HASIL PEMERIKSAAN

Penilaian

Memenuhi

Memenuhi
Hasil

Syarat
No Perincian Persayaratan

Tidak
Pengamatan

I Lokasi 1. Memenuhi
Persyaratan
kesehatan
lingkungan
2. Apotek dapat
didirikan pada
lokasi yang sama
dengan kegiatan
pelayanan dan
komoditi lainnya
diluar sediaan
farmasi
II Bangunan 1. Permanen
2. Memperhatikan
fungsi, keamanan,
kenyamanan dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan dan
keselamatan bagi
semua orang
III Sarana/ Prasarana
Sarana
1. Ruang Pendaftaran/ Ada sesuai kebutuhan
Penerimaan Resep
2. Ruang Pelayanan Resep
dan Peracikan
a. Timbangan minimal 1 set
miligram dan anak
timbangan yang
sudah ditera
b. Timbangan gram minimal 1 set
dengan anak
timbangan yang
sudah ditera
c. Wadah pengemas ada dengan jumlah
dan pembungkus sesuai kebutuhan
obat
 Penilaian

Memenuhi

Memenuhi
Hasil

Syarat
No Perincian Persayaratan

Tidak
Pengamatan

d. Etiket ada dengan jumlah

sesuai kebutuhan
e. Wastafel

3. Ruang Penyerahan
Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan

4. Ruang untuk konseling

bagi pasien
a. Tempat untuk
mendisplai
informasi obat
b. Buku Referensi
 Buku standar
 Kumpulan peraturan
perundangundangan
yang berhubungan
c. Dokumen Pelayanan
Kefarmasian
 Formulir Pelayanan
Informasi Obat
(PIO)
 Buku catatan
konseling
 Formulir catatan
pengobatan pasien
 Formulir Monitoring
Efek Samping Obat
 Formulir Home
Pharmacy Care
5. Ruang penyimpanan Ada sesuai dengan
sediaan farmasi kebutuhan
a. Lemari dan rak
untuk penyimpanan
obat
b. Lemari pendingin
 Penilaian

Memenuhi

Memenuhi
Hasil

Syarat
No Perincian Persayaratan

Tidak
Pengamatan

c. Lemari untuk
penyimpanan
narkotika dan
psikotropika
d. Pendingin ruangan
e. Pengatur suhu Harus memenuhi
(termohigrometer) persyaratan
6. Ruang administrasi dan
penyimpanan data
a. Blanko pesanan obat ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
b. Blanko kartu stok ada dengan jumlah
obat sesuai kebutuhan
c. Blanko salinan ada dengan jumlah
Resep sesuai kebutuhan
d. Blanko faktur dan ada dengan jumlah
blanko nota sesuai kebutuhan
penjualan
e. Buku pencatatan ada dengan jumlah
obat narkotika sesuai kebutuhan
f. Buku pesanan obat ada dengan jumlah
narkotika sesuai kebutuhan
g. Form laporan obat
narkotika
7. Ruang lainnya sesuai
kebutuhan pelayanan
Prasarana
1. Instalasi air bersih Sumber air tersedia
2. Instalasi listrik Listrik tersedia dan PLN /
cukup generator
3. Insatalasi sirkulasi Ventilasi harus
udara memenuhi persyaratan
hiegene
Penerangan Harus cukup terang
sehingga menjamin
pelaksanaan tugas dan
fungsi praktik
4. Pencegahan dan Alat Pemadam Api
penanggulangan Ringan (APAR)
kebakaran
 Penilaian

Memenuhi

Memenuhi
Hasil

Syarat
No Perincian Persayaratan

Tidak
Pengamatan

5. Prasarana lain sesuai

kebutuhan
a. Toilet
b. Tempat sampah
IV. Sumber Daya Manusia
(SDM)
1. Apoteker Sekurang-kurangnya 1 ................ Org
orang
2. Tenaga Teknis ..................Org
Kefarmasian
 DAFTAR TILIK
PENYELIAAN FASILITATIF
PELAYANAN KESEHATAN KLINIK

