PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK

Jl. Dr. Soetomo No. 62 Tel. (0358) 321818, 326474, 326652, 328429
Fax. (0358) 325003 NGANJUK 64415 ISO 9001:2008
QEC221311

KEPUTUSAN BUPATI
Nomor : 445 / 16.V / SK / 411.401 / 2014

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
KABUPATEN NGANJUK

BUPATI NGANJUK

Menimbang : bahwa dalam rangka menindak lanjuti Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 364 / Menkes / SK / V /2009 tentang
Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis ( TB ), perlu dibentuk Tim
Pelaksana Kegiatan Penanggulangan TB dengan Surat Keputusan
Bupati Nganjuk.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang

Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3273);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 No 144,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
5. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah sakit (Lembaran Negara RI Tahun 2009 No 153,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri No.57 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Teknis Penataan Organisasi Perangkat Daerah;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 203/Menkes/SK/III/ 1999
tentang Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 760 /
Men Kes/ SK/VII/ 2007 tentang Penetapan Lanjutan Rumah Sakit
Rujukan Bagi Orang Dengan HIV / AIDS;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 10 Tahun 2008
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nganjuk;
10. Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 18 Tahun 2009 Tentang Rincian
tugas, Fungsi, Dan tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nganjuk

Memperhatikan Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis Dengan Strategi HDL Di

Rumah Sakit Oleh KNCV Bersama Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Tahun 2010
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN BUPATI NGANJUK TENTANG PEMBENTUKAN

TIM PELAKSANA KEGIATAN PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH NGANJUK

KESATU : Menunjuk petugas Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk yang tecantum
dalam surat keputusan ini sebagai Tim pelaksana penanggulangan TB
dengan struktur organisasi sebagaimana terlampir dalam lampiran 1
(satu) .

KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim sebagaimana dimaksud pada pasal satu
tercantum dalam lampiran 2 (dua) Surat Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan akan

senantiasa disempurnakan sesuai dengan perkembangan yang ada .

Ditetapkan di : Nganjuk
Pada Tanggal :
a.n BUPATI NGANJUK
DIREKTUR RSUD NGANJUK

ttd

dr .ACHMAD NOEROEL CHOLIS

Pembina Tk. I
NIP.19610718 199011 1 001

Disalin sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN UMUM
RSUD NGANJUK

Sudarno, SE, ST. MM

Penata
NIP. 19680514 199103 1 005

Lampiran II: Keputusan Bupati

 Nomor : 445/ 16.V/ SK/ 411.401/2014
Tanggal : 5 Juni 2014

TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM PELAKSANA PENANGGULANGAN

TUBERKULOSIS ( TB ) DI RSUD NGANJUK

A. TUGAS POKOK :
1. Menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan program TB
2. Melaksanakan koordinasi internal maupun eksternal secara terpadu dengan Unit kegiatan
terkait, serta sektor pemerintah maupun swasta dalam penanggulangan Tuberkulosis

B. FUNGSI :
Sebagai tempat penanganan seluruh Pasien Tuberkulosis secara terpadu di RSUD Nganjuk
dan sebagai pusat informasi tentang Tuberkulosis.
C. URAIAN TUGAS

NO JABATAN URAIAN TUGAS

1 Penanggung Jawab Menetapkan kebijakan program penanggulangan TB di

Rumah Sakit

2 Ketua a. Melaksanakan koordinasi dalam perencanaan dan

pelaksanaan kegiatan penanggulangan TB
b. Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan
c. Membagi tugas Pelaksanaan Program kepada seluruh
anggota
3 Konsultan a. Menerima konsultasi terkait dengan pelayanan
Tuberkulosis
4 Sekretaris dan a. Merekam seluruh kegiatan administrasi program TB
koordinator pelaksana b. Berkoordinasi dengan Koordinator Pelayanan Medis
pelayanan (Rajal/ Ranap) terhadap keabsahan dan kesesuaian data
atas pelayanan yang telah diberikan
c. Melaksanakan koordinasi tehnis dan administrasi dengan
jajaran terkait baik internal terhadap pelaksanaan program
maupun eksternal dengan kab/ kota, Propinsi, Pusat
terhadap Pengembangan Program
d. Membantu ketua Tim dalam kegiatan internal
5 Koordinator Pencatatan a. Menyusun laporan data pasien yang termasuk dalam
dan Pelaporan program TB
b. Menyampaikan hasil evaluasi program TB dan
melaporkannya kepada Kepala Rumah sakit
c. Mendokumentasikan data pasien program TB
d. Melaporkan data TB ke Dinkes Provinsi
6 Koordinator Jejaring a. Berkoordinasi dengan unit-unit kegiatan internal
Internal (Poliklinik, Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Lab,
SMF terkait dan VCT ) guna menjaring tersangka pasien
Tuberkulosis dan mengkoordinasikan pasien TB agar
dapat di tatalaksana sesuai strategi DOTS
b. Merekap tersangka pasien Tuberkulosis dan melaporkan
ke ketua Pelaksana Pelayanan
c. Merencanakan kegiatan internal Tim TB
d. Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan
internal
7 Koordinator Jejaring a. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Propinsi, Dinkes
External Kabupaten, dalam jejaring eksternal (pelacakan pasien
mangkir dan pindah)
b. Merencanakan pertemuan jejaring eksternal
8 Koordinator Rawat a. Mengkoordinasikan suspek dan pasien TB di rawat jalan
jalan dan IGD dan IGD agar dapat ditatalaksana sesuai program TB
b. Memberikan KIE kepada penderita dan keluarga di Rawat

9 Koordinator rawat Inap
Jalan dan IGD
c. Bertanggung jawab atas pengisian form laporan TB di
Rawat Jalan (Form 5)
a. Mengkoordinasikan suspek dan pasien TB di Rawat Inap
agar dapat ditatalaksana sesuai program TB
b. Bertanggung Jawab atas pengisian form laporan TB di
Rawat Inap dan melaporkannya ke sekretaris Tim program
TB
c. Mengadakan KIE kepada penderita dan keluarga di rawat
inap

10 Koordinator Gizi a. Memberikan penyuluhan tentang gizi dan asuhan gizi

yang baik kepada pasien TB (Ranap/ Rajal)

11 Koordinator a. Melakukan pemeriksaan laboratorium TB sesuai standar

laboratorium b. Menyimpan sediaan dan melakukan cross check
c. Merencanakan sarana dan prasarana untuk pemeriksaan
TB
d. Mengisi form TB 04 dan melaporkan ke Sekretaris Tim
program TB.
e. Menyiapkan SPO tentang tatacara pengiriman spesimen
pemeriksaan mikroskopis (Mikrobiologi maupun Patologi
Anatomi)
12 Koordinator Farmasi a. Membuat perencanaan penyediaan OAT (FDC maupun
Reguler)
b. Melakukan koordinasi dengan lintas sektor kegiatan terkait
tentang pengadaan/ penyediaan obat untuk program TB
c. Pemantauan penggunaan OAT di Rumah Sakit
d. Membuat laporan penggunaan OAT
13 Koordinator PKRS a. Mengajukan sarana dan prasarana untuk kepentingan
penyuluhan tentang TB dan penanggulangannya di Rumah
Sakit
b. Memberikan penyuluhan secara kelompok atau individu
tentang TB
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PKRS
14 Koordinator Pelacakan a. Melakukan rekapitulasi pasien TB yang mangkir dan
melaporkan hasil kepada Ketua Tim program TB

a.n. BUPATI NGANJUK

DIREKTUR RSUD NGANJUK

ttd

Disalin sesuai dengan aslinya dr .ACHMAD NOEROEL CHOLIS

KEPALA BAGIAN UMUM Pembina Tk. I
RSUD NGANJUK NIP.19610718 199011 1 001

Sudarno, SE, ST. MM

Penata
NIP. 19680514 199103 1 005

Rencana Tim :
1. SK di sahkan (Istilah DOTS/ HDL)
2. Sosialisasi : Kom Medik, Komite Keperawatan, Unit Penunjang
3. Program kerja Tim
4. Membuat SPO yang diperlukan
5. Menyiapkan MOU dengan DinKes
6. Menyiapkan tempat pengambilan sputum, Ruang gudang OAT, Ruang RR Data TB
7. Merencanakan Poli Paru dekat Ruang Puspa Indah
Lampiran I : Keputusan Bupati
Nomor : 445/ 16.V/ SK/ 411.401/2014
Tanggal : 5 Juni 2014

STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA PENANGGULANGAN TB DENGAN STRATEGI DOTS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK

Penanggung Jawab
dr. Achmad Noeroel Cholis

Ketua
dr.Mei Budi Prasetyo,Sp P

Sekretaris & Koordinator Pelaksana Pelayanan Bidang Spesialis :

Andri Wicaksono, Amd. Kep Semua Spesialis Terkait
Koordinator Pencatatan & Pelaporan
Wahyuni S.,SKM

Bidang Jejaring
Koordinator :
Woro Wirasti, SST
Internal :dr Muhaimin
Eksternal : Eko Santoso, SH
Bidang Yan Med Bidang PenunjangMedis
Koordinator Agus sunarko, S.Kep.Ners Koord
Rawat Jalan : Diah Retnowati, Amd Kep dr.Sugiartiningsih,Sp.R
Poli anak : Wiji Astuti
Rawat Inap : dr.Muhaimin Rad : dr.Sugiartiningsih,Sp.R
Siti Muyasaroh PA : dr.Ida Septika,Sp.PA
Danar S, AMd Kep Lab : Ida Wiwik K S
VCT : dr. Cynthia Feriani Far : M Yanuar, S.Farm,Ssi
Dian Widhi, S.Kep.Ners Gizi : Titin Wuryanti,SKM
IGD : Wasis Sunoto, S.Kep.Ners
Bidang PKRS dan Diklat Koord Pelacakan
Koordinator : dr.Arin Dwi
Chotimah Eko Santoso, SH
PKMRS :dr.Arin Dwi Chotimah
Diklat : Siti Fatonah,S.kep.Ns
a.n. Bupati Nganjuk
Direktur RSUD Nganjuk

dr .Achmad Noeroel Cholis

Pembina Tingkat I
NIP.19610718 199011 1 001