Machine Translated by Google

Formulir Near Miss

Depan:

FORMULIR LEWATKAN

2) Bagian tubuh 3) Potensi tingkat risiko

1) Data Hampir Nona:
(berpotensi) terlibat Berdasarkan daftar di belakang, pilih tingkat risiko yang Near Miss ini

Tanggal:

TINGKAT RISIKO TINGGI TINGKAT RISIKO RENDAH

Waktu:

Jalur / Mesin / Area:

Nama terakhir nama depan:

Tingkat risikonya Tinggi setelah Anda menandai Tingkat risikonya Rendah jika tidak ada opsi yang
satu atau lebih opsi dari daftar belakang. ditandai.

4) Deskripsi Hampir Nona

Apa kegiatan yang Anda lakukan? Apa yang terlewat/gagal? Apa yang bisa menjadi konsekuensinya? Apa yang Anda lakukan untuk mencegah kecelakaan?

Apakah Anda mengambil tindakan untuk mencegah di masa depan?

5) Eskalasi ke:

Tanggal: Waktu: Nama Line Lead / Supervisor: Tanda tangan:

6) Apa yang dapat Anda lakukan untuk menghindari kecelakaan dengan Near Miss ini?

Tindakan Siapa Kapan Status

Tetapkan tindakan yang bertanggung jawab dan lengkap untuk menghilangkan akar
penyebab NM (aplikasi ulang jika diterapkan)
Laporkan di buku DH (bila diperlukan)
RENDAH TINGGI
Buat BOS yang menangani perilaku yang menghasilkan NM
MEMPERTARUHKAN MEMPERTARUHKAN

Laporkan di papan Shift/Line/BU/Dept./Site DDS

TINGKAT TINGKAT
Laporkan di Situs Dekat Basis Data Nona

Tindak lanjuti di departemen EHS.

Tindakan Siapa Kapan Status

TINGKAT RISIKO TINGGI
Lakukan EHS IPS - UPS dengan Line Lead/Supervisor/EHS dept. mendukung

7) Dekat Miss penutupan

Semua tindakan selesai / umpan balik diberikan kepada inisiator?

Tanggal:

Tanda tangan Line Lead / supervisor:

Keluarga Anda sedang menunggu Anda!

Machine Translated by Google

Manajemen CBA Kondisi tidak aman dan Hampir celaka (Nearmiss)

Belakang:

Formulir Hampir Nona

Tingkat risiko potensial: Berdasarkan Near Miss Anda, periksa daftar dan beri tanda "x" jika Anda melihat konsekuensi potensial. Jika perlu, mintalah dukungan dari supervisor Anda dan/atau departemen EHS.

Kategori Bahaya Contoh Peristiwa Berbahaya Beri tanda "x" jika berlaku

Emisi/kebocoran suatu zat yang dapat berbahaya

Material berbahaya
Pemecah saluran/pembukaan pipa

Sengatan listrik
Sistem Listrik
Ledakan Busur

Semua jenis kebakaran

Api
Pekerjaan Panas

Insiden selama tugas ruang terbatas

Entri Ruang Terbatas
Penyelamatan orang yang terjebak

Air terjun

Pencegahan dan Perlindungan Jatuh

Penyelamatan orang yang terjebak

Tidak mengikuti prosedur Isolasi dan disipasi (LOTO)

Insiden mengenai tugas entri seluruh tubuh Kontak

dengan bagian yang bergerak (memutar, menghancurkan, memotong, memotong, meninju, dll.)

Isolasi Energi Berbahaya

Kontak dengan ujung terbuka yang berputar

Kegagalan sistem kontrol / sirkuit keselamatan untuk menghentikan bagian yang bergerak

Tindakan mesin akibat penghambatan (kekalahan atau kegagalan) perangkat

pelindung Beban jatuh, benda, material dari tingkat yang

berbeda.

Penanganan Bahan Rak Penyimpanan runtuh.

Insiden terkait interaksi manusia dan peralatan bergerak (yaitu truk, forklift, AGV, dll.)

Penggunaan peralatan yang dirancang untuk mengangkat beban (yaitu derek, katrol)

Keselamatan Konstruksi Tugas pembongkaran atau pembongkaran

Penggalian, perforasi dan pembuatan parit

kegiatan bersama 2 orang atau lebih bisa terluka

Jika salah satu contoh atau lebih dipilih, kriteria Near Miss ini sama dengan High Level.

Keluarga Anda sedang menunggu Anda!