LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

BULAN : Juni 2019

Nama : dr. Irwansyah Nuzul A.S Unit Organisasi : Puskesmas Cimahi Selatan
NIP : 198605262019021001 Kota : Cimahi
Jabatan : Dokter Pertama Propinsi : Jawa Barat
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I.- III/b
No Sub Unsur/ Butir Kegiatan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan penyakit
1 Tindakan Medik Umum 27 21 21 23 26 20 21 27 186
4 Tindakan Khusus tingkat Sederhana 0
7 Tindakan darurat medik / P3K 1 1 1 3
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit 0
1 Pemulihan Mental Tk Sederhana 2 2
H
2 Pemulihan Fisik Tk Pertama a 0
C Peningkatan derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan r 0
Penyakit i
1 Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1 1 3
2 Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 3 2 2 1 1 11 11
L
3 Pemeliharaan Kesehatan Anak 2 2 3 2 7 2 6 r
2 26
a
4 Pelayanan KB I e 0
h
d g 0
5 Pelayanan Imunisasi i
u i
6 Pelayanan Gizi r 0
l s
n 0
7 Mengumpulkan data pengamatan epidemiologi t
y DIKLATASAR CPNS DIKLATSAR CPNS
8 Penyuluhan Medik F r 0
a
D Membuat catatan medik pasien rawat jalan 40 28 i 46 32 36 30 30 36 a 278
t s 0
E Pelayanan Kesehatan Lainnya P
r i
1 Menerima Konsul dari luar atau keluar a 7 4 14 4 2 5 5 2 43
i
n 2 1 1 4
2 Menerima Konsultasi dari dalam D
c
3 Menguji kesehatan individu i 0
a
4 Menjadi tim penguji kesehatan C k 0
s
u l 0
5 Melakukan visum et repertum i
t a
F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di l 0
i t
bidang kesehatan a 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT s
A Kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan B a 0
1 Penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan e r 0
r 0
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( Olah Raga,PMI ) s C
B Tugas lapangan di bidang kesehatan a P 0
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan m N 0
2 Supervisi bidang kesehatan a S 0

Mengetahui Cimahi, Juni 2019

Kepala Puskesmas Cimahi Selatan Pegawai yang bersangkutan

dr. Dewi Irawati dr. Irwansyah Nuzul A.S

NIP.197708052005012015 NIP 198605262019021001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
TAHUN : 2019

Nama : dr. Irwansyah Nuzul A.S Unit Organisasi : Puskesmas Cimahi Selatan
NIP : 19860526 201902 1 001 Kota : Cimahi
Jabatan : Dokter Pertama Propinsi : Jawa Barat
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda Tk. I.- III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan Jumlah KET
Januari Feb Maret April Mei Juni
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan penyakit
1 Tindakan Medik Umum 0 27 490 457 524 186 1684
4 Tindakan Khusus tingkat sederhana 0 13 3 2 3 0 21
7 Tindakan darurat medik / P3K 0 9 12 3 5 3 32
B
1 Pemulihan Mental Tk Sederhana 0 0 0 4 2 2 8
2 Pemulihan Fisik Tk Pertama 0 0 0 0 0 0 0
C
1 Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0 0 3 1 1 3 8
2 Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 0 0 24 36 56 11 127
3 Pemeliharaan Kesehatan Anak 0 0 30 86 148 26 290
4 Pelayanan KB 0 0 0 0 0 0 0
5 Pelayanan Imunisasi 0 0 0 0 0 0 0
6 Pelayanan Gizi 0 0 0 0 0 0 0
7 Mengumpulkan data pengamatan epidemiologi 0 0 0 0 0 0 0
8 Penyuluhan Medik 0 0 11 1 0 0 12
D Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0 36 669 770 810 278 2563
E Pelayanan Kesehatan Lainnya
1 Menerima Konsul dari luar atau keluar 0 0 91 89 100 43 323
2 Menerima Konsultasi dari dalam 0 0 9 13 19 4 45
3 Menguji kesehatan individu 0 0 7 79 0 0 86
4 Menjadi tim penguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0
F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( Olah Raga, PMI ) 0 0 0 0 0 0 0
B Tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0
2 Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Cimahi, Juni 2019

