KERANGKA ACUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
2021/2022

1. Latar belakang
 Peningkatan mutu tenaga keperawatan sangat dipengaruhi oleh sistem pendidikan

yang secara terus menerus semakin dikembangkan. Menghasilkan perawat professional yang

memiliki sikap professional, mampu menghasilkan pemikiran dan pemecahan masalah dalam

memberikan pelayanan keperawatan yang berdasarkan ilmu pengetahuan, teknologi dan

metodelogi, serta etika keprofesionalan merupakan tujuan utama pendidikan keperawata,

Oleh karenanya betapa penting peran pendidikan tinggi keperawatan. STIKes Maranatha

Kupang sebagai salah satu pendidikan tinggi yang menyelanggarakan pendidikan kesehatan

juga ingin menghasilkan tenaga perawat yang profesional.

Dalam upaya mendukung hal tersebut, pada program pendidikan sarjana keperawatan

telah dirancang suatu kurikulum yang diharapkan dapat meningkatkan profesionalisme

perawat. Pada kurikulum ini, semua materi pembelajaran harus berpedoman pada kompetensi

keperawatan yang harus dicapai. Salah satunya adalah pengalaman belajar klinik. Hal ini

merupakan salah satu metode pembelajaran yang digunakan yang memberikan kesempatan

pada peserta didik untuk mengaplikasikan pengetahuan dan keterampilan di lapanngan.

Peserta didik dalam pelaksanaan belajar klinik, belajar memberikan asuhan keperawatan

langsung kepada klien di tempat pelayanan kesehatan.

STIKes Maranata Kupang yang salah satu institusi yang menyelenggarakan program

pendidikan keperawatan mengikuti kurikulum inti yaitu kurikulum Asosiasi Institusi

Pendidikan Ners Indonesia (AIPNI). Salah satu mata kuliah yang wajib melaksanakan

pembelajaran berbasis klinik adalah Keperawatan Kesehatan Jiwa II. Mata kuliah ini

merupakan salah satu mata kuliah yang mewajibkan mahasiswa melaksanakan pembelajaran

berbasis klinik atau mahasiswa melaksanakan praktik klinik.

2. Kompetensi

a. Kompetensi Utama

Asuhan Keperawatan dengan resiko/psikososial dan gangguan jiwa.

b. Sub Kompetensi
 1. Melakukan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa yang meliputi: halusinasi,

waham, perilaku kekerasan, harga diri rendah, isolasi sosial, resiko bunuh diri dan

defisit perawatan diri.

2. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien masalah psikososial meliputi :

ketidakberdayaan, ansietas, keputusasaan, gangguan citra tubuh, harga diri rendah

situasional, gangguan peran, berduka disfungsional dan koping individu tidak efektif.

Uraian tugas untuk Kompetensi untuk mahsiswa:

1. Membuat asuhan keperawatan

a. Satu dengan masalah Resiko/psikososial atau Gangguan jiwa.

b. Membuat satu Resume jika berada di ruangan poli atau UGD

c. Membuat Laporan pendahuluan Askep secara teori berdasarkan kasus.

2. Membuat Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK)

Setiap tindakan keperawatan atau impelementasi harus mempunyai SPTK

3. Membuat Terapi Aktvitas Kelompok

Setiap kelompok wajib melaksanakan TAK satu kali selama masa praktik

4. Membuat loogbok harian

Wajib mendokumentasikan aktivitas harian dengan membuat logbook harian. Jika

enam hari praktik, maka ada enam

3. Tujuan

Sesuai kurikuluam AIPNI, maka tujuan utama pembelajaran kesehatan keperawatan jiwa

dengan berbasis klinik adalah

a. Melakukan komunikasi yang terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien

dengan masalah psikososial atau gangguan jiwa.

 b. Memberikan asuhan keperawatan kepada individu, anak dan keluarga yang mengalami

masalah adaptasi bio-psiko-sosio-spiritual terutama masalah gangguan jiwa dan rmasalah

psikososial

c. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.

d. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari

setiap klien yang unik.

e. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien.

f. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan standar

yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan

efektif.

g. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan

keperawatan jiwa serta memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan

konsisten.

h. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil

keputusan untuk dirinya.

i. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi

manajemen kualitas dan manajemen risiko.

j. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan

keperawatan yang diberikan .

k. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.

l. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.

m. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan .

4. Waktu dan pelaksaan praktik

Waktu pelaksanaan praktek yang digunakan untuk PBL adalah: 4 minggu. Praktik dilakukan

mulai tanggal 07 Februari-05 Maret 2022

5. Area praktik atau lahan praktik

 Lahan praktik yang akan digunakan adalah Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang.

6. Pelaksana praktik

1. Peserta praktik atau mahasiswa

Mahasiswa STIKes Maranatha Kupang yang telah ditetapkan melalui SK institusi yang

telah memenuhi syarat untuk mengikuti praktik keperawatan jiwa. Jumlah mahasiswa

yang mengikutii praktik: 110 Orang (Nama terlampir).

2. Pembimbing

Pembimbing dibagi menjadi dua yaitu pembimbing institusi dan lahan. Pembimbig lahan

yaitu yang sudah ditetapkan oleh Rumah Sakit. Adapun pembimbing Institusi sesuai

dengan Surat Keputusan (SK) yang telah ditetapkan Ketua STIKes.

7. Tata tertib dan sanksi pelanggaran

Tata Tertib :

a. Waktu praktik mahasiswa adalah 6 hari kerja.

b. Lama Praktik dari jam 07.00 – 14.00 Dinas pagi, dinas Sore jam 14.00 – 21.00 dan

malam jam 21.00- 07.00 atau disesuaikan dengan jadwal dinas yang ditentukan oleh RS

Jiwa Naimata Kupang.

c. Jika mahasiswa meninggalkan tempat praktik sebelum waktu praktik selesai, mahasiswa

wajib lapor pada pembimbing yang ada dan mengganti jam praktik sesuai kekurangan

jam. Jika mahasiswa berhalangan hadir harus mengganti praktik di tempat yang sama

sesuai dengan jumlah hari ketidakhadiran dengan meminta tanda pembimbing lahan

d. Kehadiran dalam Praktik 100%

e. Jika mahasiswa meninggalkan tempat Praktik sebelum Praktik selesai mahasiswa wajib

lapor pada pembimbing yang ada dan mengganti jam Praktik sesuai kekurangan jam.

f. Jika sakit dengan keterangan dokter wajib membayar 1 hari, jika tanpa ijin atau alpa

mengganti 2 hari

Seragam

a. Selama Praktik Keperawatan mahasiswa harus memakai pakaian seragam dalam keadaan

bersih dan rapi dengan atribut lengkap, sesuai ketentuan

b. Seragam yang dikenakan atas putih, bawah putih. Yang wanita pakai Kap

c. Memakai sepatu hitam tertutup bagi laki-laki dan yang wanita memakai sepatu putih

yang tidak menimbulkan suara (warna dan model sesuai dengan ketentuan) dan tumit

maksimal tinggi 3 cm.

d. Tidak diperkenankan memakai perhiasan.

e. Wajib memakai papan nama

f. Kuku tangan pendek dan tidak bercat kuku

g. Mahasiswa Perempuan memakai make-up sederhana (transparan)

h. Mahasiswa laki-laki : Memakai kaos dalam dan kaos kaki warna putih polos, rambut

pendek, rapi, tidak sampai menyentuh krah baju.

i. Penampilan rapi.

Mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan diatas tidak diperkenankan mengikuti Praktik dan

dinyatakan tidak hadir

Peralatan klinik

a. Setiap mahasiswa wajib membawa perlengkapan klinik yang menunjang pelaksanaan

Praktik meliputi: Stetoskop, tensimeter, termometer, jam dengan jarum detik, penlight,

reflek hammer dll.