NAMA KLINIK :
ALAMAT :
KABUPATEN :
NO.TELP./ HP :
NAMA SUPERVISI :
TANGGAL :

Hasil Pemeriksaan
Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan MS TMS
I Lokasi 1. Memenuhi
Persyaratan
kesehatan
lingkungan
2. Klinik didirikan
sesuai kebutuhan
pelayanan
berdasarkan rasio
jumlah penduduk
II Bangunan 3. Permanen dan
tidak bergabung
fisik bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan
4. Memperhatikan
fungsi, keamanan,
kenyamanan dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan dan
keselamatan bagi
semua orang
III Sarana/ Prasarana
Sarana
1. Bangunan Klinik paling
sedikit terdiri atas
a. Ruang Pendaftaran/ Ada sesuai kebutuhan
ruang tunggu
b. Ruang konsultasi
c. Ruang administrasi
d. Ruang obat dan bahan
habis pakai klinik yang
 Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan MS TMS
melaksanakan
pelayanan farmasi
e. Ruang tindakan
f. Ruang / pojok ASI
g. Kamar mandi / WC
h. Ruang Ruang lainnya
sesuai kebutuhan
pelayanan
2. Klinik rawat inap
harus memiliki
a. Ruang rawat inap yang Sesuai Peraturan
memenuhi persyaratan perundang-undangan
b. Ruang farmasi Sesuai Peraturan
perundang-undangan
c. Ruang laboratorium Sesuai Peraturan
perundang-undangan
d. Ruang dapur Sesuai Peraturan
perundang-undangan
3. Jumlah tempat tidur Paling sedikit 5 (lima)
pasien pada klinik rawat & paling banyak 10
inap (sepuluh)
Prasarana
1. Instalasi sanitasi
2. Instalasi listrik Listrik tersedia dan PLN /
cukup generator
3. Pencegahan dan Alat Pemadam Api
penanggulangan Ringan (APAR)
kebakaran
4. Ambulans (Rawat Inap)
5. Sistem gas medis
6. Sistem tata udara
7. Sistem pencahayaan Harus cukup terang
sehingga menjamin
pelaksanaan tugas dan
fungsi praktik
8. Prasarana lainnya sesuai
kebutuhan
IV. Sumber Daya Manusia
(SDM)
1. Penaggung jawab teknis 1. Seorang tenaga
klinis medis
2. Memiliki SIP di
 Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan MS TMS
klinik tersebut
3. Hanya dapat pada
1 klinik saja
2. Klinik rawat jalan
a. Tenaga medis Memiliki STR dan
SIP
 Klinik pratama Minimal 2 orang
dokter dan atau dokter
gigi
 Klinik utama Minimal 1 orang
pelayanan dokter spesialis dan 1
kedokteran orang dokter umum
 Klinik utama Minimal 1 orang
pelayanan dokter gigi spesialis
kedokteran gigi dan 1 orang dokter
gigi

b. Tenaga keperawatan  STR, SIK, SIP

 Jumlah sesuai
kebutuhan
c. Tenaga kesehatan  STR, SIK, SIP
lain  Jumlah sesuai
kebutuhan
d. Tenaga non Sesuai kebutuhan
kesehatan
3. Klinik Rawat Inap
a. Tenaga Medis Sesuai Peraturan
perundang-undangan
b. Tenaga kefarmasian Sesuai Peraturan
perundang-undangan
c. Tenaga keperawatan Sesuai Peraturan
perundang-undangan
d. Tenaga gizi Sesuai Peraturan
perundang-undangan
e. Tenaga analis Sesuai Peraturan
kesehatan perundang-undangan
f. Tenaga kesehatan Sesuai kebutuhan
lain
g. Tenaga non Sesuai kebutuhan
kesehatan