MPDN ( MATERNAL PERINATAL DEATH NOTIFFICATIONS )

LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Provinsi: Kabupaten/Kota:

Kecamatan: Kelurahan/Desa:

Lokasi Kejadian: Rumah Sakit Swasta

Nama Tempat :RSU Islam Aisyiyah Malang

Kapan Neonatus Berada Di Fasilitas Kesehatan Ini

Waktu Keluar:

Tempat neonatus meninggal sama dengan tempat lahir:

Tanggal Kematian / Jam: Nomer rekam medik

Kondisi Ibu:

IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

Nama Neonatus:

IDENTITAS IBU

Nama Umur:

Pekerjaan: Pendidikan:

IDENTITAS BAPAK

Nama: Umur:

Pekerjaan: Pendidikan:

Provinsi: Kabupaten/Kota:

Kecamatan: Kelurahan/Desa:

RT : RW:
KRONOLOGIS KASUS

KONDISI SAAT LAHIR

Tanggal Kelahiran : T unggal Atau Kembar :

Jenis Kelamin : Neonatus lahir difasilitas kesehatan ini:

Berat Lahir : Umur gestasi, saat neonatus lahir (minggu) :

Pertumbuhan Janin : Kelainan Bawaan :

Kepala : Punggung :

Mulut dan atau Bibir : Mata :

Telinga : Saluran Pencernaan :

Saluran Kencing: Jantung:

Kaki dan atau Tangan: Down syndrom:

Kelainan kromosom lain: Kelainan metabolik:

Lainnya:
NEONATUS LAHIR MATI

Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan ini,adakah gawat janin :

Janin hidup saat proses persalinan :

Maserasi luas/ mengelupas:

NEONATUS LAHIR HIDUP

Penilaian nafas saat lahir :

Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium:

Tonus otot tidak baik: Frekuensi jantung < 100/menit:

Resusitasi sederhana (Langkah awal): yang dilakukan:

Resusitasi aktif selanjutnya (Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan) :

yang dilakukan:

Pelayanan Yang Didapat

Vitamin K1: Salep Mata:

Mandi > 6 jam: Inisiasi Menyusu Dini (IMD):

Diselimuti dan Diberi Topi: Perawatan Tali Pusar:

Immunisasi : yang dilakukan: 

KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tanggal bayi masuk: Berat waktu masuk:

Neonatus dirujuk: Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini : 

Gangguan minum : Riwayat kejang :

Kejang pada saat masuk:

Kulit Bayi

Merah muda: Kebiruan: Pucat:

Bernanah: Kuning: Tangisan bayi:

Gerakan Bayi: Suhu tubuh: Celcius

Gangguan Nafas: Frekuensi jantung/menit :

Perfusi jaringan (capillary refill):

Pengembang cairan (volume expander): Vasopressor:

Memerlukan resusitasi: Yang dilakukan:

Oksigen: Pemeriksaan tali pusat:

Penjelasan: Pemeriksaan perut:

Penjelasan:

Status HIV

Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini:

KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Kulit Bayi

Merah Muda: Kebiruan: Pucat:

Bernanah: Kuning: Tali pusar:

Perawatan tali pusar sebelum sakit : Lainnya

Lainnya:

Menangis: Gerakan bayi: Pada Usia:

Suhu tubuh ter-rendah: Celcius Pada Usia: Celcius

Suhu tubuh ter-tinggi: Celcius Pada Usia:

Kejang: Perdarahan intrakranial:

Komplikasi pasca asfiksia: Ubun-ubun:

Mata:

Mulut Bayi

Mencucu: Kebiruan:

Mengeluarkan air liur terus: Bercak putih:

Telinga

Mengeluarkan cairan: Cairan berbau:

Gangguan Pernafasan

Gangguan nafas:

Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini:

Penjelasan tindakan yang dilakukan, pada tanggal & jam:

Oksigen:

Penjelasan berapa l/menit, cara dan Waktu:

Memerlukan alat bantu untuk pernafasan:

Gangguan Kardiovaskuler:

Frekuensi jantung/menit: Perfusi jaringan (capillary refill):

Memerlukan pengembang cairan: Memerlukan vasopressor:

Perut Dan Saluran Pencernaan

Memerlukan vasopressor: Menyusu/minum: Tidak Bisa

ASI:

Adakah minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI:

Muntah:

Berak

Tidak berak dalam 24 jam pertama: Frekuensi lebih sering dari biasanya:

Warna tinja dempul: Lendir: Ada darah:

Ginjal Dan Saluran Kencing

Tidak kencing dalam 24 jam pertama: Kencing < 6x/hari pada umur> 3 hari:

Infeksi

Infeksi umum/sepsis: Infeksi intrakranial:

Pneumonia: Enterokolitis nekrotikans/EKN:

Infeksi Superfisial

Infeksi kulit: Infeksi talipusar: Infeksi mata:

Infeksi mulut: Lainnya:

Morbiditas Lain

Perdarahan: Kolestasis: Retinopathy of prematurity/ROP:

Lainnya:

DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

Hemoglobin: - Hasil Terendah Hasil Tertinggi Kapan

Hematokrit: - Hasil Terendah Hasil Tertinggi Kapan

Leukosit: - Hasil Terendah Hasil Tertinggi Kapan

Trombosit: - Hasil Terendah Kapan

Skrining Perdarahan: -

macam dan hasil tertinggi Kapan

Bilirubin: - Total Hasil Tertinggi Kapan

Indirek Hasil Tertinggi Kapan

Direk Hasil Tertinggi Kapan

Kalsium: - Hasil Terendah Kapan

Natrium: - Hasil Terendah Kapan

Gula Darah Sewaktu: - Hasil Terendah

Hasil Tertinggi Kapan

Albumin: - Hasil Terendah Kapan

Biakan Kuman: - Material dari Hasil Sensitifitas

Foto Rontgen: - Macam Hasil Pencitraan Lainnya Yang Dikerjakan

Dan Hasilnya Pungsi Lumbal: -

Hasil Kapan

Pulse Oksimetri: - Hasil Terendah: % Kapan

Analisis Gas Darah/AGD: - Hasil : %

TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Akses Vena: - Macam: Kapan

Tranfusi: - Macam: Kapan

Parenteral Nutrisi: - Macam: Kapan

Pipa Lambung Untuk Minum: - Macam: Kapan

Fototerapi: - Macam: Kapan

Tranfusi Tukar: - Macam: Kapan

Surfaktan: - Macam: Kapan

Antibiotik: - Macam: Kapan

Bedah: - Macam: Kapan

Lainnya Macam: Kapan

KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

Gravida: Partus: Abortus:

Asuhan Antenatal: Pemberi Asuhan Antenatal:

Jumlah Asuhan Antenatal

Trimester 1: Trimester 2: Trimester 3:

Total:

RISIKO YANG DITEMUKAN SAAT ASUHAN ANTENATAL

Hb ≤ 10 g%: Letak lintang pada usia kehamilan > 32

minggu:

Letak sungsang pada primigravida: Kehamilan ganda:

Perkiraan janin besar/kecil: Edema muka/tangan:

Tekanan darah S > 140, D > 90 : Sakit kepala yang tidak hilang :

Penyakit Lain:
RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Keluar Air Ketuban Sebelum Mulas : Pada Jam:

Partus Macet: Perdarahan Antepartum/Intrapartum:

Pre-eklamsi/Eklamsi: Panas Tinggi:

Keluar cairan berbau: Kesadaran menurun:

Polihidramnion: Oligohidramnion:

Gangguan Mekanik

Penekanan tali pusat: Ruptur uteri:

Malpresentasi: Distokia bahu:

Kondisi Janin Spesifik: Kondisi plasenta spesifik:

Lainnya: Infark plasenta

Penyakit Maternal

Infeksi: Disebutkan:

Non Infeksi: Disebutkan:

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

LAMA PERSALINAN

Fase Laten: Fase Aktif:

Kala 2: Kala 3:

Cara Persalinan: Penolong Persalinan:

Penolong Lainnya:
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR)

Tanggal Persalinan Terdahulu(terakhir):

Hasil Kehamilan Terdahulu(terakhir):

Bayi Lahir Dengan Kelainan Bawaan:

Sebutkan:

Masalah Pada Kehamilan Terdahulu(Yang Terakhir)

Pre-eklamsia (nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan darah tinggi):

Eklampsi (kejang): Robekan Jalan Lahir:

Janin Besar: Operasi Sesarea:

Masalah pada kehamilan terdahulu lainnya:

SARANA DAN PRASARANA

Fasilitas, Peralatan Atau Bahan Yang Diperlukan(Termasuk Berfungsinya)

Balon-sungkup neonatus: , fungsi

Alat isap lendir neonatus: , fungsi

Tempat resusitasi yang hangat: , fungsi

Tenaga Kesehatan (Termasuk Berfungsinya Petugas)

Resusitasi neonatus: Manajemen laktasi:

Manajemen BBLR: Manajemen Terpadu Bayi Muda:

Emergensi Neonatus:

MASALAH NON MEDIS

Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses (Jarak, Budaya, Sosial Ekonomi))

Komunikasi Antar Fasilitas Kesehatan:

Surat Pengantar:

Administrasi

Mengurus Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin):

RESUME

Keadaan Neonatus:

Keadaan Ibu:

Proses Persalinan:

PENYEBAB KEMATIAN

KEMATIAN 0-6 HARI ( &Lahir Mati)

Penyebab Utama Bayi

Penyebab Utama Bayi:

Jeda: Kategori: ICD-10:

Penyebab Lain Bayi

Penyebab Lain Bayi:

Jeda: Kategori: ICD-10:

Penyebab Utama Ibu

Penyebab Utama Ibu:

Jeda: Kategori: ICD-10:

Penyebab Lain Ibu

Penyebab Lain Ibu:

Jeda: Kategori: ICD-10:

Kondisi Bayi Lainnya

Kondisi Bayi Lainnya:

Jeda: Kategori: ICD-10:

KEMATIAN 7 HARI KEATAS

Penyebab Langsung

Penyebab Langsung: RDS

Jeda: Kategori: ICD-10:

Penyebab Antara

Penyebab Antara: AOP

Jeda: Kategori: ICD-10:

Penyebab Dasar

Penyebab Dasar:

Jeda: Kategori: ICD-10:

Kondisi Lain Yang Berkontribusi Namun Tidak Berhubungan

Kondisi Lain:

Jeda: Kategori: ICD-10:

OTOPSI

Otopsi: