FORMULIR SASARAN KINERJA

Pegawai Negeri Sipil

PERIODE : 03 Januari s.d. 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA ERSI FRIZKA MIRDA, SKM NAMA Ns. SUYANI, S.Kep
NIP 19910901 202012 2 013 NIP 19820419 200502 2 005
PANGKAT/GOL Penata Muda / III-a PANGKAT/GOL Pembina / IV-a

JABATAN CPNS Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama JABATAN Kepala UPT. Puskesmas

UNIT KERJA UPT. Puskesmas Meral Barat UNIT KERJA UPT. Puskesmas Meral Barat

NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR TARGET

ATASAN LANGSUNG KINERJA INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Penyelesaian
penugasan/direktif
pimpinan sesuai tugas
jabatan dan target waktu
yang ditetapkan
Pembuatan Surat
Pertanggungjawaban (SPJ)
Bendahara Penerimaan UPT.
Puskesmas Merak Barat diselesaikan
tepat waktu
Kuantitas Jumlah Dokumen SPJ 12 Dokumen
Bendara Peneriman UPT.
Puskesmas Meral Barat
selesai tepat waktu

Kualitas Persentase tingkat 100%

penyelesaian
Waktu Waktu Penyelesaian 12 bulan

2 Meningkatnya Akuntabilitas Laporan SPJ Bendahara Penerimaan Kuantitas Jumlah Laporan SPJ 12 Dokumen
Kinerja Puskesmas UPT. Puskesmas Meral Barat secara Bendahara Penerimaan
Akuntabilitas dan tepat waktu sesuai UPT. Puskesmas Meral
dengan realisasi Barat selesai secara tepat
waktu

Kualitas Persentase tingkat 100%

penyelesaian
Waktu Waktu Penyelesaian 12 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
1 - - - - -

Tanjung Balai Karimun, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai,

ERSI FRIZKA MIRDA, SKM Ns. SUYANI, S.Kep

19910901 202012 2 013 19820419 200502 2 005
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 PNS YANG DINILAI

a. Nama : ARLIN AGUSMAWATI, A.Md.Keb

b. NIP : 19770817 200604 2 042

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK I, III/b

d. Jabatan : Pengelola Keuangan

e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Meral Barat

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : FATRINA SUSANTI, SKM

b. NIP : 19760203 200502 2 005

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata /III,c

d. Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha

e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Meral Barat

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : ALAIDDIN,SKM.,MM

b. NIP : 19750718 200012 1 003

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV,a

d. Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas

e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Meral Barat

 FORMULIR SASARAN KERJA
Pegawai Negeri Sipil
PERIODE : 02 Januari s.d. 31 Desember 2021
No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ALAIDDIN, SKM., MM 1 Nama ERSI FRIZKA MIRDA, SKM
2 NIP 19750718 200012 1 003 2 NIP 19910901 202012 2 013
3 Pangkat / Gol.Ruang Pembina / IV-a 3 Pangkat / Gol.Ruang Penata Muda / III-a
4 Jabatan Kepala UPT. Puskesmas 4 Jabatan CPNS Penyuluh Kesehatan Masyarakat A
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Meral Barat 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Meral Barat
TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA

1 Membuat SPJ Penerimaan 12 Dokumen 100 12 Bulan 0.00

2 Melakukan Penyetoran Retribusi 96 Kegiatan 100 12 Bulan 0.00

3 Menyiapkan Karcis Perforasi 4 Kegiatan 100 12 Bulan 0.00

4 Membuat Laporan Realisasi Pemakaian Karcis 12 Dokumen 100 12 Bulan 0.00

5 Menerima dan Mencatat Penerimaan Retribusi 288 Kegiatan 100 12 Bulan 0.00

Tanjung Balai Karimun, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ALAIDDIN, SKM., MM ERSI FRIZKA MIRDA, SKM

NIP. 19760203 200502 2 005 NIP. 19770817 200604 2 042
PELAYANINTEGRITKOMITMEDISIPLIN KERJASA KEPEMIMPINAN
82 82 84 85 84 85

