PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat RT.13 No.208 Banjarmasin Kode Pos 70113 Telp. (0511) 3363260
Email : Puskesmasteluktiram789@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / /PKMTT / I /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teluk Tiram
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas

3 a. Pangkat / Golongan Jabatan a. -

b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Teknis Kefarmasian Kontrak

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Kegiatan Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal
Dalam Rangka Deteksi Dini dan Pengelolaan Masalah Kesehatan
Terintegrasi Melalui Pendekatan Keluarga

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Teluk Tiram

b. Tempat tujuan b. RT Kel.

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 01 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali c. 01 Maret 2022
8 Pengikut :

9 Pembebanan Anggaran DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

b. Akun
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal 01 Maret 2022
Kepala Puskesmas Teluk Tiram

dr. Hj. Mei Sari Prihatini

NIP. 19820512 200903 2 007
 I. Berangkat dari : Puskesmas Teluk Tiram
Ke : RT Kel.
Pada Tanggal : 01 Maret 2022

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

dr. Hj. Mei Sari Prihatini

NIP. 19820512 200903 2 007
II. Tiba di : RT Kel. Berangkat dari : RT Kel.
Pada tanggal : 01 Maret 2022 Ke : Puskesmas Teluk Tiram
Pada tanggal : 01 Maret 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Teluk Tiram
Pada tanggal :

IV Tiba di : Puskesmas Teluk Tiram Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 01 Maret 2022 tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. Mei Sari Prihatini dr. Hj. Mei Sari Prihatini
NIP. 19820512 200903 2 007 NIP. 19820512 200903 2 007

V Catatan lain - lain

VI Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kealpaan.