DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

UPT PUSKESMAS SUNGAI RIAM

Jalan Raya Batakan KM 12 Desa Sungai Riam Kec.Pelaihari
Kode Pos, 70815, Email : pkm.sungai.riam.@gmail.com

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2021

NO UNIT YANG TERKAIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES AUDITOR
1 Ruang Tindakan 6-7 Agus Mayuri
2 Ruang Pemeriksaan Umum 6-7 Siti N S
3 Kesling 6-7 Tutur Aditia W

Sungai Riam,
Lead Auditor (LA)
Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Sungai Riam Ketua Tim Mutu

drg.Senja Annisa Hakim dr. Qory Pratiwi A Hj.Mariati,A.Md Keb

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS SUNGAI RIAM
Jalan Raya Batakan KM 12 Desa Sungai Riam Kec.Pelaihari
Kode Pos, 70815, Email : pkm.sungai.riam.@gmail.com

RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN)

PUSKESMAS SUNGAI RIAM

PROSES/KEGIATAN YANG STANDAR/KRITERIA YANG TANGGAL/WAKTU TANGGAL/WAKTU

NO UNIT KERJA AUDITOR TEMPAT PELAKSANAAN
DIAUDIT DIGUNAKAN SEBAGAI ACUAN AUDIT I AUDIT II
1 Ruang Tindakan Agus Mayuri Standar Akreditasi BAB 7 6-7 Desember 2021 20-21 Desember 2021 Puskesmas Sungai Riam
2 Ruang Pemeriksaan Umum Siti N S Standar Akreditasi BAB 6-7 Desember 2021 20-21 Desember 2021 Puskesmas Sungai Riam
3 Kesling Tutur Aditia W Pengelolaan Limbah Medis Standar Akreditasi BAB 6-7 Desember 2021 20-21 Desember 2021 Puskesmas Sungai Riam

Mengetahui, Sungai Riam,

Lead Auditor (LA)
Kepala UPT Puskesmas Sungai Riam Ketua Tim Mutu

drg.Senja Annisa Hakim dr.Qory Pratiwi A Hj.Mariati,A.Md Keb

 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : UKP (Ruang Tindakan)

Auditor : Agus Mayuri
Waktu pelaksanaan : 6—7 Desember 2021
Instrumen audit : informed consent
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1. Apakah petugas menjelaskan tentang Tindakan sesuai Petugas menjelaskan diagnosa,
VII.4.4 kedokteran yang akan dilakukan kepada pasien ? tata cara, tujuan, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi,
prognosis serta perkiraan biaya
2 2. Apakah petugas melakukan verifikasi kepada pasien sesuai Petugas melakukan verifikasi
dan atau keluarga bahwa mereka telah memahami
materi yang disampaikan ?
3 3. Apakah petugas memberi kesempatan pasien dan atau sesuai Petugas memberi kesempatan
keluarga untuk berunding sebelum memberi keputusan, pasien dan keluarga dalam
apabila pasien dan keluarga membutuhkan mengambil keputusan
pertimbangan ?
4 4. Apakah persetujuan Tindakan medis diminta sebelum Kurang sesuai Persetujuan Tindakan medis Informed consent harus diisi
pelaksanaan Tindakan medis dan diisi dengan lengkap ? dilaksanakan sebelum Tindakan. dengan lengkap
Nama dan tanda tangan pemberi
dan penerima informasi tidak
lengkap
5 5. Apakah petugas menyiapkan lembar informed consent sesuai Ada lembar informed consent
sesuai keputusan yang ada persetujuan/penolakan
tindakan dan memberikan lembar informed consent
untuk ditandatangani oleh pasien yang berkompeten
atau keluarga terdekat ?
6 6. Apakah petugas memasukan informed consent yang Sesuai Informed consent dimasukan
telah ditandatangi kedalam folder rekam medis untuk kedalam folder rekam medis
dokumentasi ? sebagai dokumentasi
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : UKP (poli umum)

