PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

No.Dokumen : SOP/UKP/PTLP/
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl. terbit :

Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS
CIREUNGHAS

NO KEGIATAN INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah memberikan informasi kepada memberikan

pasien dan keluarga bahwa pasien informasi kepada
sudah bisa pulang karena sembuh, harus pasien dan
dirujuk? keluarga bahwa
pasien sudah bisa
pulang karena
sembuh, harus
dirujuk
2. Apakah diskusi dengan keluarga tentang diskusi dengan
proses pemulangan ? keluarga tentang
proses
pemulangan
3. Apakah menyiapkan lembar informed menyiapkan
consent untuk ditandatangani pasien atau lembar informed
keluarga? consent untuk
ditandatangani
pasien atau
keluarga
4. Apakah membuat surat rujukan dan form membuat surat
umpan balik rujukan untuk pasien yang rujukan dan form
dirujuk? umpan balik
rujukan untuk
pasien yang dirujuk
5. Apakah mempersiapkan hal - hal yang mempersiapkan
perlukan dalam proses pemulangan ? hal - hal yang
perlukan dalam
proses
pemulangan
6 Apakah mempersiapkan transportasi mempersiapkan
yang akan digunakan? transportasi yang
akan digunakan
7 Apakah menganjurkan pada pasien untuk menganjurkan
kontrol pada waktu yang sudah pada pasien untuk
ditentukan? kontrol pada waktu
yang sudah
ditentukan
8 Apakah petugas menganjurkan pada petugas
pasien untuk menyerahakan surat umpan menganjurkan
balik rujukan dari rumah sakit ke pada pasien untuk
puskesmas pada pasien yang dirujuk? menyerahakan
surat umpan balik
rujukan dari rumah
sakit ke
puskesmas pada
pasien yang dirujuk

CR: …………………………………………%.
Sukabumi,
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)