Nama Mahasiswa : Aprilia Ayu Eka Christanti

NIM : 0323007B
FORMAT PENGKAJIAN UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Pengkajian :
I. BIODATA
Nama Pasien : Ny D Nama Suami : Tn. S
Umur : 32 Tahun Umur : 36 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Gempolmalang, Kedunggempol. Alamat : Gempolmalang
Status Perkawinan : Ya
Riwayat Perkawinan :
- Berapa Kali : 1x
- Berapa Lama : kurang lebih 10 tahun
Dx.Medis : Abortus Iminen
Status kesehatan saat ini : Pasien mengatakan keluar flek kurang lebih 1 bulan,
tidak mual atau muntah, tidak nyeri.

Alasan kunjungan ke rumah sakit : pasien khawatir dengan kondisi janin yang di kandung
karena adanya keluar flek sudah 1 bulan.

Keluhan Utama saat ini : Pasien mengatakan keluar flek kurang lebih 1 bulan,
tidak mual atau muntah, tidak nyeri.

Faktor yang memperberat : keluhan muncul saat pasien melakukan pekerjaan

sehari-hari dan saat beristirahat.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: pasien memeriksakan diri ke poli Obgyn tgl
4/12/2023

4. Riwayat Keperawatan
Riwayat Obstetri
- Haid : Haid Terakhir tanggal 11/10/2023
- Manarche : Saat berumur 12 tahun
- Siklus : 25 hari s.d 28 hari
- Teratur/tidak : teratur
- Lamanya : 4 hari s.d 7 hari
- Dysmenorrhoe : ya
- Kapan : Terakhir tanggal 11/10/2023
- Jumlah darah haid : kurang lebih 150 cc
- Warna : merah darah
- Bau : berbau khas darah
- Flour albus : tidak
- Kapan : tidak
- Jumlahnya : tidak ada jumlah
- Warna : tidak
- Bau : tidak

Genogram

Riwayat KB
- Pernah ikut KB : ya
- Alat kontrosepsi yang dipakai : IUD
- Rencana mengikuti KB : Belum ada
Alasan konptasepsi yang dipakai :
Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
menular atau penyakit keturunan seperti diabetes atau jantung.
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit
menular atau penyakit keturunan seperti diabetes atau jantung.

Kebutuhan Dasar Khusus:

- Pola nutrisi
Frekuensi makan : 3-4 x / hari
Nafsu makan : (V) baik ( ) tidak nafsu, alasan ……………………………….
Jenis makanan rumah nasi, lauk pauk, sayur dan buah.
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : tidak ada

- Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : 6-7 kali
b. Warna : kuning jernih
c. Keluhan saat BAK : tidak ada
BAB
a. Frekuensi : 1-2 kali
b. Warna : kuning kecoklatan
c. Bau : bau khas feses
d. Konsistensi : agak lembek, tidak keras
e. Keluhan : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36.8 C
- Tensi : 136/88 mmHg
- Nadi : 98x/menit
2. Keadaan umum
- Postur : pasien memiliki postur tubuh tegap, agak pendek dan gemuk
- Cara berjalan : normal
- TB : 150 cm
- BB : 64 kg
- Kepala : tidak teraba ada benjolan, tidak ada lesi.
- Kulit kepala : bersih dan tidak ada lesi
- Rambut :
- Warna : hitam
- Distribusi: merata
- Mudah rontok/tidak: mudah rontok
- Muka : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak bengkak
- Cloasma gravidarum/tidak: tidak
- Odema/tidak : tidak
- Mata : Konjungtiva pucat/tidak : tidak
- Hidung :
- Bersih/tidak : bersih
- Ada polip/tidak : tidak
- Reaksi alergi: tidak ada
- Mulut :
- Mukosa kering/tidak : tidak
- Bersih/tidak : bersih
- Gigi :
- Ada Caries/tidak: tidak
- Ada gigi palsu/tidak: tidak
- Telinga :
- Bersih/tidak : bersih
- Leher : ada pembesaran kelenjar gondok/tidak: tidak ada pembesaran gondok
- Dada : tidak ada deviasi, tidak ada bendungan vena pada dinding dada, pergerakan dada
sama.
- Paru :
a. Palpasi : pergerakan dada kanan kiri sama
b. Perkusi : Sonor
c. Auskultasi: tidak ada suara tambahan

- Jantung :
a. Inspeksi : pergerakan dada sama, tidak ada lesi atau lebam
b. Palpasi : tidak ada benjolan pada dada, batas kiri jantung : pada intercostal II dekat
dengan sternum, batas kiri atas pada linea parasternalis kiri. Batas kanan: pada interkostal
III-IV, batas kanan atas interkostal II
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : Bunyi jantung lub dub tidak ada suara tambahan

- Abdomen:
a. Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jejas.
b. Auskultasi : 16x/menit
c. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
d. Perkusi : timpani

- Vulva : - Varises/tidak: tidak

- Condilomatalata/condiloma accuminata: tidak ada
- Bengkak : tidak bengkak
- Fluor albus ; tidak
- Keluar nanah :tidak
- Anus : tidak terkaji
- Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas):
 Kekuatan otot : tangan kanan : 4 (karena terpasang infus), tangan kiri : 5, kaki kanan:
5, kaki kiri : 5
 Oedema: tidak
 Varices : tidak ada

Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan lain (USG, Radiologi):
- USG (+)

Terapi :

Tanda tangan mahasiswa

(Aprilia Ayu Eka Chrristanti)

Analisa Data
Tanggal / jam Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan
Pendarahan dalam Risiko Syok
S: Pasien mengatakan desidia basalis
keluar flek kurang
lebih 1 bulan, tidak Hasil Konsepsi
mual atau muntah, lepas
tidak nyeri.
Pendarahan
O: Pervagina

Risiko Syok
 - Diagnosa Keperawatan :
- Risiko syok d.d kekurangan volume cairan

- Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Risiko syok d.d Setelah dilakukan PEMANTAUAN
kekurangan volume intervensi selama 3x 24 CAIRAN
cairan jam maka tingkat syok Tindakan/Observasi
akan menurun. → Monitor frekuensi
Kriteria hasil : dan kekuatan nadi
1. Kekuatan nadi (4 → Monitor frekuensi
napas
cukup
→ Monitor tekanan
meningkat) darah
2. Saturasi oksigen → Monitor berat
(4 cukup badan
meningkat) → Monitor waktu
3. Pucat (5 menurun) pengisian kapiler
4. Tekanan nadi → Monitor elastisitas
(5 membaik) atau turgor kulit
5. Frekuensi napas (5 → Monitor kadar
membaik) albumin dan protein
total
→ Monitor hasil
pemeriksaan serum
→ Monitor intake dan
output cairan
→ Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia
→ Identifikasi tanda-
tanda hipervolemia
→ Identifikasi faktor
ketidakseimbangan
cairan
Teraupetik
→ Atur waktu
pemantauan
sesuai
dengan
kondisi
pasien
→ Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
→ Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
→ Informasikan hasil
pemantauan apabila
diperlukan

PenceganSyok
Tindakan/ Observasi
→ Monitor status
kardiopulmonal
→ Monitor status
oksigenasi
→ Monitor status
cairan
→ Monitor tingkat
kesadaran dan respon
pupil
→ Periksa riwayat
alergi
Teraupetik
→ Berikan oksigenasi
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
→ Persiapan intubasi
dan ventilasi mekanis
→ Pasang jalur IV
→ Pasang kateter urine
untuk menilai produksi
urine
Edukasi
→ Jelaskan
penyebab/faktor risiko
syok
→ Jelaskan tanda dan
gelaja awal syok
→ Anjurkan melapor
jika menemukan
tanda dan gejala
awal syok
→ Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
→ Anjurkan
 menghindari alergen

Implementasi Keperawatan
Tanggal /jam Diagnosa Catatan TTD
perkembangan
6/11/2023 Bersihan jalanS: Ibu pasien
Pukul: 13.20 napas tidakmengatakan
efektif b.dpasien batuk
hipersekresi jalanberdahak sudah 2
nafas d.d adanya hari ini, tidak
suara nafaspilek, tidak sesak.
tambahan
(ronchii), batuk
berdahak. O:
Suhu tubuh: 36.8
C
Denyut nadi :
112x/menit
Tekanan darah :
89/65 MmHg
Pernafasan :
22x/menit
Batuk Berdahak
(+)
Pemeriksaan paru
Palpasi:
pergerakan dada
kanan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi: ada
suara tambahan,
ronchii (+)
Hasil Lab:
 A: Masalah
belum teratasi
P:
1. menjelaskan
tujuan dan
prosedur batuk
efektif.
2. Menganjurkan
tarik napas
dalam melalui
hidung selama
4 detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
3. Menganjurkan
mengulangi
tarik napas
dalam hingga 3
kali
4. Menganjurkan
batuk dengan
kuat langsung
setelah tarik
napas dalam
yang ke-3.
5. Melakukan
Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,

7/11/2023 Bersihan jalan S: Ibu pasien

Pukul: 16.00 napas tidak mengatakan
efektif b.d pasien batuk
hipersekresi jalan berdahak sudah
nafas d.d adanya berkurang, dahak
suara nafas keluar banyak
tambahan setelah dilakukan
(ronchii), batuk nebul.
berdahak.

O:
Suhu tubuh: 36.2
C
Denyut nadi :
102x/menit
Tekanan darah :
94/75 MmHg
Pernafasan :
20x/menit
Pemeriksaan paru
Palpasi:
pergerakan dada
kanan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi: ada
suara tambahan,
ronchii (+)
Hasil Lab:

A:Masalah
teratasi sebagian
P:
1. Menganjurkan
tarik napas
dalam melalui
hidung selama
4 detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
2. Menganjurkan
mengulangi
tarik napas
dalam hingga 3
kali
3. Menganjurkan
batuk dengan
 kuat langsung
setelah tarik
napas dalam
yang ke-3.
4. Melakukan
Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,