. Mata
Bentuk mata simetris atau tidak, warna pupil, sklera ikterik atau tidak, konjungtiva
anemis biasanya ditemui karena proses persalinan yang mengalami pendarahan, ada
tidaknya pembengkakan pada kelopak mata
d. Telinga
Bentuk telinga simetris atau tidak, bagaimana kebersihannya, apakah ada cairan
yang keluar dari telinga atau tidak, apakah terdapat lesi dan benjolan atau tidak
e. Hidung
Apakah terdapat sumbatan seperti sekret dan polip, apakah terdapat lesi atau tidak,
apakah ditemukan benjolan atau tidak, pada ibu post partum terkadang ditemukan
pernapasan cuping hidung
f. Dada
 Bagaimana bentuk dada, simetris atau tidak, adakan lesi dan benjolan, biasanya
terdapat pembesaran payudara dan hiperpigmentasi pada areola mamae dan papila
mamae ibu melahirkan
g. Sirkulasi Jantung
Berapa kecepatan denyut nadi apical, bagaimana irama jantung teratur atau tidak,
apakah ada kelainan bunyi jantung,
h. Abdomen
Pada klien nifas abdomen kendor dan terkadang striae masih terasa nyeri. Fundus
uteri 3 jari dibawah pusat
i. Genitalia
Pengeluaran darah bercampur lendir, air ketuban, apabila terdapat mekonium (feses
yang dihasilkan janin dalam kandungan) yang keluar maka terdapat kelainan letak
bayi.

j. Rektum
Terkadang pada klien nifas terdapat luka pada anus karena ruptur uteri
k. Ekstremitas
Pemeriksaan edema untuk melihat kelainan karena pembesaran uterus,
preeklampsia, penyakit jantung atau ginjal
l. Muskuloskeleteal
Pada klien post partum biasanya terjadi keterbatasan kemampuan mobilitas karena
luka episiotomi
5. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan yaitu suatu penelitian klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan merupakan bagian
vital dalam menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien
mencapai kesehatan yang optimal. Tujuan diagnosis keperawatan adalah untuk
mengidentifikasi respons klien, keluarga, komunitas, terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI PPNI, 2017). Diagnosis yang
mungkin muncul dalam kasus ini adalah ikterik neonatus, hipertermia, nutrisi
kurang dari kebutuhan, gangguan pola tidur, gangguan pola nafas, dll.
6. Intervensi Keperawatan
Dalam buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), menjelaskan
pengertian intervensi yaitu segala bentuk penatalaksanaan yang dilakukan perawat
dengan dasar pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran yang diharapkan
(PPNI, 2018). Intervensi keperawatan juga bermakna tindakan yag dilakukan perawat
dalam menjembatani klien mencapai tujuan dan luaran yang diharapkan, De Laune and
Ladner, (2011) dalam (Siregar et al., 2021). Intervensi keperawatan mencangkup
perawatan langsung atau tidak langsung kepada individu, keluarga, maupun orang-
orang yang dirujuk perawat, dokter, atau pemberi layanan kesehatan lainnya.

7. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan tindakan keperawatan untuk mengatasi
diagnosa dilaksanakan sesuai intervensi keperawatan yang sudah dibuat, setiap
implementasi, akan ada respon hasil dari pasien setiap harinya. keperawatan ini
dilakukan dengan tujuan pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri (Self
care) dengan penyakit yang ia alami sehingga pasien mencapai derajat kesembuhan
yang optimal dan efektif (Lazuarti, 2020).
8. Evaluasi Keperawatan
Menurut Manurung (2011), evaluasi keperawatan merupakan kegiatan yang
secara berkala dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan
bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan
rencana keperawatan. Tahap Evaluasi Menurut Ali (2009) dalam (Sharfina, 2018) yaitu
terdapat beberapa tahap evaluasi keperawatan yaitu:

