COAGULOPATHY KONSUMPUL

Obstetrical syndromes biasa disebut consumptive coagulopathy atau disseminated intravascular coagulation

(DIC) dijelaskan dalam laporan 1901 oleh DeLee di mana " temporary hemophilia " dikembangkan dengan
abrupsio plasenta atau dengan macerated lama janin. Dalam dekade berikutnya, serupa - tapi seringkali kurang
intens coagulopathic syndromes yang telah dijelaskan Hampir semua bidang kedokteran (Levi,
2010b; Montagnana , 2010).

■ Inteminasi diseminata
Pembekuan dalam Kehamilan
Karena banyak definisi yang digunakan dan tingkat keparahannya bervariasi, tidak memungkinkan mengutip
kejadian yang akurat untuk consumptive coagulopathy pada wanita hamil. Misalnya, seperti yang akan dibahas,
Beberapa tingkat koagulopati yang signifikan ditemukan paling banyak pada kasus  abrupsio plasenta
dan emboli amnion . Contoh lain di mana sering terjadi namun tidak signifikan Derajat aktivasi koagulasi dapat
ditemukan termasuk sepsis,

trombotik mikroangiopati , cedera ginjal akut, dan preeclampsia dan  HELLP (hemolisis, peningkatan kadar enzim
hati, jumlah trombosit) sindrom rendah (Rattray, 2012; Su, 2012). Meskipun consumptive coagulopathy yang
mendalam dapat dikaitkan dengan penyakit hati berlemak pada kehamilan, pengurangan sintesis
hati prokoagulan membuat kontribusi yang signifikan (Nelson, 2013).
Bila koagulopati konsumtif parah, kemungkinannya morbiditas dan mortalitas ibu hamil dan perinatal meningkat.
Rattray dan rekannya (2012) menggambarkan 49 kasus dari Nova Scotia selama periode 30 tahun.  Penyebab
pendahulunya termasuk abrupsio plasenta , perdarahan obstetris, preeklamsia dan Sindrom HELLP, fatty liver akut,
sepsis, dan amnionicfluid emboli . Dari jumlah tersebut, 59 persen menerima transfusi darah, 18 persen menjalani
histerektomi, 6 persennya dialyzed , dan ada tiga kematian ibu. Angka Perinatal kematian adalah 30 persen.

Perubahan Koagulasi Induksi Kehamilan

Beberapa perubahan dalam koagulasi dan fibrinolisis dapat didokumentasikan selama  kehamilan normal Beberapa
di antaranya termasuk peningkatan yang  cukup besar dalam konsentrasi plasma faktor I ( fibrinogen ), VII, VIII,
IX, dan X. Sebagian daftar normal ini nilai dapat ditemukan di Appendix (halaman 1288) dan di Bab 4 (halaman
57). Pada saat bersamaan, tingkat plasminogen meningkat cukup jauh , namun tingkat inhibitor aktivator
plasminogen-1 dan -2 (PAI-1 dan PAI-2) juga meningkat. Jadi, aktivitas plasmin biasanya turun sampai setelah
melahirkan (Hale, 2012; Hui , 2012).
Jumlah trombosit rata-rata menurun sebesar 10 persen selama kehamilan, dan  ada peningkatan aktivasi platelet
(Kenny, 2014).
Hasil pasti dari perubahan ini termasuk peningkatan tingkat dari  fibrinopeptida A,  - tromboglobulin , faktor
trombosit
4, dan produk degradasi fibrinogen-fibrin, yang meliputi d-dimer  . Seiring dengan penurunan konsentrasi
antikoagulan
protein S, hiperkoagulabilitas, dan penurunan fibrinolisis, Ada  pembekuan-koagulasi intravaskular yang diperkuat
yang mungkin berfungsi untuk mempertahankan antarmuka uteroplasental .

■ Aktivasi koagulasi
Koagulasi normal dan fibrinolisis bisa bersifat patologis yang diaktifkan  melalui dua jalur. Jalur ekstrinsik aktif
oleh
tromboplastin dari kerusakan jaringan, sedangkan intrinsic jalan diprakarsai oleh kolagen dan komponen jaringan
lainnya
yang terpapar dengan hilangnya integritas endotel
( Gambar 41-30 ). Tissue factor III adalah protein membran integral. Hal ini dilepaskan oleh sel endotel ke
kompleks dengan factor VII, yang selanjutnya mengaktifkan  tenase (faktor IX) dan protrombinase ( faktor X)
kompleks. Generasi trombin yang tidak terkontrol mengubah fibrinogen menjadi fibrin, yang dipolimerisasi
deposit di kapal kecil hampir setiap sistem organ. Hal ini jarang menyebabkan kegagalan organ, karena pembuluh
ini terlindungi dengan peningkatan fibrinolisis yang distimulasi oleh monomer fibrin yang dilepaskan  dengan
koagulasi. Monomer ini bergabung dengan jaringan aktivator plasminogen dan plasminogen untuk melepaskan
plasmin, yang melisiskan monomer fibrinogen dan fibrin dan polimer.
 
Produk ini membentuk serangkaian turunan fibrinogen-fibrin yang diukur dengan immunoassay. Ini
adalah degradasi fibrin produk atau produk fibrin-split, yang meliputi d –dimers ( lihat Gambar 41-30). Mungkin
juga ada bukti untuk mikroangiopati hemolisis dari trauma mekanis ke sel darah merah membran  oleh helm fibrin
pada pembuluh darah kecil. Hal ini seperti memberikan kontribusi penyebab hemolisis pada wanita dengan
preeclampsia dan sindrom HELLP (Pritchard, 1976a).
Siklus aktif patologis dari koagulasi dan fibrinolisis menjadi benar - benar penting saat faktor koagulasi
dan trombosit terkuras sehingga menyebabkan pendarahan - oleh karena itu, koagulopati konsumtif. Beberapa
kondisi obstetri disertai dengan pelepasan inciting faktor kuat untuk koagulasi konsumtif yan benar -
benar signifikan . Yang paling dikenal dan paling banyak diketahui  , dan karena itu yang paling serius, hasil
dari tromboplastin terlepas dengan abrupsio plasenta. Juga, unik untuk kebidanan yaitu deplesi faktor pembekuan
langsung dan mendalam yang bisa mengikuti masuknya cairan amnion ke dalam sirkulasi ibu.
Hal ini menyebabkan aktivasi faktor X oleh  mucin yang melimpah di squames janin. Penyebab lainnya meliputi
aktivasi dengan pelepasan endotoksin dari bakteri gram negatif dan eksotoksin bakteri gram positif .

■ Diagnosa
Masyarakat Internasional tentang Trombosis dan Haemostasis telah menyebarluaskan skor DIC untuk membantu
identifikasi dan prediksi prognosis (Taylor, 2001).  Algoritma ini, yang ditunjukkan pada  Tabel 41-6 ,
belum diterapkan dalam kondisi kandungan tetapi dapat berfungsi sebagai Pedoman  kasar untuk mengidentifikasi
wanita hamil dengan konsumtif koagulopati. Sekali lagi, meski tidak termasuk pasien obstetris, Percobaan Prowess
mengevaluasi 840 subyek dengan sepsis berat.  Tingkat kematian meningkat dari sekitar 25 persen dengan Skor DIC
3 sampai 70 persen dengan skor 7 ( Dhainaut , 2004).
Evaluasi dan Manajemen
Obstretris yang di sebabkan koagulopati konsumtif hampir selalu  karena proses patologis mendasar yang dapat
diidentifikasi yang harus dihilangkan untuk menghentikan defibrinasi yang sedang berlangsung . Demikian,
Identifikasi segera dan penghilangan sumber koagulopati diberi prioritas. Dengan sayatan bedah atau ekstensif
laserasi disertai perdarahan berat, penggantian pesat dari  procoagulants biasanya diindikasikan Restorasi yang kuat
dan pemeliharaan sirkulasi untuk mengobati hypovolemia tidak  bisa terlalu ditekankan Dengan perfusi yang
memadai, aktifkan Faktor koagulasi , fibrin, dan degradasi fibrin dengan segera  dihapus
oleh sistem reticuloendothelial , bersama dengan pemulihan sintesis hati dan endotel prooagulan .

