KOP SURAT PUSKESMAS

Nomor : 800/ /423.104…../2022 Pasuruan, …..Juli 2022

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Kredensial

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Jl. Ir. Juanda No 66
Kota Pasuruan

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Kredensial Tenaga Kesehatan di

lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kota Pasuruan periode Juli 2022, Bersama ini kami
sampaikan permohonan Kredensial Tenaga Kesehatan di UPT. Puskesmas…………..
sebagimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial
dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih

Kepala UPT. Puskesmas………………

Kota Pasuruan

……………………………..
Pangkat/Gol
NIP. …………………
 Lampiran surat
Nomor : 800/ /423.104…../2022
Tanggal : Juli 2022

I. Daftar Tenaga Kesehatan yang akan dilakukan kredensial

No Nama Lengkap NIP Jabatan Permohonan

1 Kredensial/Rekredensial
2 Kredensial/Rekredensial
3 Kredensial/Rekredensial
4 Kredensial/Rekredensial
5 Kredensial/Rekredensial
6 Kredensial/Rekredensial
7 Kredensial/Rekredensial
8 Kredensial/Rekredensial
9 Kredensial/Rekredensial
10 Kredensial/Rekredensial
11 Kredensial/Rekredensial
12 Kredensial/Rekredensial
13 Kredensial/Rekredensial
14 Kredensial/Rekredensial
15 Kredensial/Rekredensial
16 Kredensial/Rekredensial
17 Kredensial/Rekredensial
18 Kredensial/Rekredensial
19 Kredensial/Rekredensial
20 Kredensial/Rekredensial
21 Kredensial/Rekredensial
22 Kredensial/Rekredensial
23 Kredensial/Rekredensial
24 Kredensial/Rekredensial
25 Kredensial/Rekredensial
26 Kredensial/Rekredensial
27 Kredensial/Rekredensial
28 Kredensial/Rekredensial
29 Kredensial/Rekredensial
30 Kredensial/Rekredensial
Kredensial/Rekredensial

Kepala UPT. Puskesmas………………

Kota Pasuruan

……………………………..
Pangkat/Gol
NIP. …………………
II. Lembar Verifikasi dan Validasi Dokumen Kelengkapan

Nama Tenaga Kesehatan : ………………………….

NIP : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Jenis Usulan : ………………………….

VERIFIKASI VALIDASI
SEDANG PROSES

Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan V

TIDAK ADA

dikeluarkan berakhir Surat/ (Valid)/ TV

ADA

NO MATERI Sertifikat/ (tidak valid)

kartu /informasi
lain jika perlu

1 Daftar Riwayat
Hidup
2 STR
3 SIP
4 Sertifikat uji
kompetensi jabfung
5 Surat keterangan
sehat
6 Sertifikat
pelatihan/workshop
/pengembangan
kompetensi lain
a ……………………
b ……………………
c ……………………

Kepala UPT. Puskesmas………………

Kota Pasuruan

……………………………..
Pangkat/Gol
NIP. …………………
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/Ponsel :
Alamat Email :
Status Kepegawaian : ASN/ Non ASN
Jenjang Jabatan : diisi bagi ASN yang berstatus sebagai pejabat fungsional

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………

III. PENGALAMAN KERJA

1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
Pasuruan, …..Juli 2022
Demikian daftar Riwayat hidup ini saya Hormat saya;
buat dengan sebenar-benarnya
Ttd

Nama lengkap dan gelar

NIP. …………………