b. Mahasiswa yang tidak membawa perlengapan klinik pada saat Praktik dengan seijin

pembimbing pendidikan atau pembimbing klinik/lapangan diberikan waktu untuk

mengambil perlengkapan klinik yang diperlukan

c. Waktu yang dipergunakan untuk mengambil alat Praktik, wajib diganti dan ditambahkan

pada akhir jam Praktik

Pelaksanaan Praktik klinik

a. Mahasiswa yang supervisi keperawatan yang tidak membawa laporan pendahuluan pada

saat pre conference atau laporan tidak lengkap atau tidak sesuai dengan topik yang telah

ditentukan, tidak diperkenankan mengikuti Praktik dan dinyatakan tidak hadir

 b. Mahasiswa yang tidak mengikuti pre conference dan post conference dinyatakan tidak

hadir

c. Mahasiswa yang tidak membawa laporan asuhan keperawatan pada saat post conference

atau laporan tidak lengkap dengan ketentuan yang berlaku dinyatakan tidak hadir

Ujian

a. Mahasiswa dinyatakan berhak mengikuti ujian setelah memenuhi ketentuan kehadiran

100% pada setiap kegiatan supervisi

b. Ketentuan ujian disesuaikan dengan ketentuan dari masing-masing pembimbing

c. Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan untuk memperbaiki/

mengulang ujian pada hari berikutnya atau sesuai dengan kesepakatan dengan penguji

d. Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan alasan sakit/ ijin dan disertai dengan surat

keterangan yang dapat dipertanggung jawabkan, diberikan kesempatan unuk mengikuti

ujian susulan pada bagian yang bersangkutan

e. Hal-hal yang menyangkut ujian susulan atau ujian perbaikan, sepenuhnya menjadi

kewenangan Penanngung jawab mata kuliah yang bersangkutan, penguji pendidikan dan

penguji dari tempat Praktik

Berhubung dengan adanya pandemic Covid-19, maka mahasiswa wajib menggunakan Alat

pelindung diri (APD) minimal makser.

Kupang, 30 januari 2022

Kaprodi S1 Ilmu Keperawatan Kordinator Mata Kuliah/praktik

Juanri S. Tusi, S.Kep.,Ns.,MT Flavianus Riantiarno, S.Kep,Ns.,M.Kep

Mengetahui
Ketua STIKes Maranatha Kupang
 Stefanus M. Kiik, S.Kep,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.Kom

Lampiran 1

Yayasan Maranatha Nusa Tenggara Timur

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maranatha Kupang
Jl. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380 – 8552971, Email :admin@Stikesmaranathakupang.ac.id
Website:http// www.stikesmaranathakupang.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS :
Tanggal dirawat di ruangan :
Tanggal Pengkajian :
Ruang rawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : .................. (L/P)
Umur : ........... tahun
Alamat : ....................
Pendidikan : ....................
Agama : ....................
Status : ....................
Pekerjaan : ....................
Jenis Kel : ....................
No CM : ....................
II. ALASAN MASUK
a. Data Primer
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
b. Data Sekunder
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
c. Keluhan Umum Saat Pengkajian
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( FAKTOR PRESIPITASI)
 .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika YA, jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan:
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

2. Faktor Penyebab/ Pendukung

a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Usia
1. Aniayafisik ………… ………… ………… …………

2. Aniayaseksual ………… ………… ………… …………

3. Penolakan ………… ………… ………… …………

4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………

5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………

Jelaskan :......................................................................................................................................
Diagnosa keperawatan :
b. Pernah melakukan upaya/ percobaan bunuh diri
Jelaskan :...............................................................................................................................
.................. ..........................................................................................................................
Diagnosa keperawatan :

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Peristiwa kegagalan, Kematian,

perpisahan)

Jelaskan :...............................................................................................................................
.................. ...........................................................................................................................
Diagnosa keperawatan :
d. Pernah Mengalami penyakit fisik (Termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jika YA, jelaskan:……………………………………………………………………………………………………………….
...............................................................................................................................................
Diagnosa keperawatan:
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Jelaskan :...............................................................................................................................
.................. ...........................................................................................................................
Diagnosa keperawatan :
 f.Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya
Jelaskan :...............................................................................................................................
.................. ............................................................................................................................
Diagnosa keperawatan :
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa
 Ada
 Tidak
Jika ada jelaskan:………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Gejala :…………………………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hubungan keluarga :……………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan:……………………………………………………………………………………………………….

