1

DISPENSING STERIL IV ADMIXTURE

NAMA : FEBRIZA SAFIRA STB:

15020190021
KLS/KLP: C1C2 / 3 ( TIGA )

FORMULIR PESANAN IV ADMIXTURE

Nama: MR: Kelamin: Umur: Tgl/Hari: Ruangan:

Tina 01 Perempuan 30 thn 2 Mei 2020 Melati

Berat Badan: 50 kg Resep:

Diagnosis: Pendarahan pasca caesar
R/ Lidokain injeksi Fl 1
dr. Haryono Sp.Og S 1 mg/menit drip 24 jam

Keterangan Lain Tentang Pasien:

Catatan:
Injeksi diberikan dengan Infus
Pelarut yang digunakan NaCl 0,9%

Tugas:
1. Tuliskan berapa dosis Lidokain untuk pasien tsb?
Jawab :
1 mg/menit drip 24 jam
 2

2. Tuliskan berapa banyak ampul dan berapa volume larutan NaCl 0,9%
yang dibutuhkan?
Jawab :
Ampul lidocaine hcl yang dibutuhkan :
20 mg / 2 mL = 1 ampul volume 2 mL mengandung 20 mg lidocaine hcl
Larutan NaCl yang dibutuhkan :
100 mL – 2 mL = 98 mL

3. Jika pembawa yang digunakan Larutan NaCl 0,9% dalam botol infus
100 mL, berapakah banyak larutan NaCl 0,9% yang akan dikeluarkan
sebelum memasukkan larutan lidokain?
Jawab :
Karena volume lidocaine hcl 2 mL, jadi larutan NaCl yang harus
dikeluarkan adalah sebanyak 2 mL dari botol infus agar konsentrasi
akhirnya menjadi 20 mg/100 mL.

4. Tuliskan berapa laju aliran infus dari resep tersebut!

Jawab :
Rumus laju alir infus :
jumlah cairan yang dibutuhkan ×20
Jumlah tetesan/menit = lamanya waktu infus × 60
100 mL ×20
Jumlah tetesan/menit = 24 jam ×60

2000 mL
Jumlah tetesan/menit = 1440 jam

Jumlah tetesan/menit = 1,39 mL/jam

 3

5. Lengkap data dibawah ini

Volume yang Dosis yang Aturan pakai &

Nama Pelarut Kemasan Ket
ditambahkan dibutuhkan Jam pemberian
Larutan NaCl 98 mL 100 mL 1 mg/menit drip Ampul
0,9% 24 jam
Disiapkan oleh: Kondisi Penyimpanan: BUD: tidak lebih
Apt. Febriza Safira, S. Farm Simpan pada suhu dibawah dari 24 jam
25°C terlindungi dari cahaya pada suhu kamar
Diperiksa oleh:
dr. Haryono Sp.Og

Obat diterima Jam: 15.00 WITA Obat diterima Jam: 15.10 WITA

Paraf (Farmasi) : Paraf (Ruangan):

(Paraf Apt. Febriza Safira, S. Farm) Melati (dr. Haryono Sp.Og)

Label Obat:

Nama Obat : Lidocain HCL Injection Ruangan: Melati

Nama Pasien : Tina

Nama Pelarut : Larutan NaCl 0,9%

Konsentrasi (mg/mL) : 20 mg/100 mL

Penampakan : keruh/jernih

Suhu penyimpanan : < 25°C

Jam/ Tgl pencampuran : 15.00 WITA / Sabtu, 14 Mei 2022

BUD : Tidak lebih dari 24 jam pada suhu kamar

Waktu Pemberian : 24 jam

4