Auditor : Siti N S
Waktu pelaksanaan : 6-7 Desember 2021
Instrumen audit : Layanan Klinis
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah petugas memanggil pasien sesuai rekam medis ? Petugas memanggil pasien
Sesuai
BAB VII 7.2 sesuai rekam medis
2.Apakah petugas menyapa pasien dengan ramah ? Petugas menyapa pasien
Sesuai
dengan ramah
3.Apakah petugas menggali informasi mengenai Riwayat Petugas menggali Riwayat
Sesuai
penyakit pasien ? penyakit pasien
2 Standar Akreditasi Puskesmas 4.Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik ? Petugas melakukan
Sesuai
BAB VII 7.4 pemeriksaan fisik
3 Standar Akreditasi Puskesmas 5.Apakah petugas merujuk pasien untuk melakukan Petugas merujuk pasien ke
Sesuai
Bab VII 7.5 pemeriksaan laboratorium ? laboratorium
4 Standar Akreditasi Puskesmas 6.Apakah pasien disarankan rawat inap/ dirujuk ke rumah Petugas merujuk pasien bila
Sesuai
Bab VII 7.6 sakit jika glukosa darah ≥ 500 mg/dl? glukosa darah ≥ 500 mg /dl
5 7.Apakah petugas memberikan terapi anti diabetik oral jika Petugas memberikan
gula darah ≤ 500 mg/dl ? Sesuai antidiabetik jika gula darah
≤ 500 mg /dl
6 8. Apakah pemberian terapi berupa: Pemberian terapi disesuikan
a. glibenklamid mulai dengan 5 mg/hari dalam sekali dengan sop
pemberian ? Sesuai
b. metformin mulai dengan 500 mg/hari dalam 2-3 kali
pemberian
7 9.Apakah obat tersebut dimulai dari dosis terkecil kemudian Sesuai
Sesuai
setelah 2 minggu kemudian ditingkatkan ?
8 Standar Akreditasi Puskesmas 10. Apakah petugas merujuk pasien untuk kosultasi ke Sesuai Petugas melakukan kolaborasi
Bab VII 7.9 pemegang program gizi apabila belum pernah mendapat dengan ahli gizi
konsultasi DM ?
9 Standar Akreditasi Puskesmas 11. Apakah petugas mendokumentasikan semua kegiatan di Sesuai Petugas melakukan
Bab VII 7.10 rekam medis ? pendokumentasian
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : UKP (poli umum)

Auditor : Siti N S
Waktu pelaksanaan : 6-7 Desember 2021
Instrumen audit : Layanan Klinis
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
O
10 1. Apakah petugas menyapa pasien/keluarga dengan Sesuai Petugas menyapa
ramah? pasien/keluarga
11 Standar Akreditasi Puskesmas 2. Apakah petugas melakukan anamnesa terhadap pasien? Sesuai Petugas melakukan anamnesa
BAB VII 7.2
12 Standar Akreditasi Puskesmas 3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik terhadap Sesuai Petugas melakukan
BAB VII 7.4 pasien? pemeriksaan fisik
13 4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang Sesuai Petugas melaksanakan
terhadap pasien? pemeriksaan penunjang
14 5. Apakah petugas memberikan informasi kepada Sesuai Petugas melaksanakan
pasien/keluarga mengenai rencana tindakan yang akan pemberian informasi
dilakukan ?
15 6. Apakah petugas melakukan penatalaksaan hipertensi Sesuai Penatalaksanaan sesuai
sesuai dengan SOP ? dengan sop
16 Standar Akreditasi Puskesmas 7. Apakah tersedia media informasi (brosur,leaflet, banner) Sesuai ada media informasi tersedia
Bab VII 7.1.2 terkait hipertensi ?
17 Standar Akreditasi Puskesmas 8. Apakah petugas mendokumentasikan semua kegiatan di Sesuai Dokumentasi dilaksanakan
Bab VII 7.10 rekam medis ?
 INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pengelolaan Limbah Medis
Auditor : Tutur Aditia Widaryanto.,S.Kep.,Ns
Waktu pelaksanaan : 6-7 Desember 2021 jam 08.00-selesai
Instrumen audit : Limbah Medis
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
O
1 1. Apakah petugas memasukkan sampah medis/non medis Sesuai petugas memasukkan sampah
dari tempat pelayanan kedalam kantong pelastik medis/non medis dari tempat
berwarna kuning (sampah medis) dan kantong warna pelayanan kedalam kantong
hitam (sampah non medis) pelastik berwarna kuning (sampah
medis) dan kantong warna hitam
(sampah non medis)
2 2. Apakah petugas kebersihan mengangkut bagian dalam Sesuai petugas kebersihan mengangkut
bak sampah, kemudian diikat dan dimasukkan ke dalam bagian dalam bak sampah,
tempat penampungan sementara (TPS) kemudian diikat dan dimasukkan
ke dalam tempat penampungan
sementara (TPS)
3 3. Apakah pengangkutan sampah medis dilakukan oleh Sesuai pengangkutan sampah medis
pihak kedua (yang bekerjasama dengan Dinas dilakukan oleh pihak kedua (yang
Kesehatan) bekerjasama dengan Dinas
Kesehatan)
4 4. Apakah terdapat MOU dengan pihak kedua mengenai Sesuai terdapat MOU dengan pihak
pengangkutan sampat medis kedua mengenai pengangkutan
sampat medis
5 5. Apakah dilakukan pemantauan & tindak lanjut terhadap Belum - Terdapat SOP Pengelolaan laksanakannya evaluasi
pengelolaan Limbah medis apakah sesuai dengan Limbah pengelolaan limbah
prosedur - Terdapat Bukti Monitoring &
Tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah
- Belum dilaksanakannya
evaluasi pengelolaan limbah
 INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pengelolaan Limbah Medis
Auditor : Tutur Aditia Widaryanto.,S.Kep.,Ns
Waktu pelaksanaan : 6-7 Desember 2021 jam 08.00-selesai
Instrumen audit : Limbah Medis
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
O
6 6. Apakah pengantaran sampah medis sudah dilakukan Belum Terdapat sampah medis yang pengantaran sampah medis
apabila telah 2/3 volume tempat sampah ke TPS melebihi 2/3 volume tempat harus dilakukan apabila telah 2/3
sampah volume tempat sampah ke TPS
7 7. Apakah sudah ada aturan mengenai pemegang kunci Belum Belum ada aturan mengenai Buat aturan mengenai
TPS pemegang kunci TPS pemegang kunci TPS
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS SUNGAI RIAM
Jalan Raya Batakan KM 12 Desa Sungai Riam Kec.Pelaihari
Kode Pos, 70815, Email : pkm.sungai.riam.@gmail.com

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : Ruang Tindakan
Auditor : Agus Mayuri
Tanggal pemeriksaan : 6-7 Desember 2021
Ketidaksesuaian terhadap Standar/kriteria yang
No Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektif Analisis Tindakan perbaikan Waktu penyelesaian
standar/instrumen digunakan
1 Pengisisan lembar Informed Nama tanda tangan pemberi Pengisian Informed Consent BAB 7 Tidak lengkapnya pengisian Mengingatkan kembali 1 Minggu
Consent tidak lengkap dan penerima informasi tidak Informed Consent kepada petugas untuk
lengkap memungkinkan pasien melengkapi Informrmed
complain juka terjadi Consent
masalah setelah tindakan
pelayanan kesehatan
dilaksanaakan

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS SUNGAI RIAM
Jalan Raya Batakan KM 12 Desa Sungai Riam Kec.Pelaihari
Kode Pos, 70815, Email : pkm.sungai.riam.@gmail.com

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : UKP (Poli Umum)
Auditor : Siti N. S
Tanggal pemeriksaan : 6-7 Desember 2021
Ketidaksesuaian terhadap Standar/kriteria yang
No Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektif Analisis Tindakan perbaikan Waktu penyelesaian
standar/instrumen digunakan
1

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS SUNGAI RIAM
Jalan Raya Batakan KM 12 Desa Sungai Riam Kec.Pelaihari
Kode Pos, 70815, Email : pkm.sungai.riam.@gmail.com

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : Kesling
Auditor : Tutur Aditia W.,S.Kep.,Ns
Tanggal pemeriksaan : 6-7 Desember 2021
Ketidaksesuaian terhadap Standar/kriteria yang
No Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektif Analisis Tindakan perbaikan Waktu penyelesaian
standar/instrumen digunakan
1 Belum dilaksanakannya Belum dilaksanakannya Pengelolaan limbah medis Belum dilaksanakannya Laksanakannya evaluasi 2 Minggu
evaluasi pengelolaan limbah evaluasi pengelolaan limbah evaluasi pengelolaan limbah pengelolaan limbah
dapat mengakibatkan
ketidak jelasan proses
pengelolaan limbah medis
tersebut
2 Terdapat sampah medis Terdapat sampah medis Pengelolaan limbah medis sampah medis yang sampah medis yang 2 Minggu
yang melebihi 2/3 volume yang melebihi 2/3 volume melebihi 2/3 volume tempat melebihi 2/3 volume tempat
tempat sampah tempat sampah sampah dapat mengganggu sampah segera di buang ke
TPS
3 Belum ada aturan mengenai Belum ada aturan mengenai Pengelolaan limbah medis Belum ada aturan mengenai Buat aturan mengenai 2 Minggu
pemegang kunci TPS pemegang kunci TPS pemegang kunci TPS dapat pemegang kunci TPS
mengakibatkan hal-hal yang
dapat mengganggu proses
penyimpanan pengelolaan
sampah medis di TPS

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS SUNGAI RIAM
Jalan Raya Batakan KM 12 Desa Sungai Riam Kec.Pelaihari
Kode Pos, 70815, Email : pkm.sungai.riam.@gmail.com

RINGKASAN TEMUAN AUDIT, TINDAK LANJUT dan KENDALA DALAM PERBAIKAN

Unit yang diperiksa : Ruang Tindakan

Tanggal Pemeriksaan : 20-21 Desember 2021

N Tanggal Perbaikan
Uraian Ketidaksesuaian Tindak lanjut / upaya perbaikan Kendala yang dihadapi saat perbaikan
o / Kegiatan
1 Pengisian Lembar Informed 20-21 Desember Melengkapi Informrd Consent -
Consent tidak lengkap 2021
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS SUNGAI RIAM
Jalan Raya Batakan KM 12 Desa Sungai Riam Kec.Pelaihari
Kode Pos, 70815, Email : pkm.sungai.riam.@gmail.com

RINGKASAN TEMUAN AUDIT, TINDAK LANJUT dan KENDALA DALAM PERBAIKAN

Unit yang diperiksa : Poli Umum

Tanggal Pemeriksaan : 20-21 Desember 2021

N Tanggal Perbaikan
Uraian Ketidaksesuaian Tindak lanjut / upaya perbaikan Kendala yang dihadapi saat perbaikan
o / Kegiatan
1
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS SUNGAI RIAM
Jalan Raya Batakan KM 12 Desa Sungai Riam Kec.Pelaihari
Kode Pos, 70815, Email : pkm.sungai.riam.@gmail.com

RINGKASAN TEMUAN AUDIT, TINDAK LANJUT dan KENDALA DALAM PERBAIKAN

Unit yang diperiksa : Kesling

Tanggal Pemeriksaan : 20-21 Desember 2021

N Tanggal Perbaikan
Uraian Ketidaksesuaian Tindak lanjut / upaya perbaikan Kendala yang dihadapi saat perbaikan
o / Kegiatan
1 Belum dilaksanakannya evaluasi pengelolaan 20-21 Desember Laksanakannya evaluasi pengelolaan limbah evaluasi pengelolaan limbah belum dilaksanakan oleh petugas
limbah 2021
2 Terdapat sampah medis yang melebihi 2/3 20-21 Desember sampah medis yang melebihi 2/3 volume tempat
volume tempat sampah 2021 sampah segera di buang ke TPS
3 Belum ada aturan mengenai pemegang kunci 20-21 Desember Buat aturan mengenai pemegang kunci TPS
TPS 2021