FORMULIR AUDIT

PPI KAMAR OPERASI

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TDK NA

A Petugas
1 Dilakukan pemeriksaan kesehatan (Tidak ada risiko penularan
penyakit menular HIV, HCV, HBV)
2 Personal Hygiene baik (tidak berkuku panjang, tidak pakai
perhiasan dll)
3 Selalu patuh terhadap standar yang ada
B Hand Hygiene (cuci tangan bedah/scrub)
1 Lakukan selama 5 menit untuk yang pertama kali dan 3 menit
untuk tindakan selanjutnya
2 Gunakan antiseptik yang sesuai
3 Setelah cuci tangan keringkan dengan handuk steril
C Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
1 Gunakan APD secara tepat dan benar
2 Pakai tutup kepala (topi operasi), masker, gogles, gaun dan
sarung tangan steril
3 Tidak mengalungkan masker di leher
4 Menggunakan masker bedah yang sepenuhnya menutupi mulut
dan hidung
5 Tidak memakai shoe cover di dalam kamar bedah, gunakan
sandal khusus yang mudah dibersihkan dan dikeringkan serta
tidak berlubang khusus bagian depannya
6 Menggunakan sarung tangan steril sesudah cuci tangan bedah &
sesudah memakai gaun steril
7 Menggunakan baju atau drapes yang kedap air, ganti bila
terkontaminasi atau tembus dengan darah atau cairan infeksius
D Teknik Aseptik
1 Daerah steril tegas batasnya
2 Daerah operasi dijaga sterilitasnya
3 Semua kasus pembedahan harus dijaga, dicegah terjadinya
kontaminasi
4 Lingkungan kamar bedah dalam keadaan bersih
E Pemeliharaan Kamar Operasi
1 Pintu kamar bedah harus selalu tertutup kecuali untuk lewatnya
peralatan, petugas dan pasien
2 Alur masuk dan keluar instrumen bersih dan kotor berbeda
3 Batasi jumlah personil yang masuk ke dalam kamar bedah
4 Batasi keluar masuknya pintu kamar operasi (toleransi 10 kali)
5 Tidak perlu mengadakan pembersihan khusus atau penutupan
kamar bedah setelah tindakan operasi kotor
6 Lakukan pembersihan secara keseluruhan kamar bedah segera
setelah selesai prosedure operasi
7 Bila tampak kotoran atau darah/cairan tubuh lainnya pada
 FORMULIR AUDIT
PPI KAMAR OPERASI

permukaan benda atau peralatan, gunakan desinfektan untuk

membersihkannya sebelum operasi dimulai
8 Pel dan keringkan lantai kamar bedah dan desinfeksi permukaan
lingkungan atau peralatan dalam kamar bedah setelah selesai
operasi terakhir setiap hariinya dengan desinfektan
9 Pemeriksaan kultur lingkungan hanya untuk epidemiologi study
dan pasca renovasi
F Peralatan
1 Penanganan peralatan perawatan pasien dilakukan dengan tepat
dan benar
2 Peralatan disposible setelah di pakai di buang (khususnya pada
pasien penderita HIV , HBV dan HCV)
3 Peralatan yang dapat di pakai ulang dilakukan desinfeksi dan
sterilisasi sesuai jenis alat medis (penanganan alat diperlakukan
sama)
4 Alat steril yang sudah dibuka segera digunakan (tidak boleh
ditinggalkan)
5 Melakukan pengecekan indikator steril pada instrumen yang
akan digunakan dan dokumentasikan
6 Penyimpanan alat dan istrumen steril pada suhu ruangan yang
tepat (180C s/d 220C dan kelembaban 350C s/d 600C) dan
didokumentasikan setiap hari
7 Alat yang tidak dipakai disimpan dengan menggunakan cover agar
tidak berdebu
8 Alat heater cooler khusus untuk cardiac surgery dilakukan
cleaning, desinfeksi dan dan gunakan air steril, pemeriksaan
mikrobiologi (mycobacterium chimaera)
JUMLAH

Ket :
Jumah Ya X
100% Jumlah Ya + Tidak

............................. x 100 % =............%

PETUGAS PELAKSANA

( ........................................... )