Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Kepada

Yth. Karumkit Bhayangkara Jambi

di

Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf laboratorium Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Jambi Januari 2022

Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Kerja
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
 KEPOLISIAN DAERAH JAMBI
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II
Jalan Raden Mattaher No. 03, 34409 Jambi Jambi, 2022

Nomor :B/ / 1 /2022/ Rumkit

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Satu Bundel
Perihal : Melaksanakan kredensial a.n

Kepada

Yth. KETUA KOMITE NAKES LAINNYA

di

Tempat

Dengan hormat,

1. Rujukan :
a. Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Jambi Nomor :
Kep/01/I/2022/Rumkit tanggal 11 Januari 2022 tentang pengangkatan dalam jabatan
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Bhayangkara Jambi;
b. Permohonan kredensial a/n Apriyanti,Am.AK
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, agar kepada Komite Nakes
Lainnya untuk melaksanakan kredensial sesuai dengan peraturan, atas nama :

Nama : Apriyanti,Am.AK
Kualifikasi : Staf laboratorium

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II JAMBI

Paraf :
1. Konseptor : .............
2. Kasubbag Renmin : ............. dr. M. EL YANDIKO, Sp.An, M.M
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72100635
3. Waka : .............
 KEPOLISIAN DAERAH JAMBI
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II
Jalan Raden Mattaher No. 03, 34409 Jambi Jambi, Januari 2022

Nomor :B/ / I /2022/

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Satu Bundel
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan rincian kewenangan klinis.
Kepada
Yth. KARUMKIT BHAYANGKARA
TK.II JAMBI
di

Tempat

Dengan hormat,

1. Rujukan surat Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Jambi Nomor : B / / I/2022/Rumkit

tanggal Januari 2022 tentang melaksanakan kredensial a.n Apriyanti,Am.AK
di Rumah Sakit Bhayangkara TK.II Jambi.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, diberitahukan kepada KA setelah melalui

proses Kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Merekomendasikan nama yang tercantum dibawah untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas nama :

Nama : Apriyanti,Am.AK
Kualifikasi : Analis

Dengan kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis,

terlampir.

3. Demikian untuk menjadi periksa.

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II JAMBI

KOMITE NAKES LAINNYA

Paraf :
4. Konseptor : .............
5. Kasubbag Renmin : ............. IRNANAKA SIMA DEWI,S.H
PENDATU 1974060520070122002
6. Waka : .............
 KEPOLISIAN DAERAH JAMBI
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

STAF LABORATORIUM

Rekomendasi Rincian Kewengan Klinis untuk Staf Laboratorium dalam menjalankan prosedur
tindakan di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika pelayanan serta moral yang baik kepada pasien sejawat
dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama : Apriyanti,Am.AK
Kualifikasi : Analis

Kewenangan prosedur yang diberikan sesuai dengan kompetensi staf laboratorium, dengan
rincian sebagai berikut:

No Rincian Kewenangan Nilai

1 2 3
1 Melakukan pengambilan specimen darah V
2 Melakukan pengananan spesimen V
3 Melakukan pemeriksaan hematologi V
4 Melakukan pemeriksaan POCT V
5 Melakukan pemeriksaan kimia klinik V
6 Melakukan pemeriksaan inumologi V
7 Melakukan pemeriksaan urinalisa V
8 Melakukan pemeriksaan feces V
9 Melakukan pemeriksaan mikrobiologi V
10 Melakukan pemeriksaan PMI dan PME V
.
KETERANGAN :
Nilai 1 : Tidak diberi kewenangan
Nilai 2 : Diberi kewenagan dengan supervise
Nilai 3 : Diberi kewenagan Penuh
Demikianlah RINCIAN KEWENAGAN KLINIS Ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan , dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
di luar rincian kewenagan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memeliki kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua
Komite Nakes Lainnya Sub Komite Kredensial

Irnanaka Sima Dewi, S.H Deby Cinthia Yolanda,AMd.RM

PENDATU /197406052007012002 PENGATUR /199605102020122002
 KEPOLISIAN DAERAH JAMBI
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II JAMBI

Nomor: Kep / / I / 2022

Tentang

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II JAMBI

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II JAMBI

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Bhayangkara Jambi, maka diperlukan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis ;
2. bahwa agar pelaksanaan penugasan klinis dan kewenangan klinis di
Rumah Sakit Bhayangkara Jambi dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Rumah Sakit Bhayangkara TK.II Jambi
sebagai landasan bagi penyelenggaraan penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi ;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Rumah Sakit Bhayangkara
TK.II Jambi.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

370/Menkes/ SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium;

2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tahun 2011 Tanggal 30 Juni 2011

Tentang Susunan Dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian
Negara Republik Indonesia;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Surat penugasan klinis diberikan kepada: Apriyanti,Am.AK

kualifikasi pendidikan : Analis;
2. surat penugasan klinis ini memberikan hak kepada yang tersebut
untuk melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan RS
Bhayangkara TK.II Jambi sesuai dengan rincian kewenangan klinis;

3. rincian kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Nakes Lainnya cq Sub Komite Kredensial;
4. surat penugasan klinis staf laboratorium berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR tersebut;

5. keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jambi
pada tanggal : Januari 2022

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II JAMBI

dr. M. EL YANDIKO, Sp.An, M.M

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72100635
 LAMPIRAN SURAT KARUMKIT
NOMOR : KEP/ / I /2022
TANGGAL : Januari 2022

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada laboratorium dalam menjalankan prosedur /

tindakan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya staf laboratorium bersikap, bertindak dan berprilaku secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika pelayanan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Apriyanti,Am.AK
Kualifikasi : Analis

Kewenangan prosedur yang diberikan sesuai dengan kompetensi analis, dengan rincian
sebagai berikut:

No Rincian Kewenangan Nilai

1 2 3
1 Melakukan pengambilan specimen darah V
2 Melakukan pengananan spesimen V
3 Melakukan pemeriksaan hematologi V
4 Melakukan pemeriksaan POCT V
5 Melakukan pemeriksaan kimia klinik V
6 Melakukan pemeriksaan inumologi V
7 Melakukan pemeriksaan urinalisa V
8 Melakukan pemeriksaan feces V
9 Melakukan pemeriksaan mikrobiologi V
10 Melakukan pemeriksaan PMI dan PME V

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur / tindakan , dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Jambi
pada tanggal: Januari 2022

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II JAMBI

dr. M. EL YANDIKO, Sp.An, M.M

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72100635