SELF ASSESSMENT

MFK
Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Skor
Bukti kumpulan dan daftar
Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap D dan peraturan perundang -
manajemen fasilitas di rumah sakit seharusnya mempunyai dan memahami undangan yang dimiliki
1 rumah sakit 10
peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
W Direktur rumah sakit/Tim
K3/Bagian

Bukti kumpulan izin yang

D masih berlaku, Bukti
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan peraturan Kalibrasi, Bukti hasil
2 10
perundang-undangan. (D,W) pemeriksaan dari luar RS

W Bagian Umum/Kepala IPSRS

MFK. 1.
D Bukti daftar dan perizinan
Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan butir a. sampai yang berlaku
3 dengan pada maksud dan tujuan sesuai dengan fasilitas yang ada di rumah 10
sakit serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) W Bagian Umum/Kepala IPSRS

1) Bukti rekapitulasi hasil

pemeriksaan dari
pemerintah atau badan
Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan butir a. sampai eksternal lainnya. 2) Bukti
4 dengan pada maksud dan tujuan sesuai dengan fasilitas yang ada di rumah D hasil pemeriksaan tersebut 10
sakit serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) telah ditindaklanjuti (dapat
berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran,
dll)
 W Direktur /Bagian Umum
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi
pada pasien, keluarga, staf, dan pengunjung secara tertulis meliputi risiko Program tentang
yang ada pada butir 1 sampai 6 pada maksud dan Hal ini merupakan satu manajemen risiko fasilitas
1 R 10
program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk dan lingkungan meliputi
menerapkan program manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada maksud dan risiko yang ada a) sampai f)
tujuan. (R) di maksud dan tujuan
1) Bukti program
manajemen risiko fasilitas
D dan lingkungan masih
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya. (D,W) berlaku 2) Bukti penerapan 5
program
Penanggung jawab program
W
MFK. 2. manajemen risiko/K3 RS

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila D Bukti review program
3 terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya manajemen risiko 5
setiap (D,W) W Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS

D Bukti audit: 1. Bukti form

Ada bukti bahwa tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit
ceklis 2. Bukti pelaksanaan
sudah mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan
4 audit 5
lingkungan yang teridentifikasi dalam butir 1 sampai 4 pada maksud dan
tujuan. (D,W) Penanggung jawab program
W manajemen risiko/K3 RS,
Tenant/penyewa lahan
 Regulasi tentang penetapan
Rumah Sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten yang penanggungjawab
1 ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan manajemen resiko fasilitas R manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab dan 10
wewenang
Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan
2 penerapan manajemen resiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang R Program pengawasan
ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) terhadap manajemen risiko
MFK. 3.
Bukti sertifikat pelatihan
D manajemen risiko dalam file
Adanya Bukti bahwa individu aau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti
3 kepegawaian 5
pelatihan manajemen resiko rumah sakit. (D,W)
W Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS

D Bukti laporan kegiatan

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk ersebut telah
penanggung jawab program
4 melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan 5
tujuan. (D,W) W Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS

Regulasi tentang: 1)
Pedoman pengorganisasian
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program pengelolaan unit kerja yang bertanggung
1 keselamatan dan keamanan yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada R 10
jawab terhadap keselamatan
maksud dan (R) dan keamanan, 2) Program
MFK. 4.
keselamatan dan keamanan
RS
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan D : Bukti penetapan unit
2 dan keamanan. (D,W) D kerjadisertai pedoman
pengorganisasian 10
 • Penanggung jawab
program
W manajemen risiko/K3 RS
• Bagian umum
Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko Bukti daftar risiko (risk
mempunyai risk register(daftar risiko) yang berhubungan dengan register) keselamatan
keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W) D dan keamanan

3 •Penanggung jawab program 5

manajemen
w risiko/K3 RS
•Bagian umum

Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk Bukti identitas yang
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan semua orang yang bekerja di diberikan kepada penunggu
rumah sakit sudah dimplementasikan. (lihat juga SKPm1).(D,O,W) pasien, pengunjung
D (termasuk tamu), staf rumah
sakit, pegawai kontrak dan
semua orang yang bekerja di
rumah sakit
Lihat penggunaan identitas
pada penunggu pasien,
4 10
pengunjung (termasuk
O
tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak

•Staf RS
•Satpam
W •Penunggu pasien
•Pengunjung RS, dll
 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat
rencana perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
Bukti pemeriksaan fasilitas:
D 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan
pemeriksaan
5 10

