Pedoman Gema Cermat
Pedoman Gema Cermat
Ind
615.1
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal
p Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat
Cerdas Menggunakan Obat (GeMa CerMat).— Jakarta :
Kementerian Kesehatan RI.2020
ISBN 978-623-301-006-1
Berkat rahmat dan izin Allah SWT, penyusunan buku Pedoman Pelaksanaan
Program Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat (GeMa CerMat)
dapat diselesaikan.
Sebagai pedoman umum, dokumen ini tidak bersifat statis. Oleh karena itu
selama perjalanan pelaksanaan program GeMa CerMat akan dilaksanakan
revisi secara periodik.
i | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
KATA SAMBUTAN
Jakarta, Juli 2020
Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Dra Engko Sosialine Magdalene, Apt, M.BioMed
ii | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
DAFTAR ISI
iii | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
iv | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
DAFTAR LAMPIRAN
v | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
Pengarah:
Dita Novianti, S.A., Apt., MM (Direktur Pelayanan Kefarmasian)
Tim Penyusun:
Refiandes S.Si., Apt., MPH (Direktorat Pelayanan Kefarmasian)
Candra Lesmana, S.Farm., Apt (Direktorat Pelayanan Kefarmasian)
Andrie Fitrianyah, S.Farm., Apt (Direktorat Pelayanan Kefarmasian)
Fachriah Syamsuddin, S.Si., Apt (Direktorat Pelayanan Kefarmasian)
Rizqi Machdiawati, S.Farm., Apt (Direktorat Pelayanan Kefarmasian)
Tri Ratna Rejeki, S.Farm., Apt (Direktorat Pelayanan Kefarmasian)
I G A Trisnadewi, S.Farm., M.Farm.Klin.Apt (Direktorat Pelayanan Kefarmasian)
Devina Liretha, S.Farm., Apt (Direktorat Pelayanan Kefarmasian)
Utami Tri Adiningsih, S.Farm., Apt (Direktorat Pelayanan Kefarmasian)
Alam Herlambang (Direktorat Pelayanan Kefarmasian)
Dr. Adji Prayitno, Apt (Universitas Surabaya)
Rd. Hermalia, S.F., Apt (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat)
Nurul Fadhilah S.Si, Apt, M.Si (Dinas Kesehatan Provinsi Riau)
Umy Qalsum, S.Farm., Apt (Dinas Kesehatan Polewali Mandar)
Pandu Wibowo, S.Si., Apt (Dinas Kesehatan Kota Pontianak)
Sani Nur’aeni, S.Farm., Apt (Apoteker Puskesmas Pasundan Kota Bandung)
Primadi Avianto, S.Farm., Apt (Apoteker Apotek swasta di Sidoarjo)
Diterbitkan Oleh :
Kementerian Kesehatan RI
Hak Cipta dilindungi oleh Undang-Undang
Dilarang memperbanyak buku ini sebagian atau seluruhnya dalam bentuk dan dengan cara apapun juga,
baik secara mekanis maupun elektronik termasuk fotocopy rekaman dan lain-lain tanpa seijin tertulis dari
penerbit.
vi | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
vii | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
C. Pengertian
4. Cara Belajar Insan Aktif yang selanjutnya disingkat CBIA adalah suatu
metode pendidikan masyarakat yang didasarkan pada proses belajar
mandiri, melibatkan insan aktif dalam diskusi dengan mencari sumber-
sumber informasi yang terdapat dalam media informasi tertulis
D. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan disusunnya Pedoman yaitu untuk memberikan acuan bagi
pihak yang berkepentingan dalam melaksanakan program GeMa
CerMat.
2. Tujuan Khusus
E. Sasaran
F. Logo
Gambar 01.
Logo GeMa CerMat
B. Instansi
1. Dinas kesehatan provinsi/kabupaten/kota
2. Dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota
3. Dinas komunikasi dan informatika provinsi/kabupaten/kota
4. Dinas pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak provinsi/
kabupaten/kota
5. Seluruh OPD (Organisasi Perangkat Daerah) lain yang terkait
A. Pusat
Pelaksana utama GeMa CerMat di tingkat pusat adalah Kementerian
Kesehatan. Pemangku kepentingan terkait yang dilibatkan antara lain
organisasi profesi kesehatan tingkat pusat, Kementerian atau lembaga
pemerintah yang terkait, institusi/lembaga/organisasi kesehatan,
kemasyarakatan, kepemudaan, kemahasiswaan tingkat pusat lainnya.
Sesuai tugas dan fungsi pemerintah pusat, Kementerian Kesehatan
menyiapkan kebijakan program, menyusun NSPK, melakukan pembinaan
kepada dinas kesehatan provinsi/kabupaten kota, menyediakan sarana
prasarana, melakukan monitoring dan evaluasi, serta melaksanakan
kegiatan yang mendukung program GeMa CerMat.
Sarana prasarana yang disediakan oleh pemerintah pusat,
diantaranya:
10 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
1. Materi promosi, berupa: banner, baliho, brosur, iklan, audiovisual, dan
media promosi lainnya.
2. Materi edukasi, berupa: buku pedoman, bahan tayang, audiovisual
edukasi, bahan Q &A, permainan edukasi, leaflet, dan lain sebagainya.
B. Provinsi
Pelaksana utama di tingkat provinsi adalah dinas kesehatan
provinsi. Pemangku kepentingan terkait yang dilibatkan antara lain
organisasi profesi kesehatan tingkat provinsi, dinas atau lembaga
pemerintah tingkat provinsi yang terkait, institusi/lembaga/organisasi
kesehatan, kemasyarakatan, kepemudaan, kemahasiswaan, kesiswaan
tingkat provinsi lainnya jika memungkinkan.
Dinas kesehatan provinsi melakukan pembinaan kepada dinas
kesehatan kabupaten/kota, menyediakan sarana prasarana terkait
program GeMa CerMat, melaksanakan kegiatan yang mendukung program
GeMa CerMat, membuat inovasi terkait pelaksanaan program GeMa
CerMat, melaporkan kegiatan yang dilaksanakan, dan melakukan
monitoring dan evaluasi.
C. Kabupaten/Kota
Pelaksana utama di tingkat Kabupaten/Kota adalah Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Pemangku kepentingan terkait yang
dilibatkan antara lain, organisasi profesi kesehatan tingkat
kabupaten/kota, Dinas atau lembaga pemerintah tingkat Kabupaten/Kota,
institusi/lembaga/organisasi kesehatan, kemasyarakatan, kepemudaan,
kemahasiswaan, kesiswaan tingkat kabupaten/kota lainnya jika
memungkinkan.
Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan pembinaan kepada
puskesmas dan AoC, menyediakan sarana prasarana terkait program GeMa
CerMat, melaksanakan kegiatan yang mendukung program GeMa CerMat,
membuat inovasi terkait pelaksanaan program, melaporkan kegiatan yang
dilaksanakan, dan melakukan monitoring dan evaluasi.
11 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
D. Provinsi
Pelaksana utama di tingkat provinsi adalah dinas kesehatan
provinsi. Pemangku kepentingan terkait yang dilibatkan antara lain
organisasi profesi kesehatan tingkat provinsi, dinas atau lembaga
pemerintah tingkat provinsi yang terkait, institusi/lembaga/organisasi
kesehatan, kemasyarakatan, kepemudaan, kemahasiswaan, kesiswaan
tingkat provinsi lainnya jika memungkinkan.
Dinas kesehatan provinsi melakukan pembinaan kepada dinas
kesehatan kabupaten/kota, menyediakan sarana prasarana terkait
program GeMa CerMat, melaksanakan kegiatan yang mendukung program
GeMa CerMat, membuat inovasi terkait pelaksanaan program GeMa
CerMat, melaporkan kegiatan yang dilaksanakan, dan melakukan
monitoring dan evaluasi.
12 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
BAB III
PELAKSANAAN GEMA CERMAT
13 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
A. Strategi Regulasi dan Advokasi
Untuk melaksanakan GeMa CerMat diperlukan kebijakan,
regulasi dan pedoman sebagai instrumen penguat dan dapat digunakan
untuk advokasi kepada para pemangku kepentingan.
1. Penyusunan Regulasi
Kementerian Kesehatan menyusun dan menyiapkan regulasi
dan pedoman yang dibutuhkan dengan melibatkan pemangku
kepentingan terkait. Pemerintah daerah provinsi/kabupaten/kota
menerbitkan kebijakan kepala daerah, yang diinisiasi oleh dinas
kesehatan provinsi / kabupaten/kota dengan melibatkan pemangku
kepentingan terkait. Pemerintah daerah juga menyusun petunjuk
pelaksanaan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) dengan
mengacu pada regulasi dan pedoman yang disusun oleh
Kementerian Kesehatan.Fasilitas pelayanan kesehatan, instansi,
organisasi dan kelompok masyarakat dapat menyusun kebijakan
sesuai kebutuhan, dan diterbitkan oleh pengambil kebijakan
setempat dengan mengacu pada kebijakan yang lebih tinggi.
AoC sebagai pelaksana program di lapangan, diberikan surat
penetapan/pengesahan sebagai AoC, misalnya melalui surat
keputusan bupati/walikota atau kepala dinas kesehatan tentang
penunjukan AoC GeMa CerMat. Contoh SK pengesahan sebagai AoC
dapat dilihat pada Lampiran 1.
14 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
1. Prioritas advokasi yang jelas
2. Didukung hasil analisis dan kajian yang mencukupi
3. Memahami proses – proses dalam pemerintahan dan administrasi
serta cara masuk yang efektif
B. Strategi Edukasi
Strategi edukasi terdiri dari metode edukasi dan materi edukasi.
1. Metode Edukasi
Metode edukasi yang digunakan dapat dipilih yang bersifat
interaktif atau non interaktif. Metode interaktif sesuai untuk
meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan perubahan perilaku,
sedangkan metode edukasi non interaktif lebih sesuai untuk
meningkatkan pengetahuan saja.
15 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
tersebut terbukti efektif untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan peserta dalam memilih dan menggunakan obat,
serta terlihat adanya antusiasme dari kader maupun tenaga
kesehatan.
Metode ini diutamakan bagi para ibu rumah tangga
melalui kader kesehatan yang aktif di masyarakat. Melalui
metode ini diharapkan masyarakat, terutama para ibu, dapat
lebih aktif dalam mencari informasi mengenai obat yang
digunakan oleh keluarga, menggunakan dan mengelola obat di
rumah tangga secara benar, serta mempunyai sikap kritis
terhadap informasi yang ada. Sumber informasi obat terdapat
pada kemasan maupun package insert (brosur) dari obat.
Sejak tahun 2008 hingga saat ini, kegiatan CBIA telah
disosialisasikan secara nasional dan dilaksanakan di hampir
semua provinsi, baik oleh pemerintah pusat (Kementerian
Kesehatan) maupun oleh Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, institusi pendidikan, organisasi/ kelompok
masyarakat, organisasi profesi, dll. Kegiatan CBIA juga telah
dilakukan secara terintegrasi dengan kegiatan lain, misalnya
terkait upaya promosi kesehatan.
Pengobatan sendiri atau swamedikasi yang dilakukan
dengan tepat dan benar dapat mendukung upaya pemeliharaan
kesehatan. Swamedikasi hendaknya hanya dilakukan untuk
penyakit ringan dan bertujuan mengurangi gejala, menggunakan
obat yang dapat digunakan tanpa resep dokter sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku. Jika tidak tepat, dapat
menyebabkan tidak tercapainya efek pengobatan, timbulnya efek
samping yang tidak diinginkan, timbulnya penyakit baru,
keracunan karena kelebihan pemakaian obat (overdosis). Untuk
melakukan swamedikasi secara tepat, masyarakat memerlukan
informasi yang lengkap, jelas, benar, dan dapat dipercaya.
16 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
Metode CBIA mempunyai karakteristik sebagai berikut:
- bersifat interaktif/ diskusi kelompok kecil;
- proses belajar mandiri (self-learning process);
- membekali masyarakat dengan pengetahuan, keterampilan,
sikap, dan tingkah laku kritis;
- memunculkan perilaku mencari informasi;
- memanfaatkan forum yang ada dalam masyarakat (arisan,
pengajian, PKK, dll).
2) Permainan Edukatif
Permainan edukatif bertujuan untuk memberikan edukasi
tentang cara memilih, mendapatkan, menggunakan, menyimpan
dan membuang obat secara benar sambil bermain sehingga
tercipta suasana belajar yang lebih menarik.
Contoh permainan yang dapat dipilih :
a) Ular tangga
Permainan ular tangga adalah permainan yang menggunakan
alas dapat berupa papan/karton/kain dan dimainkan secara
berkelompok. Alas permainan dibagi dalam kotak-kotak kecil
dan di beberapa kotak digambar sejumlah tangga dan ular yang
menghubungkannya dengan kotak lain. Permainan ini
dilengkapi dengan dadu. Peserta yang akan bermain duduk
melingkar. Setiap peserta mendapat kesempatan melempar
dadu dan melangkah sesuai nomor dadu. Peserta selanjutnya
mendapat pertanyaan untuk setiap kotak yang dilalui.
Permainan ini dilengkapi daftar pertanyaan berjenjang dari
yang termudah sampai tersulit. Dari setiap pertanyaan yang
terjawab atau tidak terjawab, tenaga kesehatan bertugas
memberikan penjelasan yang detail dan benar kepada
masyarakat.
b) Roda permainan (wheel of challenge)
Peserta diminta memutar roda sampai berhenti pada nomor
tertentu yang berisi pertanyaan berjenjang dari mudah sampai
sulit. Dari setiap pertanyaan yang terjawab atau tidak terjawab,
17 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
tenaga kesehatan bertugas memberikan penjelasan yang benar
dan rinci kepada masyarakat.
c) Permainan Edukatif Lainnya, seperti kartu kuartet, dll.
2. Materi Edukasi
Materi edukasi untuk pendekatan interaktif harus dikemas
menarik sehingga peserta dan masyarakat dapat berperan aktif. Bahasa
yang digunakan dalam penyampaian materi juga diupayakan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami atau menyesuaikan dengan
kearifan lokal daerah setempat. Jika ada istilah dalam bahasa ilmiah
yang belum ada terjemahannya dalam Bahasa Indonesia, sebaiknya
18 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
dijelaskan pengertiannya dalam Bahasa Indonesia. Materi edukasi yang
disampaikan sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Deskripsi Informasi
Deskripsi informasi obat meliputi informasi awal tentang hal-hal
yang tercantum dalam kemasan dan brosur obat yang harus
diketahui oleh pasien meliputi:
1) Nama obat
2) Komposisi
3) Indikasi (khasiat)
4) Dosis dan Cara Pemakaian
5) Efek Samping
6) Kontra indikasi
7) Tanggal Kedaluwarsa atau Beyond Used Date (BUD)
8) Informasi Harga Eceran Tertinggi (HET)
9) Petunjuk Penyimpanan
10) Izin Edar dan Nama Produsen
11) Organoleptis Sediaan Farmasi
12) Dan lain lain
b. Penggolongan obat
Penggolongan obat dijelaskan berdasarkan:
1) Nama yaitu penjelasan tentang obat generik, obat generik
bermerek dan obat paten (inovator);
2) Bentuk sediaan yaitu penjelasan tentang sediaan obat dalam
dan obat luar;
3) Penandaan yaitu penjelasan tentang penandaan obat bebas,
obat bebas terbatas, obat keras, obat psikotropika dan
narkotika;
4) Cara penggunaan yaitu penjelasan tentang jenis sediaan obat
dengan berbagai variasi cara/rute penggunaan, seperti tablet,
sirup, serbuk, tetes, salep, krim, injeksi, dan lain-lain;
19 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
5) Efek farmakologi yaitu penjelasan tentang golongan obat
berdasarkan efek farmakologi atau mekanisme kerja obat di
dalam tubuh.
20 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
kesehatan yang tidak memenuhi persyaratan mutu keamanan dan
kemanfaatan.
21 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
C. Anggaran/sumber pendanaan
Anggaran untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat, yang
dapat bersumber dari Anggaran Pembiayaan dan Belanja Negara (APBN)
Pusat, Dekonsentrasi, atau Dana Alokasi Umum (DAU), Dana Alokasi
Khusus (DAK), Anggaran Pembiayaan dan Belanja Daerah (APBD), Anggaran
Dana Desa (ADD), Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas,
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas, Bantuan Luar Negeri
(BLN), Dana Bagi Hasil Cukai dan Hasil Tembakau (DBH CHT), Corporate
Social Responsibility (CSR), swadaya masyarakat, lembaga/organisasi dan
institusi lainnya.
Penggunaan Dana Bagi Hasil Cukai dan Hasil Tembakau (DHB
CHT) telah diatur melalui Peraturan Menteri Keuangan Nomor.
222/PMK07/2017 tentang Penggunaan, Pemantauan dan Evaluasi DBH
CHT. Penggunaan tersebut untuk 5 program sesuai Undang-Undang No.39
tahun 2007 tentang Cukai. Dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor.
222/PMK07/2017 secara detail diatur penggunaan DBH CHT minimal 50%
untuk bidang kesehatan yang mendukung program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN). Dukungan JKN dalam DBH CHT diarahkan pada sisi supply
side yang dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas fasilitas
kesehatan tingkat pertama (FKTP) di daerah sebagai unit layanan
kesehatan terdepan dalam program JKN. Kegiatan bidang kesehatan yang
dimaksud antara lain adalah pelayanan kesehatan baik kegiatan
promotif/preventif maupun kuratif/rehabilitatif.
22 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
dilakukan kampanye publik secara terbuka dan masif untuk meningkatkan
kesadaran masyarakat tentang penggunaan obat secara benar dan
mempublikasikan kegiatan GeMa CerMat. Agar dapat tersebar secara luas
pada masyarakat, kegiatan ini perlu melibatkan media massa. Dengan
demikian, diharapkan kegiatan GeMa CerMat dapat terpublikasi secara
luas.
23 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
ini, penggunaan obat secara rasional dapat tersosialisasi pada tenaga
kesehatan dan masyarakat.
Materi KIE dan logo GeMa CerMat tidak boleh digunakan
untuk mempromosikan produk obat atau perusahaan tertentu
sehingga dapat mengarah pada konflik kepentingan.
24 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
diadakan baik oleh Kementerian Kesehatan RI, dinas kesehatan provinsi,
atau dinas kesehatan kabupaten/kota. Selanjutnya AoC ditetapkan melalui
Surat Keputusan bupati/walikota dan/atau kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota dan diberikan Sertifikat Penunjukan sebagai Agent of
Change GeMa CerMat. Organisasi profesi dapat menyelenggarakan
pembekalan AoC berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan AoC ditetapkan melalui Surat Keputusan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Pembekalan yang dilakukan pada calon AoC terdiri dari
beberapa materi inti dan materi tambahan sesuai dengan kondisi
setempat.
Pembinaan, pemantauan dan evaluasi terhadap AoC GeMa
CerMat dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota berkoordinasi
dengan pengurus cabang organisasi profesi yang bersangkutan. Misalnya
untuk apoteker, berkoordinasi dengan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia. Kegiatan AoC dilaporkan kepada dinas kesehatan
kabupaten/kota dengan tembusan kepada pengurus cabang organisasi
profesi. Dalam hal AoC pindah domisili ke kabupaten/kota lain, yang
bersangkutan melaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten/kota untuk
dibuatkan surat keterangan pindah domisili sebagai AoC di
Kabupaten/Kota yang baru (contoh formulir pada Lampiran 2).
Agent of Change GeMa CerMat terdiri dari:
1. Tenaga Kefarmasian
Tenaga kefarmasian (apoteker dan tenaga teknis kefarmasian)
sebagai salah satu tenaga kesehatan yang berkewajiban dan
bertanggung jawab dalam melaksanakan pelayanan kefarmasian
berperan penting dalam kegiatan GeMa CerMat sebagai Agent of
Change. Melalui keterlibatan tenaga kefarmasian dalam kegiatan ini,
terutama apoteker praktisi komunitas, diharapkan tujuan penggunaan
obat secara rasional oleh masyarakat dapat tercapai secara efektif dan
efisien.
Tenaga teknis kefarmasian (TTK) memiliki peran menunjang tugas
dan fungsi apoteker untuk melaksanakan edukasi dalam pemberdayaan
masyarakat, terutama di daerah yang belum memiliki apoteker. Untuk
25 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
itu TTK juga dapat berperan sebagai AoC GeMa CerMat. Namun pada
saat pelaksanaan kegiatan GeMa CerMat, TTK hendaknya berkoordinasi
dan melibatkan apoteker AoC yang terdekat dengan lokasi kegiatan,
sekaligus dapat menjadi narasumber.
Organisasi profesi kefarmasian yaitu Ikatan Apoteker Indonesia
(IAI) dan Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) di tingkat pusat
maupun daerah sangat berperan penting dalam meningkatkan
keterlibatan tenaga kefarmasian dalam kegiatan GeMa CerMat. Oleh
karena itu, dapat disusun suatu kebijakan atau kesepakatan yang dapat
meningkatkan keberhasilan upaya ini misalnya melalui perjanjian
kerjasama antara dinas kesehatan dengan organisasi profesi, dan
pemberian Satuan Kredit Partisipasi (SKP) pembelajaran atau
pengabdian masyarakat bagi apoteker atau TTK yang telah
melaksanakan edukasi masyarakat dalam GeMa CerMat sesuai
mekanisme yang berlaku di organisasi profesi. Dokumen yang harus
dilengkapi dalam rangka pemenuhan SKP antara lain meliputi laporan
rencana kegiatan, pelaksanaan kegiatan, foto, daftar hadir, materi yang
disampaikan, rencana tindak lanjut serta evaluasi kegiatan.
Bagi tenaga kefarmasian yang bekerja sebagai Aparatur Sipil
Negara (ASN) dapat memperoleh angka kredit dalam melakukan
edukasi dan pemberdayaan masyarakat.
26 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
kefarmasian untuk melakukan edukasi dalam pemberdayaan
masyarakat secara lebih komprehensif.
Tenaga kesehatan yang menjadi AoC GeMa CerMat
diharapkan juga dapat diberikan SKP pengabdian masyarakat oleh
organisasi profesi masing-masing.
F. Tahapan Kegiatan
1. Perencanaan
a) Strategi Regulasi dan Advokasi
Dalam perencanaan pelaksanaan GeMa CerMat
diperlukan adanya Kebijakan, regulasi dan pedoman sebagai
Instrument penguat dan dapat digunakan untuk advokasi kepada
Para Pemangku kepentingan, untuk itu diperlukan penyusunan
Regulasi dan Standar Operasional Prosedur agar pelaksanaan
GeMa CerMat optimal.
b) Penentuan Sasaran
Sasaran dalam pelaksanaan GeMa CerMat sebaiknya
ditentukan pada awal kegiatan serta masuk kedalam Dokumen
Rencana Kegiatan dan Penganggaran sehingga kegiatan
gemacermat dapat dilaksanankan dengan baik.
