Kuala Kurun, 23 Agustus 2021.

Kepada
Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal
Perhubungan Udara
di_
Jakarta.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama A. DARSONO, S.E.,M.A.P. NIP 197010011993011001
Jabatan Kepala Kantor UPBU Kuala Kurun Masa Kerja 28 Tahun 05 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Melakukan Medical Check up di Jakarta

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (Tiga) hari kerja mulai tanggal 25 Agustus 2021 s/d 27 Agustus 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085249848326
Hormat Saya
Cendana Resident Blok E3/5
Kel. Serua Kec.Ciputat Tangerang selatan
Propinsi Banten.
A. DARSONO, S.E.,M.A.P.
NIP. 197010011993011001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Plt. KEPALA BAGIAN KEPEGAWAIAN

DAN ORGANISASI
Pelaksana Harian

GYMA RAMADHANI

NIP. 19830613 200812 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL

PERHUBUNGAN UDARA

NUR ISNIN ISTIARTONO, IR, M.SI

NIP. 196212131988031001
 Kuala Kurun, 26 Oktober.2021.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama TOPAN VERNANDO NIP 198203102002121002
Jabatan Kasubsi TOKPD Masa Kerja 10 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) hari kerja mulai tanggal 27 Oktober 2021 s/d 29 Oktober 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 Cuti tahun 2021 diambil 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 10 3 (tiga) hari, sisa cuti 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 7 (tujuh) hari kerja 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081349050410
Hormat Saya
Jl. Harum Manis I no 14 F Palangka Raya

TOPAN VERNANDO
NIP. 19790322 201012 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P.

NIP. 19701001 199301 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 19701001 199301 1 001

 Kuala Kurun, 25 April 2022.
Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DIDIK MULIYONO NIP
Jabatan Petugas AVSEC Honorer Masa Kerja
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (Empat) hari kerja mulai tanggal 30 April 2022 s/d 7 Mei 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082151850257
Hormat Saya
Jl. MATAL PALANGKA RAYA

DIDIK MULIYONO

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Koordinator AVSEC

ERICK KUSTIANTO

NIP.199209112015031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO

NIP.197010011993011001
 Kuala Kurun, 3 Januari 2022 2021
Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama FAZIA APRIYANI NIP 197704292010122001
Jabatan Pengelola Kepegawaian Masa Kerja 11 Tahun 01 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) hari Mulai tanggal 5 Januari 2022 s/d 7 Januari 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082151850286
JL. MATAL INDUK PALANGKA RAYA Hormat Saya

FAZIA APRIYANI
NIP. 197704292010121002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Urusan Tata Usaha

RESTRIANTO
NIP. 198203102002121002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III

Kuala Kurun

A. DARSONO, SE., M.A.P.

NIP. 197010011993011001
 Kuala Kurun, 6 September 2021.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama TEDDY PRATAMA LUNDJU NIP 198603152009121004
Jabatan Pengelola Kepegawaian Masa Kerja 11 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) hari kerja mulai tanggal 8 September 2021 s/d 10 September 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 Cuti dilaksanakan 3 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 3 (tiga) hari, sisa cuti 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 Th 2021 habis. 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082252960678
Hormat Saya
Palangka Raya

TEDDY P. LUNDJU
NIP. 198603152009121002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Urusan Tata Usaha

RESTRIANTO

NIP. 198203102002121002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 197010011993011001
 Kuala Kurun, 11 Mei 2022.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RESTRIANTO NIP 198203102002121002
Jabatan JF. Analis SDM Aparatur Ahli Masa Kerja 19 Tahun 5 Bulan
Pertama
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Pernikahan.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (Dua Belas) hari kerja mulai tanggal 12 Mei 2022 s/d 31 Mei 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081349081123
Hormat Saya
Jl. Bondang IV No. 28 Palangka Raya

RESTRIANTO
NIP. 198203102002121002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P.

NIP. 197010011993011001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun
 A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 197010011993011001

Kuala Kurun, 25 Juni 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ERICK KUSTIANTO NIP 19920911 201503 1 001
Jabatan Petugas Junior AVSEC Masa Kerja 5 Tahun 3 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Mendampingi Persalinan Isteri di Palangka Raya.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 15 (Lima belas) hari kerja mulai tanggal 29 Juni 2020 s/d 17 Juli 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082156929911
Hormat Saya
Jl. Rajawali I No. 62 Palangka Raya

Erick Kustianto
NIP. 19920911 201503 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***
√
Kasubsi Teknik Operasi Pelayanan
dan Keamanan Darurat

Topan Vernando, S.T.

NIP. 19790322 201012 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

 Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 197010011993011001

Kuala Kurun, 18 Mei 2021.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama FAZIA APRIYANI NIP 19630906199203100
Jabatan Penyusun Bahan Hukum, Masa Kerja 28 Tahun 1 Bulan
kehumasan dan Publikasi
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) hari kerja mulai tanggal 15 April 2020 s/d 17 April 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 Sisa Cuti Tahun 2019, 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 Diambil 3 hari, sisa 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 Cuti 15 hari kerja. 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081349706335
Hormat Saya
Jl. Adonis Samad RT.2/X No. 16 Palangka Raya

SUGIANTO, S.H.
NIP. 19630906 199203 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P.

NIP. 197010011993011001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 197010011993011001

Kuala Kurun, 3 April 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SAUT HORAS PANJAITAN NIP 196710191991031001
Jabatan Petugas Tata Terminal Masa Kerja 29 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (empat) hari kerja mulai tanggal 6 April 2020 s/d 9 April 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 Cuti Tahun 2020, 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 Diambil 4 hari, sisa 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 Cuti 8 hari kerja. 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081352704445
Hormat Saya
Jl. Lumba – lumba No.42B

SAUT HORAS PANJAITAN

NIP. 196710191991031001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun
 A. DARSONO, S.E., M.A.P.

NIP. 197010011993011001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 197010011993011001

Kuala Kurun, 31 Maret 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama FRIEDMAR NIP 196303151983021002
Jabatan Petugas Senior AMC Masa Kerja 37 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (enam) hari kerja mulai tanggal 31 Maret 2020 s/d 7 April 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 Sisa Cuti Th 2019. 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085251005033
Hormat Saya
Jl. Diponegoro SDN Langkai ^

FRIEDMAR
NIP. 196303151983021002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***
 Kasubsi Teknik Operasi Keamanan
dan Pelayanan Darurat

TOPAN VERNANDO

NIP. 197903222010121002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 197010011993011001

Kuala Kurun, 24 Maret 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama LIA RAMADHANI ILYAS NIP 198203102002121002
Jabatan Pengelola Keuangan Masa Kerja 17 Tahun 3 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) hari kerja mulai tanggal 26 Maret 2020 s/d 27 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 Cuti Th 2020 yang 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 diambil sebanyak 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 2 (dua) hari kerja. 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085252808029
Hormat Saya
Jl. Pisces No. 387 Amaco Palangka Raya.

LIA RAMADHANI ILYAS

NIP. 198804292009122005
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Urusan Tata Usaha

RESTRIANTO

NIP. 198203102002121002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 197010011993011001

Kuala Kurun, 24 Maret 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RESTRIANTO NIP 198203102002121002
Jabatan Kepala Urusan Tata Usaha Masa Kerja 17 Tahun 3 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 (tujuh) hari kerja mulai tanggal 26 Maret 2020 s/d 3 April 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 Sisa Cuti Th 2019 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 Yg diambil Th 2020 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 7 Sdh habis. 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081349081123
Hormat Saya
Jl. Bondang IV Palangka Raya

RESTRIANTO
NIP. 198203102002121002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***
 Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P.

NIP. 197010011993011001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 197010011993011001

Kuala Kurun, Maret 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama YUNITA NIP 198906062009122002
Jabatan Pengelola RT dan Tata Usaha Masa Kerja 10 Tahun 3 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (Dua) hari kerja mulai tanggal 23 Maret 2020 s/d 24 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085247102020
Hormat Saya
Jl. Rajawali I Palangka Raya

YUNITA
NIP. 198906062009122002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Urusan Tata Usaha

RESTRIANTO

NIP. 198203102002121002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 19701001 199301 1 001

Kuala Kurun, 6 Maret 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama HAMKA NIP 198405282007121002
Jabatan Pemelihara Bangunan dan Landasan Masa Kerja 12 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (Dua) hari kerja mulai tanggal 09 Maret 2020 s/d 10 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KAENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081352724901
Hormat Saya
Palangka Raya, Kalimantan Tengah

HAMKA
NIP. 198705282007121002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kasubsi Teknik Operasi Keamanan

dan Pelayanan Darurat

TOPAN VERNANDO S.T.