O Lihat hasil pemeriksaan dan

kondisibangunan dan
fasilitas RS

W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat
rencana perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
O Lihat CCTV terpasang di area
yang ditetapkan berisiko
6 keselamatan dan keamanan 10

W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja/Satpam
Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
Lihat bangunan dan fasilitas
D RS yang berisiko terhadap
7 keselamatan dan keamanan 10
Bagian umum/IPSRS/ Unit
kerja

W Bagian umum/IPSRS/ Unit

kerja
 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur asesmen risiko
prakonstruksi (PCRA). (lihat juga PPI 7.5). (R)
1 R Regulasi tentang asesmen
pra
konstruksi 10
Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi, atau demolis/pembongkaran yang meliputi butir 1 D Bukti pelaksanaan asesmen
sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan. (D,W) risiko pra konstruksi (PCRA)
2 5

W • Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja
• Komite PPI/IPCN
Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
MFK. 4.1. kontruksi, renovasi, atau demolis/pembongkaran yang meliputi butir 1
D Bukti pelaksanaan tentang
sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan. (D,W)
hasil tindak lanjut PCRA

Lihat lokasi pembongkaran,

3 O konstruksi dan renovasi (bila 0
ada)

W • Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja
• Komite PPI/IPCN
 4 Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan,
dan didokumentasikan. (lihat juga MFK 3). (D,O,W)
Hasil audit kepatuhan
kontraktor terhadap
D implementasi PCRA meliputi
:
1) Bukti form ceklis
5
2) Bukti pelaksanaan audit
Lihat lokasi pembongkaran,
O konstruksi dan renovasi (bila
ada)

W 1) Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja, 2) Komite PPI/IPCN
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan fasilitas rumah (lihat juga AP 5 dan AP 6).
D D : Bukti tentang
(D,W)
1 ketersediaan 0
anggaran

w W : Kepala Keuangan/Kepala
Perencanaan
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki, atau
mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
MFK. 4.2. tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W) Bukti tentang ketersediaan
D anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki
atau mengganti sistem,
2 5
bangunan

O Lihat kondisi gedung dan

fasilitas

W Kepala Keuangan/Ka
IPSRS/Bagianumum
 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada
renovasi, kontruksi, dan pembongkaran. (D,W)
D Bukti tentang tersedia
anggaran untuk pelaksanaan
3 PCRA dan ICRA 5

W • Kepala Keuangan/Ka IPSRS

• Komite PPI/IPCN

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3 serta limbahnya sesuai Regulasi tentang
1 dengan katagori WHO dan peraturan perundang-undangan, meliputi butir 1 R pengelolaan bahan B3 dan 5
sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP 6.3; limbahnya termasuk MFK 5.1
AP 6.6; dan PKPO 3). (R) EP 1
Rumah sakit mempunyai daftar B3 serta limbahnya lengkap dan terbaru
sesuai dengan kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi
D Bukti berupa daftar B3 dan
jenis, lokasi, dan jumlah semua bahan berbahaya dan beracun serta (lihat
limbahnya meliputi jenis,
juga AP 5.5 dan AP 6.6). (D,O,W)
lokasi, dan jumlahnya
MFK. 5.

O Lihat tempat penyimpanan

2 B3 dan limbahnya 5

• Penanggung jawab
W program
manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit
kerja terkait
 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier)
sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
Bukti pelaksanaan
pengadaan pembelian B3
D disertai dengan MSDS yang
tersedia disetiap tempat
penyimpanan B3 sesuai
PKPO 3

O Lihat tempat penyimpanan

3 B3 dan MSDS nya 10

•Penanggung jawab program

manajemen risiko/K3 RS
W •Penanggung jawab unit
kerja terkait
•Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala
radiologi
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani
(handling) B3 serta limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye (lihat
juga AP 5.3.1). (O,W) 1) Lihat ketersediaan dan
penggunaan APD yang benar
4 O pada waktu menangani
(handling) B3 dan limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye
washer ditempat
penyimpanan B3 cair 10
 •Penanggung jawab program
W manajemen risiko/K3 RS
•Penanggung jawab unit
kerja terkait

Lihat label B3 ditempat

O penyimpanan B3
B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai dengan peraturan
5 dan limbahnya
dan perundang-undangan. (lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W) 10

•Penanggung jawab program

W manajemen risiko/K3 RS
•Penanggung jawab unit
kerja terkait
Ada laporan dan analisis tumpahan, paparan/pajanan (exposure), dan insiden
lainnya. (D,W

D Bukti laporan tumpahan,

paparan/ pajanan (exposure)
dan insiden lainnya.
6 5

•Penanggung jawab program

W manajemen risiko/K3 RS
•Penanggung jawab unit
kerja terkait
 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi, atau ketentuan
persyaratan lainnya. (D,W)
Bukti izin IPAL, izin TPS B3,
izin incinerator/ MOU
D dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan
7 oleh pihak lain, beserta izin 5
transporter.

