Lampiran II SOP Inspeksi Pelayanan Lalu Lintas Penerbangan

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN Protokol (Checklist) Inspeksi Pelayanan Lalu Lintas Penerbangan

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
KANTOR OTORITAS BANDAR UDARA WILAYAH I KELAS UTAMA

PROTOKOL (CHECKLIST) PENGAWASAN PELAYANAN ATC

STATUS PEMERIKSAAN
NO REFERENSI ITEM PROTOKOL PANDUAN PEMERIKSAAN TIDAK TIDAK KETERANGAN
SESUAI
SESUAI DITERAPKAN
ORGANISASI
1. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa masa berlaku sertifikat;
170.1.3.3 lalu lintas penerbangan memiliki  Periksa kesesuaian pelayanan
PKPS 172 sertifikat penyelenggara Pada sertifikat dengan pelayanan
172.010.b pelayanan lalu lintas yang diberikan.
PKPS 172 penerbangan yang sesuai dengan
172.015.b pelayanan yang diberikan?

2. PKPS Apakah unit penyelenggara  Periksa kesesuaian pelayanan

170.1.5 pelayanan lalu lintas pada sertifikat dengan pelayanan
PKPS penerbangan sesuai dengan yang diberikan;
172.010 pelayanan yang diberikan?  Periksa Manual Operasi;
 Periksa Standard Operating
Procedure.

3. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa kesesuaian pelayanan

172.040 LLP mengajukan permohonan pada sertifikat dengan pelayanan
perubahan sertifkat yang diberikan;
penyelenggara pelayanan LLP  Periksa kesesuaian pelayanan
apabila terdapat perubahan pada Manual Operasi dengan
pelayanan? Pelayanan yang diberikan.

4. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan Periksa kesesuaian pelayanan pada

172.050 memiliki Manual Operasi sesuai Manual Operasi dengan pelayanan
(a,b) dengan pelayanan yang yang diberikan.
diberikan?
1
5. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa lembar amandemen
172.050 (e) lalu lintas melaporkan Manual Operasi;
amandemen manual operasi  Periksa surat laporan amandemen
kepada Direktur Jenderal sesuai kepada Direktur Jenderal.
dengan ketentuan yang berlaku?

6. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa ksesuaian struktur

172.045 LLP memiliki struktur organisasi organisasi dengan pelayanan yang
(a,b) yang sesuai dengan pelayanan diberikan;
yang diberikan?  Periksa kesesuaian struktur
organisasi yang telah diterapkan;
 Periksa kesesuaian struktur
organisasi yang telah ditetapkan
tercantum dalam Manual Operasi.

7. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa amandemen Manual

172.045 (c) LLP melaporkan kepada Direktur Operasi;
Jenderal apabila terjadi  Periksa kesesuaian struktur
perubahan organisasi? organisasi dengan peraturan
perusahaan yang terbaru;
 Periksa surat laporan perubahan
organisasi kepada Direktur
Jenderal.

8. AC 172-01 Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa program keamanan yang

8.1.2 LLP sudah memiliki dan / atau telah disetujui Dirjen Hubud;
PKPS menerapkan program keamanan  Periksa implementasi program
172.110 (c) yang telah ditetapkan? keamanan : Pelaksanaan Prosedur
untuk pengamanan personel,
fasilitas dan peralatan.

2
PROSEDURE
9. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa Sertifikat;
170.1.5.1 memiliki SOP untuk pemberian  Periksa SOP.
PKPS pelayanan sesuai dengan
172.055 sertifikat yang dimiliki?

10. PKPS 170 Apakah pelayanan yang  Periksa Klasifikasi Ruang Udara
1.8 diberikan sesuai dengan penyelenggara pelayanan yang
PM 55 klasifikasi ruang udara yang tercantum dalam AIP;
Tahun ada?  Periksa pelayanan yang diberikan;
2016 BAB  Periksa SOP terkait ruang udara.
III
11. PKPS Apakah nama (call sign)  Periksa penyelengaraan yang
170 1.10 penyelenggara pelayanan dan memberikan pelayanan;
ruang udara sesuai dengan  Periksa nama panggilan unit (Call
ketentuan yang berlaku? Sign) sesuai AIP dan SOP,
Nama Panggilan Unit Tower / AFIS
adalah nama Bandara,
Nama Panggilan Unit APP/ACC
adalah nama kota atau ciri
geografis wilayah setempat dimana
APP/ACC tersebut berada.

12. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa daftar ATS unit yang
170 2.1 LOCA dengan ATS Unit yang berdekatan dan terkait yang ada;
PKPS berdekatan dan terkait sesuai  Periksa ketersedian LOCA serta
172.110 dengan kondisi dan ketentuan kesesuaian dengan ketentuan yang
yang berlaku? berlaku.

13. PKPS Apakah personel mengetahui,  Periksa berita acara pelaksanaan

170 2.1 memahami dan melaksanakan sosialiasi LOCA;
koordinasi dengan ATS unit yang  Periksa materi pembekalan LOCA.
berdekatan dan terkait sesuai

3
 dengan LOCA yang sudah
dimiliki?

14. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa ketersedian LOCA;

170 2.2 LOCA dengan Lembaga yang  Periksa mekanisme penyediaan
PKPS menyelenggarakan pelayanan informasi meteorologi;
170.110 meterologi dan sesuai dengan  Periksa mekanisme pelaporan jika
a.5 kondisi dan ketentuan yang terjadi perubahan cuaca
berlaku? signifikan;
 Periksa interval waktu pemberian
informasi MET;
 Periksa mekanisme pelaporan
apabila terjadi pra-erupsi, erupsi,
aktivitas gunung berapi, awan abu
vulkanik gunung berapi.

15. PKPS Apakah personel mengetahui,  Periksa Pelaksanaan sosialisasi

170 2.2 memahami, melaksanakan LOCA;
PKPS koordinasi dengan lembaga yang  Periksa materi pembekalan LOCA.
170.110 menyelenggarkan pelayanan
a.5 meteorologi sesuai dengan LOCA
yang sudah dimiliki?

16. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa ketersediaan LOCA;

170 2.3 LOCA dengan Penyelenggara  Periksa mekanisme pertukaraan
pelayanan informasi aeronautika informasi terkait kondisi
dan sesuai dengan kondisi dan aerodrome, status operasional
ketentuan terkini? peralatan, alat bantu navigasi,
terjadinya aktivitas gunung berapi
(dilihat oleh pemandu ataupun
pilot), informasi lain yang memiliki
dampak signifikan secara
operasional

4
  Periksa mekanisme dan prosedure
publikasi informasi aeronautika.

17. PKPS Apakah Personel mengetahui,  Periksa Pelaksanaan sosialisasi

170 2.3 memahami, melaksanakan LOCA;
koordinasi dengan Unit  Periksa materi pembekalan LOCA.
Pelayanan informasi aeronautika
sesuai dengan LOCA yang sudah
dimiliki?

18. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa ketersediaan LOCA;

170 2.4 LOCA dengan penyelenggara  Periksa bagaimana ATS Unit
bandar udara dan sesuai dengan mendapatkan informasi mengenai
kondisi dan ketentuan yang kondisi wilayah pergerakan
terkini? (Movement area) yang signifikan
terhadap operasional penerbangan
meliputi bahaya sementara
(temporary hazard) temasuk
pergerakan orang dan kendaraan
serta fasilitas yang ada di
aerodrome;
 Periksa kesepakatan terkait
program keamanan untuk
melindungi personel, fasilitas dan
peralatan yang di gunakan dalam
pelayanan.

19. PKPS Apakah personel mengetahui,  Periksa pelaksanaan sosialisasi

170 2.4 memahami, melaksanakan LOCA;
koordinasi dengan penyelenggara  Periksa materi pembekalan LOCA.
Bandar Udara sesuai dengan
LOCA yang sudah dimiliki?

5
20. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa ketersediaan LOCA;
170 2.5 LOCA dengan penyelenggara  Periksa pertukaran informasi
telekomunikasi penerbangan dan terkait kondisi dan status
sesuai dengan kondisi dan operasional fasilitas alat bantu
ketentuan yang berlaku? navigasi, alat bantu visual yang
penting untuk prosedur take off,
departure, approach dan landing
serta untuk pergerakan.

21. PKPS Apakah personel mengetahui,  Periksa pelaksanaan sosialisasi

170 2.5 memahami, melaksanakan LOCA;
koordinasi dengan penyelenggara  Periksa materi pembekalan LOCA.
telekomunikasi penerbangan
sesuai dengan LOCA yang telah
dimiliki?

22. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa operator penerbangan yang

170 2.6 LOCA dengan operator beroperasi;
penerbangan dan sesuai dengan  Periksa ketersedian LOCA;
kondisi ketentuan yang berlaku?  Periksa pertukaran informasi
terkait pelaporan posisi dan
pengoperasian pesawat udara;
 Periksa prosedur untuk
memberikan informasi kepada
operator mengenai pesawatnya
yang dinyatakan / mengalami
emergency.

23. PKPS Apakah personel mengetahui,  Periksa pelaksanaan sosialisasi

170 2.6 memahami, melaksanakan LOCA;
koordinasi dengan operator  Perikas Dokumentasi pelaksanaan
penerbangan sesuai dengan sosialisasi;
LOCA yang dimiliki?  Periksa materi pembekalan LOCA.

6
24. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa apakah di bandar udara
170 2.7 LOCA dengan pihak militer dan tersebut terdapat otoritas militer
sesuai dengan kondisi dan atau dalam wilayah otoritas militer
ketentuan yang berlaku? (Enclave militer / Enclave Sipil);
 Periksa ketersedian LOCA;
 Periksa pertukaran informasi
mengenai hal yang terkait dengan
keselamatan dan keamanan
penerbangan sipil.

25. PKPS Apakah personel mengetahui,  Periksa pelaksanaan sosialisasi

170 2.7 memahami, melaksanakan LOCA;
koordinasi dengan pihak militer  Periksa materi pembekalan LOCA.
sesuai dengan LOCA yang
dimilki?

26. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa ketersediaan LOCA;

170.5 LOCA dengan lembaga yang  Periksa apakah LOCA sudah
menyelenggarakan pelayanan memuat prosedur pemberian
pencarian dan pertolongan dan informasi mengenai tahapan
sesuai dengan kondisi dan emergency.
ketentuan yang terkini?

27. PKPS Apakah personel mengetahui,  Periksa pelaksanaan sosialisasi

170.5 memahami, melaksanakan LOCA;
koordinasi dengan lembaga yang  Periksa materi pembekalan LOCA.
menyelenggarakan pelayanan
pencarian dan pertolongan
sesuai dengan LOCA yang sudah
dimiliki?

28. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa SOP Unit Pelayanan APP
170 1.23 rencana kontigensi (contingency TMA / ACC terkait ketersediaan

7
 AC 170-03 plan) dan sesaui dengan kondisi prosedur ATM Contingency Plan;
dan ketentuan terkini?  Periksa pelaksanaan SOP;
(Berlaku bagi unit ATS terkait)  Periksa LOCA.

29. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa SOP;

170 2.9 prosedur penanganan Unusual  Periksa LOCA.
PKPS condition dan emergency yang
170 2.10 sesuai dengan kondisi dan
ketentuan terkini?

30. PKPS Apakah penanganan Unusual  Periksa SOP;

170 1.23 condition atau emergency atau  Periksa pelaksanaan SOP;
PKPS contingency sesuai dengan SOP  Periksa LOCA;
170 2.9 (jika pernah terjadi)?  Periksa Logbook.
PKPS
170 2.10
AC 170-03

31. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa prosedur dan penerapan

170 3.3.1 metode untuk menjamin personel penggunaan Flight Progress Strip;
AC 170-02 ATC memiliki / mendapatkan  Periksa peta penerbangan yang
4.13.2 informasi yang lengkap dan digunakan dalam memberikan
terkini mengenai situasi lalu pelayanan LLP.
lintas penerbangan di wilayah
tanggung jawabnya?

32. PKPS Apakah unit pelayanan  Periksa SOP;

170 3.3 menyampaikan clearance dan  Periksa penggunaan phraseology.
intruksi sesuai dengan
kewenangan yang dimilikinya?

33. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa SOP;

170 3.4 dan menerapkan standard  Periksa penerapan separasi

8
 separasi minima yang dituangkan minima.
dalam SOP sesuai dengan
ketentuan terkini dalam
pemberian pelayanan?

34. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa SOP;

170 2.1 prosedur transfer of control antar  Periksa Pelaksanan SOP dan LOCA
PKPS ATS Unit dan melaksanakan di lapangan.
170 3.6 prosedur tersebut sesuai SOP?

35. PKPS Apakah penyelenggara memiliki Periksa SOP.

170 3.7 prosedur untuk memberikan ATC
Clearance?

36. PKPS Apakah pemandu LLP telah Periksa kesesuaian pemberian ATC
170 3.7 memberikan ATC Clearance Clearance di lapangan dengan SOP.
sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam SOP?

37. PKPS Apakah penyelenggara memiliki Periksa SOP.

170 3.7 prosedur read back ATC
AC 170-02 Clearance dan Instruction yang
4.5.7.5 telah di berikan?

38. PKPS Apakah personel pemandu LLP Periksa kesesuaian pelaksanaan

170 3.7 melaksanakan procedure read read back ATC Clearance di
AC 170-02 back ATC Clearance dan lapangan.
4.5.7.5 Instruction yang tercantum dalam
SOP?

39. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa SOP;

170 3.7 prosedur untuk koordinasi  Periksa LOCA;
terkait ATC Clearance?  Periksa kesesuaian di Lapangan.

9
40. PKPS Apakah koordinasi terkait ATC  Periksa SOP;
170 3.7 Clearance dilaksanakan sesuai  Periksa LOCA;
SOP dan LOCA?  Periksa kesesuaian di Lapangan.

41. AC 170-02 Apakah dalam pemberian  Periksa SOP;

Chapter 12 pelayanan ATS digunakan  Periksa LOCA;
phraseology standar?  Periksa kesesuaian di Lapangan.

42. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa SOP sesuai dengan

170 3.9 dan melaksanakan prosedur regulasi terkini;
untuk mengatur pergerakan  Periksa LOCA dengan
orang, kendaraan dan pesawat di penyelenggara bandar udara;
manouevering area sesuai dengan  Periksa kesesuaian di Lapangan.
SOP?

43. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa SOP sesuai dengan

170 4.2 memiliki dan melaksanakan regulasi terkini;
procedure untuk memberikan  Periksa pelaksanaan SOP.
flight information service?

44. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa SOP sesuai dengan

170 5.1 dan melaksanakan prosedur regulasi terkini;
untuk memberikan alerting  Periksa pelaksanaan SOP.
service?

45. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa SOP;

170 2.9 memiliki dan melaksanakan  Periksa pelaksanaan SOP;
PKPS 2.10 procedur terkait dengan keadaan  Trafic Handling Priority;
AC 170-02 gawat darurat (emergency),  Tindakan melanggar hukum
Chapter 15 kegagalan komunikasi (unlawful interference) dan
(communication failure) dan ancaman bm pada pesawat udara
contingencies sesuai dengan (aircraft bomb threat);
regulasi terkini?  Emergency Descent;

10
  ETOPS (Extended Operations);
 Procedure deviasi yang disebabkan
karena cuaca;
 Kegagalan komunikasi udara-
darat;
 Bantuan untuk penerbangan VFR
(penerbangan VFR yang tersesat)
dan pesawat VFR yang memasuki
kondisi meteorology yang ekstrim;
 Pesawat yang tersesat atau tidak
dikenal;
 Interception of civil aircraft;
 Pembuangan bahan bakar;
 Kegagalan radio di darat / ground;
 Radio failure, frekuensi yang
terblokir / blocked frequency,
penggunaan frekuensi ATC tanpa
ijin / unauthorized use of ATC
frequency;
 Separasi pada keadaan gawat
darurat;
 Short term conflict alert (STCA)
procedures;
 ACAS Procedures;
 MSAW Procedures
 Volcanic Ash Activites;
 Perubahan nama panggil pesawat
udara (change of radiotelephony
call sign for aircraft).

46. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa SOP;

170 2.9 prosedur untuk menetapkan  Periksa pelaksanaan SOP.
kondisi emergency?

11
47. PKPS Apakah Unit Tower dan / atau  Periksa SOP;
170 5.1 APP memiliki dan melaksanakan  Periksa pelaksanaan SOP;
prosedur koordinasi dengan ACC  Periksa LOCA APP-ACC dan / atau
atau FIC terkait dengan kondisi TWR – APP.
emergency dan pemberian
alerting service?