NIP. 19790322 201012 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala

Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 19701001 199301 1 001

Kuala Kurun, 5 Maret 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama KARTINA NIP 198705292009122006
Jabatan Bendahara Penerima Masa Kerja 10 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (Enam) hari kerja mulai tanggal 09 Maret 2020 s/d 16 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KAENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085249290985
Hormat Saya
Jl. Jenderal Sudirman , Kuala Kurun
 KARTINA
NIP. 19870529 200912 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Urusan Tata Usaha

RESTRIANTO, S.E.

NIP. 19820310 200212 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III

Kuala Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P

NIP. 19701001 199301 1 001

Kuala Kurun, 5 Maret 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SAUT HORAS PANJAITAN NIP 19671019 199103 1 001
Jabatan Petugas Tata Terminal Masa Kerja 29 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (enam) hari kerja mulai tanggal 9 Maret 2020 s/d 16 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081352704445
 Hormat Saya
Jl. Lumba-lumba No.42B

SAUT HORAS PANJAITAN

NIP. 196710191991031001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III

Kuala Kurun

A. DARSONO,S.E., M.A.P.

NIP. 197010011993011001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Kantor UPBU Kelas III

Kuala Kurun

A. DARSONO, S.E., M.A.P.

NIP. 197010011993011001

Kuala Kurun, 24 Februari 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ANTON HADIYONO NIP 198404052020121005
Jabatan Petugas Listrik Bandara Masa Kerja 09 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 (sepuluh) hari kerja mulai tanggal 2 Maret 2020 s/d 13 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085289583140
Hormat Saya
Jl. Bakan Maja, Cikampek Jawa Barat

ANTON HADIYONO
 NIP. 198404052010121005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

TOPAN VERNANDO, S.T.

NIP. 197903222010121002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Pelaksana Harian

RESTRIANTO, S.E.

NIP. 198203102002121002
 Kuala Kurun, 26 Februari 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama FAZIA APRIYANI NIP 197704292010122001
Jabatan Pengelola Kepegawaian Masa Kerja 09 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (satu) hari kerja mulai tanggal 28 Februari 2020 s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085252801572
Hormat Saya
Jl. Melati 1 No. 15 Palangka Raya

FAZIA APRIYANI
NIP. 197704292010122001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

RESTRIANTO

NIP. 198203102002121002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Pelaksana Harian

TOPAN VERNANDO

NIP. 197903222010121002
 Kuala Kurun, 21 Februari 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama WAHYU APRIANSYAH NIP 199204302010122001
Jabatan Petugas Senior PKP-PK Masa Kerja 09 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Membezuk keluarga yang meninggal.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (enam) hari kerja mulai tanggal 24 Februari 2020 s/d 2 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085251363345.
Hormat Saya
Magetan – Jawa Timur

WAHYU APRIANSYAH
NIP. 199204302010121002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

TOPAN VERNANDO

NIP. 19790322 201012 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

RESTRIANTO

NIP. 198203102002121002
 Kuala Kurun, 03 Februari 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama FREDGLY ANTONIUS NIP 19890722 201503 1 003
Jabatan Petugas Basic PKP-PK Masa Kerja 4 tahun 10 bulan
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menghadiri acara keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) hari kerja mulai tanggal 10 Februari 2020 s/d 12 Februari 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082156929911
Hormat Saya
Jl. Raden Saleh IV Gg.III No.07 Palangka Raya

FREDGLY ANTONIUS
NIP. 19890722 201503 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

TOPAN VERNANDO

NIP. 19790322 201012 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

ASRI ALIE

NIP. 19701005 199103 1 002

 Kuala Kurun, 22 Januari 2020.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yunita NIP 19890606 200912 2 002
Jabatan Pengelola RT dan Tata Usaha Masa Kerja 10 (sepuluh) tahun
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menghadiri Acara Perkawinan Keluarga di Palangka Raya.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (satu) hari kerja mulai tanggal 24 Januari 2020 s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085252808029
Hormat Saya
Jl. Rajawali I Palangka Raya No HP 085247102020

YUNITA
NIP. 19890606 200912 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

RESTRIANTO

NIP. 19820310 200212 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

ASRI ALIE

NIP. 19701005 199103 1 002

 Kuala Kurun, 19 Desember 2019

Kepada
Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal
Perhubungan Udara.

Di_

Jakarta.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ASRI ALIE NIP 197010051991031002
Jabatan Kepala Kantor UPBU Kuala Kurun Masa Kerja 28 Tahun 09 Bulan.
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081254743482
Hormat Saya

ASRI ALIE
NIP. 197010051991031002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

MOCH. HARYOKO

NIP.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

NIP.
 Kuala Kurun, 16 Mei 2019.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama WAHYU APRIANSYAH NIP 19920430 201012 1 002
Jabatan Petugas Senior PKP-PK Masa Kerja 11 Tahun.
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) hari mulai tanggal 20 Mei 2019 s/d 22 Mei 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085251363345
Hormat Saya
Jl. Rajawali VII No.49 Palangka Raya.

Wahyu Apriansyah
NIP. 19920430 201012 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Topan Vernando

NIP. 19790322 201012 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

ASRI ALIE

NIP. 19701005 199103 1 002

 Kuala Kurun, 4 Februari 2019.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yunita NIP 19890606 200912 2 002
Jabatan Pengelola RT dan Tata Usaha Masa Kerja 9 (Sembilan) tahun
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (duabelas) hari kerja mulai tanggal 6 Februari 2019 s/d 21 Februari 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085252808029
Hormat Saya
Jl. Rajawali I Palangka Raya No HP 085247102020

YUNITA
NIP. 19890606 200912 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

RESTRIANTO

NIP. 19820310 200212 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

ASRI ALIE

NIP. 19701005 199103 1 002

 Kuala Kurun, 9 Januari 2019.

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Lia Ramadhani Ilyas NIP 19880429 200912 2 005
Jabatan Pengelola Keuangan Masa Kerja 9 (Sembilan) tahun
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (duabelas) hari kerja mulai tanggal 9 Januari 2019 s/d 24 Januari 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085252808029
Hormat Saya
Jl. Pisces No 387 Komplek Amaco Palangka Raya.

LIA RAMADHANI ILYAS

NIP. 19880429 200912 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

RESTRIANTO

NIP. 19820310 200212 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

ASRI ALIE

NIP. 19701005 199103 1 002

 Kuala Kurun, 11 Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Topan Vernando NIP 19790322 201012 1 002
Jabatan Pem. Bangunan & Landasan Masa Kerja 8 (delapan) tahun
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (duabelas) hari kerja mulai tanggal 12 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081349050410
Hormat Saya
Jl. Harum Manis I No. 14 Palangka Raya

TOPAN VERNANDO
NIP. 19790322 201012 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

DENDEN SAEFUL ROHMAN

NIP. 19790210 200012 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

ASRI ALIE

NIP. 19701005 199103 1 002

 Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yunita NIP 19890606 200912 2 002
Jabatan Peng. Rumah Tangga & TU Masa Kerja 9 (Sembilan) tahun
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (lima) hari kerja mulai tanggal 26 Nopember 2018 s/d 2 Januari 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085247102020
Hormat Saya
Jl. Rajawali I Palangka Raya

YUNITA
NIP. 19890606 20009 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

RESTRIANTO

NIP. 19820310200212 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

ASRI ALIE

NIP. 19701005 199103 1 002

 Kuala Kurun,

Kepada
Yth. Kepala Kantor UPBU Kelas III Kuala
Kurun.
di_
Kuala Kurun.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Kartina NIP 19870529 200912 2 006
Jabatan Bendahara Masa Kerja 9 (Sembilan) tahun
Unit Kerja Kantor UPBU Kelas III Kuala Kurun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 (tujuh) hari kerja mulai tanggal 26 Nopember 2018 s/d 4 Januari 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085249290985
Hormat Saya
Jl. Menteng IV No. 9C Palangka Raya

KARTINA
NIP. 19870529 200912 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

RESTRIANTO

NIP. 19820310200212 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

ASRI ALIE

NIP. 19701005 199103 1 002