1. Membaca ulang diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, dan intervensi

keperawatan.
2. Mengidentifikasi tolak ukur keberhasilan yang akan digunakan untuk mengukur
tingkat keberhasilan atau tingkat pencapaian tujuan, seperti:
a) Tekanan darah normal 120/80 mmHg.
b) Mampu mandi sendiri minimal dua kali/hari.
c) Mampu menyebut dengan benar minimal tiga cara mencegah penyakit hepatitis
 3. Mengumpulkan data atau mengkaji kembali pencapaian hasil sesuai dengan tolak
ukur keberhasilan atau kesesuaian proses pelaksanaan asuhan keperawatan dengan
standar/rencana keperawatan, misalnya hasil pengukuran tekanan darah 100/60,
klien Ali hanya mampu mandi sendiri satu kali dalam satu hari atau mampu
menyebut satu cara pencegahan hepatitis
4. Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan cara sebagai berikut:
a) Penilaian hasil, yaitu membandingkan hasil (output) yang dicapai dengan
standar/tujuan yang telah ditetapkan.
b) Penilaian proses, yaitu mambandingkan proses pelakasaan dengan standar prosedur
atau rencana yang telah ditetapkan.
5. Cari penyebab ketidakberhasilan atau penyimpangan prosedur untuk bahan
penyesuaian/modifikasi rencana keperawatan.
6. Modifikasi rencana keperawatan. Apabila ada tujuan telah tercapai, kegiatan dapat
diarahkan pada masalah lain, misalnya pencegahan atau promosi kesehatan atau
promosi kesehatan atau diagnosis keperawatan yang lain. Apabila tujuan belum
tercapai, perlu dilakukan modifikasi rencana keperawatan dapat dihentikan. Jika
masalah telah teratasi semuanya, asuhan keperawatan dapat dihentikan.

2.2. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
2. Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2.3 Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan SLKI SIKI

Gangguan Luaran Utama : Intervensi Utama:
mobilitas fisik (D. 1. Mobilitas fisik 1. Dukungan mobilisasi
0054) b.d a. Nyeri menurun 1) Observasi
penurunan b. Kaku sendi - Identifikasi adanya nyeri atau
kekuatan otot. menurun keluhan fisik lainnya
c. Kelemahan fisik - Identifikasi toleransi fisik
Definisi : menurun melakukan pergerakan
Keterbatasan Luaran Tambahan - monitor frekuensi jantung dan
dalam gerak fisik 2. keseimbngan tekanan darah sebelum memulai
dari satu atau a. Keseimbangan mobilisasi.
lebih ekstremitas duduk tanpa - monitor kondisi umum selama
secara mandiri sandaran cukup melakukan mobilisasi
meningkat 2) Terapeutik
b. Keseimbngan - fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
saat berdiri alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
cukup - fasilitasi melakukan pergerakan, jika
meningkat perlu
c. Postur - Libatkan keluarga untuk membantu
membaik pasien dalam melakukan pergerakan.
3) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
-Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

Risiko jatuh Luaran Utama Intervensi Utama:

(D.0143) b.d 1. Tingkat Jatuh 1. Pencegahan Jatuh
gangguan a. Jatuh dari 1) Observasi
keseimbangan tempat tidur - Identifikasikan factor risiko jatuh (mis.
cukup menurun Usia >65 tahun, penurunan tingkat
Definisi : b. Jatuh dari saat kesadaran, deficit kognitif, hipotensi
Berisiko berdiri cukup ortostatik, gangguan keseimbangan,
mengalami menurun gangguan penglihatan, neuropati).
kerusakan fisik c. Jatuh dari - Identifikasi factor lingkungan yang
dan gangguan duduk menurun meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai
kesehatan akibat licin, penerangan kurang)
terjatuh Luaran Tambahan - Monitor kemampuan berpindah dari
2. Mobilitas Fisik tempat tidur kekursi rodan dan
a. Kekuatan otot sebaliknya.
meningkat 2) Terapeutik
b. Nyeri menurun - Orientasikan ruangan pada pasien dan
c. Kaku sendi keluarga
menurun - Pastikan roda tempat tidur dan kursi
d. Kelemahan fisik roda elalu dalam kondisi terkunci
menurun - pasang handrall tempat tidur
-Tempatkan pasien berisiko jatuh dekat
dengan pantauan perawat dari nurs
station.
Nyeri akut Luaran Utama Intervensi Utama
(D.0077) b.d agen 1. Tingkat nyeri 1. Manajemen Nyeri
pencedera fisik. a. Kemampuan 1. Observasi
Definisi; menuntaskan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
Pengalaman aktivitas durasi, frekuensi, kualitas,
sensorik atau meningkat intensitas nyeri.
emosional yang b. Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
berkaitan dengan menurun - Identifikasi factor yang
kerusakan c. Kesulitan tidur memperberat dan memperingan
jaringan actual menurun nyeri
atau fungsional, d. Pola tidur - Identifikasi pengaruh budaya
dengan onset membaik terhadap respon nyeri
mendadak atau 2. Terapeutik
lambat dan - Berikan teknik non farmakologis
berintensitas untuk mengurangi rasa nyeri
ringan hingga (mis. TENS, hypnosis, akupresur,
berat yang terapi music, terapi pijat, aroma
berlangsung terapi, teknik imajinasi
kurang dari 3 terbimbing, kompres
bulan. hangat/dingin, terapi bermain).
- kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
3. Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
4. Kolaborasi
- kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Alamat : Tukangan Rt 003 Rw 001 Gudo Jombang
Pekerjaan : polri
Tgl Mrs : 27-12-21
Dx Medis : Tetraparese
No Register : 53-17-20
II. Keluhan Utama : nyeri tangan kanan dan leher
III. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada hari senin 27 Desember 2021 pukul 09.00 wib, saat
bersih-bersih ranting pohon di halaman rumah dan tidak sengaja terpeleset dari pohon
kemudian jatuh kurang lebih 3 meter. Pasien mengeluh nyeri tangan kanan, leher terasa
nyeri dan lemah pada kedua kaki. Pasien langsung di bawa ke RSUD Jombang untuk
menjalani pemeriksaan lebih lanjut.

IV. Riwayat penyakit Masalalu : pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menular, tidak
mempunyai penyakit keturunan sebelumnya.

V. Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan di dalam keluarga tidak mempunyai

penyakit keturunan, dan tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
Keluarga px juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular.

VI. Pola Aktivitas sehari-hari

Pola Istirahat :
- Sebelum MRS : pasien tidur 6-8 jam
- Sesudah MRS : Pasien tidur cukup sekitar 5 jam
Pola eliminasi :
- Sebelum MRS :Bak 3-4x/hari warna kuning jernih, Bab: 1-2x/hari konsistensi
lembek
- Sesudah MRs: Bak 3-4x/hari warna kuning keruh, Bab 1x/hari konsistensi
lembek

Pola makan/minum :
- Sebelum Mrs : makan 3x sehari pola makan teratur, tidak ada pantangan
makanan. Banyaknya minum dalam sehari 1.000-1500 cc.
- Saat Mrs porsi makan dan minum berkurang.
 Pola kebersihan diri :
- Sebelum MRS : Pasien mandi pagi dan sore, sikat gigi
- Sesudah MRS : di seka oleh perawat dan keluarga.

Pola hubungan peran (konsep diri) : Sebelum Mrs pasien perilaku baik, bersosialisasi
dengan lingkungannya. Saat Mrs pasien hanya bersosialisasi dengan keluarganya. Px
seorang pansiunan polri.

Pola penanggulangan stress : pasien mengatakan jika merasa sedih atau stress pasien
mengalihaknya dengan mendengarkan murotal Al-qur’dan sebagai hiburannya dengan
nonton TV.

VII. Data psikososial

Keluarga dan pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya yang terjadi saat ini.
Pasien menanyakan apakah penyakitnya bisa disembuhkan.
VIII. Data spiritual
Selama dirumah, pasien selalu sholat 5 waktu yang dilakukan dengan teratur. Pasien
mengatakan bahwa penyakitnya adalah cobaan dan berharap agar diberi kesembuhan
oleh Allh SWT
IX. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum: pasien nampak lemah, kesadaran compos mentis, GCS 456,
wajah pucat, nyeri tangan dan leher, terpasang dower kateter.
b) Tanda-tanda vital: Tekanan nadi 130/90 mmHg, Frekuensi nadi 80/mnt, suhu
36 C, RR 24x/mnt.
c) Pemeriksaan kepala dan leher: tidak ada jejas, warna rambut hitam agak
memutih, tidak ada lessi.
d) Mata: simetris, tidak anemis, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak
buta warna, pupil isokor
e) Hidung: tidak sinusitis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lessi, tidak ada benjolan
f) Telinga: bersih, tidak ada nyeri tekan, simetris.
g) Mulut: bibir pucat, mulut bersih, tidak ada caries gigi
h) Integumen: kulit dingin dan lembab, turgor kulit baik
i) Toraks:
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, irama pernafasan teratur,
frekuensi pernafasan normal.
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
Auskultasi : bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru, tidak ada
bunyi tambahan.

