Rizki

SEKOLAH LUAR BIASA PEMBINA TINGKAT NASIONAL BAGIAN C MALANG
FORMULIR
ASESMEN AKADEMIK PESERTA DIDIK
No. Asesmen: 2022 /12
I. Identitas
Nama :
Jenis Kelamin : -
Tanggal Lahir/Umur : - tahun, - bulan.
Jenis Ketunaan : -
Pendidikan terakhir : -
Sekolah Asal : -
Alamat : -
II. Kemampuan Akademik

A. Membaca
Skala
No Aspek yang diamati Penilaian Keterangan
3 2 1
1. Mengenal semua huruf vocal v

( a, i, u, e, o ).
2. Mengenal huruf konsonan v

(b, c, d, f, g, h, j, k, l, m, n, o, p, q, r, s,
t, v, w, x, y, z ).
3. Membaca suku kata yang terdiri dari v

konsonan dan vocal ( ba, bi, da, la ).
4. Membaca suku kata yang terdiri dari V

konsonan-vocal- konsonan ( bal, bab,
bar ).
5. Membaca kata yang terdiri dari 2 suku v

kata ( bo-la, ba-bi, ba-ru, to-pi, bu-ku ).

kata ( se-pe-da ), ( le-ma-ri ).
7. Membaca kalimat sederhana ( 3 kata ). v
8. Membaca bacaan sederhana v

(1 alinea ).
9. Menceritakan kembali isi bacaan. V
Asesmen 2021
FORMULIR
10. Menjawab pertanyaan dalam bacaan. V

Catatan : Membaca sangat lancar memahami isi bacaan dengan baik.
B. Menulis
Skala
3 2 1
1. Memegang alat tulis dengan benar. v
2. Menggerakkan alat tulis ke kiri dan ke V

kanan ( membuat garis lurus ).
3. Mewarnai gambar sederhana tanpa v

keluar dari bentuk gambar.
4. Menggerakkan alat tulis melingkar v

( membuat garis lengkung dan
lingkaran )
5. Menebali huruf / angka. V
6. Mencontoh huruf / angka. v
7. Menulis nama sendiri. v
8. Menyalin kata. v
9. Menulis kata dengan huruf balok v

( dikte ) .
10. Menulis nama bilangan 1-5 V

( contoh : 1 )
11. Menulis kalimat ( dikte ). v
12. Menulis kalimat ( sendiri ). v

Catatan:
Asesmen 2021
FORMULIR
C. Berhitung
Skala
3 2 1
1. Dapat membilang sampai 1-10 secara V

berurutan.
2. Dapat membilang 1-20 secara V

berurutan .
3. Dapat membilang 1-30 secara v

berurutan.
4. Dapat menunjukkan anga 1 -10 sesuai v

permintaan.
5. Dapat menghitung benda 1-10. V
6. Dapat menjumlahkan benda dengan v

hasil maksimal 10.
7. Dapat menjumlahkan bilangan dengan v

hasil maksimal 10.
8. Dapat menjumlahkan bilangan dengan V

hasil maksimal 20.
9. Dapat menjumlahkan bilangan susun v

ke bawah tanpa teknik menyimpan.
10. Dapat menjumlahakan bilangan v

sususn ke bawah dengan satu kali
menyimpan.
11. Dapat mengurangi bilangan maksimal V

10.
12. Dapat mengurangi bilangan dengan 1 V

kali meminjam.
Catatan :anak mahir dalam oprasi penjumlahan dengan tehnik menyimpan
sampai ratusan namun kurang dalam oprasi pengurangan
Asesmen 2021
FORMULIR
D. Motorik Halus
Skala
3 2 1
1. Menggunting bentuk – bentuk . V
2. Menyelesaikan puzzle 12 keping. V
3. Menganyam sederhana. V
4. Meronce. V
5. Membentuk sesuatu dan lipatan. V
6. Membentuk dengan plastisin / tanah V

liat.
7. Membentuk sesuatu dari balok. V

Catatan: cara mengguntingnya hasilnya kurang rapi anak cenderung tidak focus
pada obyek
E. Motorik Kasar
Skala
3 2 1
1. Berjalan jinjit. V
2. Jalan di atas papan keseimbangan. V
3. Melompat sampai 20cm. V
4. Menangkap bola sesuai sasaran. V
5. Memantulkan bola berulang-ulang V

sambil berjalan.
Asesmen 2021
FORMULIR
6. Melempar bola dengan sasaran. V
7. Menghindari lemparan bola. V
8. Menendang bola ke sasaran. V
9. Menendang bla sambil lari. V