Kepala Puskesmas Cimahi Selatan Pegawai yang bersangkutan

dr. Dewi Irawati dr. Irwansyah Nuzul A.S

NIP.197708052005012015 NIP 19860526 201902 1 001
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 Tahun 2003
TANGGAL: 30 Desember 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Dewi Irawati
NIP : 19770805 200501 2 015
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : PKM Cimahi Selatan
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Irwansyah Nuzul A.S
NIP : 19860526 201902 1 001
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda Tk. I/ III B
Jabatan : Dokter Pelaksana
Unit Kerja : PKM Cimahi Selatan

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut:

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Jumlah AK Keterangan/

No Tanggal Volume
penunjang tugas dokter Hasil Bukti fisik
kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Anggota IDI Bandung 3/1/2019 0.75 / tahun 0.25 0.1875 Kartu Anggota
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, Juni 2019

Kepala Puskesmas Cimahi Selatan

dr. Dewi Irawati

NIP.197708052005012015
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 Tahun 2003
TANGGAL: 30 Desember 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Dewi Irawati
NIP : 19770805 200501 2 015
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : PKM Cimahi Selatan
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Irwansyah Nuzul A.S
NIP : 19860526 201902 1 001
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda Tk. I/ III B
Jabatan : Dokter Pelaksana
Unit Kerja : PKM Cimahi Selatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Satuan Jumlah Jumlah AK Keterangan/

No Uraian kegiatan pelayanan kesehatan Tanggal
Hasil Volume Bukti fisik
1 2 3 4 kegiatan
5 6 7
1 Tindakan Medik Umum 1-03-2019 s/d 0.016 / 10
1684 2.694 buku visum
30 -06 -2019 pasen
2 Tindakan Darurat Medik / P3K 1-03-2019 s/d 0.04 / 10
32 0.128 buku visum
30 -06 -2019 pasen
3 Pemulihan mental tingkat sederhana 1-03-2019 s/d 0.014 / 10
8 0.011 buku visum
30 -06 -2019 pasen
4 Tindakan Khusus Tingkat Sederhana 1-03-2019 s/d 0.05/10
21 0.105 buku visum
30 -06 -2019 Pasien
5 Pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1-03-2019 s/d 0.008 / 10
127 0.102 buku visum
30 -06 -2019 pasien
6 Pemeliharaan kesehatan Anak 1-03-2019 s/d 0.008 / 10
290 0.232 buku visum
30 -06 -2019 pasien
7 Pelayanan Gizi 1-03-2019 s/d 0.009/10
0 0.000 surat tugas
30 -06 -2019 Pasien
8 Membuat catatan medik rawat jalan 1-03-2019 s/d 0.01 / 10
2563 2.563 buku visum
30 -06 -2019 pasen
9 Menerima konsul dari luar atau keluar 1-03-2019 s/d 0.02 / 10
323 0.646 buku visum
30 -06 -2019 pasen
10 Menerima konsultasi dari dalam 1-03-2019 s/d 0.02 / 10
45 0.090 buku visum
30 -06 -2019 pasen
11 Menguji kesehatan individu 1-03-2019 s/d 0.02 / 10
86 0.172 buku visum
30 -06 -2019 pasen
12 Membantu dalam kegiatan kesehatan (olah raga, 1-03-2019 s/d 0.25/tiap
PMI) 0 0 surat tugas
30 -06 -2019 kali
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Cimahi Selatan

dr. Dewi Irawati

NIP.197708052005012015
LEMBARAN PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL
TENAGA FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
NAMA : Irwansyah Nuzul A.S JABATAN : Dokter Pertama
NIP : 19860526 201902 1 001 UNIT KERJA : Puskesmas Cimahi Selatan
GOL/ TMT : Penata Muda Tk. I/ III b MASA PENILAIAN : Maret - Juni 2019