Beberapa pengobatan untuk koagulasi intravaskular telah terkandung  oleh para ahli armchair dan hanya disebutkan
di sini
untuk dikutuk. Misalnya, di tahun-tahun yang lalu, beberapa direkomendasikan pemberian  heparin untuk
menghambat konsumsi procoagulan .
Yang lain merekomendasikan asam epsilon- aminocaproic untuk menghambat fibrinolisis dengan menghalangi
konversi plasminogen menjadi plasmin. Bahaya memberi heparin pada wanita yang mengalami pendarahan aktif
sudah jelas. Penghambatan fibrinolisis mungkin tidak Sama  berbahayanya, tapi manfaat apa pun tetap tidak
terbukti.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------
Identifikasi Hemostasis Rusak. Bioassay adalah sebuah Metode yang sangat baik untuk mendeteksi atau
mencurigai secara klinis signifikan koagulopati. Perdarahan yang berlebihan di lokasi trauma ringan
ciri hemostasis yang rusak. Contohnya termasuk persisten pendarahan dari situs venipuncture, nicks dari cukur
perineum atau perut, trauma dari kateterisasi kandung kemih, dan  pendarahan spontan dari gusi, hidung, atau
saluran gastrointestinal Daerah purpurik pada lokasi tekanan seperti sphygmomanometer  manset atau tourniquets
menunjukkan signifikan trombositopenia. Seperti dibahas, prosedur operasi apapun menyediakan yang bioassay
akhir dan memunculkan mengalir umum dari jaringan  kulit, subkutan dan fascial , retroperitoneal ruang ,
episiotomi, atau sayatan dan pembedahan untuk operasi Caesar pengiriman  atau histerektomi

Produk Fibrinogen dan Degradasi. Pada akhir kehamilan, Tingkat fibrinogen plasma biasanya meningkat

menjadi 300 sampai 600 mg / dL . Bahkan dengan koagulopati konsumtif berat, Tingkat  kadangkala bisa cukup
tinggi untuk melindungi secara klinis penting  hipofibrinogenemia. Misalnya defibrinasi disebabkan oleh solusio
plasenta mungkin menurunkan sebuah awal tingkat  fibrinogen 600 mg / dL sampai 250 mg / dL . Meski demikian
akan menunjukkan konsumsi fibrinogen masif, ada Masih  cukup tingkat untuk mempromosikan koagulasi klinis –
biasanya sekitar 150 mg / dL . Jika hipofibrinogenemia serius tidak ada 50 mg / dL - ada sekarang, bekuan darah
terbentuk dari darah utuh di tabung gelas awalnya mungkin lembut tapi belum tentu sangat
dikurangi volume. Kemudian, selama setengah jam berikutnya, Sebagai  pencabutan gumpalan yang disebabkan
oleh platelet berkembang, bekuan menjadi cukup  kecil Bila banyak eritrosit diekstrusi, Volume  cairan dalam tabung
jelas melebihi gumpalan. Fibrinolisis membelah fibrin dan fibrinogen menjadi berbagai fibrin
produk degradasi yang terdeteksi oleh beberapa uji sensitif sistem  . Ada banyak jenis fragmen, dan antibodi
monoclonal Dalam alat uji biasanya mengukur d-dimer khusus untuk itu assay  . Nilai ini selalu sangat tinggi secara
klinis koagulopati konsumtif yang signifikan . Paling tidak secara kebidanan Kelainan  , kuantifikasi belum
berkorelasi dengan hasil, Meskipun kenaikan "moderat" menjadi "kuat" merupakan bagian dari
algoritma diagnostik ditunjukkan pada Tabel 41-6.

Trombositopenia
Konsentrasi trombosit yang rendah kemungkinan besar terjadi jika  petechiae berada darah melimpah atau jika tidak
berhasil ditarik kembali dalam waktu satu jam atau begitu.  Konfirmasi diberikan oleh jumlah trombosit.  Jika ada
terkait sindrom preeklamsia berat, ada juga mungkin disfungsi platelet kualitatif (Bab 40, hal 738).
Prothrombin dan Partial Thromboplastin Times
Perpanjangan tes koagulasi standar ini bisa terjadi dari  pengurangan procoagulants yang cukup penting untuk
menghasilkan trombin , dari konsentrasi fibrinogen yang sangat rendah, atau dari  jumlah yang cukup besar dari
degradasi fibrinogen-fibrin yang bersirkulasi produk . Perpanjangan waktu protrombin dan
sebagian Waktu tromboplastin tidak perlu konsekuensinya koagulopati konsumtif
■ Abrasi Placental
Ini adalah penyebab paling umum dari koagulopati konsumtif berat dalam kebidanan dan dibahas di halaman 793.
■ Sindrom Preeklampsia
Aktivasi endotel atau cedera merupakan ciri preeklampsia, eklampsia  , dan sindrom HELLP. Secara umum,
keparahan klinis preeklamsia berhubungan langsung dengan trombositopenia dan  produk degradasi fibrinogen-
fibrin (Levi, 2010b;
Kenny, 2014). Konon, koagulasi intravaskular jarang terjadi secara klinis  mengkhawatirkan Pengiriman
membalikkan perubahan ini, dan perawatan sampai saat itu adalah suportif. Sindrom ini dibahas di detail di Bab 40.
■ Kematian Janin dan Pengiriman Tertunda
Koagulopati konsumtif terkait dengan retensi berkepanjangan Dari  janin yang mati tidak biasa hari ini karena
kematian janin bisa terjadi mudah dikonfirmasi dan ada metode yang sangat efektif untuk induksi tenaga kerja Saat
ini, sindrom ini hanya sesekali Ditemui saat ada satu janin kembar yang mati dan sedang berlangsung
kehamilan . Dengan kehamilan tunggal, jika janin mati tidak  terkirim, kebanyakan wanita memasuki persalinan
spontan dalam 2 minggu . Gangguan bruto pembekuan ibu jarang berkembang sebelum  4 minggu (Pritchard, 1959,
1973). Setelah 1 bulan, bagaimanapun, hampir keempat akan mengembangkan koagulopati konsumtif. Patogenesis
koagulopati tampaknya dimediasi oleh tromboplastin dilepaskan oleh janin mati dan plasenta (Jimenez, 1968;
Lerner, 1967). Biasanya, konsentrasi fibrinogen jatuh selama 6 minggu atau lebih ke tingkat yang normal
untuk orang dewasa yang tidak hamil , namun dalam beberapa kasus, ini menurun untuk   100
mg / dL . Bersamaan, produk degradasi fibrin dan tingkat d-dimer menjadi meningkat dalam serum, dan sedang
Trombositopenia berkembang (Pritchard, 1973). Jika cukup waktu lepaskan untuk
menutup antarmuka plasenta- decidual , koagulasi ini Cacat bisa terjadi secara spontan sebelum evakuasi
(Pritchard, 1959).
Kematian janin sumbang di Kehamilan multijanin
Obstruksi koagulasi jelas kadang berkembang dalam kehamilan  multifetal dimana setidaknya ada satu kematian
janin dan kelangsungan hidup orang lain ( Chescheir , 1988; Landy , 1989). Ini Situasi jarang terjadi, dan dalam
sebuah penelitian terhadap 22 kehamilan tersebut, Tidak ada yang  mengembangkan koagulopati (Petersen,
1999). Paling Kasus terlihat pada kembar monokorion dengan sirkulasi bersama, yang dijelaskan pada Bab 45
(halaman 904). Kursus
Pada wanita seperti yang dirawat di Rumah Sakit Parkland ditunjukkan di Gambar 41-31 . Dalam kasus ini,
koagulopati berhenti secara spontan, dan kembar sehat yang selamat diberikan dalam waktu dekat. Plasenta janin
yang sudah lama mati dipenuhi fibrin.
■ Embolisme Fluida- Amnion
Sindrom kebidanan unik ini dijelaskan pada tahun 1941 oleh Steiner dan  Lushbaugh dan menjadi ciri khas klasik
onset tiba - tiba hipotensi, hipoksia, dan konsumtif yang parah koagulopati.  Meski begitu, amnion emboli FLUIDA
memiliki besar variasi individu dalam manifestasi klinisnya. Sebagai contoh, hanya satu dari tiga ciri klinis ini yang
mendominasi beberapa wanita yang terkena dampak . Meskipun variasi dalam kejadian yang dilaporkan tidak biasa
ini Tapi komplikasi sangat penting, banyak laporan jelaskan  frekuensi yang sama. Sebuah studi yang mencakup 3
juta kelahiran di Amerika Serikat mengutip frekuensi yang diperkirakan 7,7 kasus per 100.000 kelahiran
( Abenhaim , 2008). Amerika Serikat Kingdom Obstetric Surveillance System melaporkan kejadian dari  2,0 per
100.000 kelahiran (Knight, 2010). Dan review lebih dari 4 juta kelahiran di Kanada menghasilkan kejadian 2,5
per 100.000 kelahiran (Kramer, 2012). Review data lainnya dari lima negara dengan sumber daya tinggi mengutip
frekuensi dari 1,9 menjadi 6,1 per 100.000 pengiriman Tingkat fatalitas kasus dalam semua ini Penelitian  berkisar
antara 11 sampai 43 persen.  Dari perspektif lain, Emboli amnion- fluid adalah penyebab 10 sampai 15 persen
dari semua kematian terkait kehamilan di Amerika Serikat dan Kanada (Berg, 2003; 2010; Clark, 2008; Kramer,
2012).
Kondisi predisposisi adalah persalinan cepat, diwarnai meconium cairan  amnion , dan air mata ke rahim dan
pembuluh panggul besar lainnya. Faktor risiko lain yang sering dikutip meliputi usia ibu yang lebih tua;
kehamilan postterm ; induksi tenaga kerja atau augmentasi; eklampsia ; bedah caesar , forsep, atau
vakum; abrupsio plasenta atau previa ; dan hidramnion (Ksatria, 2010, 2012; Kramer, 2012).  Itu
asosiasi hypertonus rahim tampaknya efeknya lebih dari penyebab emboli FLUIDA amnion. Hal ini mungkin
karena Aliran darah uterus berhenti saat tekanan intrauterin melampaui 35 sampai  40 mmHg. Dengan demikian,
kontraksi hipertonik akan menjadi yang paling sedikit kemungkinan keadaan cairan amnion dan kotoran lainnya
masuk vena rahim (Clark, 1995). Karena ini, tidak ada asosiasi
antara gangguan ini dan hypertonus dari oksitosin. Dalam kasus yang jelas dari  emboli FLUIDA amnion, gambaran
klinis
tidak diragukan lagi dramatis Contoh klasiknya adalah dari seorang  wanita di tahap akhir persalinan atau segera
pascapersalinan yang mulai terengah-engah dan kemudian dengan cepat menderita kejang
atauPenangkapan kardiorumpirasi diperumit oleh perdarahan massif dari koagulopati konsumtif. Sudah menjadi
jelas Ada variasi dalam manifestasi klinis dari kondisi ini. Misalnya, kita dan orang lain telah berhasil beberapa
wanita pada siapa kelahiran vagina atau sesar yang tidak rumit diikuti oleh koagulopati konsumtif akut
tanpa kesulitan kardiorespirasi yang jelas. Pada wanita tersebut, koagulopati konsumtif tampaknya
merupakan forme frustasi dari amnion FLUIDA emboli (Kramer, 2012; Porter, 1996).
Etiopatogenesis
Beberapa cairan amnion umumnya memasuki sirkulasi ibu pada  saat penyampaian normal melalui pelanggaran
ringan dalam penghalang fisiologis antara kompartemen ibu dan janin. Dengan demikian, sangat beruntung bila
diinfuskan cairan amnion umumnya tidak berbahaya, bahkan dalam jumlah besar (Adamsons, 1971; Stolte ,
1967). Saat pengiriman, squames , elemen seluler lainnya asal janin, dan trofoblas dapat diidentifikasi di darah
perifer ibu (Clark, 1986; Lee, 1986). Ini diduga masuk saluran vena dari plasenta yang situs  implantasi atau dari
laserasi kecil yang mau tidak mau berkembang  di segmen uterus bawah atau serviks dengan persalinan. Meski
peristiwa ini biasanya tidak berbahaya,  amnion penyusun cairan pada beberapa wanita memulai rangkaian
kompleks patofisiologis sequelae ditunjukkan pada Tabel 41-7 . Yang lebar Berbagai manifestasi klinis
menggarisbawahi subyektif
Sifat diagnosis banyak wanita ini. Mengingat spektrum patofisiologis kardiovaskular yang luas penyimpangan  dan
terkadang koagulopati berat, satu cukup dapat menyimpulkan bahwa cairan amnion dan konstituennya
memiliki banyak tindakan Misalnya, faktor jaringan di Cairan amnion diduga mengaktifkan faktor X untuk
menghasut koagulasi ( Ecker , 2012; Levi, 2013). Lainnya yang telah dijelaskan termasuk  endothelin-1 yang
diekspresikan dengan squames janin , phosphatidylserine diungkapkan oleh amnion, dan melengkapi aktivator
( Khong , 1998; Zhou, 2009). Reaksi anafilaktoid dengan pelengkap aktivasi telah dipostulasikan karena
kadar tryptase serum dan histamin juga meningkat (Benson, 2001; Clark, 1995).
 

