PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. Mesjid Raya No. 07 Kode Pos (93771)
Website: Https//dinkesbombana.com, Email: dinkesbombana@yahoo.com
…………, …………………………..
Nomor : …………………….. Kepada
Lampiran : Satu Rangkap yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Perihal : Permohonan Izin Lingkungan/ Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perubahan Izin Lingkungan* Kabupaten Bombana
Di-
Rumbia

Sehubungan dengan rencana kami untuk melaksanakan Kegiatan Usaha

…………………………………………………………………………….. yang berlokasi
di Kel. …………………………………………, Kec……………………………………
Kabupaten Bombana, pada lahan seluas ± ……... M2 dengan ini kami mengajukan
permohonan agar kiranya kami dapat diberikan izin lingkungan.

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Penanggung Jawab;
3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan / Instansi;
4. Data Profil Perusahaan / Instansi;
5. Fc. Dokumen Lingkungan (UKL-UPL / DELH-DPLH / ANDAL / RKL-RPL*);
6. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan Dan Perubahannya;
7. Foto Copy Pengesahan Pendirian Perusahaan Dan Perubahannya Dari
Kemenkumham;
8. Foto copy SK Pengangkatan Pimpinan Instansi.

Besar haraapan kami untuk dapat di terbitkan izin lingkungan terkait Kegiatan
Usaha …………………………………………………………………...……. Sebagai
mana tersebut diatas tentunya dengan mengikuti segala ketentuan dan perundangan yang
berlaku di Kabupaten Bombana.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas kerjasama dari bapak kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Materai
Rp. 10.000

...................................................
Direktur