Nama Dokter : Nama Dokter :

Nama Pasien / Ibu : Nama Pasien / Ibu :

G __P__ A__ G __P__ A__
Dilahirkan secara : Dilahirkan secara :
- Normal : Letak Bokong/ Kepala - Normal : Letak Bokong/ Kepala
- Sectio Caesar : - Sectio Caesar :
Atas Indikasi: Atas Indikasi:
PRETERM/ATERM/POST ATERM (..........Minggu) PRETERM/ATERM/POST ATERM (..........Minggu)
Hari Rawat ke : Hari Rawat ke :
Assesment : Assesment :
Subject Subject
Anamnesis khusus: Anamnesis khusus:

Tanda Infeksi Bayi Tanda Infeksi Bayi

- Demam : - Demam :
Berapa hari: Berapa hari:
- Muntah : - Muntah :
Berapa x/hari : Berapa x/hari :
Isi muntah: Isi muntah:
Seberapa banyak: Seberapa banyak:
- Mencret : - Mencret :
Berapa x/hari : Berapa x/hari :
Cair/ampas Cair/ampas
Bau bagaimana: Bau bagaimana:
Ada darah/lendir Ada darah/lendir
- Kuning : - Kuning :
KREMER : KREMER :
- BBLR : - BBLR :
- Sesak : - Sesak :
DOWNE : DOWNE :
Tanda Infeksi Ibu Tanda Infeksi Ibu
- KPD : - KPD :
- Faktor penyulit Lain : - Faktor penyulit Lain :

Objektif Objektif
- BB lahir : - BB lahir :
- PB lahir : - PB lahir :
- BB sekarang : - BB sekarang :
- PB sekarang : - PB sekarang :
- TTV - TTV
 Suhu  Suhu
 HR  HR
 RR  RR
- APGAR : - APGAR :
- PRECHTL STATE : PRECHTL STATE :
FOLLOW UP PERINATOLOGI LEVEL 2A & 2B

 UNTUK PERAWATAN HARI PERTAMA DIBACA DARI SUBJEK  ASSESMENT

 UNTUK PERWATAN HARI KEDUA dst DIBACA DARI ASSESMENT  SUBJEK
Nama Dokter : Nama Dokter :
Nama Pasien / Ibu : Nama Pasien / Ibu :
G __P__ A__ G __P__ A__
Dilahirkan secara : Dilahirkan secara :
- Normal : Letak Bokong/ Kepala - Normal : Letak Bokong/ Kepala
- Sectio Caesar : - Sectio Caesar :
Atas Indikasi: Atas Indikasi:
PRETERM/ATERM/POST ATERM (..........Minggu) PRETERM/ATERM/POST ATERM (..........Minggu)
Hari Rawat ke : Hari Rawat ke :
Assesment : Assesment :
Subject Subject
Anamnesis khusus: Anamnesis khusus:

Tanda Infeksi Bayi Tanda Infeksi Bayi

- Demam : - Demam :
Berapa hari: Berapa hari:
- Muntah : - Muntah :
Berapa x/hari : Berapa x/hari :
Isi muntah: Isi muntah:
Seberapa banyak: Seberapa banyak:
- Mencret : - Mencret :
Berapa x/hari : Berapa x/hari :
Cair/ampas Cair/ampas
Bau bagaimana: Bau bagaimana:
Ada darah/lendir Ada darah/lendir
- Kuning : - Kuning :
KREMER : KREMER :
- BBLR : - BBLR :
- Sesak : - Sesak :
DOWNE : DOWNE :
Tanda Infeksi Ibu Tanda Infeksi Ibu
- KPD : - KPD :
- Faktor penyulit Lain : - Faktor penyulit Lain :

Objektif Objektif
- BB lahir : - BB lahir :
- PB lahir : - PB lahir :
- BB sekarang : - BB sekarang :
- PB sekarang : - PB sekarang :
- TTV - TTV
 Suhu  Suhu
 HR  HR
 RR  RR
- APGAR : - APGAR :
- PRECHTL STATE : PRECHTL STATE :
FOLLOW UP PERINATOLOGI LEVEL 1
Nama Dokter : Nama Dokter :
Nama Pasien / Ibu : Nama Pasien / Ibu :
G __P__ A__ G __P__ A__
Dilahirkan secara : Dilahirkan secara :
- Normal : Letak Bokong/ Kepala - Normal : Letak Bokong/ Kepala
- Sectio Caesar : - Sectio Caesar :
Atas Indikasi: Atas Indikasi:
PRETERM/ATERM/POST ATERM (..........Minggu) PRETERM/ATERM/POST ATERM (..........Minggu)
Hari Rawat ke : Hari Rawat ke :
Subject : Subject :
- Tonus otot : kuat/ lemah - Tonus otot : kuat/ lemah
- Lahir menangis / bernafas - Lahir menangis / bernafas
- BAB / BAK - BAB / BAK
- Minum - Minum
Tanda Infeksi Bayi Tanda Infeksi Bayi
- Demam : - Demam :
Berapa hari: Berapa hari:
- Muntah : - Muntah :
Berapa x/hari : Berapa x/hari :
Isi muntah: Isi muntah:
Seberapa banyak: Seberapa banyak:
- Kuning : - Kuning :
KREMER : KREMER :
- BBLR : - BBLR :
New Ballard Score : New Ballard Score :
- Sesak : - Sesak :
DOWNE : DOWNE :
Tanda Infeksi Ibu Tanda Infeksi Ibu
- KPD : - KPD :
- Faktor penyulit Lain : - Faktor penyulit Lain :

Objektif Objektif
- BB lahir : - BB lahir :
- PB lahir : - PB lahir :
- BB sekarang : - BB sekarang :
- PB sekarang : - PB sekarang :
- TTV - TTV
 Suhu :  Suhu :
 HR :  HR :
 RR :  RR :
- APGAR : - APGAR :
- PRECHTL STATE : PRECHTL STATE :

 UNTUK PERAWATAN HARI PERTAMA DIBACA DARI SUBJEK  ASSESMENT

 UNTUK PERWATAN HARI KEDUA dst DIBACA DARI ASSESMENT  SUBJEK