Patofisiologi
Studi pada hewan primata dan kambing telah menjadi penting wawasan tentang  penyimpangan hemodinamika
sentral yang disebabkan oleh Cairan amnion diinfuskan secara intravena ( Adamsons , 1971; Hankins,
1993). Secara umum, bukti embolisasi puing-puing janin dan toksisitas meningkat dengan volume yang diinfuskan
danjumlah kontaminasi mekonium (Hankins, 2002). Jikarespon adalah membangkitkan, tahap awal terdiri dari
parudan hipertensi sistemik. Tanggapan serupa dilaporkanpada wanita
yang transesophageal echocardiographydilakukan dalam hitungan menit keruntuhan.  Temuan termasuk asecara
besar-besaran dilatasi ventrikel kanan akinetik dan kecil, penuh semangatberkontraksi  , ventrikel kiri rongga
obliterasi ( Stanten ,2003). Desaturasi oksigen yang parah sering terlihat padafase  awal , dan ini adalah penyebab
cedera neurologis dikebanyakan korban selamat (Harvey, 1996). Semua pengamatan inikonsisten dengan kegagalan
untuk mentransfer darah dari hak kejantung kiri karena paru parah dan tak henti-hentinyavasokonstriksi.  Fase awal
ini mungkin diikuti olehpenurunan  resistensi vaskular sistemik dan berkurangnya jantungoutput  (Clark,
1988). Wanita yang bertahan lebih dulu dari duludua  fase selalu memiliki koagulopati konsumtif
danbiasanya cedera paru-paru dan otak.
Temuan Postmortem. 
Temuan histopatologis mungkin terjadi dramatis dalam kasus-kasus yang fatal emboli FLUIDA amnion seperti
seperti yang ditunjukkan pada Gambar 41-32 . Deteksi seperti itu Puing-puing , bagaimanapun, mungkin
memerlukan pewarnaan khusus, dan bahkan maka , itu mungkin tidak terlihat. Dalam sebuah penelitian, unsur
janin terdeteksi pada 75 persen otopsi dan 50 persen Spesimen disiapkan dari aspirasi mantel buffy yang
terkonsentrasi diambil antemortem dari kateter arteri pulmonalis (Clark, 1995). Beberapa penelitian lain,
bagaimanapun, telah menunjukkan bahwa sel-sel janin skuamosa, trofoblas, dan puing-puing lain Asal
mula janin biasanya ditemukan di sirkulasi sentral wanita dengan kondisi selain FLUIDA amnion
emboli . Dengan demikian, diagnosis umumnya dilakukan dengan cara mengidentifikasi tanda dan gejala klinis
yang khas dan tidak termasuk penyebab lainnya Manajemen dan Hasil Klinis
Tindakan resusitasi segera diperlukan untuk mencegah tingkat kematian yang tinggi Seperti dibahas, periode awal
sistemik dan pulmonary hypertension yang sering bertembok amnion emboli FLUIDA bersifat
sementara. Intubasi trakea, resusitasi kardiopulmoner , dan tindakan suportif lainnya harus dilembagakan tanpa
penundaan. Pengobatan diarahkan pada oksigenasi dan dukungan dari miokardium yang gagal dengan dukungan
peredaran darah yang meliputi darah cepat dan komponen pengganti. Yang mengatakan, tidak ada data yang
menunjukkan bahwa semua jenis intervensi memperbaiki keadaan ibu atau janin prognosis. Pada wanita yang
tidak diantar menjalani kardiopulmoner resusitasi , pertimbangan harus diberikan pada keadaan darurat
Sesar mungkin mengoptimalkan usaha ini dan memperbaiki hasil bayi baru lahir Pengambilan keputusan
untuk perimortem Sesar melahirkan lebih kompleks pada wanita yang sedang Secara hemodinamik tidak stabil
tapi yang belum menderita penyakit jantung penangkapan (Bab 47, hal 956). Sebagian besar laporan
menggambarkan hasil buruk dengan  amnionicfluid emboli . Namun, hal ini kemungkinan dipengaruhi
oleh underdiagnosis dan melaporkan bias yang menguntungkan kasus yang paling parah, yang diakui tetapi juga
memiliki angka kematian terbesar harga . Beberapa laporan bersifat ilustratif.  Dari database California dari 1,1
juta pengiriman, ada angka kematian 60 persen tingkat dengan emboli amnion - fluid (Gilbert, 1999). Di sebuah
laporan dari wilayah Suzhou di China, 90 persen ibu meninggal ( Weiwen , 2000). Laporan terakhir ini
menekankan hal itu Kematian bisa sangat cepat karena 12 dari 34 wanita yang meninggal melakukannya dalam
30 menit. Tingkat kematiannya kurang suram dalam studi terbesar dari database Kanada.  Dari 120 wanita
dengan emboli amnion- fluid, hanya seperempatnya meninggal. 
Dalam banyak laporan, orang yang selamat biasanya sangat dalam gangguan neurologis Clark (1995) hanya
mengamati itu 8 persen wanita yang tinggal meski henti jantung selamat Secara neurologis utuh. Seperti yang
mungkin diharapkan, hasil perinatal juga buruk dan yang berbanding terbalik dengan pengiriman penangkapan-to-
ibu jantung selang. Meski begitu, tingkat kelangsungan hidup neonatal adalah 70 persen, tapi Sayangnya , separuh
dari korban selamat menderita neurologis sisa penurunan nilai . Dalam studi di Kanada, 28 persen dari
Bayi dianggap asphyxiated saat lahir (Kramer, 2012).
■ Sepsis Syndrome
Berbagai infeksi yang disertai endo - atau eksotoksin Pelepasan dapat menyebabkan sindrom sepsis pada wanita
hamil. Meski fitur sindrom ini termasuk aktivasi Pembekuan , jarang terjadi sepsis saja yang
menyebabkan prokoagulan besar konsumsi . Bakteremia bakteri Escherichia sering terjadi terlihat dengan
pyelonephritis antepartum dan infeksi nifas, Namun , menyertai koagulopati konsumtif biasanya
tidak parah Beberapa pengecualian adalah septikemia terkait dengan infeksi nifas atau aborsi septik yang
disebabkan oleh eksotoksin dilepaskan dari organisme yang menginfeksi seperti kelompok A  Streptococcus
pyogenes , Staphylococcus aureus , atau Clostridium perfringens atau sordellii. Pengobatan sindrom sepsis dan
syok septik dibahas di Bab 47 (halaman 946).
Purpura Fulminans
Bentuk koagulopati konsumtif yang sering mematikan ini disebabkan oleh microthrombi di pembuluh darah kecil
yang mengarah ke nekrosis kulit dan kadang vaskulitis. Debridement besar daerah kulit di atas ekstremitas dan
bokong sering membutuhkan perawatan di unit luka bakar. Purpura fulminans biasanya mempersulit sepsis pada
wanita dengan defisiensi protein heterozigot C dan kadar serum C rendah protein (Levi, 2010b). Penarikan
bahwa hasil defisiensi protein homozigot C di neonatal yang fatal purpura fulminans (Bab 52, hal 1031).
■ Abortus
Abortus septik-terutama berhubungan dengan organisme dibahas di atas-bisa memicu koagulasi dan memperburuk
pendarahan, terutama dengan aborsi midtrimester . Memang sepsis Sindrom disertai dengan koagulasi
intravaskuler untuk 25 persen kematian terkait aborsi (  Saraiya , 1999). Dulu, terutama dengan aborsi ilegal,
infeksi dengan Clostridium perfringens sering menyebabkan intravaskular intens hemolisis di Rumah Sakit
Parkland (Pritchard, 1971). Baru-baru ini, bagaimanapun, aborsi septik dari infeksi
dengan Clostridium sordellii telah muncul sebagai penyebab penting (Bab 18, hal 357). Aborsi yang diinduksi
trimester kedua dapat merangsang intravaskular koagulasi bahkan tanpa adanya sepsis. Ben-Ami dan
rekan (2012) menggambarkan kejadian 1,6 persen pada 1249 akhir kehamilan trimester kedua diakhiri oleh dilatasi
dan evakuasi. Dua pertiga dilakukan untuk kematian janin, yang mana Mungkin telah berkontribusi pada
koagulopati. Sumber lain koagulasi intens dari berangsur-angsur dari larutan hipertonik
untuk efek aborsi midtrimester. Ini tidak umum yang dilakukan saat ini untuk penghentian kehamilan (Bab 18,
hal. 369). Mekanisme ini diperkirakan akan memulai koagulasi Pelepasan tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu
dari plasenta, janin , dan desidua oleh efek nekrobiotik hipertonik solusi ( Burkman , 1977).
PENGELOLAAN HEMORRHAGE
Salah satu elemen terpenting dari pendarahan obstetris manajemen adalah pengakuan atas tingkat
keparahannya. Seperti dibahas di halaman 781, perkiraan visual kehilangan darah, terutama saat berlebihan ,
sangat tidak akurat, dan kehilangan darah sejati adalah sering dua sampai tiga kali perkiraan
klinis. Mempertimbangkan juga bahwa di bidang kebidanan, sebagian dan terkadang bahkan semua
Kehilangan darah bisa disembunyikan. Estimasi lebih rumit di peripartum bahwa perdarahan-saat yang paling
parah Kasus ditemui-juga termasuk kehamilan yang diinduksi peningkatan volume darah Jika hipervolemia
kehamilan tidak sebuah faktor, kemudian mengikuti kehilangan darah sebesar 1000 mL, hematokrit