Sasaran pelaksanakan GeMa CerMat adalah seluruh
masyarakat dengan melibatkan lintas sektor dan lintas program,
organisasi profesi kesehatan, institusi pendidikan, akademisi,
lembaga swadaya masyarakat, tokoh agama, tokoh adat serta
elemen-elemen lain yang ada di masyarakat. Beberapa hal yang
perlu diperhatikan dalam menentukan sasaran antara lain :
Masyarakat bisa membaca dan menulis,
Sasaran dapat ditentukan juga berdasarkan permasalahan atau
isu -isu yang terjadi di daerah masing-masing. Misal yang
menjadi sasaran adalah masyarakat dengan usia remaja dan
dewasa karena sering terjadi penyalahgunaan obat.
Sasaran dari seluruh masyarakat ditentukan secara
bertahap dan disesuaikan dengan permasalahan yang terjadi,
27 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
sehingga diharapkan seluruh masyarakat diwilayah tersebut
terpapar tentang Penggunaan Obat Rasional melalui
GeMaCerMat.
Kementerian kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dinas
kesehatan kabupaten kotasecara berjenjang dan Organisasi
Profesi berperan penting dalam penentuan sasaran tersebut
sehingga akan memudahkan pemantauan dan evaluasi dalam
mencapai sasaran tersebut.
c) Pengembangan Sasaran
Program GeMa CerMat yang telah berhasil dilakukan pada
sasaran tertentu dan mencapai target, sebaiknya dikembangkan
lebih lanjut untuk sasaran yang lebih luas, sehingga semakin
besar populasi masyarakat yang terpapar dan telah diedukasi.
Kualitas dan kuantitas Agent of Change perlu
ditingkatkan untuk melakukan upaya perubahan perilaku tidak
hanya kepada masyarakat tetapi juga pada tenaga kesehatan
lain. Dengan demikian jumlah tenaga kesehatan yang melakukan
edukasi kepada masyarakat akan semakin meningkat dan
cakupan masyarakat yang teredukasi akan semakin luas.
Pengetahuan, keterampilan dan peran kader GeMa CerMat di
komunitas juga perlu ditingkatkan.
Pada tahap lanjutan, pelaksanaan program ini akan
meningkatkan capaian indikator terkait penggunaan obat yang
rasional. Dan dalam jangka panjang, pelaksanaan pengembangan
program GeMa CerMat diharapkan dapat meningkatkan
penggunaan obat rasional pada masyarakat.
2. Penganggaran
Untuk menentukan anggaran sebaiknya kegiatan GeMa
CerMat sudah tertuang pada dokumen perencanaan dan
penganggaran di wilayah masing -masing. Penentuan sasaran
merupakan salah satu indikator dalam penganggaran tesebut.
Sumber anggaran yang dapat digunakan dapat bersumber dari:
28 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
Anggaran Pembiayaan dan Belanja Negara (APBN) Pusat,
Dekonsentrasi,
Dana Alokasi Umum (DAU),
Dana Alokasi Khusus (DAK),
Anggaran Pembiayaan dan Belanja Daerah (APBD),
Anggaran Dana Desa (ADD),
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas,
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas,
Bantuan Luar Negeri (BLN),
Dana Bagi Hasil Cukai Tembakau,
Corporate Social Responsibility (CSR),
Swadaya masyarakat,
Lembaga/organisasi dan institusi lainnya.
3. Pelaksanaan kegiatan
Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dalam bentuk
opersionalisasi dari strategi yang dijelaskan pada strategi edukasi dan
pemberdayaan masyarakat, strategi komunikasi dan publikasi serta
strategi optmalisasi peran tenaga kesehatan. Bentuk pelaksanaan
kegiatan yang dapat dilakukan:
a. Pembekalan GeMa CerMat kepada calon AoC
Pembekalan yang dilakukan difokuskan kepada apoteker yang
berpraktik di puskesmas, apotek, dan klinik. Dalam hal
keterbatasan jumlah apoteker yang berpraktik di puskesmas,
apotek, dan klinik, pembekalan dapat mengikutsertakan apoteker
yang berpraktik di rumah sakit dan tenaga teknis kefarmasian.
29 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
Kriteria Apoteker Agent of Change:
1) Berpraktik di apotek/klinik/puskesmas (komunitas) dan
memiliki SIPA yang masih berlaku. Dalam hal keterbatasan
jumlah apoteker yang berpraktik di puskesmas, apotek, dan
klinik, pembekalan dapat mengikutsertakan apoteker yang
berpraktik di rumah sakit dan tenaga teknis kefarmasian.
2) Melakukan praktik pelayanan kefarmasian sesuai standar.
3) Bersedia aktif melakukan edukasi dan pemberdayaan
masyarakat dan melaporkan kepada Dinas Kesehatan.
4) Bersedia melakukan pemantauan dan evaluasi GeMa CerMat.
5) Memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik.
6) Memiliki jiwa edukatif dan keinginan untuk selalu belajar hal
baru (long life learner).
7) Kreatif dan inovatif dalam meningkatkan eksistensi apoteker di
masyarakat dan mengembangkan metode edukasi pada
masyarakat dalam penggunaan obat.
Penyelenggara kegiatan (pemerintah pusat maupun pemerintah
daerah) wajib memberikan sertifikat sebagai tanda pengukuhan
calon AoC menjadi AoC GeMa CerMat. Pengukuhan ini dapat
dilakukan secara simbolis dengan melibatkan pimpinan daerah
setempat. Sertifikat ini sebaiknya melibatkan Organisasi Profesi
setempat dalam rangka pemberian SKP untuk tenaga profesi.
Setelah dilakukan pembekalan, Kementerian Kesehatan cq.
Direktorat Pelayanan Kefarmasian akan memberikan sertifikat
kepada calon AoC sebagai tanda pengukuhan menjadi AoC GeMa
CerMat. Sertifikat ini memiliki nomor induk dan nomor induk
diberikan oleh Kementerian Kesehatan cq. Direktorat Pelayanan
Kefarmasian, untuk informasi selanjutnya tentang nomor induk
AoC dapat menghubungi Direktorat Pelayanan Kefarmasian
melalui email: por.yanfar@gmail.com.
Materi yang dapat diberikan pada saat pembekalan AoC:
30 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
1) Strategi Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Cerdas
Menggunakan Obat
2) Metode Edukasi GeMa Cermat
3) Pemantauan dan Evaluasi pelaksanaan GeMa CerMat
4) Optimalisasi AoC dalam program prioritas kesehatan
5) Materi pendukung lainnya
31 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
b. Sosialisasi GeMa CerMat kepada Masyarakat
Sosialisasi GeMa CerMat kepada Masyarakat dilaksanakan
untuk memperkenalkan program GeMa CerMat kepada
masyarakat dan memberikan pemahaman tentang penggunaan
obat dengan harapan terjadinya perubahan perilaku dalam
penggunaan obat yang benar. Anggota masyarakat yang diundang
sesuai dengan sasaran yang telah ditentukan. Materi edukasi pada
sosialisasi Gema CerMat:
1) Penggolongan obat
2) DAGUSIBU dan cara penggunaan obat
3) Penggunaan obat rasional dan penggunaan penggunaan
antibiotik bijak
4) Tanya 5 O dan informasi pada kemasan obat
5) Simulasi praktek CBIA (berdasar materi yg sudah di sampaikan)
6) Dapat ditambahkan materi lainya sesuai dengan sasaran dan
kebutuhan
32 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
serta membangun jejaring dengan apoteker lainnya yang ada
di wilayah tersebut, dan dengan organisasi/lembaga di
wilayah sekitar apotek/puskesmas/klinik atau instansi.
5) Apoteker AoC yang paling aktif melaksanakan kegiatan
edukasi masyarakat akan ditunjuk dan diberikan predikat
sebagi Master AoC GeMa CerMat, untuk menjadi Tim Pembina
AoC di tingkat provinsi setempat.
b. Pelaporan
Pelaporan dilakukan oleh dan dari AoC/Master AoC,
dinas kesehatan kabupaten/kota, dinas kesehatan provinsi
sesuai dengan kedudukan, fungsi dan tanggungjawab masing
masing dan secara berjenjang ke kementerian kesehatan (cq.
Direktorat Pelayanan Kefarmasian) dan ditembuskan kepada
organisasi profesi dengan melampirkan dokumentasi
pelaksanaan kegiatan.
Kementerian Kesehatan merupakan institusi
tertinggi yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan program
GeMa CerMat. Oleh karena itu dalam pelaksanaannya
diperlukan koordinasi lintas program dan lintas sektor yang
33 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
intensif dan berkesinambungan. Pengorganisasian kegiatan
GeMa CerMat dapat dilihat pada gambar dibawah ini.
Gambar 02.
Pengorganisasian GeMa CerMat
34 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
BAB IV
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
A. Pendahuluan
Pemantauan dan evaluasi merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari pelaksanaan Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan
Obat (GeMa CerMat). Pemantauan dan evaluasi dilakukan mulai dari
komponen input, proses, output dan outcome.
Pada komponen input pemantauan dan evaluasi dimaksudkan
untuk melihat dukungan terhadap pelaksanaan GeMa CerMat dari sisi
Kebijakan, Perencanaan termasuk sumber penganggaran. Pada komponen
proses pemantauan dan evaluasi dimaksudkan untuk melihat implementasi
strategi pelaksanaan GeMa CerMat yang meliputi; (1) Regulasi dan
Kebijakan, (2) Edukasi dan Pemberdayaan Masyarakat, (3) Komunikasi dan
Publikasi, (4) Optimalisasi Peranan Tenaga Kesehatan.
Pada komponen output pemantauan dan evaluasi dimaksudkan
untuk menilai capaian terhadap target yang telah ditetapkan, yang
meliputi; jumlah cakupan wilayah yang telah diedukasi, jumah cakupan
tenaga kesehatan yang menjadi Agent of Change (AoC) dan jumlah
cakupan masyarakat yang telah diberikan edukasi melalui GeMa CerMat.
Pada komponen outcome dimaksudkan untuk melihat perubahan perilaku
masyarakat mulai dari mendapatkan, menggunakan, menyimpan dan
membuang obat di rumah.
Kegiatan pemantauan dan evaluasi menggunakan instrumen yang
telah disusun, kemudian data yang diperoleh dilakukan analisis dan
hasilnya dijadikan sebagai bahan perbaikan dan rencana tindak lanjut.
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan
provinsi, dinas kesehatan kabupaten/kota dalam melakukan
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan GeMa CerMat.
35 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
2. Tujuan Khusus
a. Memperoleh data yang dapat dijadikan bahan pengambilan
keputusan oleh pengambil kebijakan di berbagai tingkatan
wilayah administrasi;
b. Memperoleh informasi tentang kesiapan sumber daya bagi
pelaksanaan GeMa CerMat;
c. Memperoleh informasi dan menilai keberhasilan pelaksanaan
GeMa CerMat dalam suatu periode tertentu;
d. Meningkatkan komitmen dalam pelaksanaan GeMa CerMat;
e. Memberikan umpan balik dari pelaksanaan GeMa CerMat;
f. Memberikan gambaran perubahan perilaku dan dampak
keberhasilan pelaksanaan GeMa CerMat pada masyarakat.
36 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
2. Mekanisme Pemantauan dan Evaluasi
Pemantauan dan evaluasi dilakukan pada tahapan:
a. Aspek Perencanaan
b. Aspek Strategi Pelaksanaan
1) Strategi Regulasi dan Advokasi;
2) Strategi Edukasi dan Pemberdayaan Masyarakat;
3) Strategi Komunikasi dan Publikasi;
4) Strategi Optimalisasi Peranan Tenaga Kesehatan.
c. Aspek Pengorganisasian
d. Aspek Tindak Lanjut
e. Aspek Capaian Indikator
Gambar 03.
Proses Pemantauan dan evaluasi berdasarkan tahapan pelaksanaan
37 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
Lingkup pemantauan dan evaluasi perencanaan
kegiatan GeMa CerMat ini meliputi kebijakan yang mendukung
pemangku kepentingan yang ikut serta dalam perencanaan
kegiatan GeMa CerMat dan sumber pendanaan.
Pemantauan perencanaan program GeMa CerMat
adalah serangkaian kegiatan yang dilaksanakan untuk
memastikan kegiatan GeMa CerMat mendapatkan dukungan
dari pemegang kebijakan dan pemangku kepentingan.
Bagi pengelola program, pemantauan dan evaluasi
pada aspek ini dapat dijadikan sebagai umpan balik serta
memastikan kegiatan GeMa CerMat dapat dilaksanakan dalam
tahun anggaran yang sedang berjalan.
Indikator:
1) Adanya kebijakan sebagai dasar hukum perencanaan;
2) Adanya unit kerja penanggung jawab;
3) Adanya penetapan sasaran pelaksanaan GeMa CerMat;
4) Adanya sumber daya pendukung (SDM dan sarana
prasarana)
5) Adanya pengalokasian anggaran;
6) Tercantumnya program GeMa CerMat dalam dokumen
perencanaan.
38 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
Indikator:
a) Adanya Regulasi yang mendukung pelaksanaan GeMa
CerMat;
b) Adanya SPO (Standar Prosedur Operasional)
pelaksanaan kegiatan GeMa CerMat;
c) Adanya upaya advokasi pada pemangku kepentingan
terkait.
39 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
4) Strategi Optimalisasi Peranan Tenaga Kesehatan
Tujuan:
Untuk mengetahui jumlah apoteker, tenaga teknis
kefarmasian, atau tenaga kesehatan lainnya yang telah
diberikan pembekalan sebagai Agent of Change (AoC)
GeMa CerMat serta pemetaan wilayah kerja dan jejaring
yang dibentuk.
Indikator:
a) Persentase apoteker yang menjadi AoC dibandingkan
dengan seluruh apoteker di suatu daerah;
b) Persentase TTK yang menjadi AoC dibandingkan
dengan seluruh TTK di suatu daerah;
c) Persentase AoC aktif dibandingkan dengan seluruh
AoC di suatu wilayah;
d) Frekuensi kegiatan pembinaan lanjutan terhadap AoC;
e) Adanya pemetaan wilayah dalam membentuk jejaring
kerja AoC.
Terkait poin (a), (b) dan (c) masing-masing daerah bisa
menentukan cakupan yang ingin dicapai setiap tahun, sesuai
dengan ketersediaan anggaran masing-masing daerah dan
jumlah sasaran program.
2.c. Pengorganisasian
Tujuan:
Untuk mengetahui pengorganisasian kegiatan GeMa
CerMat pada setiap tingkat wilayah administratif pemerintahan
serta organisasi/lembaga swadaya masyarakat/institusi non
pemerintahan.
Indikator:
1) Adanya penanggungjawab kegiatan GeMa CerMat pada
setiap tingkat wilayah administratif, untuk Pemerintah
mulai dari Provinsi, Kabupaten/Kota dan Kecamatan;
40 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
2) Adanya penanggungjawab kegiatan GeMa CerMat pada
organisasi profesi atau organisasi/institusi lainnya.
41 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
penggunaan obat secara rasional oleh masyarakat. Secara rinci
tanggungjawab para pemangku kepentingan dalam pemantauan dan
evaluasi GeMa CerMat dijelaskan pada tabel 01 sebagai berikut:
Tabel 01
Distribusi Penanggungjawab dalam Pemantauan dan Evaluasi GeMa CerMat
Unit Organisasi Penanggugjawab
Pemerintah Non Pemerintah
Tingkat Pusat Direktorat Pelayanan Pengurus Pusat
Kefarmasian – Ditjen Organisasi
Kefarmasian dan Alat Profesi/organisasi
Kesehatan – Kementerian kemasyarakatan/LSM/
Kesehatan RI organisasi lainnya
Tingkat Provinsi Bidang/Bagian/Seksi Pengurus Wilayah
Kefarmasian Organisasi
Profesi/organisasi
kemasyarakatan/LSM/
organisasi lainnya
Tingkat Bidang/Bagian/Seksi Pengurus Daerah
Kabupaten/ Kota Kefarmasian Organisasi
Profesi/organisasi
kemasyarakatan/LSM/
organisasi lainnya
Tingkat Kepala Puskesmas Pengurus Cabang
Kecamatan/ Organisasi
Kelurahan Profesi/Ormas/LSM/
Organisasi lainnya
Direktorat Pelayanan Kefarmasian telah mengembangkan
Formulir Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan GeMa CerMat yang terdiri
atas:
1. Formulir Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan GeMa Cermat
untuk Dinas Kesehatan Provinsi
2. Formulir Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan GeMa Cermat
untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
42 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
3. Formulir Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan GeMa Cermat
untuk Apoteker Agent of Change dan Master Agent of Change
4. Kuesioner Masyarakat
43 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
E. Indikator Keberhasilan
Untuk mengetahui keberhasilan kegiatan GeMa CerMat perlu
ditetapkan indikator yang dapat dipahami dan diterima oleh semua pihak.
Dengan menggunakan indikator tersebut, diharapkan dapat diketahui
keberhasilan kegiatan GeMa CerMat dan dapat pula digunakan untuk
membandingkan keberhasilan kegiatan GeMa CerMat antar wilayah.
Pengukuran keberhasilan ini baru sebatas indikator output, mengingat
untuk mengukur indikator outcome diperlukan suatu survei tersendiri.
44 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
BAB V
PENUTUP
45 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN
46 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN 1
KOP INSTANSI
SURAT KEPUTUSAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
NO.
TENTANG PENETAPAN APOTEKER AGENT OF CHANGE GEMA CERMAT
47 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
Melaksanakan sosialisasi dan edukasi di wilayah
kerja Kabputen/Kota…..dengan menggunakan
dana dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota….,
Puskesmas, Organisasi Profesi maupun swadana
masing-masing.
Ditetapkan di………………
Pada tanggal………………..
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
48 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN
Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
No.
Tentang Penetapan Apoteker
Agent of Change GeMa CerMat
1.
2.
3.
dst
49 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN 2
KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN
No.
menjelaskan bahwa
Nama :
Tempat Praktik :
Nomor SIPA :
...................................,...........20....
Yang membuat keterangan
50 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN 3
Instruksi/Peraturan/Surat 0.6
Keputusan/Surat Edaran Gubernur
51 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
52 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
4 Sumber daya untuk mendukung
kegiatan GeMa CerMat yang
dilaksanakan Dinas Kesehatan Provinsi
Anggaran 0.6
53 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
6 Sumber dana (anggaran) untuk
mendukung kegiatan GeMa CerMat
APBN/Dekonsentrasi 0.6
54 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
II STRATEGI PELAKSANAAN (Nilai Total 30)
1 Pejabat daerah yang mencanangan
GeMa CerMat di tingkat provinsi
Gubernur 1.4
55 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
4 Metode edukasi dan pemberdayaan
masyarakat
CBIA (Cara Belajar Insan Aktif) atau 1.3
diskusi interaktif lainnya
Ceramah dan tanya jawab 1
Permainan interaktif 1
DAGUSIBU 0.7
56 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
6 Media/materi KIE yang dibuat oleh Dinas
Kesehatan Provinsi
Elektronik (video, rekaman audio,dll) 1
Cetak (leaflet/ poster/ stiker/ banner/ 0.9
spanduk/buku saku, dll)
Akun media sosial/ blog/website/ youtube 0.8
channel khusus GeMa CerMat
Lainnya, sebutkan ........... 0.3
57 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
III MONITORING DAN EVALUASI (Nilai Total 20)
1 Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
a Instansi/ unit/ organisasi/ lembaga
yang terlibat dalam penyusunan
Rencana Tindak Lanjut
Unit kerja lain di Dinas Kesehatan
0.9
Provinsi (lintas program)
Organisasi Perangkat Daerah (OPD)
0.8
selain Dinas Kesehatan
Organisasi Profesi Kesehatan 0.8
Organisasi kemasyarakatan/
0.8
kewanitaan/ kepemudaan
Institusi lainnya, sebutkan ............ 0.2
b Komponen tindak lanjut
Uraian/sasaran/jadwal/materi kegiatan 0.9
Sumber dan estimasi anggaran (RAB) 0.9
Roadmap atau rencana aksi
0.9
pelaksanaan kegiatan
Lainnya, sebutkan ............... 0.2
c Penanggung jawab pelaksanaan
kegiatan tindak lanjut
Dinas Kesehatan Provinsi 0.9
Organisasi Perangkat Daerah (OPD)
0.9
selain Dinas Kesehatan
Organisasi profesi kesehatan 0.8
Organisasi kemasyarakatan/
0.8
kewanitaan/ kepemudaan, sebutkan
Institusi lainnya, sebutkan ......... 0.2
58 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
2 Evaluasi hasil peningkatan pengetahuan
pada masyarakat
Pretest - posttest 2
Observasi 0.9
59 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
2 Cakupan Apoteker Agent of Change (AoC) GeMa CerMat aktif
Yaitu jumlah apoteker AoC GeMa CerMat yang aktif dalam melaksanakan
kegiatan GeMa CerMat di tingkat provinsi dibagi dengan jumlah seluruh
apoteker yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat dalam
tahun berjalan dikalikan 100%.
Cakupan Apoteker AoC GeMa CerMat aktif (%) =
Jumlah apoteker AoC GeMa CerMat aktif di tingkat provinsi
------------------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh apoteker AoC GeMa CerMat di tingkat provinsi
Cakupan Apoteker AoC aktif …….. % = --------- X 100%
3 Cakupan TTK Agent of Change (AoC) GeMa CerMat aktif:
Yaitu jumlah TTK AoC GeMa CerMat yang aktif dalam melaksanakan
kegiatan GeMa CerMat di tingkat provinsi dalam tahun berjalan dibagi
dengan jumlah seluruh TTK yang mengikuti pembekalan sebagai AoC
GeMa CerMat dikalikan 100%.
Cakupan TTK AoC GeMa CerMat aktif (%) =
Jumlah TTK AoC GeMa CerMat aktif di tingkat provinsi
---------------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh TTK AoC GeMa CerMat di tingkat provinsi
Cakupan TTK AoC aktif……… (%) = ------ X 100%
4 Cakupan Masyarakat
Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah
mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat di tingkat provinsi dalam tahun
berjalan dikalikan 100%.
Cakupan Masyarakat (%) =
Jumlah masyarakat umum yang mengikuti edukasi GeMa CerMat
= -------------------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh masyarakat yang ditargetkan sebagai sasaran di tingkat
provinsi
Cakupan Masyarakat .......... % = ------------- X 100%
60 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
5 Perubahan Perilaku Masyarakat:
Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah
mengalami perubahan perilaku di tingkat provinsi tersebut dalam
tahun berjalan dikalikan 100%.
Persentase Perubahan Perilaku Masyarakat (%) =
Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami
perubahan perilaku di tingkat provinsi
= ------------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh masyarakat yang telah mengikuti edukasi dan
dievaluasi di tingkat provinsi dalam tahun berjalan yang sama
...................,..........,...........20.....
61 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN 4
DATA DASAR
1. Nama Provinsi : Diisi sesuai nama Dinas Kesehatan Provinsi
FORM KUESIONER
1. Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan jawaban.
2. Semua pertanyaan dapat diisi lebih dari 1 jawaban, kecuali nomor 2.
3. Pertanyaan berikut merupakan kegiatan yang dilakukan dalam lingkup
provinsi.
62 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
I. PERENCANAAN
1 Dasar hukum Instruksi/Peraturan/Surat Cukup jelas
perencanaan Keputusan/Surat Edaran dibuktikan
kegiatan GeMa Gubernur dengan lampiran
CerMat di tingkat Instruksi/Peraturan/Surat dokumen
Provinsi Keputusan/Surat Edaran
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi
Surat Edaran Ketua
Pengurus Organisasi
Profesi Tingkat Provinsi
Lainnya, sebutkan .....
2 Unit kerja Seksi Kefarmasian Hanya diisi satu
penanggung Seksi Promosi Kesehatan jawaban yaitu
jawab kegiatan UPT/Instalasi Farmasi koordinator/
GeMa CerMat Provinsi penanggungjawab
Lainnya, sebutkan ..... utama
3 Sasaran kegiatan Institusi/lembaga Organisasi
GeMa CerMat pemerintah, sebutkan Masyarakat
Institusi/Lembaga termasuk kader
Swasta, sebutkan kesehatan, PKK,
Organisasi Profesi, Dharma Wanita,
sebutkan …. dll.
Organisasi/Kelompok
Masyarakat, sebutkan …
63 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
4 Sumber daya Anggaran Cukup jelas
untuk mendukung SDM/tim pelaksana
kegiatan GeMa Paket obat untuk
CerMat yang edukasi misalnya untuk
dilaksanakan oleh CBIA (Cara Belajar
Dinas Kesehatan Insan Aktif)
Provinsi Media KIE (Komunikasi
Informasi Edukasi)
Lainnya, sebutkan
5 Sumber daya Anggaran Cukup jelas
untuk mendukung SDM misalnya sebagai
kegiatan GeMa narasumber, pembina,
CerMat yang dan lain-lain.
dilaksanakan oleh Paket obat untuk
Dinas Kesehatan edukasi misalnya untuk
Kabupaten/Kota CBIA (Cara Belajar
Insan Aktif)
Media KIE (Komunikasi
Informasi Edukasi)
Lainnya, sebutkan
6 Sumber dana APBN/Dekonsentrasi Jika kegiatan bersifat
(anggaran) untuk APBD Provinsi kerjasama termasuk
mendukung DAK Non Fisik/ BOK di isian Lainnya.
kegiatan GeMa (Bantuan Operasional
CerMat Kesehatan)
Organisasi profesi
kesehatan lainnya
Lainnya, sebutkan
64 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
7 Dokumen RENSTRA (Rencana Cukup jelas
perencanaan dan Strategis)
anggaran yang RENJA (Rencana Kerja)
mencantumkan RKAKL (Rencana Kerja
kegiatan GeMa Anggaran
CerMat tercantum Kementerian/Lembaga)
dalam RKA( Rencana Kerja
Anggaran /DPA
(Dokumen Pelaksanaan
Anggaran)
Lainnya, sebutkan
II. STRATEGI PELAKSANAAN GEMA CERMAT
1 Pejabat daerah Gubernur Cukup jelas
yang Anggota DPR/DPRD
mencanangkan Kepala Dinas
GeMa CerMat di Kesehatan Provinsi
tingkat provinsi Lainnya, sebutkan
2 Sasaran Institusi/lembaga Organisasi/Kelompok
advokasi/sosialisasi pemerintah, sebutkan Masyarakat
kepada Institusi/lembaga termasuk kader, PKK,
stakeholder swasta, sebutkan Dharma Wanita, dll.
Organisasi profesi
kesehatan, sebutkan
Organisasi/kelompok
masyarakat, sebutkan
Lainnya, sebutkan……
65 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
3 Koordinasi dan Pembagian penanggung Cukup jelas
Pembinaan jawab wilayah
kepada Dinas Peningkatan kapasitas bagi
Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota Kabupaten/Kota dan AoC
dan AoC GeMa Pertemuan secara berkala
CeMat
Jejaring komunikasi
misalnya group aplikasi
pesan melalui telepon
selular seperti Whatsapp/
Telegram dan lain-lain
Pendampingan/ supervisi
secara aktif
Lainnya, sebutkan…..
66 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
67 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
68 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
69 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
IV. CAPAIAN INDIKATOR
Penilaian: Tidak tercapai = 0;< 25% = 1;25 - 49,9% = 2;50 – 74,9% =
3;>75% = 4.
1 Cakupan Wilayah:
Yaitu jumlah kabupaten/ kota yang telah melaksanakan kegiatan
GeMa CerMat dibagi dengan jumlah kabupaten/kota seluruhnya
dalam tahun berjalan dikalikan 100% .
Cakupan Wilayah …….(%) =
Kabupaten/kota yang telah melaksanakan kegiatan GeMa CerMat
---------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah Kabupaten/kota seluruhnya
Keterangan:
AoC dilakukan wawancara mendalam untuk mengetahui alasan
aktif dan tidaknya melaksanakan kegiatan GeMa CerMat.
Jumlah seluruh apoteker pada waktu yang sama artinya pada
tahun anggaran yang sama.
70 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
3 Cakupan TTK Agent of Change (AoC) GeMa CerMat aktif yaitu jumlah
TTK AoC GeMa CerMat yang aktif dalam melaksanakan kegiatan
GeMa CerMat di tingkat provinsi dalam tahun berjalan dibagi dengan
seluruh TTK yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat
dikalikan 100%.
Cakupan TTK Agent Of Change/AoC aktif (%)
Jumlah TTK AoC GeMa CerMat yang aktif di tingkat provinsi
= -------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh TTK AoC GeMa CerMat di tingkat provinsi
Cakupan TTK AoC aktif (% ) = ------------- X 100%
Keterangan:
AoC dilakukan wawancara mendalam untuk mengetahui alasan aktif
dan tidaknya).
Jumlah seluruh TTK pada waktu yang sama pada tahun anggaran
yang sama.
4 Cakupan Masyarakat yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga
kesehatan) yang telah mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat di
tingkat provinsi dalam tahun berjalan dikalikan100%.
Cakupan Masyarakat (%) =
Jumlah masyarakat umum yang mengikuti edukasi GeMa CerMat
= ----------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh masyarakat yang ditargetkan sebagai sasaran di
tingkat provinsi
Cakupan Masyarakat (%) = -------- X 100%
Keterangan:
Jumlah masyarakat adalah kompilasi dari kabupaten/kota yang
telah dilaksanakan sosialisasi, sesuai daftar hadir pertemuan.
Masyarakat yang mendapat PIO pada kegiatan Car Free Day (CFD),
atau pameran tidak termasuk.
Jumlah seluruh masyarakat pada waktu yang sama artinya pada
tahun anggaran yang sama.
Dapat diambil dari data BPS , dengan kriteria usia>15 tahun atau
sumber data lainnya.
71 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
5 Perubahan Prilaku Masyarakat yaitu jumlah masyarakat umum (non
tenaga kesehatan) yang telah mengalami perubahan perilaku di
tingkat provinsi tersebut dalam tahun berjalan dikalikan 100%.
Persentase Perubahan Prilaku Masyarakat (%) =
Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami
perubahan perilaku di tingkat provinsi
= ----------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh masyarakat yang telah mengikuti edukasi dan
dievaluasi di tingkat provinsi dalam tahun berjalan yang sama
PERTANYAAN KETERANGAN
V. KEGIATAN INOVASI Kegiatan yang bersifat baru yang belum ada
Total: 20 sebelumnya, atau kegiatan yang sudah ada dengan
pengembangan yang lebih kreatif dan inovatif.
...................,..........,...........20.....
(Diisi dengan tempat dan tanggal pengisian formulir)
Petugas Monitoring & Evaluasi Responden
(...........................) (...........................)
72 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN 5
73 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
74 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
5 Sumber daya dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk mendukung
kegiatan GeMa CerMat di
Puskesmas/Apotek/Rumah Sakit
Anggaran 0,6
Paket obat untuk CBIA 0,4
Media KIE 0,2
Ruang Pertemuan 0,2
Lainnya, sebutkan ........... 0,1
6 Sumber dana (anggaran) untuk
mendukung kegiatan GeMa CerMat
APBD Kabupaten/ Kota 0,6
BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) 0,4
Dana Desa 0,4
Lainnya, sebutkan ........... 0,1
7 Dokumen perencanaan dan anggaran
yang mencantumkan kegiatan GeMa
CerMat tercantum dalam
RENSTRA (Rencana Strategis) 0,3
RENJA (Rencana Kerja) 0,2
RKA/RKAKL (Rencana Kerja Anggaran) 0,2
DPA (Dokumen Pelaksanaan 0,2
Anggaran)
DIPA (Daftar Pelaksanaan Isian 0,1
Anggaran)
75 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
II STRATEGI PELAKSANAAN (Nilai Total 30)
1 Pejabat daerah yang mencanangkan
GeMa CerMat di tingkat kabupaten
Walikota/Bupati 1,4
Anggota DPR/DPRD 1,2
76 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
4 Materi edukasi dan pemberdayaan
masyarakat
Penggunaan Antibiotik Bijak 1,0
Tanya Lima O 0,9
DAGUSIBU 0,9
Penggunaan Obat dalam Program
Prioritas Kesehatan dan PIS-PK misalnya
0,9
obat kronis (PTM), tablet tambah darah,
TB
Materi lainnya, sebutkan 0,3
5 Media/materi KIE yang dibuat oleh Dinas 4
Kesehatan Kabupaten/Kota
Cetak (leaflet/ poster/ stiker/
1,2
banner/spanduk/buku saku,dll)
Elektronik (video, rekaman audio,dll) 1,2
Akun media sosial/ blog/ website/
1,2
youtube chanel
Lainnya, sebutkan ........... 0,4
6 Media lain yang dimanfaatkan untuk 4
penyebaran informasi/ publikasi
Media elektronik (TV, radio, portal
1
online), sebutkan .......
Media cetak (surat kabar, majalah,
1
bulletin, tabloid), sebutkan ......
Media sosial pribadi (facebook, instagram,
twitter, telegram, youtube) atau aplikasi
1
pesan melalui telepon seluler seperti
Whatsapp, sebutkan.........
Kampanye di area publik misalnya Car
0,8
Free Day, lapangan dan lain-lain
Lainnya, sebutkan ........... 0,2
77 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
7 Pelaksanaan kegiatan pembekalan Agent
4
of Change (AoC) GeMa CerMat lanjutan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
1
bersama organisasi profesi kesehatan
Organisasi profesi kesehatan 0,8
Lainnya, sebutkan ........... 0,2
III MONITORING DAN EVALUASI (Nilai Total 20)
1 Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
a Instansi/unit/organisasi/lembaga yang
terlibat dalam penyusunan Rencana 3,5
Tindak Lanjut (RTL):
Unit lain di Dinas Kesehatan
0,9
Kabupaten/Kota (lintas program)
Organisasi Perangkat Daerah (OPD) selain
0,8
Dinas Kesehatan
Organisasi profesi kesehatan 0,8
Organisasi kemasyarakatan/
0,8
kewanitaan/kepemudaan
Institusi lainnya , sebutkan …. 0,2
b Komponen Tindak Lanjut
Uraian/sasaran/jadwal/materi kegiatan 0,9
Sumber dan estimasi anggaran (RAB) 0,9
Roadmap atau rencana aksi pelaksanaan
0,9
kegiatan
Lainnya, sebutkan ........... 0,2
78 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
79 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
IV CAPAIAN INDIKATOR (tidak tercapai=0, tercapai < 25 %=1;
25 - 49,9 % = 2; 50 - 74,9 % = 3; >75 % =4). Nilai Total: 20
1 Cakupan Wilayah
Yaitu jumlah wilayah kerja (Kecamatan) yang telah melaksanakan
kegiatan GeMa CerMat dibagi dengan jumlah wilayah kerja
seluruhnya dalam tahun berjalan dikalikan 100%.
