KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
Jl. AH. Nasution No. 105, Cibiru Kota Bandung 40614  (022) 7802275 Fax. (022) 7802275 - 7803936
Website: http://www.uinsgd.ac.id E-mail: contact@uinsgd.ac.id

LEMBAR INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PROFIL & KINERJA PEGAWAI MUTASI ALIH TUGAS MENJADI
DOSEN DI LINGKUNGAN UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG

Kuesioner ini merupakan instrumen dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Profil & Kinerja
Pegawai Mutasi Alih Tugas Menjadi Dosen di Lingkungan UIN Sunan Gunung Djati
Bandung dalam melaksanakan Kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi dan tugas penunjang
lainnya.

Bapak/Ibu/Saudara/i dimohon berkenan menjawab pertanyaan sesuai pemikiran, pengetahuan

dan pendapat masing-masing. Identitas dan semua informasi yang diterima sebagai hasil dari
jawaban dan pengisian instrumen kuesioner ini dipergunakan untuk kepentingan dan
kebijakan-kebijakan strategis secara berkelanjutan oleh Universitas Islam Negeri Sunan
Gunung Djati Bandung dalam rangka pembinaan, pengembangan dan peningkatan kinerja.

Diharapkan agar Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang

sudah tersedia di dalam instrumen kuesioner ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Atas kesediaan dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.

Kepala Biro AUPK

UIN Sunan Gunung Djati Bandung

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
Jl. AH. Nasution No. 105, Cibiru Kota Bandung 40614  (022) 7802275 Fax. (022) 7802275 - 7803936
Website: http://www.uinsgd.ac.id E-mail: contact@uinsgd.ac.id

DATA NARASUMBER

Nama

NIP

Golongan/Pangkat

Jabatan

Instansi

No Kontak

Tanggal Wawancara

DATA DAN PROFIL PEGAWAI

1 Nama

2 Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan

3 Tempat/Tanggal Lahir

4 Pendidikan Terakhir a. S3 b. S2

5 Masa Kerja . . . . . . . . . . Tahun ......... Bulan

6 Unit Kerja
7 a. Golongan III
Jenjang Kepangkatan/
Golongan/Ruang/TMT
Jenjang Kepangkatan/
Golongan/Ruang/TMT
1. Penata Muda / III/a / TMT
2. Penata Muda Tk.I / III/b / TMT
3. Penata / III/c / TMT
4. Penata Tk.I / III/c / TMT
b. Golongan IV
1. Pembina / IV/a / TMT
2. Pembina Tk.I / IV/b / TMT
3. Pembina Utama Muda / IV/c / TMT
4. Pembina Utama Madya / IV/d / TMT
5. Pembina Utama / IV/e / TMT
Lainnya :
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
Jl. AH. Nasution No. 105, Cibiru Kota Bandung 40614  (022) 7802275 Fax. (022) 7802275 - 7803936
Website: http://www.uinsgd.ac.id E-mail: contact@uinsgd.ac.id

a. Asisten Ahli / TMT

Jenjang Jabatan b. Lektor / TMT
8
Fungsional/TMT c. Lektor Kepala / TMT
d. Guru Besar / TMT
a. Ya/Nama Jabatan :
9 Menduduki Jabatan
Struktural
b. Tidak

a. Sudah/Tahun :
No. Sertifikat Pendidik :

10 Bersertifikat Pendidik
b. Belum
Alasan:

INSTANSI ASAL TEMPAT BEKERJA

1 PELAYANAN
- APAKAH PEGAWAI MEMBERIKAN PELAYANAN PRIMA DI LINGKUNGAN KERJA?

Nilai Kinerja Sebutan atau Predikat Skor

110 – 120 dan Memiliki Ide baru Sangat Baik
90 – 120 Baik
70 – 89 Cukup
50 – 69 Kurang
0 – 49 Sangat Kurang