1 2 3 4 5 6
 Penilaian Capaian Sasaran Kerja
PERIODE : 02 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
No. I. KEGIATAN TUGAS JABATAN PERHITUNGAN CAPAIAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA
12 12
1 Membuat SPJ Penerimaan 0 6 Dokumen 100 Bulan 0.00 0 6 Dokumen 81 6 Bulan 0.00 257 85.67
6
96 12
2 Melakukan Penyetoran Retribusi 0 48 Kegiatan 100 Bulan 0.00 0 48 Kegiatan 81 6 Bulan 0.00 257 85.67
6
4 12
3 Menyiapkan Karcis Perforasi 0 2 Kegiatan 100 Bulan 0.00 0 2 Kegiatan 81 6 Bulan 0.00 257 85.67
6
12 12
4 Membuat Laporan Realisasi Pemakaian Karcis 0 6 Dokumen 100 Bulan 0.00 0 6 Dokumen 81 6 Bulan 0.00 257 85.67
6
288 12
5 Menerima dan Mencatat Penerimaan Retribusi 0 144 Kegiatan 100 Bulan 0.00 0 144 Kegiatan 81 6 Bulan 0.00 257 85.67
6
II. TUGAS TAMBAHAN PEJABAT PEMBERI PERINTAH No. / TANGGAL SURAT PERINTAH
III. KREATIFITAS PENANDATANGAN SURAT KEPUTUSAN No. / TANGGAL SURAT KEPUTUSAN
85.67
NILAI CAPAIAN SKP
Baik

Tanjung Balai Karimun, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI

ALAIDDIN, SKM., MM
19750718 200012 1 003
1 85.67 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257

1 85.66667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257

1 85.66667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257

1 85.66667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257

1 85.66667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257

5 428.33

1 85.66667
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ARLIN AGUSMAWATI, A.Md.Keb

NIP : 19770817 200604 2 042

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 04 Januari s.d. 30
Juni 2021 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =
85.67 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 83.00 (Baik) Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Integritas = 82.00 (Baik) UPT. Puskesmas Meral Barat

Komitmen = 83.00 (Baik)

Disiplin = 83.00 (Baik)

Kerjasama = 83.00 (Baik)

Kepemimpinan = - - FATRINA SUSANTI, SKM

Jumlah = 414.00 NIP. 19760203 200502 2 005

Nilai Rata-rata = 82.8 (Baik)

 FORMULIR SASARAN KINERJA
Pegawai Negeri Sipil
PERIODE : 01 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA ERSI FRIZKA MIRDA, SKM NAMA ALAIDDIN, SKM., MM
NIP 19910901 202012 2 013 NIP 19750718 200012 1 003
PANGKAT/GOL Penata Muda / III-a PANGKAT/GOL Pembina / IV-a

JABATAN CPNS Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama JABATAN Kepala UPT. Puskesmas

UNIT KERJA UPT. Puskesmas Meral Barat UNIT KERJA UPT. Puskesmas Meral Barat

NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR TARGET

ATASAN LANGSUNG KINERJA INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Penyelesaian Pembuatan Surat Kuantitas Jumlah Dokumen SPJ 6 Dokumen
penugasan/direktif Pertanggungjawaban (SPJ) Bendara Peneriman UPT.
pimpinan sesuai tugas Bendahara Penerimaan UPT. Puskesmas Meral Barat
jabatan dan target waktu Puskesmas Merak Barat diselesaikan selesai tepat waktu
yang ditetapkan tepat waktu

Kualitas Persentase tingkat 100%

penyelesaian
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

2 Meningkatnya Akuntabilitas Laporan SPJ Bendahara Penerimaan Kuantitas Jumlah Laporan SPJ 6 Dokumen
Kinerja Puskesmas UPT. Puskesmas Meral Barat secara Bendahara Penerimaan
Akuntabilitas dan tepat waktu sesuai UPT. Puskesmas Meral
dengan realisasi Barat selesai secara tepat
waktu

