FORM VERIFIKASI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL DAN MANDIRI TAHUN 2022

No Komponen Poin Jenis Kegiatan Sub Kegiatan Ada Kosong Perbaikan Catatan Tanggal

Laporan Kegiatan Pembinaan

Laporan Pembinaan Sekolah Binaan Oleh CSA Mandiri

1. Menyusun rencana kegiatan pembinaan yang a. Jumlah sekolah binaan paling

dapat berupa sosialisasi, bimbingan teknis, dan sedikit 2 (dua) sekolah
pendampingan Sekolah binaan dalam mencapai
kriteria Sekolah Adiwiyata
b. Pembinaan dilakukan setelah
CSA Mandiri mendapatkan
2. Melaksanakan rencana kegiatan pembinaan
penghargaan Sekolah Adiwiyata
Nasional

c. Pembinaan dilakukan dalam

Data Sekolah Binaan 3. Menyusun laporan pembinaan (beserta
a. waktu paling singkat 6 (enam)
Khusus CSAM dokumentasinya), yang berisi paling sedikit:
bulan

d. minimal telah melakukan

a. jadwal pembinaan (selama 1 tahun/lebih)
pembinaan 3 kali

1 Data Administrasi
b. surat dan agenda pembinaan
c. daftar hadir pembinaan
-
d. materi pembinaan

e. dokumentasi pembinaan (foto dan/atau video)

SK dan Piagam Adiwiyata Sekolah binaan

SK Penetapan daftar sekolah binaan untuk CSAM

Contoh : Excel, SK Kepala Sekolah, Instruksi, Himbauan, dll Terkait Pengelolaan

b. Kebijakan Kepala Sekolah Lingkungan Scan PDF (TTD Kepsek, Stempel Basah).

Dokumen Profil (Video Sekolah 5-10 Menit, Pembuktian Link Upload Youtube atau
Media Sosial)
c. Profil Sekolah
Video atau Foto Kondisi Sekitar Sekolah
 Piagam SK Sekolah Adiwiyata Sekolah
d. SK Piagam Adiwiyata
SK Sekolah Adiwiyata Sekolah
Bukti yang disiapkan:
1. SK Tim Adiwiyata Sekolah
2. Laporan IPMLH bisa dalam bentuk Deskripsi (Analisis SWOT) atau Table
3. Dokumentasi Penyusunan IPMLH
Dokumen IPMLH atau 4. Absen
a.
Kajian LH 5. Undangan

Penyusunan IPMLH melibatkan:

Kepala Sekolah, Dewan Pendidik, Komite, Peserta Didik, Masyarakat Sekitar

Bukti yang disiapkan:
1. SK Tim Adiwiyata Sekolah
2. Dokumentasi Penyusunan EDS
Laporan EDS 3. Absen
2.
Hasil IPMLH b. Laporan EDS Rapor Mutu 4. Undangan

Penyusunan EDS melibatkan:

Kepala Sekolah, Dewan Pendidik, Komite, Peserta Didik, Masyarakat Sekitar

Bukti yang disiapkan:
1. SK Tim Adiwiyata Sekolah
2. Dokumentasi Penyusunan Rencana
3. Absen
c. Rencana Gerakan 4. Undangan

Penyusunan Rencana melibatkan:

Kepala Sekolah, Dewan Pendidik, Komite, Peserta Didik, Masyarakat Sekitar

1. BAB I Memuat Dasar Hukum/Kebijakan tentang Lingkungan Hidup
1. Visi Memuat Pendidikan Lingkungan Hidup (Tersurat)
2. Misi Memuat Minimal 3 Upaya Kegiatan Lingkungan Hidup
3. Tujuan Sekolah Memuat Pendidikan Lingkungan Hidup
2. BAB III Struktur Kurikulum Terdiri :
1. Memuat Muatan Lokal PKLH
2. Eskul Pramuka
3. Penjabaran dalam struktur memuat pengembangan diri yang terprogram (contoh:
Pramuka ada kegiatan Lingkungan Hidup) dan tidak terprogram (contoh: Kegiatan
3. Dokumen 1 KTSP a. Dokumen KTSP Rutin, Kegiatan Spontan, Peneladanan ketiga kegiatan harus terintegrasi dengan
kegiatan Lingkungan Hidup).
3. Dokumen 1 KTSP a. Dokumen KTSP

3. Bab IV Memuat Penjabaran Kaldik Yang didalamnya Tercantum Hari Besar

Lingkungan dan Kegiatannya.