Penanggung jawab program

W manajemen risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja
terkait
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah Regulasi tentang
1 B3 secara benar dan aman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- R penyimpanan dan 10
undangan. (lihat juga AP 6.2; EP 4; MFK 1 EP 3). (R) pengolahan limbah B3
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku Bukti izin TPS B3 masih
dan sesuai dengan perundang-undangan. (D,O,W) D
berlaku
2 10
O Lihat TPS B3
W Staf terkait
Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
MFK. 5.1.
dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang-
D Bukti izin IPAL atau izin
undangan. (D,O,W)
pembuangan limbah cair
(IPLC)
3 O Lihat IPAL RS 10
• Penanggung jawab sanitasi
W RS
• Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait
 Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih
berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai Bukti izin pengolah limbah
transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan peraturan B3 atau Bukti MOU dengan
perundang- undangan. (D,O,W) pihak ketiga yang
mempunyai :
D
1) izin operasional pihak
ketiga
2) izin transporter disertai
manifest/ bukti pemusnahan
4 pihak ketiga 10
Lihat dokumen terkait
O pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan
limbah B3 di RS
• Penanggung jawab sanitasi
W RS
• Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi butir 1 sampai
dengan 8 pada maksud dan tujuan. (R)
1) Regulasi tentang
manajemen disaster RS
MFK. 6. 1 R 2) Regulasi tentang adanya 10
ruang dekontaminasi dalam
pedoman pelayanan IGD
sesuai MFK 6 EP 4
 Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar
seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang dapat menyebabkan risiko Bukti identifikasi risiko
yang signifikan. (D,W) D bencana internal dan
eksternal, berupa hasil
hazard and vulnerability
assessment (HVA)
2 10

• Tim penanggulangan
W bencana RS
• Penanggung jawab
manajemen risiko
• Tim K3RS
Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana Bukti pelaksanaan Self
dengan menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W) D Assessment Hospital Safety
Index
3 • Tim penanggulangan 10
bencana RS/Tim
W K3RS
• Penanggung jawab
manajemen risiko

D Bukti denah ruang

dekontaminasi
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan
4 Lihat fasilitas dekontaminasi 0
butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) O
di IGD
W 1. Ka IGD 2. Staf IGD

Seluruh program atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari butir 3 Bukti pelaksanaan simulasi
MFK. 6.1. 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. D kesiapan menghadapi 5
(D,W) kedaruratan, wabah dan
bencana
 Kepala unit terkait
• Tim penanggulangan
bencana RS
W
• Staf RS
• Peserta simulasi

D Bukti pelaksanaan diskusi

(debriefing)

Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi • Kepala unit terkait
2 0
tersebut serta dibuat laporan dan tindak lanjut. (D,W) • Tim penanggulangan
W bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi

D
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak, Bukti daftar peserta simulasi
3 0
dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W) • Diklat
W
• Peserta simulasi
Program tentang proteksi
Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang
kebakaran
1 memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, R 5
asap, atau keadaan darurat nonkebakaran lainnya meliputi butir 1 sampai
dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Bukti hasil asesmen risiko
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis kebakaran/fire 10 TL risk
MFK. 7. 2 termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan D safety assessment (FRSA) 5
dengan fasilitas rumah sakit meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada maksud antara lain berupa ceklis
dan tujuan. (D,W) asesmen risiko kebakaran
Penanggung jawab/Tim
W kebakaran RS/Tim
penanggulangan
bencana/K3RS
 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) Bukti tindak lanjut asesmen
D risiko kebakaran/fire risk
safety assessment (FRSA)
Lihat proteksi kebakaran
3 O 0
aktif dan pasif
W Penanggung jawab/Tim
W kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana

Lihat fasilitas sistem deteksi

O dini (smokedetector dan
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat heat detector) dan alarm
4 detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang- kebakaran 0
undangan. (O,W) W Penanggung jawab /Tim
Kebakaran RS/Tim
W
Penanggulangan
bencana/K3RS
Lihat fasilitas sistem
kebakaran aktif ,antara lain:
O
sprinkle, APAR, hidran dan
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi sprinkle, APAR,
pompa kebakaran.
5 hidran, dan pompa kebakaran sesuai dengan peraturan perundang- 5
Penanggung jawab/Tim
undangan. (O,W)
Kebakaran RS/ Tim
W
Penanggulangan
bencana/K3RS
O Lihat jalur evakuasi
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila
6 Penanggung jawab /Tim 10
terjadi kebakaran serta kedaruratan bukan kebakaran. (O,W)
W Kebakaran RS/ Tim
Penanggulangan bencana
5550MFK. Semua staf mengikuti latihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) Bukti pelaksanaan pelatihan
1 D 5
7.1. kali dalam setahun. (lihat juga MFK 11-MFK 11.3). (D,W) penanggulangan kebakaran
 W • Staf RS
• Diklat

S Peragaan evakuasi pasien

Staf dapat memperagakan bagaimana cara membawa pasien ke tempat aman
2 ketempat aman 0
dan demonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
W Staf RS

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba, dan Bukti pemeriksaan, uji coba,
D dan pemeliharaan peralatan
3 dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan. (D,W pemadam kebakaran
W IPSRS/Bagian umum/K3RS 5
Rumah sakit mempunyai regulasi rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok Regulasi tentang penetapan
1 dan asap rokok, serta larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung, R RS sebagai kawasan bebas 10
dan staf termasuk larangan menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R) rokok

MFK. 7.2. D Bukti evaluasi kepatuhan

larangan merokok
2 Regulasi larangan merokok telah dilaksanakan dan dievaluasi. (D,O,W) O Lihat lingkungan RS 5

W • Staf RS/K3RS/Satpam
• Pengunjung RS
Regulasi tentang
pengelolaan peralatan medis
1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang R disertai program 10
digunakan di rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada pemeliharaan preventif dan
pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.4; EP 1; dan AP 6.5; EP 1). (R) kalibrasi sesuai EP 5
MFK. 8.
1) Bukti daftar inventaris
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis D peralatan medis
2 yang digunakan di rumah sakit. (lihat juga AP 5.4; EP 3; dan AP 6.5; EP 4). 2) Bukti identifikasi risiko 5
(D,W) peralatan medis

W Penanggung jawab Peralatan

Medis/IPSRS/K3RS
 Bukti ceklis dan hasil
D pemeriksaan peralatan
medis

O Lihat fisik peralatan medis di

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara (lihat juga AP 5.4; EP 4; dan AP
3 unit pelayanan 10
6.5, EP 4). (D,O,W)
Penanggung jawab peralatan
W medis/IPSRS
• Operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan

D Bukti pelaksanaan dan hasil

uji fungsi peralatan medis
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai dengan umur, penggunaan,
4 • Penanggung jawab 5
dan rekomendasi pabrik .(lihat juga AP 5.4; EP 5; dan AP 6.5, EP 5). (D,W)
peralatan
W medis/IPSRS
• Operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan
Bukti pelaksanaan
D pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis

O Lihat bukti pemeliharaan

Ada program pemeliharaan preventif dan (lihat juga AP 5.4; EP 6; dan AP 6.5, preventif dan kalibrasi
5 5
EP 6). (D,O,W)
•Penanggung jawab
peralatan medis/IPSRS
W •Teknisi alat medis/operator
peralatan medis
•Kepala unit pelayanan
 Bukti pelaksanaan kegiatan
oleh staf yang kompeten
6 D (yang dibuktikan dengan
ijazah dan/atau sertifikat 10
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. (D,W) pelatihan)
• Penanggung jawab
W peralatan medis/IPSRS
• Teknisi alat medis
Regulasi tentang
Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemantauan dan penarikan
1 R 5
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali (recall) peralatan
kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. (R) medis (PAB 7.4)

Bukti pertemuan yang

membahas hasil
pemantauan peralatan
medis yang berbahaya, alat
D medis dalam penarikan
MFK. 8.1. (under recall), laporan
Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, insiden, masalah dan
2 alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, serta masalah dan kegagalan pada peralatan 0
kegagalan pada peralatan medis. (D,W) medis disertai bukti hasil
pemantauan

• Kepala bidang penunjang

medis
W • Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab
peralatan medis
• Operator peralatan medis
 Bukti pelaporan insiden
keselamatan \(sentinel)
terkait peralatan medis ke
D internal dan eksternal ke
Komite Nasional
Keselamatan Pasien RS dan
Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai dengan
KARS
3 peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius, atau 0
penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W) • Penanggung jawab
peralatan medis
• Ka unit kerja dimana
W insiden keselamatan terjadi
• Operator peralatan
medis/teknisi peralatan
medis