Biasanya jatuh hanya 3 sampai 5 persen dalam volume jam . Nadir hematokrit tergantung pada kecepatan
resusitasi menggunakan infus intravena infus. Ingat itu dengan peningkatan abnormal kehilangan darah akut,
real-time hematokrit adalah maksimum bila diukur dalam pengiriman, operasi, atau ruang pemulihan Aturan
kehati-hatian adalah bahwa setiap saat kehilangan darah dianggap lebih banyak daripada rata - rata oleh anggota
tim yang berpengalaman, maka hematokritnya ditentukan dan rencana yang dibuat untuk pengamatan dekat
untuk kemerosotan fisiologis. Keluaran urin adalah salah satu yang paling penting "tanda vital" yang bisa
digunakan untuk memantau wanita tersebut pendarahan obstetris . Aliran darah ginjal sangat sensitif
untuk perubahan volume darah. Kecuali agen diuretik diberi- dan ini jarang ditunjukkan dengan pendarahan
aktif-akurat Aliran urine yang diukur mencerminkan perfusi ginjal, yang pada gilirannya mencerminkan
perfusi organ vital lainnya. Aliran urin minimal 30 mL, dan sebaiknya 60 mL, per jam atau lebih harus dijaga.
Dengan perdarahan berpotensi serius, kandung kemih tinggal kateter dimasukkan untuk mengukur aliran urin per
jam.
■ Syok hipovolemik
Kejutan dari perdarahan berkembang melalui beberapa tahap.  Awal Dalam perjalanan pendarahan masif, ada
penurunan mean tekanan arteri , volume stroke, curah jantung, vena sentral tekanan , dan tekanan baji kapiler
paru. Meningkat di Perbedaan kandungan oksigen arteriovenosa mencerminkan relatif Peningkatan ekstraksi
oksigen jaringan, meski secara keseluruhan oksigen konsumsi turun Aliran darah ke tempat tidur kapiler di
berbagai organ dikendalikan dengan arteriol. Ini adalah pembuluh resistensi yang terkontrol sebagian oleh sistem
saraf pusat. Namun, kira-kira 70 persen dari total volume darah terkandung dalam  venula , yang adalah bejana
tahanan pasif yang dikendalikan oleh faktor humoral. Pelepasan katekolamin selama perdarahan menyebabkan
generalisasi peningkatan tonus venular yang menyediakan autotransfusi dari reservoir kapasitansi ini (Barber,
1999). Ini disertai dengan kenaikan kompensasi detak jantung, sistemik dan resistensi vaskular paru , dan
kontraktilitas miokard. Di Selain itu , ada redistribusi curah jantung dan darah volume dengan penyempitan
arteriolar terpusat secara terpusat atau relaksasi- autoregulasi . Jadi, meski perfusi ke ginjal , ranjang splanchnic,
otot, kulit, dan rahim berkurang, Aliran darah yang relatif lebih banyak dijaga ke jantung, otak , dan kelenjar
adrenal.   Bila defisit volume darah melebihi kira-kira 25 persen , mekanisme kompensasi biasanya tidak
memadai untuk mempertahankan curah jantung dan tekanan darah.  Penting, Kerugian kecil tambahan darah
sekarang akan cepat menyebabkan klinis kemerosotan . Mengikuti peningkatan total oksigen total ekstraksi oleh
jaringan ibu, distribusi darah yang tidak lurus Aliran menghasilkan hipoksia jaringan lokal dan asidosis
metabolik. Ini menciptakan lingkaran setan vasokonstriksi, iskemia organ, dan kematian sel. Efek klinis penting
lainnya dari perdarahan adalah aktivasi limfosit dan monosit, yang pada gilirannya menyebabkan aktivasi sel
endotel dan platelet agregasi . Hal ini menyebabkan pelepasan mediator vasoaktif dengan oklusi pembuluh
darah kecil dan gangguan mikrosirkulasi lebih lanjut perfusi . Sindrom kebidanan umum lainnya-preeklamsia
dan sepsis-juga menyebabkan hilangnya endothelial kapiler integritas , tambahan penurunan volume intravaskular
ke dalam ruang ekstraselular , dan agregasi trombosit (Bab 40, hal 734 dan 47, hal . 947). Peristiwa
patofisiologis yang baru saja dijelaskan mengarah pada penting namun sering diabaikan cairan ekstraselular dan
elektrolit Pergeseran terlibat dalam genesis dan pengobatan yang berhasil syok hipovolemik. Ini termasuk
perubahan dalam seluler pengangkutan berbagai ion seperti natrium dan air ke dalam rangka kehilangan otot dan
kalium Penggantian ekstraselular volume cairan dan intravaskular keduanya diperlukan.  Kelangsungan hidup
adalah meningkat pada syok hemoragik akut jika larutan darah ditambah kristaloid diberikan dibandingkan
dengan transfusi darah saja.
■ Manajemen Langsung dan
Resusitasi
Kapan pun ada saran kehilangan darah yang berlebihan pada saat hamil wanita , langkah-langkah secara bersamaan
diambil untuk mengidentifikasi sumber pendarahan dan untuk memulai resusitasi. Jika dia tidak dikirim,
Pemulihan volume darah bermanfaat bagi ibu dan bayi janin , dan juga mempersiapkan pengiriman segera. Jika dia
pascapersalinan, adalah penting untuk segera mengidentifikasi atonia uteri, fragmen plasenta yang ditahan , atau
laserasi saluran genital. Di paling sedikit satu dan sebaiknya lebih banyak infus intravena Sistem dibentuk segera
dengan administrasi yang cepat larutan kristaloid , sementara darah tersedia. Operasi ruangan , tim bedah, dan
penyedia anestesi dirakit segera . Pengelolaan perdarahan spesifik lebih lanjut tergantung pada
etiologinya. Misalnya, pendarahan antepartum dari plasenta previa didekati agak berbeda dari
itu dari atony postpartum .
Resusitasi cairan
Tidak dapat terlalu ditekankan bahwa pengobatan perdarahan serius menuntut pengisian ulang intravaskular yang
tepat dan tepat kompartemen dengan larutan kristaloid. Ini dengan cepat menyeimbangkan ke dalam ruang
ekstravaskuler, dan hanya 20 persen dari Kristaloid tetap intravaskular pada pasien kritis setelahnya 1 jam
( Zuckerbraun , 2010). Karena ini, cairan awal adalah Diinfus dalam volume tiga kali diperkirakan kehilangan
darah. Resusitasi syok hipovolemik dengan koloid versus Solusi kristaloid diperdebatkan. Dalam review Cochrane
tentang resusitasi dari tidak hamil pasien sakit kritis, Perel dan Roberts (2007) menemukan manfaat setara tetapi
menyimpulkan bahwa Solusi koloid lebih mahal. Hasil yang serupa adalah ditemukan di Saline versus Albumin
Fluid Evaluation (SAFE) percobaan acak terhadap hampir 7000 pasien yang tidak hamil ( Finfer ,
2004). Kami setuju dengan Zuckerbraun dan rekannya (2010) bahwa resusitasi volume yang akut sebaiknya
dilakukan dengan kristaloid dan darah.
Penggantian Darah
Ada banyak perdebatan mengenai tingkat hematokrit atau Konsentrasi hemoglobin yang mengamanatkan transfusi
darah. Curah jantung tidak turun drastis sampai terjadi hemoglobin Konsentrasi turun menjadi sekitar 7 g / dL atau
hematokrit dari 20 volume persen. Pada tingkat ini Society of Thoracic Ahli bedah (2011) merekomendasikan
pertimbangan untuk transfusi sel darah merah. Juga, Unit Trauma Tempur Militer di Irak menggunakan a
target hematokrit sebesar 21 persen volume ( Barbieri , 2007). Di umum , dengan perdarahan obstetris yang sedang
berlangsung , kami sarankan infus darah cepat bila hematokrit 25 volume persen. Keputusan ini tergantung
pada apakah janin telah ada Disampaikan , operasi sudah dekat atau sedang berlangsung kehilangan darah
adalah diharapkan, atau hipoksia akut, kolaps pembuluh darah, atau faktor-faktor lain yang hadir. Data klinis yang
jarang menjelaskan masalah ini. Dalam sebuah studi dari Canadian Critical Care Trials Group, pasien yang tidak
hamil yang secara acak ditugaskan untuk transfusi sel darah merah ketat untuk menjaga konsentrasi
hemoglobin 7 g / dL atau untuk transfusi liberal untuk mempertahankan kadar hemoglobin pada 10 sampai 12
g / dL . Itu Tingkat kematian 30 hari serupa-19 berbanding 23 persen di kelompok pembatas versus liberal,
masing-masing (Hebert, 1999). Dalam subanalisis pasien yang kurang sakit, angka kematian 30 hari
Tingkat secara signifikan lebih rendah pada kelompok restriktif-9 versus 26 persen Dalam sebuah penelitian
terhadap wanita yang pernah mengalami postpartum perdarahan dan yang sekarang isovolemik dan tidak Secara
aktif berdarah, tidak ada manfaat transfusi sel darah merah Bila hematokrit antara 18 dan 25 volume persen
(Morrison, 1991). Jumlah unit transfusi yang diberikan Wanita yang mencapai target hematokrit tergantung
massa tubuhnya dan pada harapan kehilangan darah tambahan.