48. PKPS Apakah unit pelayanan LLP  Periksa Fasilitas;

170 2.2 mendapatkan informasi  Periksa LOCA MET;
PKPS 174 meteorology sebagaimana  Periksa informasi meteorology yang
disebutkan dalam PKPS 174? diperoleh dari unit meteorology
seperti:
a. Informasi Barometic pressure;
b. Perubahan cuaca yang
signifikan;
c. Pre-erupsi;
d. Aktifitas gunung berapi, Erupsi
Awan abu vulkanik gunung
berapi.

49. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa LOCA MET;

170 2.2 memiliki mekanisme apabila  Periksa kesesuaian di Lapangan.
pemberian informasi meteorologi
tidak sesuai dengan ketentuan
dalam PKPS 174?

50. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa Manual Operasi;

170 (8.1) dan menerapkan prosedur  Periksa SOP;
pelaporan incident, serious  Periksa prosedur pelaporan,
incident dan accident? Prosedur investigasi (interval
investigation), Internal ATC Incident
database.

12
51. PKPS 170 Apakah penyelenggara memiliki  Periksa Manual Operasi;
BAB VIII dan menerapkan prosedur  Periksa SOP;
investigasi internal?  Periksa contoh hasil investigasi,
Prosedur investigasi internal
(internal investigation), Internal
ATC Incident database.

52. AC Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa metode atau rumusan

170-02 3.1 memiliki metode perhitungan perhitungan runway capacity;
MOS kapasitas landas pacu (runway  Periksa perhitungan kapasitas
170-03 capacity)? runway capacity.

53. AC Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa metode atau rumusan

170-03 yang memberikan pelayanan APP perhitungan airspace capacity;
dan ACC memiliki metode  Perikasa perhitungan airspace
perhitungan kapasitas ruang capacity.
udara (airspace capacity)?

54. MOS Apakah perhitungan kapasitas  Periksa surat penetapan dari

170-03 ruang udara dan atau kapasitas Direktur Jenderal
runway (airspace and runway
capacity) penyelenggara
pelayanan telah mendapatkan
penetapan dari Direktur
Jenderal?

55. MOS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa format Flight Plan

170-01 format Flight Plan yang sesuai
Appendix II dengan ketentuan yang berlaku?

56. AC 170-02 Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa SOP Penerimaan

4.4.2 memiliki prosedur penerimaan Flight Plan;
PKPS 170 Flight Plan yang diajukan?  Periksa pelaksanaan SOP tersebut;

13
  Periksa sistem pengelolaan Flight
Plan
(jika telah menerapkan
sentralisasi).

57. AC 170-02 Apakah penyelenggara memiliki Periksa SOP mengenai pemberian

5.10.2 dan melaksanakan prosedur Essential Traffic Information.
mengenai Essential Traffic
Information sesuai dengan
ketentuan terkini?

58. AC 170-02 Apakah petugas ATC Pastikan personel ATC pada saat
7.1.1.2 mempertahankan pandangan memberikan pelayanan pada unit
(maintain continuous watch) pada Aerdorme Control Tower selalu
seluruh pesawat, kendaraan dan mempertahankan pandangan
orang yang berada di wilayah (maintain continuous watch).
maneuvering area yang menjadi
wilayah tanggung jawabnya?

59. AC Apakah penyelenggara memiliki  Periksa procedure mengenai

170-02 procedur mengenai pemberian pemberian alerting service;
7.1.2.2 pelayanan alerting service kepada  Periksa LOCA dengan PKP-PK;
pesawat yang beroperasi di  Periksa pelaksanaan LOCA.
wilayah aerodrome termasuk
procedur koordinasi dengan PKP-
PK?

60. AC Apakah penyelenggara memiliki  Periksa SOP;

170-02 dan melaksanakan procedur  Periksa pelaksanaan SOP.
7.3 dalam menetapkan runway in
use sesuai dengan ketentuan
terkini?

14
61. AC Apakah pesawat yang akan taxi  Periksa informasi yang diberikan
170-02 diberikan informasi mengenai oleh ATIS (jika telah dilengkapi
7.3.2.1 runway yang akan digunakan, ATIS);
arah dan kecepatan angin,  Periksa SOP;
tekanan udara, suhu dan  Periksa Pelaksanaan SOP.
informasi waktu?