Cakupan Wilayah (%) =
Kecamatan telah melaksanakan kegiatan GeMa CerMat
= ------------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah kecamatan seluruhnya
80 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
4 Cakupan Masyarakat:
Yaitu Jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah
mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat di satu wilayah kerja
dalam tahun berjalan dikalikan 100%.
Cakupan Masyarakat (%) =
Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti
edukasi GeMa CerMat di tingkat Kab/Kota dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah masyarakat (usia>15 tahun) di tingkat kab/kota dalam
kurun waktu yang sama
Cakupan Masyarakat .......... % = ------ X 100%
5 Persentase Perubahan Perilaku Masyarakat:
Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah
mengalami perubahan perilaku di tingkat kabupaten/kota tersebut
dalam tahun berjalan dikalikan 100%.
Persentase Perubahan Perilaku Masyarakat (%)
Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami
perubahan perilaku
= -------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh masyarakat (usia >15 tahun) yang telah mengikuti
edukasi dan dievaluasi
...................,..........,...........20.....
(...........................) (...........................)
81 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN 6
DATA DASAR
1. Nama Kabupaten/Kota,Provinsi : Diisi sesuai nama Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Provinsi
2. Alamat : Diisi alamat lengkap Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Telefon/HP : Diisi nomor telepon kantor/ HP Responden
4. Tanggal Pengisian Kuesioner : Diisi sesuai tanggal pengisian
5. Nama responden : Diisi nama responden
6. Jabatan responde : Diisi jabatan responden
FORM KUESIONER
1. Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan jawaban.
2. Semua pertanyaan dapat diisi lebih dari 1 jawaban, kecuali nomor 1 – 2.
3. Pertanyaan berikut merupakan kegiatan yang dilakukan dalam lingkup
kabupaten/kota.
82 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
I. PERENCANAAN
83 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
4 Sumber daya untuk Anggaran Cukup jelas
mendukung kegiatan SDM/tim pelaksana
GeMa CerMat di Paket obat untuk CBIA
Kabupaten/ Kota (Cara Belajar Insan
Aktif)
Media KIE (Komunikasi
Informasi dan Edukasi)
Ruang Pertemuan
Lainnya, sebutkan .......
5 Sumber daya dari Anggaran Jika kegiatan bersifat
Dinas Kesehatan Paket obat untuk CBIA kerjasama termasuk di
Kabupaten/Kota Media KIE Lainnya.
untuk mendukung Ruang Pertemuan
kegiatan GeMa Lainnya, sebutkan
CerMat di ...........
Puskesmas/
Apotek/Rumah Sakit
6 Sumber dana APBD Kabupaten/ Kota Cukup jelas
(anggaran) untuk BOK (Bantuan
mendukung kegiatan Operasional
GeMa CerMat Kesehatan)
Dana Desa
Lainnya, sebutkan .......
7 Dokumen RENSTRA (Rencana Cukup jelas
perencanaan dan Strategis)
anggaran yang RENJA (Rencana Kerja)
mencantumkan RKA/RKAKL (Rencana
kegiatan GeMa Kerja Anggaran)
CerMat tercantum DPA (Dokumen
dalam Pelaksanaan Anggaran)
DIPA (Daftar
Pelaksanaan Isian
Anggaran)
84 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
II. STRATEGI PELAKSANAAN GEMA CERMAT
1 Pejabat daerah yang Walikota/Bupati Cukup jelas
mencanangkan GeMa Anggota DPR/DPRD
CerMat di tingkat Kepala Dinas
kabupaten Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota
Lainnya, sebutkan .......
2 Sasaran Institusi/lembaga Organisasi/
advokasi/sosialisasi pemerintah, sebutkan.. Kelompok
kepada stakeholder Institusi/lembaga Masyarakat
swasta, sebutkan.. termasuk kader, PKK,
Organisasi profesi Dharma Wanita, dll.
kesehatan, sebutkan …
Organisasi/kelompok
masyarakat, sebutkan.
Lainnya, sebutkan …
3 Metode edukasi dan Metode CBIA (Cara Diskusi
pemberdayaan Belajar Insan terbuka/talk show
masyarakat Aktif)/diskusi interaktif termasuk Focus
lainnya Group Discussion
Ceramah dan tanya /FGD
jawab Lainnya, termasuk
Diskusi terbuka atau pemutaran video.
talk show
Permainan interaktif
Konsultasi obat di area
publik
Penampilan seni
misalnya operet,
drama, lagu, dll
Lainnya, sebutkan .......
85 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
86 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
87 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
III. MONITORING DAN EVALUASI
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
1 Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
a. Instansi/unit/ Unit lain di Dinas Cukup jelas
organisasi/lembaga Kesehatan Kab/Kota (lintas
yang terlibat dalam program)
penyusunan Rencana Organisasi Perangkat
Tindak Lanjut (RTL): Daerah (OPD) selain Dinas
Kesehatan
Organisasi profesi
kesehatan
Organisasi
kemasyarakatan/
kewanitaan/ kepemudaan
Institusi lainnya , sebutkan
Komponen Tindak Uraian/sasaran/target/ Cukup jelas
b. Lanjut jadwal/materi kegiatan
Sumber dan estimasi
anggaran (RAB)
Roadmap atau rencana
aksi pelaksanaan kegiatan
Lainnya, sebutkan
Penanggungjawab Dinas Kesehatan Cukup jelas
c. (PJ) pelaksana Kabupaten/Kota
kegiatan tindak Organisasi Perangkat
lanjut: Daerah (OPD) selain Dinas
Kesehatan
Organisasi profesi
kesehatan
Organisasi
kemasyarakatan/
kewanitaan/kepemudaan
88 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
2 Evaluasi hasil Pretest - posttest Cukup jelas
peningkatan Analisis hasil pretest -
pengetahuan pada posttest
masyarakat Laporan hasil pretest-
posttest
Lainnya, sebutkan ........
3 Evaluasi dampak Wawancara Contoh Observasi
perubahan sikap dan Focus Group Discussion adalah kunjungan
perilaku pada Pengisian kuesioner ke rumah melihat
masyarakat secara langsung obat yang disimpan
Pengisian kuesioner dan cara
secara elektronik menyimpan obat di
Observasi rumah tangga.
Lainnya, sebutkan
...........
IV CAPAIAN INDIKATOR (tidak tercapai=0, tercapai < 25 %=1;
25 - 49,9 % = 2; 50 - 74,9 % = 3; >75 % =4)
1 Cakupan Wilayah
Yaitu jumlah wilayah kerja (Kecamatan) yang telah melaksanakan
kegiatan GeMa CerMat dibagi dengan jumlah wilayah kerja seluruhnya
dalam tahun berjalan dikalikan 100%.
Cakupan Wilayah (%) =
Kecamatan yang telah melaksanakan kegiatan GeMa CerMat di satu
wilayah kerja seluruhnya dalam tahun berjalan
------------------------------------------------------------------------ X 100%
Jumlah Kecamatan seluruhnya di satu wilayah kerja dalam tahun
berjalan yang sama
89 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
2 Cakupan Apoteker Agent of Change (AoC) yang aktif yaitu jumlah
apoteker yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat dan
aktif dalam melaksanakan kegiatan edukasi GeMa CerMat di
kabupaten/kota dibagi dengan jumlah seluruh apoteker yang
mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat di satu wilayah
dalam tahun berjalan kerja dikalikan 100%.
Cakupan Apoteker Agent Of Change/AoC (%) =
Jumlah apoteker AoC GeMa CerMat yang aktif dalam melaksanakan
kegiatan edukasi GeMa CerMat di tingkat Kabupaten/Kota dalam
tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------X 100%
Jumlah seluruh apoteker yang telah mengikuti pembekalan sebagai
AoC di tingkat Kabupaten/Kota dalam kurun waktu yang sama
Keterangan:
Kriteria Apoteker AoC: berpraktek di Apotek/Klinik/Puskesmas yang
memiliki SIPA, aktif melaksanakan pengabdian pada masyarakat,
memiliki kemampuan komunikasi yang baik, kreatif dan inovatif
dalam mengembangkan metode edukasi pada masyarakat dan
memberikan pelayanan kefarmasian: informasi obat, konseling dan
homecare yang terdokumentasi.
Ada wawancara mendalam untuk mengetahui alasan aktif dan
tidaknya melaksanakan kegiatan GeMa CerMat.
Jumlah seluruh apoteker pada waktu yang sama artinya pada tahun
anggaran yang sama.
90 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
3 Cakupan TTK Agent of Change (AoC) yang aktif dalam edukasi GeMa
CerMat yaitu jumlah TTK yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa
CerMat dan aktif dalam kegiatan edukasi GeMa CerMat di tingkat
kab/kota dalam tahun berjalan dibagi dengan TTK seluruhnya yang
mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat pada tahun yang sama
di satu wilayah kerja dikalikan 100%.
Cakupan TTK Agent Of Change/AoC (%) =
Jumlah TTK AoC GeMa CerMat aktif dalam melaksanakan kegiatan
edukasi GeMa CerMat di tingkat Kab/Kota dalam tahun berjalan
= ---------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh TTK yang telah mengikuti pembekalan sebagai AoC di
tingkat Kab/Kota dalam kurun waktu yang sama
Cakupan TTK AoC yang aktif dalam edukasi .......% =-------- X 100%
Keterangan:
AoC dilakukan wawancara mendalam untuk mengetahui alasan aktif
dan tidaknya).
Jumlah seluruh TTK pada waktu yang sama pada tahun anggaran yang
sama.
4 Cakupan Masyarakat:
Yaitu Jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah
mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat di satu wilayah kerja dalam
tahun berjalan dikalikan100%.
Cakupan Masyarakat (%) =
Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti edukasi
GeMa CerMat di tingkat Kab/Kota dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah masyarakat (usia>15 tahun) di tingkat kab/kota dalam kurun
waktu yang sama
Cakupan Masyarakat .......... % = -------- X 100%
Keterangan:
Jumlah masyarakat adalah kompilasi dari kabupaten/kota yang telah
dilaksanakan sosialisasi, sesuai daftar hadir pertemuan.
Masyarakat yang mendapat PIO pada kegiatan Car Free Day (CFD), atau
pameran tidak termasuk.
Jumlah seluruh masyarakat pada waktu yang sama artinya pada tahun anggaran
yang sama.
Dapat diambil dari data BPS , dengan kriteria usia>15 tahun atau sumber data
lainnya.
91 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
5 Persentase Perubahan Perilaku Masyarakat:
Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah
mengalami perubahan perilaku setelah 3 bulan mengikuti kegiatan
edukasi GeMa CerMat di kabupaten/kota tersebut dalam tahun berjalan
dikalikan100%.
Persentase Perubahan Prilaku Masyarakat (%) =
Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami
perubahan perilaku
= --------------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh masyarakat (usia >15 tahun) yang telah mengikuti
edukasi dan dievaluasi
Persentase Perubahan Prilaku Masyarakat ....... % = -----X 100%
Keterangan:
Jumlah masyarakat adalah kompilasi dari kabupaten/kota yang telah
dilaksanakan sosialisasi, sesuai daftar hadir pertemuan.
Masyarakat yang mendapat PIO pada kegiatan Car Free Day (CFD), atau
pameran tidak termasuk.