Produk Komponen Darah. 

Isi dan efek transfusi dari berbagai komponen darah ditunjukkan pada Tabel 41-8 . Kompatibel seluruh darah
sangat ideal untuk pengobatan hipovolemia dari perdarahan dahsyat. Ini memiliki umur simpan 40 hari, dan 70
persen sel darah merah yang ditransfusikan berfungsi setidaknya 24 jam setelah transfusi. Satu unit meningkatkan
hematokrit 3 sampai 4 persen volume. Seluruh darah menggantikan banyak koagulasi Faktor-faktor yang penting
dalam kebidanan-terutama fibrinogen- dan plasma memperlakukan hipovolemia. Sebuah derivatif agunan
adalah bahwa wanita dengan perdarahan parah diresusitasi dengan lebih sedikit eksposur donor darah dibandingkan
dengan sel darah merah dan komponen ( Shaz , 2009). Ada laporan yang mendukung penggunaan keseluruhan
secara keseluruhan darah untuk perdarahan masif, termasuk pengalaman kami di Rumah Sakit Parkland
(Alexander, 2009; Hernandez, 2012). Dari lebih dari 66.000 kelahiran, wanita dengan perdarahan obstetris
Diobati dengan darah utuh mengalami penurunan yang signifikan kejadian gagal ginjal, sindrom distres pernafasan
akut,

edema paru , hipofibrinogenemia , penerimaan ICU, dan kematian ibu dibandingkan dengan sel darah merah yang
diberikan dan terapi komponen. Darah segar juga disumbangkan juga telah berhasil digunakan untuk pendarahan
masif yang mengancam jiwa di rumah sakit pendukung perang di Irak ( Spinella , 2008). Ini adalah masalah
bahwa di sebagian besar institusi saat ini, keseluruhan darah jarang tersedia Dengan demikian, kebanyakan wanita
dengan kandungan Perdarahan dan kelimpahan darah besar-besaran diberikan dikemas sel darah merah dan
kristaloid dalam proporsi 2: 1 atau 3: 1.  Dalam hal ini Contoh , tidak ada data untuk mendukung sel darah 1: 1 :
plasma rasio transfusi . Banyak institusi menggunakan transfusi besar-besaran protokol dirancang untuk
mengantisipasi semua aspek pendarahan obstetris didefinisikan sebagai besar. "Resep" ini biasanya mengandung a
kombinasi sel darah merah, plasma, kriopresipitat, dan trombosit (Pacheco, 2011; Shields, 2011). Jika waktu
mengizinkan, kita biasanya lebih suka menunggu hasil hematologis yang muncul penilaian laboratorium untuk
mengobati kekurangan fibrinogen atau trombosit . Jika waktu tidak mengizinkan ini, bagaimanapun, masif
protokol transfusi diaktifkan