2 INTEGRITAS
- APAKAH PEGAWAI MEMILIKI INTEGRITAS YANG BAIK DI LINGKUNGAN KERJA?

Nilai Kinerja Sebutan atau Predikat Skor

110 – 120 dan Memiliki Ide baru Sangat Baik
90 – 120 Baik
70 – 89 Cukup
50 – 69 Kurang
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
Jl. AH. Nasution No. 105, Cibiru Kota Bandung 40614  (022) 7802275 Fax. (022) 7802275 - 7803936
Website: http://www.uinsgd.ac.id E-mail: contact@uinsgd.ac.id

0 – 49 Sangat Kurang

3 KOMITMEN
- APAKAH PEGAWAI MEMILIKI KOMITMEN DALAM MELAKSANAKAN TUGAS DI
LINGKUNGAN KERJA?

Nilai Kinerja Sebutan atau Predikat Skor

110 – 120 dan Memiliki Ide baru Sangat Baik
90 – 120 Baik
70 – 89 Cukup
50 – 69 Kurang
0 – 49 Sangat Kurang

*Lampirkan Daftar Hadir

4 KEDISIPLINAN
- APAKAH PEGAWAI DISIPLIN DALAM MELAKSANAKAN TUGAS?

Nilai Kinerja Sebutan atau Predikat Skor

110 – 120 dan Memiliki Ide baru Sangat Baik
90 – 120 Baik
70 – 89 Cukup
50 – 69 Kurang
0 – 49 Sangat Kurang

*Lampirkan Daftar Hadir

5 KERJASAMA
- APAKAH PEGAWAI DAPAT MELAKSANAKAN KERJASAMA BAIK DENGAN ATASAN
MAUPUN REKAN KERJA?

Nilai Kinerja Sebutan atau Predikat Skor

110 – 120 dan Memiliki Ide baru Sangat Baik
90 – 120 Baik
70 – 89 Cukup
50 – 69 Kurang
0 – 49 Sangat Kurang
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
Jl. AH. Nasution No. 105, Cibiru Kota Bandung 40614  (022) 7802275 Fax. (022) 7802275 - 7803936
Website: http://www.uinsgd.ac.id E-mail: contact@uinsgd.ac.id

6 HUKUMAN DISIPLIN
- APAKAH PEGAWAI PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN (LAMPIRKAN SK)?

PEWAWANCARA I, NARASUMBER,

……………………..... …………………..................

PEWAWANCARA II,

………………………...
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
Jl. AH. Nasution No. 105, Cibiru Kota Bandung 40614  (022) 7802275 Fax. (022) 7802275 - 7803936
Website: http://www.uinsgd.ac.id E-mail: contact@uinsgd.ac.id

DATA NARASUMBER

Nama
NIP
Golongan/Pangkat
Jabatan
Instansi
No Kontak
Tanggal Wawancara

PERGURUAN TINGGI TEMPAT MENGAJAR

1 SK DOSEN, NIDN, DAN NOMOR SERTIFIKASI

*Lampirkan Bukti Fisik

2 KEPUTUSAN ANGKA KREDIT

*Lampirkan Bukti Fisik

3 JADWAL MENGAJAR 2 TAHUN TERAKHIR

*Lampirkan Bukti Fisik

4 HASIL EVALUASI SEBAGAI DOSEN DPK
Nilai Kinerja Sebutan atau Predikat Skor
110 – 120 dan Memiliki Ide baru Sangat Baik
90 – 120 Baik
70 – 89 Cukup
50 – 69 Kurang
0 – 49 Sangat Kurang
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
Jl. AH. Nasution No. 105, Cibiru Kota Bandung 40614  (022) 7802275 Fax. (022) 7802275 - 7803936
Website: http://www.uinsgd.ac.id E-mail: contact@uinsgd.ac.id

PEWAWANCARA I, PEWAWANCARA II, NARASUMBER,

……………………..... ………………………... …………………...……….