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan Sesudah Sakit)

1. Genogram

Jelaskan :………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Konsep diri
a. Citra tubuh:
.............................................................................................................................................
b. Identitas:
.............................................................................................................................................
c. Peran:
………………..............................................................................................................................
d. Ideal diri :
…………………….........................................................................................................................
e. Harga diri :
……………………….......................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
…………………………………………………….......................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosila :
.............................................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
Diagnosa Keperawatan:

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ............................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. Kegiatan ibadah : .................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
................................................................................................................................................
……..........................................................................................................................................
2. Kesadaran (Kuantias): .……………………………………………………………………………………………………….
3. Tanda vital TD ....... mmHg N ...........X/min S : ..........0C RR : .......x/mnt
4. Ukur BB ..........kg TB ............ cm
5. Tanda-tanda fisik lain :
...............................................................................................................................................
6. Keluhan fisik :
...............................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :
2. Pembicaraan  Gagap
 Cepat  Inkoherensi
 Keras  Apatis
 Membisu  Lambat
 Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan…:.………………………….…………………………………………………………………………………………..
…...........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
3. Aktivitas motorik/ Psikomotor Peningkatan :
Kelambatan :  Hiperkinesia, hiperaktifitas
 Hipokinesia, hipoaktifitas  streotipi
 Katalepsi  Gaduh gelisah katatonik
 Sub stupor katatonik  Tremor
 Fleksibilitasserea
 Mannarism
Jelaskan : …….........................................................................................................................
 …………………...........................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
4. Mood Dan Afek
Mood : Afek:
 Sedih  Datar
 Ketakutan  Tumpul
 Putus Asa  Labil
 Kuatir  Tidak sesuai
 Depresi
 anhedonia
 Gembira berlebihan (Euforia)
Jelaskan :................................................................................................................................
 ...............................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan

6. Persepsi Sensorik
a.Halusinasi  Pengecapan
 Pendengaran  Penghidu/penciuman
 Penglihatan
 Perabaan
Jelaskan:...............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Keperawatan:

b.Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, Jelaskan:……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Keperawatan:

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Flight of idea
 Sirkumstandial
 Blocking
 Tangensial
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan:..................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b. Isi Pikir
 Phobia ( sebutkan)
 Obsesif  Hipokondria
 Fantasi  Depersonalisasi
 Alienasi  Waham
 Pikiran bunuh diri - Agama
 Preekupasi - Kebesaran
 Pikiran isolasisosial - Curiga
 Pesimisme - Nihilistik
 Pkiran magis - Sisip pikir
 Pikiran curiga - Siar pikir
 Pikiran rendah diri - Kontrol pikir

c. Bentuk Pikir
  Realistik
 Nonrealistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan :................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosa Keperawatan:

8. Kesadaran
 Bingung  Disorientasi tempat
 Sedasi  Meninggi
 Disorientasi waktu  Menurun ( Hipnosia, confusion, sedasi, stupor)
 Disorientasi orang
Jelaskan :..................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan:

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek (24 jam-<1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini (Kurun waktu 10 detik-15 Menit)
 Konfabulasi
Jelaskan:.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
b. Berhitung
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: ......................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan:

11. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

12. Kemampuan Penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Kebutuhan Ya Tidak
Makan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Uang

Jelaskan………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Keperawatan :
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Aktvitas Bantuan Total Bantuan Minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
BAK/BAB
Ganti pakaian
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Keperawatan :

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
 Ya
 Tidak
Apakah anda memisahkan diri?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, jelaskan :……………………………………………………………………………………………………………
Frekwensi makan sehari : ………………X
Frekwensi kudapan sehari : ……………. X
Nafsu makan:
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat Badan:
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : …………Kg; BB tertinggi : ……..Kg
Jelaskan:……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosa Keperawatan:
 c. Tidur
1. Apakah ada masalah tidur?
2. Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
3. Apakah ada kebiasaan tidur siang?
4. Lama tidur siang...... jam
5. Apa yang menolong tidur?
6. Tidur malam jam..........., bangun jam ...........
7. Apakah ada gangguan tidur?
a. Sulit untuk tidur
b. Bangun terlalu pagi
c. Terbangun saat tidur
d. Gelisah saat tidur
e. Berbicara saat tidur
Jelaskan:
…………………………..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :

3. Kemampuan klien dalam :

a. Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
 Tidak
b. Membuat keputusan berdasarkan keputusan sendiri
 Ya
 Tidak
c. Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan: ............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Keperawatan:

4. Klien memiliki sistem pendukung

Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial

Jelaskan:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan:

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan: ……….....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Diagnosa Keperawatan:

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok (uraikan secara spesifik)
..............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan (uraikan secara spesifik)
c. ..........................................................................………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
d. Masalah dengan pendidikan (uraikan secara spesifik)
…………………………………………..................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Masalah dengan pekerjaan (uraikan secara spesifik)

………………………………………....................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
f. Masalah dengan perumahan (uraikan secara spesifik)
…………………………………………................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
g. Masalah dengan ekonomi (uraikan secara spesifik)
………………………………………...................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
h. Masalah dengan pelayanan kesehatan (uraikan secara spesifik)
…………………………………………………………................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
i. Masalah lainnya, uraikan....................................................................................................

Diagnosa Keperawatan:

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal? Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit / gangguan
jiwa, perawatan dan penatalaksanaanya? faktor yang memperberat masalah (presipitasi),
obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tersebut?

Jelaskan:..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

XII. ASPEK MEDIK

a. Diagnosa Medik: .................................................................................................................
b. Diagnosa multi axis
Axis I: ..................................................................................................................................
Axis II: .................................................................................................................................
Axis III: ................................................................................................................................
Axis IV: ................................................................................................................................
Axis V: .................................................................................................................................
c. Terapi Medik: ......................................................................................................................
 XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan
a. ……………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………. dstnya

ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DS :……………………………………………………………………………

DO :……………………………………………………………………………
2 DS :………………………………………………………………………………
DO :………………………………………………………………………………….
3 dtsnya DS :………………………………………………………………………………….

DO :…………………………………………………………………………………

POHON MASALAH

Effect :…………………………………………………………………………..

Core problem :…………………………………………………………………………..

Causa :…………………………………………………………………………..

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

2
3
dtnta

………………….………… 2022
Mahasiswa Yang Mengkaji

(………….………………………….)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

NAMA KLIEN :…………………… NO RM : ……………………….

RUANGAN :…………………… DX MEDIS:……………………

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO HARI/TGL
KEPERAWATAN TINDAKAN (INTERVENSI) RASIONAL
TUJUAN
KRITERIA EVALUASI

TUM:

(SP)/TUK:

19
TINDAKAN KEPARAWATAN JIWA

NO Diagnosa Perawatan Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi PARAF

20
Lampiran 2

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :................................................................................................

Nama Pasien :................................................................................................
Hari/Tanggal :................................................................................................
Hari Ke/Pertemuan Ke :................................................................................................
Fase :................................................................................................

I. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien (gambarkan kondisi klien pada saat terakhir bertemu)
DO ...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......

DS

.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

2. Diagnosa Keperawatan (Tulislah diagnosa keperawatan yang akan diatasi pada pertemuan
ini berdasarkan data diatas, tulis diagnosa keberapa)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

3. Tujuan Keperawatan (Tulislah tujuan khusus keperawatan, yang akan dicapai pada
pertemuan ini sesuai diagnosa diatas, tulis tujuan khusus keberapa)
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

4. Tindakan Keperawatan (Tulis tindakan keperawatan secara teoritis dari tujuan keperawatan
diatas yang akan diselesaikan pada pertemuan ini)
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

II. STRATEGI KOMUNIKASI TERAPEUTIK

(Penjabaran dari semua tindakan keperawatan, buat semua dalam bentuk kalimat langsung)

1. Orientasi
 Salam terapeutik
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

 Memperkenalkan diri

21
 ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

 Membuka pembicaraan dengan topik umum

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

 Evaluasi/validasi tindak lanjut pada pertemuan sebelumnya

...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

 Membuat/validasi kontrak (Topik, Waktu, Tempat)

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2. Kerja
(Penjabaran tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada pertemuan dengan kalimat
langsung)

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

3. Terminasi
 Evaluasi perasaan klien setelah berbincang-bincang
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

 Evaluasi materi yang sudah dibicarakan pada pertemuan ini

...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

 Tindak lanjut (dalam bentuk kalimat langsung)

(PR untuk klien)..diingat/ditulis dengan melihat hasil evaluasi. Bila klien bisa
menyebutkan/faham, beri PR untuk mengingat/memahami (topik berikutnya masih ini).
Bila klien sudah faham, beri PR berkaitan dengan topik yang akan dibahas pada
pertemuan berikutnya.

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

 Kontrak untuk pertemuan yang akan datang (Topik, Waktu, Tempat)

...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

22
Lampiran 3

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien :
Usia :
Tanggal :
Ruangan :

Pengkajian/Kondisi klien :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ..........
......................................................................................................................................... ....................
...............................................................................................................................

Diagnosa keperawatan :
................................................................................................................................................... ..........
.........................................................................................................................................

Tindakan keperawatan :
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... .....
.............................................................................................................................................. ..........
......................................................................................................................................... ...............
....................................................................................................................................

RTL :
................................................................................................................................................... ..........
.........................................................................................................................................

Evaluasi :
S:

O:

A:

P:

TTD

(………………………………………..)

23
Lampiran 4

OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN

1. Masalah Utama keperawatan

2. Proses terjadinya masalah:
a. Pengertian
b. Rentang respon
c. Faktor predisposisi
d. Faktor presipitasi
e. Tanda dan gejala
f. Dampak atau akibat yang di timbulkan
g. Mekanisme Koping
h. Sumber Koping
i. Penatalaksanaan umum
3. Data yang perlu di kaji
4. Analisa data
5. Pohon Masalah
6. Diagnosa keperawatan
7. Rencana tindakan keperawatan
8. Daftar Pustaka (minimal 5 )

24
Lampiran 5

FORMAT PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Judul (Topik ) :
Hari/tgl :
Jam :
Tempat :
Sasaran/ Kriteria Klien :
1. Tujuan
a. Tujuan umum
b. Tujuan khusus
2. Tinjauan teori TAK
3. Pengorganisasian kelompok
4. Metode
5. Setting tempat
6. Media dan alat langkah kegiatan
7. Pelaksanaan :
a. Persiapan
1. Memilih klien sesuai dgn indikasi
2. Membuat kontrak dengan klien
3. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan
b. Orientasi
1. Memberi salam terapeutik
2. Evaluasi/Validasi
3. Kontrak
c. Kerja
d. Terminasi
1. Evaluasi
2. Rencana tindak lanjut
3. Kontrak yang akan datang
8. Evaluasi Dan Dokumentasi

25
Lampiran 2

LEMBAR KERJA HARIAN MAHASISWA

(LOGBOOK)

Nama :

NIM :

Tanggal: Jam datang: Jam Pulang:

a. RENCANA KEGIATAN HARI INI

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
b. TINDAKAN YANG DILAKUKAN HARI INI
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
c. EVALUASI DAN RENCANA KEGIATAN BERIKUTNYA
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Catatan atau masukan pembimbing:

....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

............................2022

Pembimbing
..............
..................................

26
Lampiran 6

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama mahaiswa :
NIM :
Ruangan :

NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI

1 Ketepatan pengertian dan penyebab kasus yang diambil 10

2 Kemampuan pembuatan pohon masalah (Core Problem) 20

3 Ketepatan dalam penentuan diagnosa keperawatan jiwa 20

4 Kemampuan pembuatan tujuan dan kriteria hasil 10

5 Ketepatan dalam rencana tindakan 20

6 Kemampuan merasionalkan rencana tindakan 10

7 Ketepatan referensi yan digunakan 10

Total 100

............................

Pembimbing

..............
...................................

27
Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI

1 Kemampuan Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat 15

2 Kemampuan menganalisis data 10
3 Kemampuan membuat pohon masalah 10
4 Merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan data-data yang 10
ada
5 Kemampuan menetapakan prioritas diagnosa keperawatan 15

6 Kemampuan menetapkan tujuan dan rencana tindakan 10

keperawatan sesuai dengan diagnosa yang dibuat
7 Kemampuan Memilih strategi tindakan keperawatan untuk 10
mencapai tujuan sesuai dengan kasus yang diberikan
8 Mengimplementasikan tindakan sesuai dengan rencana yang 10
dibuat
9 Mampu membuat evaluasi tindakan : S O A P 10

Total 100

............................ 2022

Pembimbing

..............
...................................