Koagulopati dilatasi Kelemahan utama pengobatan untuk perdarahan masif dengan larutan kristaloid dan dikemas
Sel darah merah menipiskan trombosit dan faktor pembekuan. Sebagai dibahas pada halaman 808, ini dapat
menyebabkan dilusi koagulopati secara klinis tidak dapat dibedakan dari intravaskular diseminata
koagulasi (Hossain, 2013). Dalam beberapa kasus, gangguan hemostasis selanjutnya berkontribusi pada kehilangan
darah. Trombositopenia adalah defek koagulasi yang paling sering terjadi ditemukan dengan kehilangan darah dan
banyak transfusi (Hitungan, 1979). Selain itu, sel darah merah dikemas jumlahnya sangat kecil dari faktor
pembekuan larut, dan disimpan seluruh darah kekurangan dalam trombosit dan faktor V, VIII, dan XI. Penggantian
besar-besaran dengan sel merah saja dan tanpa faktor pengganti juga bisa sebab hipofibrinogenemia dan
perpanjangan prothrombin dan waktu tromboplastin parsial . Karena banyak penyebab Perdarahan obstetris juga
menyebabkan koagulopati konsumtif, yang perbedaan antara dilutional dan koagulopati konsumtif
bisa membingungkan Untungnya, perawatan untuk keduanya sama. Beberapa penelitian telah menilai hubungan
antara masif transfusi dan koagulopati resultan pada unit trauma sipil dan rumah sakit tempur militer
( Bochicchio , 2008; Borgman , 2007; Gonzalez, 2007; Johansson, 2007). Penderita mengalami masif transfusi
- didefinisikan sebagai 10 atau lebih unit darah - memiliki banyak tingkat kelangsungan hidup yang lebih
tinggi karena rasio plasma terhadap sel darah merah sudah dekat 1,4, yaitu satu unit plasma yang diberikan untuk
masing-masing 1,4 unit kemasan sel darah merah . Sebaliknya, kelompok kematian tertinggi memiliki nilai 1: 8
rasio . Sebagian besar penelitian ini menemukan bahwa penggantian komponen jarang terjadi Diperlukan dengan
penggantian akut 5 sampai 10 unit sel darah merah yang dikemas. Dari hal tersebut di atas, bila penggantian sel
darah merah melebihi lima unit atau lebih, praktik yang masuk akal adalah mengevaluasi jumlah trombosit,
studi penggumpalan darah , dan konsentrasi fibrinogen plasma.  Dalam Wanita dengan hemorrhage obstetris,
jumlah trombosit seharusnya akan dipertahankan di atas 50.000 / L dengan infus konsentrat trombosit. Tingkat
fibrinogen 100 mg / dL atau cukup berkepanjangan prothrombin atau waktu tromboplastin parsial pada wanita
Dengan pendarahan bedah merupakan indikasi penggantian. Freshfrozen plasma diberikan dalam dosis 10 sampai
15 mL / kg, atau Sebagai alternatif , kriopresipitat diinfuskan (lihat Tabel 41-8).
Jenis dan Layar versus Crossmatch . Golongan darah dan Layar antibodi harus dilakukan untuk wanita manapun
yang signifikan risiko perdarahan Skrining melibatkan pencampuran ibu serum dengan sel-sel merah reagen
standar yang membawa antigen untuk yang sebagian besar umum antibodi yang signifikan secara klinis
bereaksi . Crossmatching melibatkan penggunaan eritrosit donor yang sebenarnya bukan sel darah standar. Hasil
klinis Tunjukkan bahwa prosedur tipe dan layar sangat efisien. Memang, hanya 0,03 sampai 0,07 persen pasien
yang diidentifikasi Tidak ada antibodi yang kemudian ditemukan memiliki antibodi oleh crossmatch (Boral,
1979). Yang penting, administrasi darah yang disaring jarang menghasilkan hasil sekuela klinis yang
merugikan .
Sel Darah Merah Dikemas. Satu unit eritrosit dikemas adalah berasal dari satu unit whole blood untuk memiliki
hematokrit sebuah dari 55 sampai 80 persen volume, tergantung panjangnya yang lembut sentrifugasi . Jadi satu
unit mengandung volume eritrosit yang sama dengan satu unit darah utuh. Ini akan meningkatkan
hematokrit sebesar 3 sampai 4 volume persen tergantung ukuran pasien. Sel darah merah yang dikemas dan infus
kristaloid merupakan andalan utama terapi transfusi untuk sebagian besar kasus perdarahan obstetris.
Trombosit Dengan persalinan operatif atau dengan laserasi, trombosit transfusi dipertimbangkan dengan
perdarahan obstetris yang sedang berlangsung Saat jumlah trombosit turun di bawah 50.000 / L (Kenny, 2014).
Pada penderita nonsurgical , perdarahan jarang ditemui jika Jumlah trombosit adalah 10.000 / L atau lebih tinggi
(Murphy, 2010). Itu disukai sumber trombosit adalah tas yang diperoleh single-donor apheresis . Ini setara dengan
enam unit dari enam individu donor . Bergantung pada ukuran ibu, masing-masing apheresis donor tunggal
tas menaikkan jumlah trombosit sekitar 20.000 / L ( Schlicter , 2010). Jika tas ini tidak tersedia,
maka individualdonor unit platelet digunakan Satu unit berisi sekitar 5,5  10 10 trombosit, dan enam sampai
delapan unit tersebut umumnya ditransfusikan. Yang penting, plasma donor pada unit trombosit harus
kompatibel dengan eritrosit penerima. Selanjutnya, karena beberapa Sel darah merah selalu ditransfusikan
bersamaan dengan platelet, hanya unit dari donor D-negatif yang harus diberikan Penerima D-negatif Jika perlu,
bagaimanapun, sekuele yang merugikan tidak mungkin Misalnya, transfusi ABO- nonidentis
Trombosit pada pasien yang tidak hamil menjalani kardiovaskular Operasi tidak memiliki efek klinis (Lin, 2002).
Segar-Beku Plasma. Komponen ini disiapkan oleh memisahkan plasma dari darah utuh dan kemudian
membekukannya. Kira-kira 30 menit diperlukan untuk plasma beku mencair . Ini adalah sumber dari semua faktor
pembekuan yang stabil dan labil, termasuk fibrinogen. Dengan demikian, sering digunakan untuk pengobatan
wanita dengan konsumtif atau dilusi koagulopati. Plasma adalah tidak tepat untuk digunakan sebagai volume
ekspander dengan tidak adanya kekurangan faktor pembekuan spesifik . Ini harus dipertimbangkan dalam a
wanita berdarah dengan tingkat fibrinogen 100 mg / dL atau dengan sebuah prothrombin abnormal
atau waktu tromboplastin parsial . Alternatif untuk plasma beku adalah plasma cair (LQP). Plasma yang tidak
pernah beku ini disimpan pada suhu 1 sampai 6ºC sampai 26 hari , dan in vitro, tampaknya lebih tinggi dari plasma
yang dicairkan ( Matijevic , 2013).
Konsentrasi Kriopresipitat dan Fibrinogen. Setiap unit dari kriopresipitat dibuat dari satu unit segar-beku
plasma . Setiap unit 10 sampai 15 mL mengandung setidaknya 200 mg faktor fibrinogen , faktor VIII: C,
faktor VIII: von Willebrand , faktor XIII, dan fibronektin (American Association of Blood Bank, 2002). Biasanya
diberikan sebagai "kolam" atau "tas" dengan menggunakan Alikuot konsentrasi fibrinogen diambil dari 8 sampai
120 donor. Kriopresipitat merupakan sumber ideal fibrinogen bila kadar sangat rendah dan ada cairan dari sayatan
operasi. Alternatif lain adalah konsentrat fibrinogen yang diinaktivasi virus. Setiap gram ini meningkatkan kadar
fibrinogen plasma kira-kira 40 mg / dL (Ahmed, 2012; Kikuchi, 2013). Baik digunakan untuk mengganti
fibrinogen. Namun, tidak ada keuntungan untuk ini dibandingkan dengan plasma segar beku untuk pembekuan
umum penggantian faktor Pengecualian adalah defisiensi faktor umum Penggantian untuk wanita yang volume
overloadnya mungkin a Masalah - situasi yang tidak biasa dalam kebidanan - dan untuk itu dengan defisiensi
faktor spesifik.
Faktor Aktif Rekombinan VII ( rFVIIa ). Sintetis ini Protein tergantung vitamin K tersedia sebagai NovoSeven .
Ini berikatan dengan faktor jaringan terbuka di tempat luka untuk menghasilkan trombin yang mengaktifkan
platelet dan koagulasi cascade . Sejak diperkenalkan, rFVIIa telah digunakan untuk membantu
mengendalikan perdarahan dari operasi, trauma, dan lainnya penyebab ( Mannucci , 2007). Lebih dari tiga
perempat Tingkat I pusat trauma termasuk dalam protokol transfusi masif mereka (Pacheco, 2011). Ini termasuk
dalam protokol transfusi besar-besaran di Rumah Sakit Parkland. Salah satu perhatian
utama penggunaan rFVIIa adalah arterial - dan a tingkat rendah venous-thrombosis. Dalam ulasan 35 acak
percobaan dengan hampir 4.500 subjek, tromboemboli arteri berkembang di 55 persen (Levi, 2010a). Perhatian
kedua adalah itu itu ditemukan hanya sedikit efektif dalam sebagian besar ini studi (Pacheco, 2011). Dalam
kebidanan, rekombinan FVIIa memiliki juga digunakan untuk mengendalikan perdarahan parah pada wanita
dengan dan tanpa hemofilia ( Alfirevic , 2007; Franchini , 2007). Ini telah digunakan dengan atonia uteri , laserasi,
dan plasenta abruption atau previa . Sekitar sepertiga dari kasus, histerektomi itu diperlukan. Yang
penting, rFVIIa tidak akan efektif jika yang tingkat fibrinogen plasma 50 mg / dL atau jumlah trombosit aku
s 30.000 / L.
Agen Hemostatik Topikal. Beberapa agen bisa digunakan kontrol terus-menerus mengalir. Ini baru saja ditinjau
oleh dos Santos dan Menzin (2012). Secara umum, ini jarang digunakan pendarahan obstetris .
Transfusi autolog. Flebotomi pasien dan autologous Penyimpanan darah untuk transfusi telah mengecewakan.
Pengecualian adalah wanita dengan golongan darah langka atau yang tidak biasa antibodi . Dalam satu laporan, tiga
perempat wanita yang memulai Program semacam itu pada trimester ketiga hanya menyumbang satu unit
( McVay , 1989). Hal ini semakin rumit karena kebutuhan akan Transfusi tidak dapat diprediksi ( Reyal ,
2004). Untuk ini dan Alasan lain , sebagian besar menyimpulkan bahwa transfusi autologous yang tidak efektif
( Etchason , 1995; Pacheco, 2011, 2013).
Sel menyelamatkan Untuk mencapai autotransfusi , darah hilang secara intraoperatif ke dalam bidang bedah
disedot dan disaring. Itu Sel darah merah kemudian dikumpulkan ke dalam wadah dengan konsentrasi
mirip dengan sel darah merah yang dikemas dan diinfuskan seperti itu. Intraoperatif Penyelamatan darah dengan
reinfusi dianggap aman dalam kandungan pasien (Pacheco, 2011; Rainaldi , 1998). Konon, Allam dan rekan
(2008) melaporkan kurangnya uji coba prospektif namun juga tidak menemukan laporan komplikasi serius.
Komplikasi dengan Transfusi. Selama beberapa terakhir dekade , kemajuan substansial telah dicapai dalam darah
keamanan transfusi Meskipun banyak risiko dihindari atau dikurangi, yang risiko yang dikenal paling serius yang
tetap termasuk kesalahan menyebabkan transfusi darah ABO-inkompatibel, terkait transfusi cedera
paru akut (TRALI), dan transmisi bakteri dan virus (Lerner, 2010). Transfusi komponen darah yang tidak
kompatibel dapat menyebabkan hemolisis akut. Jika parah, ini bisa menyebabkan disebarluaskan
koagulasi intravaskular , cedera ginjal akut, dan kematian. Kesalahan yang dapat dipercaya yang bertanggung
jawab atas sebagian besar reaksi semacam itu sering termasuk salah label spesimen atau transfusi
salah pasien Meski menilai kesalahan seperti itu di United Negara diperkirakan 1 dari 14.000 unit, ini adalah
kemungkinan tidak dilaporkan (Lerner, 2010; Linden, 2001). Sebuah transfusi Reaksi ditandai dengan demam,