Kualitas Persentase tingkat 100%

penyelesaian
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
1 - - - - -

Tanjung Balai Karimun, 1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai,

ERSI FRIZKA MIRDA, SKM ALAIDDIN, SKM., MM

19910901 202012 2 013 19750718 200012 1 003
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
UPT. Puskesmas Meral Barat
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : ERSI FRIZKA MIRDA, SKM Nama : Ns. SUYANI, S.Kep
NIP : 19910901 202012 2 013 NIP : 19820419 200502 2 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / III-a Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : CPNS Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Meral Barat Unit Kerja : UPT. Puskesmas Meral Barat
RENCANA
KATEGORI CAPAIAN
KINERJA TARGET REALISA CAPAIA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU CAPAIAN RENCANA
ATASAN (BAIK) SI N IKI IKI Nilai
KINERJA
LANGSUNG Tertimbang
KATEGO
RI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (10) (11) (12) (14)
A. KINERJA UTAMA
1 Penyelesaian Pembuatan Surat KUANTITAS Jumlah Dokumen SPJ Bendara Peneriman
penugasan/direktif Pertanggungjawaban UPT. Puskesmas Meral Barat selesai tepat
6 6 100% Baik
pimpinan sesuai (SPJ) Bendahara waktu
tugas jabatan dan Penerimaan UPT.
target waktu yang Puskesmas Merak Barat KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian Baik 100
ditetapkan diselesaikan tepat waktu 100 100 100% Baik 100
WAKTU Waktu Penyelesaian
6 6 100% Baik

2 Meningkatnya Laporan SPJ Bendahara KUANTITAS Jumlah Laporan SPJ Bendahara Penerimaan
Akuntabilitas Penerimaan UPT. UPT. Puskesmas Meral Barat selesai secara
Kinerja Puskesmas Puskesmas Meral Barat tepat waktu 6 6 100% Baik
secara Akuntabilitas dan
tepat waktu sesuai Baik 100
dengan realisasi
KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik
B. KINERJA TAMBAHAN
1. -

- - - - - - - - -

Nilai Akhir SKP = Nilai tertimbang capaian Kinerja Utama + Nilai tertimbang Capaian Kinerja Tambahan 100

=
Nilai tertimbang capaian Kinerja
Utama Jumlah Kinerja Utama
+ Total Nilai tertimbang Kinerja Utama

100 + 100
= +0
2
= 200
=100
2
KETERANGAN
-
(Opsional)

Tanjung Balai Karimun, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Ns. SUYANI, S.Kep

19820419 200502 2 005
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

UPT. PUSKESMAS MERAL BARAT

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : ERSI FRIZKA MIRDA, SKM Nama : Ns. SUYANI, S.Kep

NIP : 19910901 202012 2 013 NIP : 19820419 200502 2 005

Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / III-a Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV-a

Jabatan : CPNS Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas

Unit Kerja : UPT. Puskesmas Meral Barat Unit Kerja : UPT. Puskesmas Meral Barat

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 90.00

2 Inisiatif Kerja 90.00

3 Komitmen 90.00

4 Kerjasama 90.00

5 Kepemimpinan 0.00

NILAI PERILAKU KERJA 90.00

Tanjung Balai Karimun, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Ns. SUYANI, S.Kep

19820419 200502 2 005
360
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.67 x 60% 51.40 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 83.00 (Baik)
2. Integritas 82.00 (Baik)
3. Komitmen 83.00 (Baik)
4. Disiplin 83.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - Tanggal, ____
7. Jumlah 414.00 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 82.80 (Baik) ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.80 x 40% 33.12
84.52
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 101.566

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100.00 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Kerjasama 90.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan -
6. Jumlah 360
7. Nilai rata – rata 90.00 (Baik)
8. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 30% 27.00
97.00
NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)
NILAI INTEGRASI 99.283 Tanggal, ………………….
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. PUSKESMAS MERAL BARAT BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2021

1. YANG DINILAI
a.      N a m a ERSI FRIZKA MIRDA, SKM
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021 b.      N I P 19770817 200604 2 042
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III-a
d.      Jabatan/Pekerjaan CPNS Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi UPT. Puskesmas Meral Barat

Ns. SUYANI, S.Kep
19820419 200502 2 005 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2022 a.      N a m a Ns. SUYANI, S.Kep
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19820419 200502 2 005
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV-a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT. Puskesmas

ERSI FRIZKA MIRDA, SKM
19770817 200604 2 042 e.      Unit Organisasi UPT. Puskesmas Meral Barat
11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. CITRA YUNI
b.      N I P 19850609 201102 2 001

dr. CITRA YUNI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I, III/d
19850609 201102 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun