Disusun oleh:
Nama : Putri Noastuti, AMF
Kelas :4C
Nomor Presensi : 23
COACH PESERTA
Mengetahui,
Kepala PPSDM Kemendagri
Regional Yogyakarta
Mentor
Penguji
NIP : 196604231992031006
NIP : 199201012019032020
KECAMATAN PITU
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
MENTOR
AGUNG KURNIAWAN, S.T, M.MKES
NIP. 19660423 199203 1 006
Kepada :
Di Yogyakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Agung Kurniawan, S.T, M.MKES
NIP 196604231992031006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pitu
Instansi : UPT Puskesmas Pitu, Pemerintah Kabupaten Ngawi
Dengan ini memberitahukan bahwa saya sebagai Atasan Langsung sekaligus Mentor dari
peserta: Nama : Putri Noastuti, AMF
NIP 199201012019032020
Jabatan : Fisioterapi Terampil
Instansi : UPT Puskesmas Pitu, Pemerintah Kabupaten Ngawi
Judul : Peningkatan Pengetahuan Fisioterapi UPT Puskesmas Pitu
Melalui Edukasi Ke Masyarakat di Kecmatan Pitu
Tidak dapat hadir dalam acara Seminar Rancangan Aktualisasi Diklat Latsar CPNS 2019
Tanggal 21 September 2019 di Hotel Satya Graha Yogyakarta dikarenakan ada kepentingan di
Lembaga yang tidak bisa diwakilkan. Demikian surat ini saya buat, harap dijadikan maklum
adanya.
Mentor,
dengan
Etika publik ketentuan yang dampak positif ke
Melakukan konsultasi berlaku dan masyarakat
dengan memperhatikan arahan
Aktif :
sopan santun dan saling pimpinan untuk
hormat-menghormati. meningkatkan Sebagai dasar
efektif.
Anti korupsi
Saya melaksanakan
konsultasi dengan
penuh kejujuran,
tanggungjawab dan
adil serta
memanfaatkan waktu
konsultasi dengan
disiplin tidak
mengganggu
pelayanan.
2 Melakukan Menghubungi Rekan kerja Akuntabilitas Dengan Dengan
koordinasi Tim promosi memahami Melaksanakan melaksanakan melaksanakan
bersama tim kesehatan, bidan, pelayanan dan koordinasi dengan koordinasi koordinasi bersama
Promosi dan kader program tanggung jawab untuk bersama tim tim ada penguatan
Kesehatan, posyandu untuk fisioterapi untuk mengutamakan dapat terlaksana organisasi
Bidan, dan Kader menentukan masyarakat pelayanan publik nya tuposi yaitu Aktif :
posyandu waktu dan tempat Terbentuknya Nasionalisme promotif untuk meningkatkan
Puskesmas Pitu diskusi rencana Melaksanakan mempromosikan pelayanan
Memaparkan/ pelaksanaan koordinasi dengan kesehatan tentang fisioterapi harus
menjelaskan program saling menghormati fisioterapi aktif dalam
maksud untuk mencapai hasil kegiatan bersama
dan tujuan tentang yang mufakat tim kesehatan
rancangan Etika publik lainnya
aktualisasi yang Dapat diwujudkan dengan Transparan :
akan diterapkan sikap mengahargai proses Melakukan
komunikasi, konsultasi, koordinasi dan
dan kerjasama bersama rencana kegiatan
rekan kerja dengan jelas,
Komitmen mutu harus terbuka
Saya melakukan dengan tim
koordinasi secara
efisien, efektif, dan
berorientasi pada mutu.
Anti korupsi
Jujur dalam
menyampaikan
pendapat
Berani mengemukakan
pendapat
Etika publik
Melaksanakan kegiatan
dengan cermat dan
disiplin
Komitmen mutu
Anti korupsi
Melaksanakan
kegiatan dengan kerja
keras
5 Melakukan Menyusun materi Leaflet terapi Akuntabilitas Kegiatan ini Dengan kegiatan
pembuatan leaflet terapi latihan di latihan di rumah Mewujudkan pembuatan berkontribusi sosialisasi maka
terapi latihan untuk di rumah leaflet terapi latihan terhadap tupoksi menguatkan nilai
rumah Mengusulkan dengan peunuh tanggung yaitu kuratif dan organisasi:
desain leaflet jawab rehabilitatif ( Ramah :
untuk disepakati memberikan ramah, tersenyum,
Nasionalisme
oleh Mentor intervensi untuk sopan santun
Melakukan kegiatan
Mencetakkan pemulihan gerak, dalam perkataan
dengan rasa cinta pada
hasil leaflet terapi meningkatkan dan perbuatan
organisasi dan masyarakat
latihn kualitas hidup Kerja Ikhlas:
Etika publik
individu/ kelompok tulus, ikhlas
Hormat terhadap seluruh masyarakat ( KMK melayani
staf puskesmas No.376 tahun 2007 masyarakat
)
Melakukan kegiatan
dengan jelas, sopan,
santun dan komunikatif.
Komitmen mutu
Melakukan kegiatan
dengan penuh inovasi,
dan berorientasi pada
mutu.
Anti korupsi
Melakukan kegiatan
dengan jujur.
Komitmen mutu
melakukan kegiatan
dengan efisien,
berorientasi pada mutu
dan penuh inovasi.
Anti korupsi
Jujur dalam melakukan
monitoring dan evaluasi
Dengan
melaksanakan
penyusunan laporan
8 Menyusun laporan Membuat laporan hasil Laporan hasil Akuntabilitas hasil aktualisasi akan
hasil aktualisasi dari sosialisasi aktualisasi yang dapat Menyelesaikan dan menguatkan nilai
menyusun laporan secara
posyandu balita dan dipertanggungjawabkan, membuat laporan Organisai yaitu
bertanggung jawab dan
posyandu lansia sebagai bentuk program hasil aktualisasi Kerja Tuntas:
transparan
di instansi yang dapat sesuai dengan tugas tuntas mencapai
meningkatkan Nasionalisme untuk target yang
pelayanan fisioterapi di Disiplin dalam waktu, menyelesaikan diharapkan
upt puskesmas pitu pekerjaan dengan Kerja Ikhlas:
Etika Publik
hasil yang terbaik tulus, ikhlas
Bukti :
Menyusun laporan dengan melayani
Laporan hasil cermat masyarakat
aktualisasi yang telah
Komitmen Mutu
disetujui mentor dan
coach Menyusun laporan dengan
efektivitas dan efisiensi
yang tinggi.
Anti-Korupsi
- Bukti :
PARAF
TANGGAL/ CATATAN
NO TINDAK LANJUT MENTOR /
WAKTU BIMBINGAN
COACH