Jumlah seluruh masyarakat pada waktu yang sama artinya pada tahun anggaran
yang sama.
Dapat diambil dari data BPS , dengan kriteria usia>15 tahun atau sumber data
lainnya.
PERTANYAAN KETERANGAN
...................,..........,...........20.....
(Diisi dengan tempat dan tanggal pengisian formulir)
Petugas Monitoring & Evaluasi Responden
(Tanda tangan, Nama dan NIP ) (Tanda tangan, Nama Lengkap Responden)
92 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN 7
93 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
2 Sasaran kegiatan GeMa CerMat
Paguyuban/pengajian/sejenisnya 0,1
94 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
4 Sumber dana (anggaran) untuk mendukung
kegiatan GeMa CerMat
Dana promkes 0,3
95 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
2 Metode edukasi dan pemberdayaan masyarakat:
96 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
5 Media lain yang dimanfaatkan untuk penyebaran 4
informasi/publikasi
Media elektronik (TV, radio, portal online),
1
sebutkan .......
Media cetak (surat kabar, majalah, bulletin,
1
tabloid), sebutkan ......
Media sosial pribadi (facebook, instagram,
twitter, telegram, youtube) atau aplikasi pesan
1,0
melalui telepon seluler seperti Whatsapp,
sebutkan
Kampanye di area publik misalnya Car Free Day,
0,8
lapangan dan lain-lain
Lainnya, sebutkan ........... 0,2
6 Jejaring tenaga kesehatan yang dibangun di
wilayah kerja untuk menjadi Agent Of Change 3
(AoC)
Apoteker 0,7
TTK 0,7
Dokter 0,7
Perawat/Bidan 0,7
97 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
5 Media lain yang dimanfaatkan untuk 4
penyebaran informasi/publikasi
Media elektronik (TV, radio, portal
1
online), sebutkan .......
Media cetak (surat kabar, majalah,
1
bulletin, tabloid), sebutkan ......
Media sosial pribadi (facebook,
instagram, twitter, telegram, youtube)
1,0
atau aplikasi pesan melalui telepon
seluler seperti Whatsapp, sebutkan
Kampanye di area publik misalnya Car
0,8
Free Day, lapangan dan lain-lain
Lainnya, sebutkan ........... 0,2
TTK 0,7
Dokter 0,7
Perawat/Bidan 0,7
98 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
7 Kader GeMa CerMat nontenaga 3
kesehatan yang telah direkrut dan
diberikan pembinaan
Kader Kesehatan/Posyandu 1,0
Organisasi kemasyarakatan/
1,0
kewanitaan/kepemudaan
a Instansi/unit/organisasi/lembaga yang
2
terlibat dalam penyusunan Rencana
Tindak Lanjut (RTL):
Kepala Puskesmas/Pemilik Sarana 0,5
Apotek
Camat/Lurah/RT/RW 0,5
99 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
b Komponen Tindak Lanjut
Uraian/sasaran/target/jadwal/materi 0,5
kegiatan
Sumber dan estimasi anggaran (RAB) 0,5
100 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO URAIAN DOKUMEN NILAI
PENDUKUNG
(ADA/ TIDAK)
3 Evaluasi dampak perubahan sikap dan
perilaku pada masyarakat
Wawancara 0,6
Observasi 0,5
Tidak
bila jawaban Ya
Sebagai narasumber 2
Sebagai inisiator atau koordinator
2
kegiatan
Sebagai anggota/panitia 1
5 Memiliki kemampuan
Inovasi, Sebutkan…… 2
101 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
IV CAPAIAN INDIKATOR (tidak tercapai=0, tercapai < 25 %=1; 25 - 49,9 % =
2; 50 - 74,9 % = 3; >75 % =4) Nilai Total:18
1 Cakupan Kader GeMa CerMat aktif:
Yaitu jumlah masyarakat (nontenaga kesehatan) yang telah mengikuti
edukasi dan ditunjuk sebagai Kader GeMa CerMat, serta aktif dalam
kegiatan edukasi GeMa CerMat dalam tahun berjalan dibagi dengan
jumlah seluruh kader dalam tahun kali 100%.
Cakupan Kader GeMa CerMat yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat (%)
Jumlah Kader GeMa CerMat yang aktif
= -----------------------------------------------------X 100%
Jumlah seluruh kader GeMa CerMat
Cakupan Kader GeMa CerMat yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat
........ % = -------X 100%
2 Cakupan Masyarakat:
Yaitu jumlah masyarakat umum (nontenaga kesehatan) yang telah
mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat yang diadakan oleh MAoC/AoC
dalam tahun berjalan dikalikan 100%.
102 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
3 Persentase Perubahan Perilaku Masyarakat:
Yaitu jumlah masyarakat umum (nontenaga kesehatan) yang telah
mengalami perubahan perilaku setelah 3 bulan mengikuti kegiatan
edukasi GeMa CerMat di provinsi tersebut dalam tahun berjalan
dikalikan100%.
...................,..........,...........20.....
103 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN 8
DATA DASAR
1. Nama AoC/MaoC : Diisi sesuai nama AoC/ Master AoC
2. Kabupaten/Kota : Diisi nama Kabupaten AoC/ Master AoC bertugas
3. Provinsi : Diisi nama Provinsi tempat AoC/ Master AoC bertugas
4. Tempat Praktek/ Tugas: Diisi nama tempat bertugas/praktek AoC/MAoC
5. Telepon/HP : Diisi nomor telepon/ HP AoC/ Master AoC
6. Tanggal Pengisian Kuesioner : Diisi sesuai tanggal pengisian
FORM KUESIONER
1. Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan jawaban.
2. Semua pertanyaan dapat diisi lebih dari 1 (satu) jawaban
104 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
2 Sasaran Institusi/lembaga pemerintah, Cukup jelas
kegiatan GeMa sebutkan
CerMat Institusi/Lembaga Swasta, sebutkan
Tenaga kesehatan lain, sebutkan ….
Organisasi profesi kesehatan
Organisasi kemasyarakatan
Organisasi kemahasiswaan/pelajar
Paguyuban/pengajian/sejenisnya
Lainnya, sebutkan ...........
3 Sumber daya Anggaran Cukup jelas
untuk Paket obat untuk CBIA
mendukung Media KIE
kegiatan GeMa Ruang pertemuan
CerMat: Lainnya, sebutkan ...........
4 Sumber dana Dana Promkes Cukup jelas
untuk BOK/ Kapitasi Puskesmas
mendukung Dana Desa
kegiatan GeMa Organisasi Profesi
CerMat Institusi Pendidikan
Sponsorship/ CSR
Swadana
Lainnya, sebutkan ...........
5 Perencanaan Roadmap Pelaksanaan Kegiatan Cukup jelas
kegiatan GeMa Kerangka Acuan Kegiatan
CerMat Rencana Usulan Kegiatan
Rancangan Anggaran Biaya
Proposal Kegiatan
II STRATEGI PELAKSANAAN GEMA CERMAT
1 Sasaran Institusi/lembaga pemerintah, Organisasi/Kel
advokasi sebutkan ompok
kepada Institusi/Lembaga Swasta, sebutkan.. Masyarakat
stakeholder Organisasi Profesi, sebutkan …. termasuk
Organisasi/Kelompok Masyarakat, kader, PKK,
sebutkan…. Dharma
Lainnya, sebutkan ........... Wanita, dl
105 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
2 Metode edukasi CBIA (Cara Belajar Insan Aktif) atau Diskusi
dan diskusi interaktif lainnya terbuka/talk
pemberdayaan Ceramah dan tanya jawab show
masyarakat: Diskusi terbuka atau talk show termasuk
Permainan interaktif Focus Group
Konsultasi obat di are publik Discussion
Penampilan seni misalnya operet, /FGD
drama, lagu dan lain-lain
Lainnya, sebutkan ...........
termasuk pemutaran video
3 Materi edukasi Penggunaan Antibiotik Bijak Cukup jelas
dan Tanya Lima O
pemberdayaan DAGUSIBU
masyarakat Penggunaan obat dalam Program
Prioritas Kesehatan dan PIS-PK
misalnya obat kronis (PTM), tablet
tambah darah, TB
Materi lainnya, sebutkan.............
4 Materi KIE yang Cetak (leaflet/ poster/stiker/ Diisi jika
dibuat sendiri banner/ spanduk/ buku saku,dll)) AoC/MaoC
oleh AoC/MAoC Elektronik (video, rekaman audio) membuat
Akun media sosial/blog/ website/ materi KIE
youtube chanel sendiri secara
Lainnya, sebutkan ........... pribadi.
5 Media lain yang Media elektronik (TV, radio, portal Termasuk
dimanfaatkan online), sebutkan ....... materi KIE yang
untuk Media cetak (surat kabar, majalah, ada misalnya
penyebaran bulletin, tabloid) sebutkan dari
informasi/publi Media sosial (facebook, instagram, Kementerian
kasi twitter, WA, telegram, youtube) Kesehatan.
atau aplikasi pesan melalui telepon
seluler seperti Whatsapp, sebutkan
Kampanye di area publik misalnya
Car Free Day, lapangan dan lainnya
Lainnya, sebutkan ...........
106 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
107 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN KETERANGAN
c Penanggung jawab Individu Master AoC/AoC Cukup jelas
pelaksana kegiatan Tim Master AoC/ AoC
tindak lanjut Kader GeMa CerMat
Organisasi
kemasyarakatan/
kewanitaan/ kepemudaan
Institusi lainnya, sebutkan
2 Aktivitas evaluasi Pretest - posttest Cukup jelas
dalam kegiatan Analisis hasil pretest -
edukasi meliputi posttest
Laporan hasil pretest-
posttest
Pretest - posttest
Lainnya, sebutkan ...........
3 Metode evaluasi Wawancara mendalam Contoh Observasi
dampak (Perubahan Focus Group Discussion adalah kunjungan ke
Perilaku) Pengisian kuesioner secara rumah melihat obat
langsung yang disimpan dan
Pengisian kuesioner secara cara menyimpan
elektonik obat di rumah
Observasi tangga.
Lainnya, sebutkan ...........
4 Pelaksanaan Ya Diisi Ya, apabila AoC
Pembekalan kepada Tidak terlibat dalam
AoC lain kegiatan pembekalan
Bila jawaban Ya Sebagai narasumber AoC lain sebagai
Sebagai inspirator atau narasumber,
koordinator kegiatan koordinator atau
Sebagai anggota/ panitia panitia
penyelenggara
5 Memiliki Inovasi, sebutkan…. Diisi apabila AoC
kemampuan Public Speaking memiliki kemampuan
Kreativitas seni, sebutkan khusus (soft skill)
108 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
IV. CAPAIAN INDIKATOR
Penilaian:
Tidak tercapai = 0;< 25% = 1;25 - 49,9% = 2;50 – 74,9% = 3;>75% = 4. Nilai total 18.
1 Cakupan Kader GeMa CerMat yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat :
Yaitu jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti edukasi
dan ditunjuk sebagai Kader GeMa CerMat, serta aktif dalam kegiatan edukasi
GeMa CerMat dalam tahun berjalan dibagi dengan jumlah seluruh kader dalam
tahun kali 100%.
Cakupan Kader GeMa CerMat yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat (%)
Cakupan Kader GeMa CerMat yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat
.......... % = --------- X 100%
Keterangan
Diisi apabila AoC melakukan rekrutmen/pembinaan kader GeMa CerMat dari
masyarakat (non tenaga kesehatan).
Kader dilakukan wawancara mendalam untuk mengetahui alasan aktif dan
tidaknya
109 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
2 Cakupan Masyarakat:
Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti
kegiatan edukasi GeMa CerMat yang diadakan oleh MAoC/AoC dalam tahun
berjalan dikalikan 100%.