4. Disahkan oleh Komite Sekolah, Kepsek, Kadisdik dan diStampel Basah

5. Lampiran Tim Pengembang Kurikulum Sekolah di TTD Komite Sekolah, Kepsek,

Kadisdik (Tim Pengembang Kurikulum di SKkan dan semua Tim ada TTD di Daftar
Hadir)

1. RPP Terintegrasi dengan RPLH

2. Ada KD

3. Ada Indikator dan PRLH Disebutkan

4. Ada Tujuan Pembelajaran
5. Ada Metode dan Strategi
4. RPP a. File RPP 6. Ada Materi Pembelajaran
7. Ada Langkah-Langkah Pembelajaran
8. Ada Penilaian
9. Ada Sumber Belajar
10. Ada Lampiran Portofolio Pembelajaran Siswa
11. Ada Foto Kegiatan Pembelajaran
12. Ada Tanda Tangan Wali Kelas, Kepala Sekolah & di Stampel Basah

a. Kondisi Kebersihan Foto Drainase, Kebersihan, Sanitasi Sekolah

Fungsi Sanitasi Drainase

b. Pihak Yang Terlibat Dokumen Keterlibatan Warga Sekolah dan Foto Kegiatan

Membersihkan Drainase Secara Rutin

Kebersihan Membersihkan Ruangan Kelas (Foto Kegiatan)

5.
Sanitasi Drainase
c. Upaya Pemeliharaan
Fungsi Drainase
Membersihkan Toilet (Foto Kegiatan)
Memperbaiki Toilet Drainase (Foto Kegiatan)
Mengadakan Lomba Kebersihan (Foto Kegiatan)

Mengikuti Kegiatan Jumat/Sabtu Bersih (Foto Kegiatan)

Penugasan Penelitian Praktek Eskul (Foto Kegiatan)

Upaya Lainnya
OLAH ADIWIYATA NASIONAL DAN MANDIRI TAHUN 2022
Paraf
Verifikator
 FORM VERIFIKASI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL DAN MANDIRI TAHUN 2022
Paraf
No Komponen Poin Jenis Kegiatan Sub Kegiatan Ada Kosong Perbaikan Catatan Tanggal
Verifikator

Acara Sekolah Bebas Plastik (Dokumen

Pendukung (Undangan, Absensi, & Notulen) &
Foto Kegiatan.)

Kampanye Tidak Menggunakan Plastik (Foto &

Video Kegiatan)

Makan Tanpa Sendok Plastik (Himbauan, Foto

& Video Kegiatan).
Makanan Minuman Tanpa Kemasan Plastik
(Himbauan, Foto & Video Kegiatan).
Makanan Minuman Tanpa Kemasan
Styrofoam (Himbauan, Foto & Video
Kegiatan).
Membawa tempat makan minum guna ulang
(Himbauan, Foto & Video Kegiatan).

Locker Khusus Untuk Pengumpulan Donasi

Barang (Himbauan, Foto & Video Kegiatan).

Menggunakan Tinta Printer Isi Ulang

(Himbauan, Foto & Video Kegiatan).
Menggunakan Amplop Berulang (Himbauan,
Foto & Video Kegiatan).

Menggunakan Botol Plastik Bekas Untuk

a. Upaya Reduce Reuse Tanam (Himbauan, Foto & Video Kegiatan).

Menggunakan Cup Kopi Plastik Untuk Tempat

Pensil (Himbauan, Foto & Video Kegiatan).

Menggunakan Kemasan Bekas dari Produk

yang dibeli (Himbauan, Foto & Video
Kegiatan).

Menggunakan Kertas Bekas Sebagai Amplop

(Himbauan, Foto & Video Kegiatan).
6. Pengelolaan Sampah
Menggunakan Kertas Bolak - Balik untuk
catatan (Himbauan, Foto & Video Kegiatan).

Menghabiskan Makanan dan Minuman

(Himbauan, Foto & Video Kegiatan).
Menyediakan Air Minum Isi Ulang (Foto &
Video Kegiatan)
 Menyediakan Air Minum Isi Ulang (Foto &
Video Kegiatan)
Minum Tanpa Sedotan (Himbauan, Foto &
Video Kegiatan).

Penugasan Penelitian Praktek Eskul (

Penugasan Penelitian Praktek Mapel

Upaya Lainnya
Membuat daur Ulang Sampah Kertas ( Foto &
Video Kegiatan).
Membuat Kompos Cair dan Padat (Foto &
Video Kegiatan).
Mengirim Sampah Kertas Ke Pemulung (Foto
& Video Kegiatan).

Mengirim Sampah Plastik Ke Pemulung (Foto

& Video Kegiatan).
b. Upaya Recycle
Mengumpulkan dan Menyerahkan Sampah
Spesifik Ke Pengepul (Foto & Video Kegiatan).

Pemilahan Sampah (Himbauan, Foto & Video

Kegiatan).

Penugasan Penelitian Praktek Eskul (Link )

Penugasan Penelitian Praktek Mapel (Karya

Ilmiah)
c. Pihak Yang Terlibat -

FORM VERIFIKASI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL DAN MANDIRI TAHUN 2022

No Komponen Poin Jenis Kegiatan Sub Kegiatan Ada Kosong Perbaikan Catatan Tanggal Paraf
Verifikator

a. Kegiatan Pembibitan Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &

Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
b. Kegiatan Pemeliharaan
Pemeliharaan Notulen) & Foto Kegiatan
7
Pohon Tanaman Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
c. Kegiatan Penanaman
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
d. Partsipasi Warga Sekolah
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Pemanenan Air Hujan
Notulen) & Foto Kegiatan
Pemanfaatan Air Limbah Cuci Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Tangan Notulen) & Foto Kegiatan

