RE G I S T RA S I PASIEN

I N F O R M A S I U M U M P AS I E N

Nomor Data Pasien Nomor Data Pasien di dalam Data Lokal Tanggal Lahir

tttt-bb-hh

Berikut adalah perkiraan tanggal lahir - tanggal lahir

tepat tidak diketahui

Apakah orang tua, wali atau pasien sendiri (jika berumur 18 tahun atau lebih) menandatangani Formulir Pelepasan Informasi Pasien?
Ya Tidak

Smile Train telah memperbaharui dan mengganti Formulir Pelepasan Informasi Pasien dan sekarang mewajibkan Formulir Pelepasan Informasi Pasien yang telah ditandatangani untuk diunggah pada Smile Train Express ba
setiap pasien.

‫اﻟﻌرﺑﯾﺔ‬ | | | ြ မနမာဘာသာ | English | English (Philippines) | Español | Français | | Kreyòl | | Bahasa Indonesia | ಕನ#ಡ | മലയാളം | | ଓଡ଼ିଆ | Português (Brasil) | Português

(Moçambique) | ‫ • ﭘﻧﺟﺎﺑﯽ‬ਪੰਜਾਬੀ | Русский | Tagalog | த"# | �

rum | ‫ | اُر ُدو‬Tiếng Việt | Yorùbá | Ӿ෈

Nama Bekalang Nama Depan Nama Tengah

Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan

Suku Bangsa

Asia Kulit Putih (Putih) Afrika (Kulit Hitam) Asia (India) Hispanik (Latin) Kepulauan Pasifik Campuran Lainnya

Alamat Jalan Kecamatan

Negara Provinsi Kota

Kode Pos Telepon 1 Telepon 2 (Opsional)

+1-111-111-1111 atau N/A +1-111-111-1111 atau N/A

Mitra Pusat Perawatan

INFORM AS I O R ANG TU A/W AL I

Nama Belakang Nama Depan

Hubungan dengan pasien

Ibu Ayah Kakek/Nenek Saudara Laki-laki Saudara Perempuan Bibi Paman Sepupu Sendiri Teman Lainnya

Bagaimana pasien mendengar tentang Smile Train?

Organisasi Amal Rumah Sakit/Dokter Surat Kabar dan Televisi Internet Teman dan Keluarga Lainnya

Nama Organisasi Pemberi Referensi

S E J A R A H K E L U AR G A

Lama Kehamilan (bulan)

Tidak tahu

Apakah si ibu mengalami komplikasi selama masa kehamilan?

Ya Tidak Tidak tahu

Adakah komplikasi selama melahirkan?

Ya Tidak Tidak tahu

Apakah si ibu merokok selama masa kehamilan?

Ya Tidak Tidak tahu
 Apakah si ibu mengkonsumsi alkohol selama masa kehamilan?
Ya Tidak Tidak tahu

Apakah orangtua pasien dan/atau saudara laki-laki/perempuan sedara dari si pasien menderita bibir belah, langit-langit mulut belah, atau pembelahan di sekitar wajah?
Ya Tidak Tidak tahu

Apakah anggota keluarga lain (sepupu, bibi, paman, kakek/nenek) menderita bibir belah, langit-langit mulut belah, atau pembelahan di sekitar wajah?
Ya Tidak Tidak tahu

DI AGNOS A

Tanggal Evaluasi Berat Badan Tinggi / Panjang Badan

tttt-bb-hh 0.00 0
kilogram (1.00 - 200.00) sentimeter (1 - 200)

Apakah pasien pernah menjalani operasi bedah bibir atau langit-langit mulut sebelum evaluasi ini? Jika ya, pilih jenis operasi bedah yang pernah dilakukan pasien
Ya Tidak
Operasi Bibir Belah

Operasi Langit-langit Mulut Belah

Operasi Langit-langit Mulut dan Bibir Belah

Diagnosa: (Uraian Bibir dan Langit-langit Mulut saat kelahiran atau sebelum operasi)

Bibir - Jenis Bibir Belah

Bagian Kiri Pasien Sisi Kanan Pasien

Tidak ada belah Tidak ada belah

Lengkap Lengkap

Tidak Lengkap Tidak Lengkap

Alveolus - Jenis Bibir Belah

Sisi Kiri Pasien Sisi Kanan Pasien

Tidak ada belah Tidak ada belah

Lengkap Lengkap

Tidak lengkap Tidak lengkap

Langit-langit Mulut Keras - Jenis Belah Langit-langit Mulit

Sisi Kiri Pasien Sisi Kanan Pasien

Tidak ada belah Tidak ada belah

Lengkap Lengkap

Tidak Lengkap Tidak Lengkap

Submucous Submucous

Langit-langit Mulut Lunak - Jenis Belah Langit-langit Mulit

Tidak ada belah

Lengkap

Tidak lengkap

Submucous

Komentar Tambahan pada Diagnosis

Adakah kelainan bentuk tambahan pada craniofacial?

Ya Tidak Tidak tahu

Apakah pasien merasakan ketidaknormalan pada daerah-daerah di bawah ini?(periksa semua yang mungkin berlaku)

Jantung Telinga Lidah Pertumbuhan yang terbelakang

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Sistem Uriner Tungkai dan lengan Tengkorak Keterbelakangan Mental

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Mata Jari tangan dan jari kaki Rahang bawah

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Hidung Kulit Bicara

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Apakah pasien menderita alergi?

Ya Tidak Tidak diketahui
Alergi lainya

Alergi obat-obatan

Masalah kesempatan lainnya