Lampiran 8

28
 FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK)
KEPERAWATAN JIWA

NAMA :
NIM :
KELOMPOK :
RUANGAN :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Mengidentifikasi tujuan umum dan khusus dari aktifitas 15
2 Memilih kegiatan/aktivitas untuk klien 10
3 Merencanakan waktu yang dipakai 10
4 Memilih klien untuk bergabung dalam kelompok 10
5 Mendorong klien berperan serta dalam aktivitas 10
6 Mengimplementasikan aktivitas yang direncanakan 15
7 Mengatasi masalah yang timbul dalam aktivitas 10
8 Menerima ide dari peserta, teman dan staf karyawan 10
9 Mengevaluasi pencapaian tujuan aktivitas 10
TOTAL

............................2022

Pembimbing

..
........................................

Lampiran 9

29
 FORMAT PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN
(RESUME UGD & POLIKLINIK JIWA )
NAMA :
NIM :
RUANGAN :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Pengkajian
a Data sesuai dengan kondisi klien 10
b Ketepatan pengelompokan data 10

2 Diagnosa Keperawatan
a Ketepatan perumusan analisa data 7
b Ketepatan perumusan diagnose 10
Keperawatan
c Jumlah diagnosa keperawatan minimal 2 3
dan sesuai dengan kondisi
Klien
3 Perencanaan Tindakan Keperawatan
a Ketepatan prioritas diagnose 7
Keperawatan
b Menetapkan tujuan ( SMART ) 2
c Ketepatan prioritas tindakan 2
Keperawatan
d Penulisan rencana tindakan dengan menggunakan 2
kata kerja aktif
e Rencana tindakan keperawatan sesuai 2
dengan tujuan.
4 Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a Tindakan sesuai dengan perencanaan 10
Keperawatan
b Mencatat tindakan keperawatan dengan benar 10

5 Evaluasi
a Evaluasi dilakukan sesuai dengan 8
Tujuan
b Ketepatan dalam memodifikasi tindakan 7
keperawatan
c Mencatat evaluasi dengan benar 10
Total 100
............................2022

Pembimbing
...
......................................
Lampiran 11

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN CONFERENCE

30
 (PRE& POST CONFERENCE)

NAMA :
NIM :
RUANGAN :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan untuk Conference 15

2 Mengidentifikasi masalah/issue untuk 20

diskusi

3 Memberi ide, masukan selama diskusi 20

4 Melaporkan kegiatan harian, tindakan 15

keperawatan dan mampu
mempertangungjwawabkan

5 Menerima ide orang lain 10

6 Merencakanan kegiatan selanjutnya 20

Total

...................................2022

Pembimbing
..
.....................................

PRESENSI MAHASISWA PRAKTIK KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

31
 STIKES MARANATHA KUPANG

Datang Pulang
Ruangan Tanggal Keterangan Paraf CI Ruangan
Jam Paraf Jam Paraf

…………………………2021
Pembimbing ruangan

……………………………………………………………….

Minggu 1

NO NAMA Pembimbing Institusi Minggu

32
 Praktik
1 Adelsa Lote Emanuel S. Lewar, S.Kep.,Ns.,M.Kes
2 Desenci Alunpah
3 Destan Fatu
4 Diana N. Mella
5 Elti Aleut
6 Eliud R. Tahun Siti Sakinah, S.Kep.,Ns.,M.MKes
7 Elsi Tapatab
8 Enggelina Amekan
9 Feni Totos
10 Hendra D. Lasi
11 Jefri D. Tamelab Theodehild M.Th. Dee.,Ns.,M.Kep
12 Jeni I. Baitanu
13 Marlando N. Totos
14 Merlin Y. Toleu
15 Metty Laos
16 Nelci D. Pong Ferdinandus S. Hoda, S.Kep.,M.Kes
17 Noven R. Tamonob
18 Oldifen A. Buraen
19 Omri M. Nalle
20 Orpa To
21 Reni Y.T Nobrihas Muhamad S Nuwa,S.Kep.,Ns.,M.Kep
22 Rian R. Lote
23 Sarto A. Tasuab
24 Selfianti Haof
25 Sophia R.A Ora
26 Yefrianus W. Feni Stefanus M. Kiik,
27 Yernike R. Malafu S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.Kom
28 Yofri L. Baunsele

