FORMULIR PENDAFTARAN

PENGAJUAN BANTUAN UKT SEMESTER GANJIL 2021.

NAMA : Roslina
NIK : 1406076503990001

NIM : 1831006

PRODI : Pendidikan Fisika

KELAS : Reguler (A)

SEMESTER : VII (Tujuh)

NO HP : 087838098529
 SURAT PERNYATAAN

MEMBUTUHKAN BANTUAN UKT AKIBAT PANDEMI COVID-19.

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Roslina

NIK : 1406076503990001

NIM : 1831006

Prodi : Pendidika Fisika

Menyatakan bahwa saya merupakan salah satu keluarga yang terdampak pandemic Covid-19
sehingga memerlukan bantuan UKT untuk perkuliahan semester ganjil 2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, jika dikemudian hari pernyataan saya tidak terbukti benar
maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Pasir Pengaraian,10 Agustus 2021

Yang Menyatakan

(Roslina)
NIM. 1831006
 SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Roslina

NIK : 1406076503990001

NIM : 1831006

Prodi : Pendidikan Fisika

Merupakan salah satu pendaftar Bantuan UKT Semester Ganjil 2021. Saya berjanji bahwa:

1. Saya tidak akan menuntut untuk lulus pada proses seleksi penerima Bantuan UKT Semester
Ganjil 2021
2. Jika saya lulus sebagai penerima Bantuan UKT Semester Ganjil 2021, maka uang UKT tersebut
akan digunakan untuk:
a. Melunasi SPP Semester Ganjil 2021.
b. Jika SPP saya sudah dibayar, maka uang UKT dialihkan untuk melunasi uang pembangunan
atau uang SPP semester berikutnya.
c. Jika uang UKT belum mencukupi untuk pembayaran SPP Semester Ganjil 2021, maka saya
bersedia untuk menambah kekurangannya.
d. Jika terdapat kelebihan uang UKT setelah seluruh kewajiban saya dilunasi, maka saya tidak
akan menuntut pengembalian uang UKT dalam bentuk apapun dan dengan alasan apapun.
Saya bersedia kelebihan tersebut dikembalikan ke kas negara sesuai aturan yang berlaku.

Demikian surat perjanjian ini saya buat, jika dikemudian hari saya melanggar perjanjian ini maka saya
bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Pasir Pengaraian,10 Agustus 2021

Yang Berjanji

(Roslina)
NIM. 1831006