j) Abdomen: abdomen datar simetris, abdomen tidak teraba

 keras
k) Kelamin dan daerah sekitarnya: tidak dikaji
l) Muskuloskeletal: tidak terdapat piting odem pada kedua kaki
m) Neurologi: Px tampak lemah, kesadaran compos mentis, GCS
456, tidak ada reflek patologis.
X. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan radiologi
thorax AP, cervical AP, Ir Lead, skull AP, pervis, ct scan kepala
XI. Penatalaksanaan

 O2 nasal 4 lpm
 Nead up 30
 Injeksi ranitidine 50mg
 Injeksi ondon 4 mg
 Injeksi pirasetam
 Injeksi santagesik
 Call neck
 Injeksi neprlpredmjolone
 Pasang DK

1. Analisis Data
 Nama : Tn. S Dx Medis:Tetraparese

No RM : 53-17-20 Ruangan :Yudistira 2

Kelompok Data Masalah Penyebab

Ds : Nyeri tangan kanan dan Nyeri akut (D.0077) Agen cedera fisik
leher setelah terjatuh dari
pohon
Do :
- Ku: Lemah
- Tanda vital: 130/90
mmHg
- N : 80x/mnt
- S : 36 C
- RR : 24x/mnt
- Skala nyeri 4

Ds : Lemah kedua kaki Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan otot

setelah terjatuh dari pohon (D.0054)
Do :
- Ku: Lemah
- Tanda vital: 130/90
mmHg
- N : 80x/mnt
- S : 36 C
- RR : 24x/mnt

2. Diagnosa Prioritas
Nama : Tn. S Dx Medis: Tetraparese
No RM : 53-17-20 Ruangan : Yudistira 2

No Dx keperawatan Ditemukan Teratasi

1. Nyeri akut (D.0077) 27-12-21 29-12-21

2 Gangguan mobilitas 27-12-21 29-12-21

fisik (D. 0054)
3. Rencana Keperawatan
Nama : Tn. S Dx Medis : Tetraparese
No RM : 53-17-20 ruangan : Yudistira 2

No Dx Keperawatan SLKI SIKI

1 Nyeri akut (D.0077) b.d Luaran Utama Intervensi Utama
agen pencedera fisik. 1. Tingkat nyeri 1. Manajemen Nyeri
Definisi; a. Kemampuan 1. Observasi
Pengalaman sensorik menuntaskan aktivitas - Identifikasi
atau emosional yang meningkat lokasi,
berkaitan dengan b. Keluhan nyeri menurun karakteristik,
kerusakan jaringan c. Kesulitan tidur menurun durasi,
actual atau fungsional, d. Pola tidur membaik frekuensi,
dengan onset kualitas,
mendadak atau lambat intensitas nyeri.
dan berintensitas - Identifikasi
ringan hingga berat skala nyeri
yang berlangsung - Identifikasi
kurang dari 3 bulan. factor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
- Identifikasi
pengaruh
budaya
terhadap
respon nyeri
2. Terapeutik
- Berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur,
terapi music,
terapi pijat,
aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
 hangat/dingin,
terapi
bermain).
- kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri (suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan).
-
Pertimbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri.
3. Edukasi
- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri.
- Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
4. Kolaborasi
- kolaborasi
pemberian
analgetik jika
perlu.

2 Gangguan mobilitas Luaran Utama : Intervensi Utama:

fisik (D. 0054) b.d 1. Mobilitas fisik 1. Dukungan mobilisasi
penurunan kekuatan a. Nyeri menurun 1) Observasi
otot. b. Kaku sendi menurun - Identifikasi adanya
c. Kelemahan fisik nyeri atau keluhan
Definisi : menurun fisik lainnya
Keterbatasan dalam Luaran Tambahan - Identifikasi
gerak fisik dari satu 2. keseimbngan toleransi fisik
atau lebih ekstremitas a. Keseimbangan duduk melakukan
secara mandiri tanpa sandaran cukup pergerakan
meningkat - monitor frekuensi
b Keseimbngan saat
berdiri cukup meningkat jantung dan
c. Postur membaik tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi.
- monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
2) Terapeutik
- fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
- fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
melakukan
pergerakan.
3) Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
-Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk di
tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)
4. Catatan Keperawatan
Nama :Tn. S Dx Medis :Tetraparese
No RM : : 53-17-20 Ruangan : Yudistira

Tgl / jam No Dx Tindakan keperawatan Respon Px

27/12/21 1 - Observasi ttv Td : 130/90
N : 80x/mnt,
S: 36 C,
RR : 24x/mnt
Skala nyeri : 4
KU : Lemah, tampak
meringis dan gelisah
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi lokasi, frekuensi Skala nyeri 4
nyeri, durasi
- Memberikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
- Memberi posisi yang nyaman
pada pasien
- Kolaborasi
a. O2 nasal 4 lpm
B. Nead up 30
c. Injeksi ranitidine 50mg
d. Injeksi ondon 4 mg
e. Injeksi pirasetam
f. Injeksi santagesik
G. Call neck
28/12/21 1 Td : 130/80
- Observasi ttv N : 80x/mnt,
S: 36 C,
RR : 24x/mnt
Skala nyeri : 4
- Identifikasi skala nyeri KU :
- Identifikasi lokasi, frekuensi nyeri,
durasi
- Berikan teknik non farmakologi
untuk mengeurangi nyeri Skala nyeri 4
- Kolaborasi
a. O2 nasal 4 lpm
B. Nead up 30
c. Injeksi ranitidine 50mg
d. Injeksi ondon 4 mg
e. Injeksi pirasetam
f. Injeksi santagesik
 - G. Call neck

29/12/21 2 - Observasi ttv Td : 130/80

N : 80x/mnt,
S: 36 C,
RR : 24x/mnt
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi lokasi, frekuensi nyeri,
durasi
- Berikan teknik non farmakologi Skala nyeri 3
untuk mengeurangi nyeri
- Kolaborasi
a. O2 nasal 4 lpm

B. Nead up 30
c. Injeksi ranitidine 50mg
d. Injeksi ondon 4 mg
e. Injeksi pirasetam
f. Injeksi santagesik
G. Call neck

5. Catatan Perkembangan
Nama :Tn. S Dx Medis :Tetraparese
No RM :53-17-20 Ruangan :Yudistira

Tgl/jam No Dx Catatan Perkembangan

27-12- 1 S: pasien mengatakan saat ini mengeluh nyeri tangan kanan dan
21/18.15 leher
O : Td : 130/90 mmHg
N : 80x/mnt,
S: 36 C,
RR : 24x/mnt
A : Nyeri akut belum teratasi
P:
- Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik

28-12- 1 S: pasien mengatakan saat ini mengeluh nyeri leher

21/09.30 O : Td : 130/80 mmHg
N : 80x/mnt,
S: 36 C,
RR : 24x/mnt
A : Nyeri akut belum teratasi
P:
- Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik

29-12- 1 S : Px mengatakan bagian tubuh yang mengalami nyeri sudah

21/09.45 membaik
O : Td : 120/80 mmHg
N : 80x/mnt,
S: 36 C,
RR : 24x/mnt
A : Nyeri teratasi
P: Intervensi dihentikan

DAFTAR PUSTAKA

Mardjono M, Sidharta P. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. Hal 30-3.
Guyton AC, Hall JE. Fisiologi Saraf. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi
sebelas. Jakarta : EGC. Hal 55-62.
Lumbantobing SM. 2010. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta :
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 20-5.
Harsono. 2010. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jakarta : Gadjah Mada University Press.
Hal 44-7.
Priguna Sidharta M D Phd. 2008. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta :
Dian Rakyat. Hal 44-8
Sylvia A Price, Lorraine M Wilson . 2008. Buku ajar patofisiologi. Edisi keenam.
Jakarta : EGC. Hal 95-7.