Nama Kelompok

1.30146221038-Yohana Eunike Simanungkalit

2. 30146221039-Adinda Teguh Prameswari
3. 30146221018-Maria Elza
4. 30146221008-Made Putriningsih
5. 30146221024-Cindy Novita
6. 30146221003-Dwi Damayanti Jatmiko
7. 30146221029-Delfiana Uba Daton
8. 30146221013-Michelle Valensa Lapian

Catatan RM
A. INFORMED CONSENT
1. General Consent
2. Persetujuan Operasi Persetujuan Pembiusan
3. Persetujuan Pembiusan
4. Persetujuan Transfusi
5. Persetujuan Tindakan Risiko Tinggi
6. Persetujuan Penelitian Klinis
7. Diagnosa Awal, Informasi yang mendukung Rencana Tindakan
B. PENGKAJIAN AWAL PASIEN
1. Pengkajian Awal Medis
2. Pengkajian Awal Keperawatan
3. Skrining Status Gizi
4. Skrining Status Fungsional
5. Skrining Nyeri
6. Pengkajian dan Pengkajian Ulang Pasien di Akhir Kehidupan
7. Kajian Kebutuhan Khusus
8. Discharge Planning
9. Rencana Tata Laksana dengan Target Terukur
10. Kajian Kebutuhan Edukasi
11. Obat Yang Diminum Sebelum Masuk Rumah Sakit
C. CATATAN PASIEN TERINTEGRASI
1. Kajian Ulang Medis Setiap Hari
2. Rencana Tindakan Pembedahan
3. Rencana Perawatan Medis Setelah Operasi
4. Rencana Keperawatan Setelah Operasi
5. Efek Obat Pada Pasien Dipantau (Kejadian Tidak Diharapkan)
D. EDUKASI
1. Kepercayaan dan Nilai (Budaya) yang Dianut Pasien
2. Kecakapan Baca Tulis, Tingkat Pendidikan dan Bahasa
3. Hambatan Emosi dan Motivasi
4. Keterbatasan Fisik dan Kognitif
5. Kemauan Pasien Menerima Informasi
No. Catatan RM
E. LAIN-LAIN
1. Obat yang Diberi, Dicatat Dalam RM
2. Pencatatan Nama, Tanggal, Waktu dan Tanda Tangan Petugas
3. Ada Keterlambatan Memberi Pengobatan
4. Perencanaan Perawatan Pasien
F CATATAN ANESTI
1. Kajian Pra-Sedasi
2. Pemantauan Selama Sedasi
3. Kriteria Pemulihan
4. Kajian Pra-Anestesi dan Pra-Induksi
5. Waktu Mulai dan Selesai Anestesi
6. Rencana Pembiusan (Konsul Anestesi)
G. LAPORAN OPERASI
1. Diagnosis Pra-Operasi
2. Diagnosis Post-Operasi
3. Nama Dokter Bedah dan Assistennya
4. Nama Prosedur/Operasi
5. Spesimen Bedah yang Dikirim Ke PA
6. Komplikasi Selama Prosedur
7. Jumlah Darah yang Hilang
8. Tanggal, Waktu dan Tandatangan Operator
H. RINGKASAN PULANG
1. Alasan Dirawat, Diagnosisi dan Komplikasi
2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang yang Ditemukan
3. Prosedur Diagnostik dan Terapi yang Dilakukan
4. Obat yang Diminum Termasuk yang Dibawa Pulang
5. Kondisi Pasien Saat Pulang
6. Instruksi Pulang
I. RUJUKAN
1. Nama Petugas yang Siap Menerima Pasien
2. Alasan Dirujuk
3. Kondisi Khusus yang Terkait dengan Rujukan
 4. Catatan Setiap Perubahan Kondisi Selama Proses Pemindahan
RERATAN KELENGKAPAN PENGISIAN
J. Tulisan yang Tidak Jelas dan Sulit Dibaca

Sumber:
https://www.academia.edu/32134172/Analisis_Kelengkapan_Rekam_Medis_Rawat_Inap_di
_Rumah_Sakit_Umum_Pusat_Fatmawati_Pada_Bulan_Desember_2015