Pemanfaatan Air Sungai
Pemanfaatan Limbah Air Wudhu
Pembuatan Lubang Biopori
8 Konservasi Air a.
Pembuatan Sumur Resapan
Pemeliharaan Instalasi Air
Penghematan Air
Penugasan Penelitian Praktek
Eskul
Penugasan Penelitian Praktek
Mapel
Memanfaatkan Cahaya Matahari Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Pada Siang Hari Notulen) & Foto Kegiatan
Mencabut dan Mematikan Saklar Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Listrik
Pemanfaatan Sumber Energi
Terbarukan
Pengaturan Penggunaan AC pada
Suhu 24 dan 26
9 Konservasi Energi a.
Penggunaan Bahan Bakar Ramah
Lingkungan
Penggunaan Peralatan Hemat
Listrik
Penugasan Penelitian Praktek
Eskul
Penugasan Penelitian Praktek
Mapel
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan

FORM VERIFIKASI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL DAN MANDIRI TAHUN 2022

No Komponen Poin Jenis Kegiatan Sub Kegiatan Ada Kosong Perbaikan Catatan Tanggal Paraf
Verifikator

10 Inovasi Terkait a. Inovasi Terkait Penerapan PRLH

Penerapan PRLH
Aksi Penerapan PRLH Untuk
Bersih - Bersih Pantai
Masyarakat

Kampanye Tentang Bank Sampah Foto dan Video Kegiatan

a.
Kampanye Tentang Konservasi Air Foto dan Video Kegiatan
Penerapan PRLH di
11
Masyarakat
 a.
Kampanye Tentang Konservasi Air Foto dan Video Kegiatan
Penerapan PRLH di
11
Masyarakat
Upaya Lainnya Foto dan Video Kegiatan

Kondisi Kebersihan dan Drainase

b. Foto dan Video Kegiatan
Di Lingkungan disekitar Sekolah

c. Pemilahan dan Pengelolaan Foto dan Video Kegiatan

Sampah Dilingkungan Sekolah
a. Foto dan Video Forum Jejaring Kerja Melalui
Forum Adiwiyata Melalui Medsos Medsos
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
b. Forum Kerja Sama lainnya
Notulen) & Foto Kegiatan
Kerjasama dengan Bank Sampah Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
c.
Jejaring Kerja dan Setempat Notulen) & Foto Kegiatan
12
Komunikasi Kerjasama dengan instansi terkait Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
d.
ataupun pihak lain Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
e. Pertemuan Rutin Dengan Komite
Notulen) & Foto Kegiatan
Pertemuan Rutin Dengan Sekolah Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
f.
Adiwiyata Notulen) & Foto Kegiatan
Internalisasi Gerakan Kepada Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
a.
Warga Sekolah Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
b. Kampanye Konservasi air
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
c. Kampanye Konservasi Energi
Notulen) & Foto Kegiatan
Kampanye Pengelolaan Sampah Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
d.
Melalui 3R Notulen) & Foto Kegiatan
13 Kampanye Publikasi
e. Kampanye dan Publikasi Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Notulen) & Foto Kegiatan

f. Pemeran Aksi Kreasi dan Inovasi Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Gerakan Notulen) & Foto Kegiatan
Pemberitaan Aksi Kreasi dan Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
g.
Inovasi Kreasi Notulen) & Foto Kegiatan

h. Sosialisasi Gerakan Kepada Pihak Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &

Terkait Notulen) & Foto Kegiatan

a. Buletin Majalah Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &

Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
b. Media Cetak
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
c. Media Elektronik
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
14 Media Publikasi d. Media Lainnya
Notulen) & Foto Kegiatan

e. Media Sosial Daftar Link Publikasi & Foto Screenshoot

14 Media Publikasi

e. Media Sosial Daftar Link Publikasi & Foto Screenshoot

f. Pameran Foto dan Video Kegiatan

g. Website Fanepage Blog Sekolah Daftar Link Publikasi & Foto Screenshoot

FORM VERIFIKASI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL DAN MANDIRI TAHUN 2022
Paraf
No Komponen Poin Jenis Kegiatan Sub Kegiatan Ada Kosong Perbaikan Catatan Tanggal
Verifikator
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
a. Aksi Bersih-Bersih Sampah
Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
b. Kampanye Konservasi Air
Notulen) & Foto Kegiatan

c. Kampanye Konservasi Energi Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &

Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
d. Kampanye Pengelolaan Sampah
Notulen) & Foto Kegiatan
15 Kader Adiwiyata
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
e. Kegiatan Lainnya
Notulen) & Foto Kegiatan

f. Normalisasi Saluran Drainase Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &

Notulen) & Foto Kegiatan
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
g. Pembuatan Kompos
Notulen) & Foto Kegiatan
Penanaman Pemeliharaan Pohon Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
h.
Tanaman Notulen) & Foto Kegiatan
Daftar Kegiatan Rencana Gerakan yang Telah
Terlaksana
Dokumen Pendukung (Undangan, Absensi, &
Pemantau dan Notulen)
16 a. Pemantau dan Evaluasi
Evaluasi

Dokumen Foto dan Video Kegiatan