1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi R Regulasi tentang 10
sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) pengelolaan sistem utilitas

D Bukti daftar inventaris sistem

utilitas dan lokasinya
Rumah sakit mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem
2 10
utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya. (D,W) • Bagian umum/rumah
MFK. 9.
W tangga
• Ka IPSRS/Penanggung
jawab utilitas

Rumah sakit telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan 1) Bukti hasil pemeriksaaan
semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, 2) Bukti hasil
3 D testing/pengujian 10
tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan.
(D,W) 3) Bukti hasil pemeliharaan
sistem utilitas
 W Ka IPSRS/ Penanggung jawab
utilitas

Rumah sakit telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas O Lihat label pada tuas-tuas
4 untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian. kontrol utilitas 0
(O,W) Ka IPSRS/ Penanggung jawab
W
utilitas
Rumah sakit mempunyai regulasi inventarisasi, pemeliharaan, dan inspeksi
1 dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan R Regulasi tentang sistem 10
secara berkala. (R) utilitas penting/utama
1) Bukti daftar inventaris
Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar D sistem utilitas 2) Bukti daftar
2 inventaris sistem utilitas 10
sistem utilitas penting. (D,W)
penting/ utama
W Ka IPSRS/PJ utilitas

MFK. 9.1. Bukti inspeksi sistem utilitas

D penting:
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/berdasar atas
3 1) Bukti form ceklis 5
kriteria yang disusun rumah sakit. (D,O)
2) Bukti pelaksanaan inspeksi

O Lihat ke sistem utilitas

penting di RS

D Bukti hasil uji coba sistem

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasar atas kriteria yang utilitas penting
4 10
sudah ditetapkan. (D,W) Ka IPSRS/Penanggung jawab
W
utilitas
 Bukti pelaksanaan
D pemeliharaan/Bukti hasil
Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah pemeliharaan sistem utilitas
5 10
ditetapkan. (D,O) penting

O Lihat ke sistem utilitas

penting di RS

D Bukti perbaikan sistem

utilitas
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan. (D,O) 5
O Lihat ke sistem utilitas
penting di RS
Regulasi tentang sistem
1 R utilitas termasuk kerjasama 10
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem utilitas yang meliputi butir 1 sampai dengan penyedia air bersih
dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R) bila terjadi gangguan

D Lihat penampungan
persediaan air bersih
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. • Penanggung jawab air
2 10
(O,W) bersih RS
W
• Staf RS
MFK. 9.2. • Pasien
Lihat sumber listrik utama
dan sumber listrik alternatif
O di RS termasuk UPS pada
alat-alat tertentu misalnya
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) ventilator dan server sentral 10
• Penanggung jawab listrik
W RS
• Staf RS
• Pasien
 1) Bukti identifikasi area
berisiko bila terjadi
D kegagalan listrik
4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 2) Bukti identifikasi area 10
berisiko bila terjadi
kegagalan air

W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi

Bukti telah dilakukan upaya-

upaya untuk mengurangi
risiko bila terjadi kegagalan
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi D listrik maupun air di area
5 bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. paling berisiko, termasuk 10
(D,W) kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi
gangguan

W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi

1. Bukti pelaksanaan kajian

kebutuhan sumber listrik dan
air bersih alternatif dalam
D keadaan emergensi
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam 2. Bukti kontrak kerjasama
6 dengan penyedia air bersih 5
keadaan emergensi. (D,W,O)
bila terjadi gangguan

O Lihat ke genset dan sumber

air bersih alternatif

W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
 Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik
1 alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh R Regulasi tentang uji coba 10
peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air. sumber air bersih dan listrik
(R) alternatif
Bukti dokumentasi
D pelaksanaan uji coba sumber
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif
2 air bersih alternatif 10
tersebut. (D,W)
W • Ka unit Sanitasi
MFK.
• Petugas air bersih
9.2.1.
Bukti dokumentasi
D pelaksanaan uji coba sumber
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut.
3 listrik alternatif 10
(D,W)
W • Ka IPSRS
• Petugas genset

O Lihat tempat penyimpanan

Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
4 bahan bakar untuk genset 10
alternatif yang mencukupi. (O,W)
W Petugas genset
Regulasi tentang
Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi butir 1 sampai pemeriksaan air bersih
1 R (termasuk air minum) dan air 10
dengan 4 pada maksud dan tujuan. (R)
limbah meliputi a) s/d e) di
maksud dan tujuan