Minggu 2
CT Minggu
NO NAMA Praktik

33
 1. Wirnando Neken A.A Istri Fenny Lastari,S.Kep.,Ns.,M.Kes
2. Syane Ndujurupaha
3. Emiliana Ana Awang
4. Jordan S Sanam
5. Rian C. Tanone
6. Nofri C Koa Fance Roynaldo Pandie, S.Kep.,Ns.,M.Kep
7. Desty S. Toulay
8. Pritilia M Akoit
9. Aprilia Ratu
10. Kurnia B Orowala
11. Agrinto Taloim Irlin F Riti, S.Kep.,Ns.,M.Kes
12. Siti Nurbati
13. Maria K Mouw
14. Maria R Kese
15. Putri Y Yakhob
16. Godlif Do Huna Rini Pujiyanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep
17. Anggi M Selan
18. Novra A. Blegur
19. Maria G P Utami
20. Mega Luisa Eto
21. Yunita Nabuasa
22. Astrid Nenobait Priska K Lette,S.Kep.,Ns
23. Putri L Tangpen
24. Naomi Lamael
25. Winda N Bahas
26. Joy Santi Tiip
27. Deri Jani Pai

Minggu 3
CT Minggu
NO NAMA Praktik
1. Tris Erwinto Banuanek Rudolf N. Selan, S.Kep.,M.Kes
2. Gregorius Tampani

34
 3. Olfin S Bani
4. Maria Oematan
5. Melda Yanti Kota
6. Ikka C.N Djawa Fransita S. Fiah, S.Kep.,M.Hkes
7. Haryanto Leong 3
8. Asni B. Tabais
9. Daud I. Taebenu
10. Yuce D. Baisila
11. Medan A. Sajan Servasius . Banin, S.Kep.,Ns.,M.Kep
12. Yumi M. Totos
13. Niken A. Selan

14. Nelfin Nenohaifeto

15. Sheilania F.Tumeluk
16. Manas M. Toleu Flavianus Riantiarno, S.Kep.,Ns.,M.Kep
17. Idiarti M. L. Banunaek
18. Chyndelis N. Seubelan
19. Noh A. Kause Juan S. Tusi.,S.Kep.,Ns.,MT
20. Yane Y. Aleut
21. Frederiko E. Kake
22. Noni Fasco D. G Suat
23. Patris Kameo Gratsia V. Fernandez, S.Kep.,Ns.,M.Kep
24. Yetris Pinis
25. Nilda Liufeto
26. Elifas R. Haelitik
27. Feronika Nubatonis

Minggu 4
CT Minggu
NO NAMA Praktik
1. Obianus Kanata Ni Made Merlin, S.Kep.,Ns.,M.Kep
2. Rada Lestari Ndun
3. Intan K. Membubu

35
4. Marlin L. F Lette
5. Ellen A. Dami
6. Baceba Buraen Serly S. Maholory,S.Kep.,Ns.,M.Kep
7. Yarlin N Ndolu
8. Norbetuwan Pulu Tata
Yufri Tanebeth 4
9.
10. Melkizedek Tanoni
11. Sepjunfai Biha Reyneldis
Lenda Nomeake Gerans,S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.,KMB
12.
13. Indro Nomleni
14. Mardilius Wunda Lero
15. Oktavianus Bunga Lolon
16. Dominggus Nahak Kornelis Nama Beni,S.Kep.,Ns.,M.Kep
17. Riang A.N Goro
18. Adrianus H Bungalolon
19. Lahendra Uly Hia
20. Burhan Kawali
21. Tirsa A.L Kase Rishan Albahri,S.KEp.,Ns.,M.Kep
22. Kornelius Rohi
23. Nelsy M.E Tanaem
24. Deawata Suki
25. Yurex Y Buraen
26. Maria A. Putri Laman
Uyo U Bura Jenga
27.

36