PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT RIZANI

DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO TENTANG PELAYANAN RUJUKAN

NO PIHAK INDIKATOR
KETIGA
1 RUMAH Pasal 1 PARA PIHAK akan membentuk kerjasama untuk meningkatkan
SAKIT RIZANI LINGKUP dam memperluas kerjasama yang efektif dan efisien serta saling
PERJANJIAN menguntungkan untuk pelayanan pasien dalam pelaksanaan
KERJASAM pelayanan rujukan dibawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Probolinggo di Rumah Sakit Rizani dengan daftar nama
puskesmas sebagai berikut :
No Nama Puskesmas No Nama Puskesmas
1 Pusakesms Sukapura 18 Puskesmas Paiton
2 Puskesmas SUmber 19 Puskesmas Jabung sisir
3 Puskesmas Kuripan 20 Puskesmas Bago
4 Puskesmas Bantaran 21 Puskesmas Besuk
5 Puskesmas Leces 22 Puskesmas Kraksaan
6 Puskesmas Jorongan 23 Puskesmas Krejengan
7 Puskesmas Tegalsiwalan 24 Puskesmas Pajarakan
8 Puskesmas Banyuanyar 25 Puskesmas Maron
9 Puskesmas Klenang Kidul 26 Puskesmas Suko
10 Puskesmas Ranugedang 27 Puskesmas Gending
11 Puskesmas Tiris 28 Puskesmas Wonomerto
12 Puskesmas Krucil 29 Puskesmas Lumbang
13 Puskesmas Wangkal 30 Puskesmas Tongas
14 Puskesmas Condong 31 Puskesmas Curah Tulis
15 Puskesmas Glagah 32 Puskesmas Sumberasih
16 Puskesmas Pakuniran 33 Puskesmas Dringu
17 Puskesmas Kota Anyar

Pasal 2 PIHAK PERTAMA mengajukan kepada PIHA KEDUA dalam hal

JENIS pelaksanaan pelayanan rujukan di Rumah Sakit Rizani
PEKERJAAN
Pasal 3 Pelaksaan perjanjian pelayanan kesehatan ini dapat dilaksanakan
TATA CARA dengan ketentuan sebagai berikut :
 SISTEM PIHAK PERTAMA
PELAKSANAAN 1. Menerima surat rujak dan membuat tanda terima pasien
2. Mencatat kasus rujukan dan membuat tanda terima pasien
3. Membuat diagnosa dan melaksanakan tindakan medis yang
diperlukan, serta melaksakan perwatan
4. Memberikan infomasi medis kepada sarana pelayanan pengirim
rujukan
5. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi, apabila kondisi pasien tidak dapat diatasi, dam
mengirim tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan
pengirim pertama
6. Membuat rujukan balik ke PPk 1 untuk menindak lanjuti
perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis
spesialistik atau subspealistik setelah kondisi pasien stabil

PIHAK KEDUA
1. Memberikan daftar nama puskesmas yang akan melakukan
rujukan diwilayah kabupaten Probolinggo
2. Memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga bahwa
karna alasan medis pasien harus dirujuk
3. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas
pelayanan kesehatan yang dituju sebelum merujuk
4. Mebuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis
pasien dan resum catatan medis
5. Sebelum dikirim, keadaan pasien sudah distabilkan lebih dahulu
dan stbilitas pasien dipertahankan selama dalam perjalanan
6. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang
mengetahui keadaan umum pasien dan mampu menjaga
stabilitas pasien sampai pasien tiba ditempat tujuan
7. Tenaga kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan
surat rujukan kepada pihak yang berwenag di fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
8. Surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (PPK I) kecuali dalam keadaan darurat.
Pasal 4 1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak di tanda-tangani oleh
JANGKA WAKTU PARA PIHAK dan berlaku selama 5 (lima) tahun, terhitung
PERJANJIAN mulai tanggal 15 juni 2017 dan berakhir pada tanggal 15 januari
 KERJASAMA 2020
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang atas persetujuan
PARA PIHAK dengan ketentuan pihak yang menghendaki
perpanjangan akan memberitahukan secara tertulis kepada
pihak lainnya sebelum batas waktu perjanjian kerjasama ini
berakhir.
Pasal 5 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (Force Majeure)
KEADAAN adalah sesuatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
MEMAKSA kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
(FORCE menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat
MAJEURE) melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajiban
dalam perjanjian kerjasama ini. Force Majeure tersebut
meliputi : gempa bumi, angin topan, banjir besar, wabah
penyakit, perang, pemberontakan, huru hara, pemogokan
umum, kebakaran, dan sebab-sebab lain diluar kekuasaan
PARA PIHAK atau kebijaksanaan Pemerintah / Pemerintah
daerah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaanperjanjian kerjasama ini.
2. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak
sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan
merupakan tanggung jawab pihak yang lain.
Pasal 6 1. Apbila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran
PENYELESAIAN atau pelaksanaan ketentuan-ketentuan dari pejanjian ini, kedua
PERSELISIHAN belah pihak sepakat untukterlebih dahulumenyelesaikan secara
musyawarah
2. Bilamana musyawarah tersebut ayat (1) pasal ini tidak
menghasilkan kata sepakat tentang cara penyelesaian
perselisihan maka kedua belah pihak, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA sepakat untuk menyerahkan sengketanini ke
pengadilan negeri setempat
3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA wajib tetap melaksanakan
kewajiban-kewajiban lainnya menurut perjanjian ini.
Pasal 7 1. Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian kerjasam
PENUTUP ini, akan disesuaikan/ diatur lebih lanjut olleh PARA PIHAK
berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam bentuk
perjanjian kerjasama tambahan (Addenum) dan merupakan
 bagian yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama dengan perjanjian kerjasama ini.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI
bermaterai yang cukup dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK
yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Segala persyaratan dan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian
kerjasama ini, berlaku dan mengikat bagi PARA PIHAK yang
menanda-tangani dan pengganti-penggantinya.
4. Perjanjian kerjasama ini dibuat dengan iktikad baik, untuk
dipatuhi dan dilaksanakan denganpenuh tanggung jawab oleh
PARA PIHAK.