hipotensi, takikardia, dyspnea , nyeri dada atau punggung, kemerahan, kecemasan parah, dan hemoglobinuria .
Langkah-langkah suportif segera termasuk menghentikan transfusi , mengobati hipotensi dan hiperkalemia,
memprovokasi diuresis , dan alkalinisasi urin. Tes untuk urin dan plasma konsentrasi hemoglobin dan layar
antibodi membantu konfirmasi yang diagnosis. Sindrom cedera paru akut terkait transfusi (TRALI) bisa menjadi
komplikasi yang mengancam nyawa.  Hal ini ditandai dengan dyspnea berat, hipoksia, dan paru noncardiogenic
edema yang berkembang dalam waktu 6 jam setelah transfusi ( Triulzi , 2009). TRALI diperkirakan menyulitkan
minimal 1 dalam 5000 transfusi. Meskipun patogenesisnya tidak lengkap mengerti , luka pada kapiler pulmonal
mungkin timbul dari antibodi anti-manusia leukosit antigen (HLA) di plasma donor (Lerner, 2010; Schubert,
2013). Antibodi ini mengikat leukosit yang agregat dalam kapiler paru dan melepaskan mediator
inflamasi. Bentuk TRALI tertunda Sindrom telah dilaporkan memiliki onset 6 sampai 72 jam setelah transfusi
( Marik , 2008). Manajemen adalah dengan Terapi suportif yang bisa meliputi ventilasi mekanis (Bab 47, hal 944).
Infeksi bakteri dari transfusi darah yang terkontaminasi Komponennya tidak biasa karena pertumbuhan bakteri
tidak dianjurkan dengan pendinginan Kontaminan merah yang paling sering terlibat Sel termasuk Yersinia,
Pseudomonas, Serratia , Acinetobacter , dan Spesies Escherichia . Risiko yang lebih penting adalah dari
kontaminasi bakteri dari trombosit, yang disimpan pada suhu kamar. Perkiraan saat ini adalah bahwa 1 dari 1000
sampai 2000 unit platelet terkontaminasi. Kematian akibat sepsis terkait transfusi adalah 1 per 17.000
untuk platelet single door dan 1 per 61.000 untuk paket apheresis-donor (Lerner, 2010). Resiko dari banyak virus
terkait transfusi infeksi telah dikurangi. Untung, yang paling ditakuti infeksi HIV-adalah yang paling
umum . Dengan metode skrining saat ini menggunakan amplifikasi asam nukleat, risikonya Infeksi virus HIV atau
hepatitis C di diskrining Darah diperkirakan 1 kasus per 1 sampai 2 juta unit transfusi ( Stramer , 2004). Risikonya
untuk infeksi HIV-2 kurang. Infeksi virus lainnya termasuk hepatitis B transmisi , yang diperkirakan 1
per 100.000 unit transfusi (Jackson, 2003). Memilih donor yang telah divaksinasi akan menurunkan kejadian
ini. Karena tingginya prevalensi , leukosit yang terinfeksi cytomegalovirus yang tentu sering
ditransfusikan. Demikian, Tindakan pencegahan diambil untuk imunosupresi penerima , mengingat bahwa ini
termasuk yang janin (Chap. 15, p. 310). Akhirnya, ada Sedikit risiko untuk mentransmisikan virus West Nile,
manusia T- lymphotropic virus Tipe I, dan parvovirus B19 (American Association of Blood Bank, 2013).
Pengganti Sel Merah. Penggunaan pembawa oksigen buatan ini telah ditinggalkan (Ness, 2007; Spiess ,
2009). Tiga itu telah diteliti termasuk perfluorokarbon , liposom-encapsulated hemoglobin , dan pembawa oksigen
berbasis hemoglobin.
■ Prosedur Bedah Adjunctive
untuk Mengobati Perdarahan
Ligasi arteri uterus
Beberapa prosedur pembedahan bisa membantu penangkapan obstetri pendarahan . Dari jumlah tersebut, teknik
unilateral atau bilateral Ligasi arteri uterus digunakan terutama untuk laserasi pada
bagian lateral insisi histerotomi ( Gambar 41-33 ). Di kami Pengalaman , prosedur ini kurang membantu untuk
pendarahan uterus atonia .
Jahitan kompresi rahim Hampir 20 tahun yang lalu seorang pembedahan teknik untuk menahan pendarahan
untuk atonia postpartum berat itu diperkenalkan oleh B-Lynch dan rekan kerja (1997).  Prosedur
melibatkan penempatan jilid No. 2-kromik untuk kompres yang anterior dan posterior uterus dinding bersama-
sama. Karena mereka Memberi penampilan suspender, mereka juga disebut kawat gigi ( Gambar 41-
34 ). Beberapa modifikasi teknik B-Lynch telah dijelaskan (Cho, 2000; Hayman, 2002; Matsubara,
2013b; Nelson, 2007). Indikasi bervariasi untuk aplikasinya, dan Hal ini akan mempengaruhi tingkat
keberhasilan. Misalnya, B-Lynch (2005) dikutip 948 kasus dengan hanya tujuh kegagalan. Sebaliknya, Kayem dan
rekan (2011) menggambarkan 211 wanita yang melakukan kompresi jahitan dipekerjakan. Tingkat kegagalan
keseluruhan 25 persen tidak tidak berbeda antara jahitan B-Lynch dan modifikasi mereka. Pengalaman kami di
Parkland Hospital tidak begitu sukses . Teknik ini mungkin efektif setengahnya kasus di mana ia digunakan.
Ada komplikasi dengan jahitan kompresi, dan ada yang unik (Matsubara, 2013b). Frekuensi yang tepat
tidak diketahui, tapi kemungkinan rendah. Yang paling umum dilibatkan variasi nekrosis iskemik uterus dengan
peritonitis (Gottlieb, 2008; Joshi, 2004; Ochoa, 2002; Treloar , 2006). Total uterus nekrosis dijelaskan
oleh Friederich dan rekan (2007) di seorang wanita di mana jahitan B-Lynch ditempatkan bersama bilateral ligasi
rahim, uteroovarian , dan bulat ligamen arteri . Dalam kebanyakan kasus, kehamilan berikutnya tidak lancar
jika jahitan kompresi ditempatkan. Beberapa wanita, bagaimanapun, dengan Jahitan B-Lynch atau Cho telah
dilaporkan mengalami cacat pada dinding rahim ( Akoury , 2008; An , 2013). Lain jangka panjang
Komplikasi adalah synechiae rongga uterus , yang mungkin berkembang pada 20 sampai 50 persen wanita ini 3
bulan ( Alouini , 2011; Ibrahim, 2013; Poujade , 2011).
Ligasi Arteri Iliac Internal
Ligasi salah satu atau kedua arteri iliaka internal telah digunakan Selama bertahun-tahun mengurangi pendarahan
dari pembuluh panggul ( Allahbadia , 1993; Joshi, 2007). Kelemahan adalah prosedurnya mungkin secara teknis
sulit dan hanya berhasil setengahnya yang waktu (American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2012b). 
Hal ini tidak terlalu membantu untuk meredakan pendarahan pascapersalinan atoni (Clark, 1985; Joshi, 2007).
Pemaparan yang memadai diperoleh dengan membuka peritoneum yang iliac arteri umum dan membedah ke
bifurkasi yang eksternal dan internal iliac arteri ( Gambar. 41-35 ). Cabang distal ke arteri iliaka eksternal teraba
untuk memverifikasi pulsasi pada atau di bawah daerah inguinal. Ligasi arteri iliaka internal 5 cm distal ke
bifurkasi iliak umum biasanya akan menghindari posterior divisi cabang ( Bleich , 2007). Selubung areolar dari
Arteri dinyalakan secara longitudinal, dan klem sudut kanan dengan hati-hati melewati tepat di bawah arteri dari
lateral ke medial. Perhatian harus diambil untuk tidak melubangi vena besar bersebelahan, terutama bagian dalam
iliak vena Jahitan-biasanya tidak terserap-yang lewat di bawah yang arteri dengan penjepit, dan kapal tersebut
kemudian aman diikat. Mengikuti ligasi, pulsasi masuk dan distal ke luar Arteri iliaka kembali dikonfirmasi. Jika
tidak, pulsasi harus diidentifikasi Setelah hipotensi arteri telah berhasil diobati pastikan arteri belum
dikompromikan. Yang paling mekanisme tindakan yang penting dengan ligasi arteri iliaka internal
adalah pengurangan 85 persen tekanan nadi di arteri tersebut distal ke ligasi ( Burchell , 1968). Ini mengubah
Sistem tekanan arteri menjadi satu dengan tekanan yang mendekat mereka yang berada dalam sirkulasi vena. Hal
ini membuat kapal lebih bisa menerima ke hemostasis melalui formasi tekanan dan gumpalan. Bahkan ligasi arteri
iliaka bilateral pun tampaknya tidak terjadi mengganggu reproduksi selanjutnya. Nizard dan rekannya (2003)
melaporkan tindak lanjut pada 17 wanita yang melakukan bilateral ligasi arteri . Dari total 21 kehamilan, 13 adalah
normal, Tiga diakhiri dengan keguguran, tiga di antaranya dihentikan, dan di sana adalah dua kehamilan ektopik.
Emboli Angiografi
Alat ini sekarang digunakan untuk banyak penyebab perdarahan yang sulit Bila akses bedah sulit dilakukan. Di
lebih dari 500 wanita dilaporkan, embolisasi 90 persen efektif ( Bodner , 2006; Lee, 2012; Poujade ,
2012; Sentilhes , 2009). Rouse (2013) baru saja ditinjau yang subjek dan menyimpulkan bahwa embolisasi dapat
digunakan untuk menangkap perdarahan postpartum refrakter Namun, penulis mengingatkan bahwa prosedurnya
kurang efektif dengan plasenta percreta atau dengan koagulopati bersamaan . Laporan lain kurang antusias,
dan American College of Obstetricians and Gynecologists (2012b) menggambarkan khasiatnya sebagai "tidak
jelas." Kesuburan tidak terganggu, dan banyak kehamilan sukses berikutnya telah dilaporkan ( Chauleur ,
2008; Fiori , 2009; Kolomeyevskaya , 2009). Sana adalah data terbatas yang menggambarkan penggunaan
antepartumnya. Embolisasi dalam a Wanita hamil 20 minggu dilaporkan memiliki rahim bawah yang lebih besar
Segmen malformasi arteriovenosa ( Rebarber , 2009). Ini juga Telah digunakan untuk pendarahan ginjal
( Wortman , 2013b). Komplikasi embolisasi relatif jarang terjadi, tapi mereka bisa parah. Nekrosis iskemik uterus
telah terjadi dijelaskan ( Coulange , 2009; Katakam , 2009; Sentilhes , 2009). Infeksi uterus telah dilaporkan
( Nakash , 2012). Akhirnya, Al- Thunyan dan rekan kerja (2012) menggambarkan seorang wanita dengan nekrosis
buttock besar dan paraplegia setelah bilateral Embolisasi arteri iliaka internal .
Penempatan Arteri Kateter Pelvis pra operasi
Ada beberapa kasus di mana kehilangan darah besar dan sulit Pembedahan bedah diantisipasi. Untuk ini, penyidik
Telah dijelaskan penggunaan kateter berujung balon yang dimasukkan ke dalamnya yang iliaka atau rahim arteri
sebelum operasi. Kateter kemudian bisa digelembungkan atau embolisasi dilakukan untuk mengurangi berat darah
Kerugian jika berkembang (Desai, 2012; Matsubara, 2013a). Teknik ini yang digunakan lebih umum dalam kasus-
kasus sindrom accrete (hal 804), dan mereka juga telah dijelaskan untuk kehamilan perut (Bab 19, hal
388). Tingkat keberhasilan yang dilaporkan telah terjadi variabel , dan teknik ini tidak direkomendasikan secara
universal ( Angstmann , 2012; Pacheco, 2011, 2013; Zacharias, 2003). Sekali lagi American College of
Obstetricians and Gynecologists (2012b) mempertimbangkan penggunaan dan kemanjuran teknik ini
menjadi "tidak jelas." Efek buruk jarang terjadi, tapi pasca operasi iliaka dan trombosis arteri poplitea dan stenosis
telah terjadi dilaporkan (Greenberg, 2007; Hoffman, 2010; Sewell, 2006).
Paket Umbrella Pelvic
The payung atau parasut pack digambarkan oleh Logothetopulos (1926) untuk menangkap pendarahan panggul
yang tak terkendali setelah histerektomi. Meski jarang digunakan saat ini, bisa menyelamatkan nyawa jika semua
tindakan lain telah gagal Paket terbuat dari steril Tas kaset x-ray yang dipenuhi gulungan kasa disatukan
untuk menyediakan volume yang cukup untuk mengisi panggul ( Gambar 41-36 ). Itu pak diperkenalkan
secara transabdominally dengan tangkai yang keluar dari vagina . Traksi ringan diaplikasikan dengan mengikat
tangkai ke kantong cairan 1 liter ,

FIGURE 41-36 Assembly of a pelvic pressure pack to control

hemorrhage. A sterile x-ray cassette cover drape (plastic bag)
is filled with gauze rolls tied end-to-end. The length of gauze is
then folded into a ball (A) and placed within the cassette bag in
such a way that the gauze can be unwound eventually with traction
on the tail (D). Intravenous tubing (E) is tied to the exiting
part of the neck (C) and connected to a 1-liter bag or other suitable
weight (F). Once in place, the gauze pack (A) fills the pelvis
to tamponade vessels, and the narrow upper neck (B) passes to
exit the vagina (C). The IV bag is suspended off the foot of the
bed to sustain pressure of the gauze pack on bleeding sites.

yang digantung di atas kaki ranjang. Sebuah tempat tinggal kateter urin ditempatkan untuk mencegah
penyumbatan urin dan untuk memantau keluaran urin. Saluran panggul perkutan bisa terjadi ditempatkan untuk
memantau perdarahan yang sedang berlangsung di dalam rongga peritoneum. Antimikroba spektrum luas
diberikan, dan payungnya pak dihilangkan secara vaginal setelah 24 jam. Dildy dan rekan (2006) menggambarkan
penggunaan paket panggul untuk menangkap pendarahan setelah histerektomi pada 11 wanita. Wanita ini diberi
tujuh sampai 77 unit sel darah merah, dan pak berhasil menghentikan perdarahan pada semua kecuali dua
wanita. Lebih yang tahun, kami telah memiliki hasil yang beragam dengan teknik ini, tapi kami dapat
merekomendasikannya sebagai usaha "terakhir" saat melakukan pengekspresian adalah tak terelakkan, terutama di
daerah “-sumber daya rendah”.