INSTRUMEN PENILAIAN

PERSIAPAN PELAKSANAAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama Sekolah : ………………………………………………………. Tahun Pelajaran: …………………………….

Nama Konselor : ………………………………………………………. Kelas/ Semester: …………………………….
NUPTK : ………………………………………………………. Sertifikasi : …………………………….
Jml. Kls. Bimbingan : ………………………………………………………. Tgl Supervisi : …………………………….

No. Komponen Administrasi Bimbingan dan Kondisi Skor Perolehan Keterangan

Konseling Ada Tidak 4 3 2 1
1. PERSIAPAN 4=Baik Sekali
3=Baik
1. NEEDSASESSMEN 2=Cukup
a. DCM 1=Kurang
b. SOSIOMETRI
c. ATP/ITP
d. ANGKET/ INVENTORI
e. TES PSIKOLOGIS
2. SEBARAN KEBUTUHAN SISWA
3. KONSULTASI
4. PROGRAM TAHUNAN
5. PROGRAM SEMESTERAN
6. PROGRAM LAYANAN SEMESTERAN
2. PELAKSANAAN
1. LAYANAN KONSELING
PERORANGAN/ INDIVIDU (STATUS
KONSELING)

2. LAYANAN KONSELING KELOMPOK

(RPL)
3. BIMBINGAN KELOMPOK (RPL)

4. BIMBINGAN KLASIKAL (RPL)

a. LAYANAN ORIENTASI (AGENDA
HARIAN)
b. LAYANAN INFORMASI (AGENDA
HARIAN)
c. LAYANAN PEMBELAJARAN/
PENGUASAAN KONTEN (INVENTARIS
DATA, AGENDA HARIAN, AGENDA/
CATATAN/ LAPORAN MINGGUAN,
HASIL ASESSMEN DAN ANALISIS
PEMINATAN/ PENEMPATAN)
5. BIMBINGAN KELAS BESAR/ LINTAS
 KELAS (RPL)

6. KONSULTASI (STATUS KONSELING,

BUKU MASALAH, BUKU KASUS, BUKU
KOMUNIKASI, AGENDA HARIAN)
a. Kolaborasi dengan guru
b. Kolaborasi dengan orang tua
c. Kolaborasi dengan tenaga pendidikan
lain
d. Kolaborasi dengan ahli lain
e. Kolaborasi dengan lembaga lain
7. LAYANAN PEMINATAN, PENEMPATAN
DAN PENYALURAN (INVENTARIS DATA,
AGENDA HARIAN, AGENDA/ CATATAN/
LAPORAN MINGGUAN, HASIL ASESSMEN
DAN ANALISIS PEMINATAN/
PENEMPATAN)
8. APLIKASI INSTRUMENTASI (DATA
HASIL TES DAN NON TES; DCM,
SOSIOMETRI/ SOSIOGRAM, ATP, DLL)
9. HIMPUNAN DATA (BUKU PRIBADI/ SIM
BK, SOFTWARE PEMINATAN, DLL)
11. KONFERENSI KASUS (NOTULIS,
AGENDA HARIAN/ MINGGUAN, BUKU
MASALAH/ KASUS)
12. KUNJUNGAN RUMAH/ HOME VISIT
(SURAT TUGAS DAN LAPORAN HOME
VISIT)
13. ALIH TANGAN KASUS/ REFERAL
(SURAT RUJUKAN)
14. TAMPILAN KEPUSTAKAAN (TAMPILAN
PERPUSTAKAAN MINI/ INFO
PERGURUAN TINGGI, DUNIA KERJA,
DLL)
15. MEDIA BIMBINGAN (KOTAK MASALAH,
SIM BK, SMS/ ICT KONSELING, PAPAN
PENGUMUMAN, LEFTLET, POHON
KARIR/PEMINATAN)
16. ADMINISTRASI BK
a. STRUKTUR ORGANIGRAM
b. KALENDER PENDIDIKAN
c. MEKANISME PENANGANAN SISISWA
 d. AGENDA KEGIATAN HARIAN
e. KEGIATAN MINGGUAN (AGENDA
KEGIATAN MINGGUAN, LAPORAN
KEGIATAN MINGGUAN)
f. REKAP LAPORAN KEGIATAN BULANAN
g. KEHADIRAN SISWA ( REKAPDAFTAR
HADIR, DAFTAR SISWA TERLAMBAT)
h. DAFTAR/ BUKU KOMUNIKASI
i. STUDI LANJUT SISWA (PILIHAN SISWA ,
SISWA YANG DITERIMA DI PERGURUAN
TINGGI)
j. PANGGILAN ORANG TUA
k. ADMINISTRASI PENGELOLAAN
Kotak media bimbingan
3. EVALUASI
LAPORAN BULANAN
EVALUASI PROGRAM
4. TINDAKLANJUT/ FOLLOW UP
Jumlah skor perolehan
Jumlah skor seluruhnya
NILAI AKHIR
Keterangan : Nilai Akhir :Skor perolehan x 100 %
…………………
Skor maksimal (100)

Ketercapaian : 86 % - 100 % = A (Amat Baik)

70 % - 85 % = B (Baik)
55 % - 69 % = C (Cukup)
≤ 55 % = D ( Kur ang)
Tindak Lanjut :

Bandarlampung, ………………………
Mengetahui, Petugas Supervisi, Konselor,
Kepala Sekolah,

…………………… …………………… …………………………

NIP. NIP. NIP.