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN SATUAN ANGKA DATA KEGIATAN ANGKA CATATAN TIM PENILAI UNTUK
URU HASIL KREDIT DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
T YANG DIUSULKAN / DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ Ijazah 150 1 150
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan
1 Pelatihan ( STTPL)
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9
3 Lamanya antara 481 - 640 Sertifikat 6
4 Lamanya antara 161 - 480 Sertifikat 3
5 Lamanya antara 81 - 160 Sertifikat 2
6 Lamanya antara 30 - 80 Sertifikat 1 0
JUMLAH A.K I 150
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan penyakit
1 Tindakan Medik Umum Tiap 10 0.016 1684 2.694
4 Tindakan Khusus tingkat pasien
Tiap 10 0.05 21 0.11
7 sederhana
Tindakan darurat medik / P3K pasien
Tiap 10 0.04 32 0.128
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit pasien 0.00
1 Pemulihan Mental Tk Tiap 10 0.014 8 0.011
2 Sederhana
Pemulihan Fisik Tk Pertama pasien
Tiap 10 0.02 0 0.000
C Peningkatan derajat Kesehatan pasien
Masyarakat
1 dan Pencegahan
Pemeliharaan Penyakit
Kesehatan Ibu Tiap 10 0.008 8 0.01
2 Pemeliharaan Kesehatan Bayi pasien
Tiap 10 0.008 127 0.102
3 dan Balita
Pemeliharaan Kesehatan Anak pasien
Tiap 10 0.008 290 0.232
4 Pelayanan KB pasien
Tiap 10 0.008 0 0.00
5 Pelayanan Imunisasi pasien
Tiap 10 0.006 0 0.00
6 Pelayanan Gizi pasien
Tiap 10 0.009 0 0.000
7 Mengumpulkan data pasien
Laporan 0.05 0 0.000
8 pengamatan epidemiologi
Penyuluhan Medik Laporan 0.2 12 0.24
D Membuat catatan medik pasien rawat Tiap 10 0.01 2563 2.563
E jalan
Pelayanan Kesehatan Lainnya pasien

1 Menerima Konsul dari luar atau tiap 10 0.02 323 0.646

2 keluar
Menerima Konsultasi dari dalam kasus
tiap 10 0.02 45 0.090
3 Menguji kesehatan individu kasus
Tiap 10 0.02 86 0.172
4 Menjadi tim penguji kesehatan pasien
Tiap 10 0.03 0 0
5 Melakukan visum et repertum pasien
Tiap 10 0.03 0 0
F
Pembinaan peran serta masyarakat pasien
Tiap 10 kal 0.02 0 0.000
dalam
JUMLAH A.K II rangka kemandirian di bidang 6.990
kesehatan
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Penanggulangan bencana alam/ Tiap kali 0.5 0 0
2 Membantuwabah
dalam dikegiatan
lapangan Tiap kali 0.25 0 0
B kesehatan (Olah Raga,PMI )
Tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1 Mengamati penyakit/ wabah di Tiap kali 0.25 0 0
lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan Tiap kali 0.025 0 0
JUMLAH A.K III 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah
dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah
ahasil penelitian,
Dalam bentukpengkajian,
buku yangsurvey buku 12,5 0 0
danditerbitkan
evaluasi di bidang
dan kesehatan
diedarkan
b Dalam yangmajalah ilmiah yang
dipublikasikan naskah 6 0 0
secara
diakui nasional
oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya
a ilmiah
Dalamhasil penelitian,
bentuk buku yang buku 8 0 0
pengkajian
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
 b Dalam bentuk makalah naskah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis/ karya
a ilmiah
Dalamberupa
bentuk tinjauan atau
buku yang buku 8 0 0
ulasan
ditrbitkan dan diedarkan secara
b Dalam majalah ilmiah yang diakuinaskah 4 0 0
nasional
4 Membuat Karya tulis/ karya
a ilmiah
Dalamberupa
bentuk tinjauan
buku atau buku 7,5 0 0
ulasan
b Dalam bentuk makalah makalah 3,5 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer karya 2 0 0
6 di bidang kesehatan
Menyampaikan yangberupa
prasaran naskah 2,5 0 0
disebarluaskan
tinjauan, melalui
gagasan, dan media
atau
B Penerjemahan/
massa ilmiah di bidang dan
penyaduran buku
bahan ulasan
lainnya di bidang kesehatan
1 Menerjemahkan
kesehatan /menyadur
pada pertemuan
a dalam
Dalam bidang
ilmiah bentuk kesehatan
buku yang yang buku 7 0 0
dipublikasikan
b diterbitkan dan diedarkan
Dalam majalah ilmiah yang Naskah 3,5 0 0
secara nasional
diakui oleh LIPI /menyadur
2 Menerjemahkan 0
a dalam
Dalam bidang
bentuk kesehatan
buku yang yang buku 3 0 0
tidak dipublikasikan
diterbitkan
b Dalam majalah diedarkan
dan ilmiah yang diakuinaskah 1,5 0 0
secara nasional
JUMLAH A.K IV 0 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada 2 jam pelaj 0,030 0 0
B pendidikan
Peran serta dan pelatihan
dalam seminar/ laokakarya
dalam pegawai
bidang kesehatan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
a Pemrasaran kali 3 0
b Pembahas/ moderator/ narasumbkali 2 0
c Peserta kali 1 0
2 Mengikuti/ berperan serta
a sebagai
Ketua delegasi ilmiah sebagai kali 1,5 0
b Anggota kali 1 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi
a profesi
PengurusDokter sebagai tahun 1 0 0
b Anggota tahun 0.75 0.25 0.1875
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan
fungsional dokteranggota tim penilai
Menjadi
a setiap
Ketua/ tahun sebagai
wakil ketua tahun 1 0 0
b Anggota tahun 0,75 0 0
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang
a tidak sesuai dalam bidang
Doktor ijasah/ gela 15 0
tugasnya
b Pasca Sarjana ijasah/ gela 10 0 0
c Sarjana/ Diploma IV ijasah/ gela 5 0 0
F Perolehan piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/
a tanda
30 jasa
( tiga satyatahun
puluh) lancana karya Pengharga 3 0
satya
b 20 ( dua puluh) tahun Pengharga 2 0 0
c 10 ( sepuluh) tahun Pengharga 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan a Gelar 15 0 0
JUMLAH A.K V 0.1875
JUMLAH A.K I - V (JUMLAH BESAR) 157.177

Cimahi, Juni 2019

TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSA DOKTER YANG BERSANGKUTAN

………………………………………………………………………………………………….. dr. Irwansyah Nuzul A.S

NIP NIP NIP 19860526 20 1902 1 001
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 Tahun 2003
TANGGAL: 30 Desember 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER PERTAMA

Masa Penilaian : Maret 2019 s/d Juni 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama dr. Irwansyah Nuzul A.S
2. Nomor Induk Pegawai 19860526 201902 1 001
3. Nomor Seri Karpeg
4. Pangkat / Gol. Ruang / TMT Penata Muda Tk. I.- III/b / Februari 2019
5. Tempat/ Tanggal Lahir Bandung/26 Mei 1986
6. Jenis Kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan S1 Profesi
8. Jabatan Fungsional Dokter Umum
9. Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10. Unit Kerja UPTD Puskesmas Cimahi Selatan Dinas Kesehatan
II U N S U R Y A N G D I N I L A I
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1 gelar/ ijazah 150 0 150
Mengikuti Diklat fungsional dan
2 memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1 Penyembuhan penyakit 0.000 2.927 2.927
2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit 0.000 0.011 0.011
Peningkatan derajat Kesehatan
3 Masyarakat dan Pencegahan Penyakit 0.000 0.580 0.580
Membuat catatan medik pasien rawat
4 jalan 0.000 2.563 2.563
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya 0.000 0.908 0.9080
Pembinaan peran serta masyarakat
dalam rangka kemandirian di bidang
6 kesehatan 0 0.00 0
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan 0 0.00 0
2 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan 0 0.00 0
D PENGEMBANGAN PROFESI
1 ………………………………………… 0 0.00 0
2 ………………………………………… 0 0.00 0
3 ………………………………………… 0 0.00 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 150.000 6.990 156.99
2 UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota organisasi profesi 0.000 0.188 0.188
2 Sertifikat/Piagam seminar/lokakarya 0 0.00 0
3 Memperoleh piagam penghargaan 0 0.00 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.188 0.188
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 150.000 7.177 157.177
IV CATATAN TAMBAHAN :
Cimahi,………………
……………………………..

……………………………...
NIP………………………..

V DAFTAR LAMPIRAN USUL :

CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Cimahi,………………
Ketua Tim Penilai Kota Cimahi

……………………………...
NIP………………………..