Catatan : motoric kasarnya semua aspek Nampak bagus
F. Bahasa dan Komunikasi

Skala
3 2 1
1. Kemampuan mengucapkan : V
fonem, kata, kalimat.
2. Kemampuan menangkap ujaran. V
3. Mengikuti percakapan dalam diskusi V
kelas.
kelas.
5. Inisiatif untuk memulai percakapan. V
6. Memberikan tanggapan yang tepat V
kepada lawan bicara.
Catatan : anak aktif bicara dan enak diajak ngobrol / komunikasi
Keterangan 3 = mampu tanpa bantuan

2 = mampu dengan bantuan
1 = mampu dengan bantuan penuh
III. Kemampuan yang tampak saat observasi : anak percaya diri, banyak bicara
menjawab jika ditanya namun anak sering bosan jika mengerjakan sesuatu yang
sifatnya terlalu lama
IV. Kondisi fisik
A. Mata : baik/ normal

Asesmen 2021
FORMULIR
B. Telinga : baik/ normal
C. Anggota gerak : baik / normal
V. Kesimpulan dan Saran : anak kurang bagus dalam motoric halus, sebaiknya
dilakukan latihan secara kontinyu untuk motoric halusnya. Matematika oprasi hitung
pengurangan perlu latian soal yang berkesinambungan
Malang, 17.Mei 2022
Pemeriksa
Asesmen 2021
FORMULIR
I. Identitas
Nama : Malvin
Jenis Kelamin : -
Tanggal Lahir/Umur : - tahun, - bulan.
Jenis Ketunaan : -
Sekolah Asal : -
Alamat : -

A. Membaca
Skala
3 2 1
1. Mengenal semua huruf vocal v

( a, i, u, e, o ).
2. Mengenal huruf konsonan v

t, v, w, x, y, z ).
3. Membaca suku kata yang terdiri dari v


bar ).

Asesmen 2021
FORMULIR
7. Membaca kalimat sederhana ( 3 kata ). v
8. Membaca bacaan sederhana v

(1 alinea ).

Catatan : Membaca sangat lancar namun tidak memahami isi bacaan dengan
baik.
B. Menulis
Skala
3 2 1
1. Memegang alat tulis dengan benar. v

3. Mewarnai gambar sederhana tanpa v

4. Menggerakkan alat tulis melingkar V

lingkaran )
6. Mencontoh huruf / angka. V
7. Menulis nama sendiri. V
8. Menyalin kata. V
9. Menulis kata dengan huruf balok V

( dikte ) .

( contoh : 1 )
Asesmen 2021
FORMULIR
11. Menulis kalimat ( dikte ). V
12. Menulis kalimat ( sendiri ). V

Catatan:
C. Berhitung
Skala
3 2 1
1. Dapat membilang sampai 1-10 secara V

berurutan.
2. Dapat membilang 1-20 secara V

berurutan .
3. Dapat membilang 1-30 secara v

berurutan.
4. Dapat menunjukkan anga 1 -10 sesuai v

permintaan.
5. Dapat menghitung benda 1-10. V
6. Dapat menjumlahkan benda dengan v

hasil maksimal 10.
7. Dapat menjumlahkan bilangan dengan v

hasil maksimal 10.
8. Dapat menjumlahkan bilangan dengan V

hasil maksimal 20.
9. Dapat menjumlahkan bilangan susun v

10. Dapat menjumlahakan bilangan V

menyimpan.

10.
Asesmen 2021
FORMULIR

kali meminjam.
Catatan :anak mahir dalam oprasi penjumlahan tanpa tehnik menyimpan namun
anak kesulitan dengan tehnik menyimpan.Anak belum bisa pada oprasi pengurangan
D. Motorik Halus
Skala
3 2 1
v
1. Menggunting bentuk – bentuk .
v
2. Menyelesaikan puzzle 12 keping.
v
3. Menganyam sederhana.
v
4. Meronce.
v
5. Membentuk sesuatu dan lipatan.
v
6. Membentuk dengan plastisin / tanah
liat.
v
7. Membentuk sesuatu dari balok.
Catatan: motoric halusnya bagus pada semua aspek hasilnya rapi dan
memuasakan
E. Motorik Kasar
Skala
3 2 1
1. Berjalan jinjit. V
Asesmen 2021
FORMULIR
2. Jalan di atas papan keseimbangan. V
3. Melompat sampai 20cm. V
4. Menangkap bola sesuai sasaran. V
5. Memantulkan bola berulang-ulang V

sambil berjalan.
6. Melempar bola dengan sasaran. V
7. Menghindari lemparan bola. V
8. Menendang bola ke sasaran. V
9. Menendang bla sambil lari. V

Catatan : motoric kasarnya semua aspek Nampak bagus

Skala
3 2 1
kelas.
4. Mengikuti percakapan dalam diskusi V V
kelas.
5. Inisiatif untuk memulai percakapan. V V
6. Memberikan tanggapan yang tepat V V
Catatan : anak bagus dalam membaca namun tidak mengerti apa yang dibaca
komunikasi harus berhadapan langsung dengan anak.
Bahasa dan komunikasi masih kurang

Asesmen 2021
FORMULIR
III. Kemampuan yang tampak saat observasi : anak percaya diri, mebacanya lancar
namun tidak tahu arti bacaanya,
IV. Kondisi fisik
A. Mata : baik/ normal
B. Telinga : ada hambatan pendengaran
V. Kesimpulan dan Saran : anak ada hambatan pendengaran sehingga komunikasi

sulit dilakukan.komunikasi satu arah anak belum bisa bahasa ishyarat komunikasi
dilakukan lewat oral dan bantuan gambar
Catatan : anak telah melakukan terapi wicara sejak kls 1 SD
Matematika oprasi hitung penjumlahan tehnik menyimpan dan pengurangan perlu latian
soal yang berkesinambungan
Malang, 17.Mei 2022
Pemeriksa
Asesmen 2021
FORMULIR

I. Identitas
Nama : Muhammad salman al-farisi
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 27 agustus 2015 / 6 tahun, 9 bulan.
Jenis Ketunaan : Tuna netra (total)
Sekolah Asal : -
Alamat : -

A. Membaca
Skala
3 2 1
1. Mengenal semua huruf vocal V

( a, i, u, e, o ).
2. Mengenal huruf konsonan V

t, v, w, x, y, z ).


Asesmen 2021
FORMULIR

bar ).
5. Membaca kata yang terdiri dari 2 suku V


7. Membaca kalimat sederhana ( 3 kata ). V
8. Membaca bacaan sederhana V

(1 alinea ).

Catatan : Anak belum pernah sekolah sehingga belum mengenal abjad
B. Menulis
Skala
3 2 1
1. Memegang alat tulis dengan benar. V

3. Mewarnai gambar sederhana tanpa V


lingkaran )
8. Menyalin kata. V
Asesmen 2021
FORMULIR

( dikte ) .

( contoh : 1 )

Catatan: Anak belum pernah sekolah serta anak mengalami hambatan netra
sehingga mengalami kesulitan dalam menulis kata.
C. Berhitung
Skala
3 2 1
1. Dapat membilang sampai 1-10 secara

berurutan.
2. Dapat membilang 1-20 secara

berurutan .

berurutan.
4. Dapat menunjukkan anga 1 -10 sesuai

permintaan.
5. Dapat menghitung benda 1-10.
6. Dapat menjumlahkan benda dengan

hasil maksimal 10.
7. Dapat menjumlahkan bilangan dengan

hasil maksimal 10.

hasil maksimal 20.
9. Dapat menjumlahkan bilangan susun

Asesmen 2021
FORMULIR
10. Dapat menjumlahakan bilangan

menyimpan.

10.

kali meminjam.
Catatan :anak belum bisa dalam oprasi penjumlahan. Anak dapat membilang
angka 1 s/d 5.
D. Motorik Halus
Skala
3 2 1
4. Meronce. V

liat.

Catatan: anak dapat menyelesaikan puzzle sederhana dengan bentuk segitiga
dan persegi.dengan diraba
E. Motorik Kasar
Asesmen 2021
FORMULIR
Skala
3 2 1
V
1. Berjalan jinjit.
V
2. Jalan di atas papan keseimbangan.
V
3. Melompat sampai 20cm.
V
4. Menangkap bola sesuai sasaran.
V
5. Memantulkan bola berulang-ulang
sambil berjalan.
V
6. Melempar bola dengan sasaran.
V
7. Menghindari lemparan bola.
V
8. Menendang bola ke sasaran.
V
9. Menendang bla sambil lari.
Catatan : motoric kasar bagus dengan bimbingan.

Skala
3 2 1
kelas.
kelas.
Catatan : anak cenderung pendiam dengan orang yang baru di kenal. Suara
sangat pelan
Asesmen 2021
FORMULIR

III. Kemampuan yang tampak saat observasi : anak kurang percaya diri, pendiam,
anak beluk mengenal abjad atau huruf.
IV. Kondisi fisik
A. Mata : buta total
B. Telinga : baik/normal
V. Kesimpulan dan Saran : anak tidak mudah percaya dengan orang lain (harus
membangun kepercayaan pada anak)
Malang, 18 Mei 2022
Pemeriksa
Asesmen 2021
FORMULIR

I. Identitas
Nama : ZHAFRAN ALDRIN PUTRA FIRENDRA
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 31 Januari 2016 / 6 th 4 bulan
Jenis Ketunaan : Autis
Sekolah Asal : -
Alamat : -

A. Membaca
Skala
3 2 1
1. Mengenal semua huruf vocal V

( a, i, u, e, o ).
2. Mengenal huruf konsonan V

Asesmen 2021
FORMULIR
t, v, w, x, y, z ).


bar ).


7. Membaca kalimat sederhana ( 3 kata ). V
8. Membaca bacaan sederhana V

(1 alinea ).

Catatan : Anak belum pernah sekolah sehingga belum mengenal abjad
B. Menulis
Skala
3 2 1
1. Memegang alat tulis dengan benar. V

3. Mewarnai gambar sederhana tanpa V


lingkaran )
Asesmen 2021
FORMULIR
8. Menyalin kata. V

( dikte ) .

( contoh : 1 )

Catatan: Anak belum pernah sekolah serta anak mengalami hambatan netra
sehingga mengalami kesulitan dalam menulis kata.
C. Berhitung
Skala
3 2 1
1. Dapat membilang sampai 1-10 secara

berurutan.

berurutan .

berurutan.
4. Dapat menunjukkan anga 1 -10 sesuai

permintaan.
5. Dapat menghitung benda 1-10.
6. Dapat menjumlahkan benda dengan

hasil maksimal 10.
Asesmen 2021
FORMULIR

hasil maksimal 10.

hasil maksimal 20.
9. Dapat menjumlahkan bilangan susun

10. Dapat menjumlahakan bilangan

menyimpan.

10.

kali meminjam.
Catatan :anak belum bisa dalam oprasi penjumlahan. Anak dapat membilang
angka 1 s/d 5.
D. Motorik Halus
Skala
3 2 1
4. Meronce. V

liat.
Asesmen 2021
FORMULIR
Catatan: anak dapat menyelesaikan puzzle sederhana dengan bentuk segitiga

dan persegi.dengan diraba
E. Motorik Kasar
Skala
3 2 1
V
1. Berjalan jinjit.
V
2. Jalan di atas papan keseimbangan.
V
3. Melompat sampai 20cm.
V
4. Menangkap bola sesuai sasaran.
V
5. Memantulkan bola berulang-ulang
sambil berjalan.
V
6. Melempar bola dengan sasaran.
V
7. Menghindari lemparan bola.
V
8. Menendang bola ke sasaran.
V
9. Menendang bla sambil lari.
Catatan : motoric kasar bagus dengan bimbingan.

Skala
3 2 1
Asesmen 2021
FORMULIR
kelas.
kelas.
Catatan : anak cenderung pendiam dengan orang yang baru di kenal. Suara
sangat pelan

III. Kemampuan yang tampak saat observasi : anak kurang percaya diri, pendiam,
anak beluk mengenal abjad atau huruf.
IV. Kondisi fisik
A. Mata : buta total
B. Telinga : baik/normal
V. Kesimpulan dan Saran : anak tidak mudah percaya dengan orang lain (harus
membangun kepercayaan pada anak)
Malang, 19 Mei 2022
Pemeriksa
Asesmen 2021
FORMULIR
Asesmen 2021

Rizki

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rizki

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKOLAH LUAR BIASA PEMBINA TINGKAT NASIONAL BAGIAN C MALANG

No. Asesmen: 2022 /12

II. Kemampuan Akademik

1. Mengenal semua huruf vocal v

2. Mengenal huruf konsonan v

3. Membaca suku kata yang terdiri dari v

4. Membaca suku kata yang terdiri dari V

5. Membaca kata yang terdiri dari 2 suku v

6. Membaca kata yang terdiri dari 3 suku v

7. Membaca kalimat sederhana ( 3 kata ). v

8. Membaca bacaan sederhana v

9. Menceritakan kembali isi bacaan. V

10. Menjawab pertanyaan dalam bacaan. V

1. Memegang alat tulis dengan benar. v

2. Menggerakkan alat tulis ke kiri dan ke V

3. Mewarnai gambar sederhana tanpa v

4. Menggerakkan alat tulis melingkar v

5. Menebali huruf / angka. V

6. Mencontoh huruf / angka. v

7. Menulis nama sendiri. v

9. Menulis kata dengan huruf balok v

10. Menulis nama bilangan 1-5 V

11. Menulis kalimat ( dikte ). v

12. Menulis kalimat ( sendiri ). v

1. Dapat membilang sampai 1-10 secara V

2. Dapat membilang 1-20 secara V

3. Dapat membilang 1-30 secara v

4. Dapat menunjukkan anga 1 -10 sesuai v

5. Dapat menghitung benda 1-10. V

6. Dapat menjumlahkan benda dengan v

7. Dapat menjumlahkan bilangan dengan v

8. Dapat menjumlahkan bilangan dengan V

9. Dapat menjumlahkan bilangan susun v

10. Dapat menjumlahakan bilangan v

11. Dapat mengurangi bilangan maksimal V

12. Dapat mengurangi bilangan dengan 1 V

1. Menggunting bentuk – bentuk . V

2. Menyelesaikan puzzle 12 keping. V

5. Membentuk sesuatu dan lipatan. V

6. Membentuk dengan plastisin / tanah V

7. Membentuk sesuatu dari balok. V

2. Jalan di atas papan keseimbangan. V

3. Melompat sampai 20cm. V

4. Menangkap bola sesuai sasaran. V

5. Memantulkan bola berulang-ulang V

6. Melempar bola dengan sasaran. V

7. Menghindari lemparan bola. V

8. Menendang bola ke sasaran. V

9. Menendang bla sambil lari. V

F. Bahasa dan Komunikasi

Keterangan 3 = mampu tanpa bantuan

IV. Kondisi fisik

A. Mata : baik/ normal

B. Telinga : baik/ normal

C. Anggota gerak : baik / normal

Malang, 17.Mei 2022

No. Asesmen: 2022 /13

II. Kemampuan Akademik

1. Mengenal semua huruf vocal v

2. Mengenal huruf konsonan v

3. Membaca suku kata yang terdiri dari v

4. Membaca suku kata yang terdiri dari V