MFK. 9.3. Bukti hasil pemeriksaan

D mutu air bersih termasuk air
2 10
Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan minum
perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W) W Petugas Sanitasi

D Bukti hasil pemeriksaan

3 Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan mutu air limbah
perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W) W Petugas Sanitasi 10
 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk D Bukti hasil pemeriksaan
dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin serta mutu air yang digunakan 0 (Tidak Dapat
4
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan untuk dialisis Diterapkan)
terdokumentasi. (D,W) Petugas sanitasi/unit
W
hemodialisa

D Bukti tindak lanjut hasil

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang
5 pemeriksaan 10
bermasalah dan didokumentasikan. (D,W)
W Petugas sanitasi
Regulasi tentang sistem
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem pelaporan data insiden/kejadian/ pelaporan data insiden/
1 R kejadian/kecelakaan dari 10
kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas. (R)
setiap program manajemen
risiko fasilitas
Bukti laporan insiden
D keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas
dan hasil analisis
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap program manajemen
2 5
MFK.10. risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W) •Ka Tim K3/ Penanggung
jawab manajemen
W risiko/kepala unit/staf RS
•Komite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien RS

D Bukti tindak lanjut dari hasil

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan
analisis
3 fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem, dan menurunkan risiko 0
di lingkungan. (D,W,O) Lihat kondisi sistem
O peralatan dan lingkungan
kerja
 • Ka Tim K3/ Penanggung
jawab manajemen
W risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien RS
Bukti pelaksanaan
D pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program fasilitas
4 manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah 10
• Ka Tim K3/ Penanggung
sakit setiap 3 bulan. (lihat juga MFK 3). (D,W)
jawab manajemen
W risiko
• Komite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien RS

1 Rumah sakit mempunyai program pelatihan manajemen fasilitas dan R 10

keselamatan. (R) Program pelatihan MFK

D
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program Bukti pelaksanaan pelatihan
manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat program MFK
2 5
melaksanakan tanggung jawabnya dengan efektif. (liihat juga AP 5.3; AP 6.3).
MFK.11. •Ka Tim K3/ Penanggung
(D,W)
W jawab
manajemen risiko
•Bidang diklat
Bukti pelaksanaan edukasi
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak, dan lain-lain sesuai terhadap pengunjung,
3 D 0
dengan regulasi rumah sakit. (D,W) suplier, pekerja kontrak dan
lain-laiN
 • Ka Tim K3/PJ manajemen
risiko
W • Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
Bukti evaluasi pelatihan
D berupa pre test dan post test
pelatihan termasuk mampu
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai dengan peran mereka dalam
memperagakan
4 setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan 0
setiap staf didokumentasikan. (D,W) •Ka Tim K3/ Penanggung
W jawab
manajemen risiko
•Peserta pelatihan

W
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam Staff RS
1 0
menghadapi kebakaran. (W,S)
S
Peragaan oleh staff

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk W

Staff RS
2 menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang 0
MFK.11.1. keselamatan, keamanan dan risiko lainya. (W, S) S
Peragaan oleh staff

W Staff RS
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan,
3 prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan 0
gas medis, serta limba B#. (W, S)
S Peragaan oleh staff
 W Staff RS
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka
4 dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal 0
(community). (W, S)
S Peragaan oleh staff

1) Bukti pelaksanaan
D pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
• Penanggung jawab
peralatan medis
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai dengan W • Kepala bidang
1 pelayanan/penunjang 0
uraian tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
• Operator peralatan medis
• Diklat
Peragaan oleh operator
peralatan medis untuk
MFK.11.2. S
menjalankan peralatan
medis
1) Bukti pelaksanaan
D pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai dengan uraian • Penanggung jawab sistem
2 0
tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) utilitas
W • Kepala bidang
pelayanan/penunjang
• Operator sistem utilitas
• Diklat
 Peragaan oleh operator
S sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
1) Bukti pelaksanaan
3 D pelatihan
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian 2) Bukti tes yang dilakukan
0
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W) • Penanggung jawab
W peralatan medis
• Teknisi peralatan medis

D 1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang dilakukan
• Teknisi sistem utilitas
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai dengan uraian W • Penanggung jawab sistem
4 0
tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) utilitas
Peragaan oleh teknisi sistem
S utilitas dalam pemeliharaan
sistem utilitas