Cakupan Masyarakat (%)
Jumlah masyarakat yang telah mengikuti edukasi
= --------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah masyarakat (usia > 15 tahun) yang ditargetkan
Keterangan:
Jumlah masyarakat yang telah mengikuti edukasi sesuai dengan daftar hadir
peserta.
Tidak termasuk masyarakat yang mendapat PIO pada CFD, pameran, dll.
Jumlah masyarakat yang ditargetkan: perkiraan jumlah masyarakat yang akan
diedukasi dalam 1 (satu) tahun anggaran.
3 Persentase Perubahan Perilaku Masyarakat:
Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami
perubahan perilaku setelah 3 bulan mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat
di provinsi tersebut dalam tahun berjalan dikalikan100%.
Keterangan:
Jumlah masyarakat adalah seluruh masyarakat, yang telah diedukasi oleh AoC
usia >15 tahun, sesuai bukti daftar hadir peserta
Masyarakat yang mendapat PIO pada kegiatan Car Free Day (CFD), pameran,
tidak termasuk.
Jumlah seluruh masyarakat pada waktu yang sama pada tahun anggaran yang
sama.
Perubahan perilaku menggunakan kuesioner untuk masyarakat.
110 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
V. KEGIATAN INOVASI Kegiatan yang bersifat baru yang belum ada
Total: 25 sebelumnya, atau kegiatan yang sudah ada
dengan pengembangan yang lebih kreatif dan
inovatif.
VI. KENDALA/ MASALAH Cukup jelas
VII. SARAN & MASUKAN Untuk peningkatan GeMa CerMat
...................,..........,...........20.....
(Diisi dengan tempat dan tanggal pengisian formulir)
Petugas Monitoring & Evaluasi Responden
(Tanda tangan, Nama dan NIP ) (Tanda tangan, Nama Lengkap Responden)
111 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN 9
……….../……../20….
BERSEDIA
TIDAK BERSEDIA
(wawancara tidak dilanjutkan)
*bila bapak/ibu/sdra/sdri bersedia mohon bubuhkan
tanda tangan di kolom sebelahnya, begitupun sebaliknya
112 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
A. Identitas Responden
Data Pasien
113 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
B. Pengetahuan Responden dalam Menggunakan Obat:
Berilah tanda √ pada kolom jawaban dengan B (Benar) atau S (Salah)
terkait pernyataan-pernyataan di bawah ini :
Jawaban
No Pernyataan B S
1 Penyakit ringan dapat diobati sendiri dengan membeli
obat di apotek atau toko obat berizin
2 Obat bebas ditandai dengan bulatan warna biru pada
kemasan
3 Obat keras hanya dapat diperoleh dengan resep dokter.
4 Antibiotik berkhasiat untuk demam, batuk, pilek, diare,
luka kecil
5 Antibiotik boleh dibeli tanpa resep dokter
6 Obat bermerek lebih manjur dibandingkan dengan obat
generik
7 Sendok teh/makan yang ada di rumah tidak boleh
digunakan untuk minum obat cair/sirup
8 Lemari es adalah tempat terbaik untuk menyimpan
semua obat
9 Obat tetes mata yang telah dibuka boleh digunakan
sampai dengan batas kedaluwarsa
10 Obat rusak/kedaluwarsa boleh langsung dibuang di
tempat sampah
114 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
C. Sikap Responden dalam Menggunakan Obat:
Berikan jawaban pada pernyataan dibawah ini dengan memberikan tanda
(√) pada kolom jawaban yang tersedia:
S : jika anda Setuju dengan pernyataan tersebut
TS : jika anda Tidak Setuju dengan pernyataan tersebut
Jawaban
No Pernyataan
S TS
1 Saya lebih suka membeli obat di warung
2 Saya lebih suka membeli obat sendiri daripada
memeriksakan diri ke dokter
3 Saya lebih suka mendapatkan informasi tentang obat
dari apoteker
4 Saya lebih suka menggunakan antibiotik agar cepat
sembuh
5 Bagi saya mematuhi jarak waktu minum obat
merupakan hal penting
6 Saya lebih suka dokter meresepkan antibiotik
7 Saya lebih suka menghentikan penggunaan antibiotik
apabila sudah merasa sembuh
8 Jika tetangga sakit, saya tidak akan mau menawarkan
antibiotik
9 Saya yakin dengan menyimpan obat di lemari es, obat
menjadi lebih tahan lama
10 Saya percaya membuang obat sisa di tempat sampah
tidak membahayakan orang lain dan lingkungan
115 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
D. Kebiasaan / Perilaku (kondisi faktual responden berkaitan dengan
penggunaan obat):
Berilah tanda √ pada kotak pilihan jawaban yang tersedia
Jawaban
No Perilaku Tidak
Selalu Sering Jarang
Pernah
1. Saya membeli obat sendiri tanpa
memeriksakan diri ke dokter
2. Saya meminta diresepkan
antibiotik, ketika berobat ke
dokter
3. Saya menghentikan penggunaan
antibiotik apabila sudah merasa
sembuh
4. Saya menanyakan informasi
tentang kandungan obat, ketika
membeli obat atau menebus
resep dokter
5. Saya menanyakan informasi
tentang efek samping obat,
ketika membeli obat atau
menebus resep dokter
6. Saya mematuhi jangka waktu
penggunaan obat, misalnya 3 x
sehari digunakan setiap 8 jam
7. Saya menggunakan antibiotik
untuk mempercepat
penyembuhan penyakit seperti
demam, batuk, pilek, diare, luka
8. Saya menyimpan antibiotik di
rumah untuk persediaan
9. Saya menyimpan semua obat di
lemari es agar obat menjadi lebih
tahan lama
10. Saya membuang obat
rusak/kedaluwarsa langsung ke
tempat sampah
116 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
E. Evaluasi Kepuasaan Responden:
Berilah tanda √ pada kolom jawaban dengan S (Setuju) atau TS (Tidak
Setuju) terkait pernyataan-pernyataan di bawah ini :
Jawaban
No Pernyataan 1 2 3 4 5
1 Materi yang diberikan mudah dipahami
2 Cara penyampaian materi edukasi menarik
3 Kegiatan edukasi memberikan manfaat bagi
peserta
4 Kegiatan edukasi perlu dilanjutkan dengan
topik yang berbeda
5 Kegiatan edukasi perlu dilanjutkan pada
kelompok masyarakat lain
Keterangan:
1: Sangat Tidak Setuju
2: Tidak Setuju
3: Cukup Setuju
4: Setuju
5: Sangat Setuju
117 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
LAMPIRAN 10
118 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
dan rawat jalan ) terdekat dari tempat tinggal: Pilih sesuai
perkiraan jarak menurut responden/ enumerator
119 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
tempat sampah atau memasukkan obat ke dalam kantong plastik
dan membuangnya tanpa ada perlakuan tertentu seperti
menghancurkan obat dan memisahkan obat dari kemasannya.
Jawaban
No Pernyataan
S TS
1 Saya lebih suka membeli obat di warung
Penjelasan: Cukup jelas
2 Saya lebih suka membeli obat sendiri daripada memeriksakan
diri ke dokter
Penjelasan: Cukup jelas
3 Saya lebih suka mendapatkan informasi tentang obat dari
apoteker
Penjelasan: Cukup jelas
4 Saya lebih suka menggunakan antibiotik agar cepat sembuh
Penjelasan: Cukup jelas
5 Bagi saya mematuhi jangka waktu minum obat merupakan hal
penting
Penjelasan: Cukup jelas
6 Saya lebih suka dokter meresepkan antibiotik
Penjelasan: Cukup jelas
7 Saya lebih suka menghentikan penggunaan antibiotik apabila
sudah merasa sembuh
Penjelasan: Cukup jelas
8 Jika tetangga sakit, saya tidak akan menawarkan antibiotik
Penjelasan: Cukup jelas
9 Saya yakin dengan menyimpan obat di lemari es, obat menjadi
lebih tahan lama
Penjelasan: Cukup jelas
10 Saya percaya membuang obat sisa di tempat sampah, tidak
membahayakan orang lain dan lingkungan
Penjelasan: Tujuan pertanyaan adalah menggali pemahaman
responden tentang cara membuang obat. Obat sisa yang dimaksud
termasuk obat yang tidak bisa digunakan lagi, obat kadaluwarsa,
dan obat rusak.
120 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
D. Kebiasaan / Perilaku (kondisi faktual responden berkaitan dengan
penggunaan obat):
Keterangan pengisian:
1. Bila responden tidak bertanya, maka asumsi “sering” dan “jarang”
menggunakan asumsi responden.
2. Bila responden bertanya, maka pengumpul data/enumerator
membantu menjelaskan, dengan ketentuan berikut.
a. Jangka waktu yang dimaksud adalah satu tahun.
b. Untuk jawaban “sering” dan “jarang” digunakan angka
proporsional
(bila frekuensi lebih dari 50% maka dikatakan “sering”, sementara
bila frekuensi kurang dari 50% maka dikatakan “jarang”).
Contoh:
Misalnya, dalam satu tahun terakhir responden membuang obat
kedaluwarsa/rusak 6 kali, maka disebut “selalu” jika responden
langsung membuang ke tempat sampah sebanyak 6 kali, disebut
“sering” jika dilakukan minimal 3 kali, dan disebut “jarang” jika
dilakukan kurang dari 3 kali.
Jawaban
No Perilaku Selalu Sering Jarang Tidak
Pernah
1. Saya membeli obat sendiri
tanpa memeriksakan diri ke
dokter
Penjelasan: Cukup jelas
2. Saya meminta diresepkan
antibiotik, ketika berobat ke
dokter
Penjelasan: Cukup jelas
3. Saya menghentikan
penggunaan antibiotik
apabila sudah merasa
sembuh
Penjelasan: Cukup jelas;
untuk kasus yang didiagnosa
memerlukan antibiotik
121 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
Jawaban
Selalu Sering Jarang Tidak
Perilaku
No Perna
h
4. Saya menanyakan informasi
tentang kandungan obat, ketika
membeli obat atau menebus
resep dokter.
Penjelasan: Cukup jelas
5. Saya menanyakan informasi
tentang efek samping obat,
ketika membeli obat atau
menebus resep dokter .
Penjelasan: Cukup jelas
6. Saya mematuhi jangka waktu
penggunaan obat, misalnya 3 x
sehari digunakan setiap 8 jam.
Penjelasan: Cukup jelas
7. Saya menggunakan antibiotik
untuk mempercepat
penyembuhan penyakit seperti
demam, batuk, pilek, diare,
luka
Penjelasan: Cukup jelas
8. Saya menyimpan antibiotik di
rumah untuk persediaan
Penjelasan: Obat persediaan
adalah obat yang disimpan di
rumah untuk berjaga-jaga kalau
sewaktu-waktu sakit.
9. Saya menyimpan semua obat di
lemari es agar obat menjadi
lebih tahan lama
Penjelasan: Penyimpanan
dalam lemari es.
10. Saya membuang obat
kedaluwarsa/rusak langsung ke
tempat sampah
Penjelasan: Obat sisa yang
dimaksud termasuk obat yang
tidak bisa digunakan lagi, obat
kedaluwarsa, dan obat rusak.
122 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
• Posttest yang dilakukan sesaat setelah edukasi dimaksudkan untuk
melihat perubahan pengetahuan dan sikap.
• Posttest dilakukan kembali 3 bulan setelah edukasi untuk melihat
perubahan pengetahuan, sikap, dan perilaku
123 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t
124 | P e d o m a n P e l a k s a n a a n G e M a C e r M a t