62. AC Apakah sebelum pesawat  Periksa SOP;

170-02 berangkat, pesawat diberikan  Periksa pelaksanaan SOP.
7.3.1.2.2 informasi mengenai perubahan
arah dan kecepatan angin, suhu
dan perubahan kondisi
meteorologi?

63. AC Apakah personel ATC Periksa pemberian essential local

170-02 memberikan essential local traffic traffic information
7.3.1.3 information (pesawat, kendaraan,
orang yang beroperasi di wilayah
Manouvering Area dan Vicinity of
Aerodrome kepada pesawat
beroperasi di wilayah aerodrome
control tower?

64. AC Apakah penyelenggara  Periksa informasi yang

170-02 menyampaikan informasi disampaikan melalui NOTAM
7.4.2 mengenai kondisi Bandar udara mengenai kondisi yang dapat
yang dapat membahayakan membahayakan operasi
operasi pesawat udara di wilayah penerbangan;
manouevering area (work  Periksa pemberian informasi yang
progress, adanya genangan air di diberikan oleh ATC apabila tidak
runway, kegagalan / kerusakan ada NOTAM mengenai kondisi yang
airfield lighting, dll) membahayakan tersebut.

15
65. AC Apakah pergerakan orang dan Periksa pergerakan orang dan
170-02 kendaraan di Manouevering Area kendaraan wilayah Manouevering
7.5.3.2 atas ijin dari Aerodrome Control Area.
Tower

66. PKPS 170 Apakah penyelenggara memiliki Periksa SOP prosedur mengenai
prosedur dan melaksanakan penanganan VVIP Movement.
pelayanan VVIP Movement?

67. AC Apakah penyelenggara memiliki Periksa SOP mengenai Fuel

170-02 prosedur dan melaksanakan Dumping.
15.5.3 pelayanan Fuel Dumping?

68. AC Apakah penyelenggara (ATS Unit Periksa dokumen Contingency Plan.

170-03 terkait) memiliki dokumen
Contingency Plan yang disahkan
oleh Direktur Navigasi
Penerbangan?

69. AC Apakah dokumen Contingency Periksa AIP terkait publikasi

170-03 Plan disebarluaskan dan Contingency plan.
dipublikasikan ke dalam AIP?

70. MOS Apakah sistem Surveillance yang Periksa SOP dan manual
170-01 2.2 digunakan memiliki kemampuan penggunaan dan pengoperasian
untuk menerima, memproses, Surveillance System.
dan menampilkan data yang
dibutuhkan?

71. MOS Apakah sistem Surveillance yang Periksa SOP dan manual
170-01 2.3 digunakan dapat diintegrasikan penggunaan dan pengoperasian
dengan system lainnya yang Surveillance System.
digunakan dalam pemberian

16
 pelayanan LLP?

72. MOS Apakah sistem Surveillance yang Periksa SOP dan manual
170-01 2.4 digunakan dapat diintegrasikan penggunaan dan pengoperasian
dengan system lainnya yang Surveillance Sistem.
digunakan dalam pemberian
pelayanan LLP?

73. MOS Apakah situation display Periksa SOP dan manual

170-01 3.1 memberikan informasi penggunaan dan pengoperasian
surveillance meliputi position Surveillance System.
indication, map information,
aircraft identity dan aircraft level?

74. MOS Apakah personel ATC memiliki Periksa SOP terkait prosedur
170-01 7.1 prosedur penggunaan atau penggunaan dan pengoperasian ATC
pengoperasian ATC system? system.

75. MOS Apakah penyelenggara memiliki Periksa SOP terkait prosedur

170-01 7.2 dan melaksanakan prosedur pelayanan Surveillance.
untuk pelayanan surveillance,
meliputi :
a. Prosedur identifikasi pesawat
b. Prosedur separasi
c. Prosedur transfer of
communication and transfer of
control
d. Prosedur termination of service
e. Prosedur unusual condition
(unlawful interference,
communication failure and
emergency)

17
76. MOS Apakah penyelenggara pelayanan Periksa SOP terkait contingency
170-01 9 memiliki prosedur contingency Plan.
terkait degradasi dan kerusakan
system surveillance?

77. MOS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa penggunaan standar

170 - 02 LLP memiliki dan melaksanakan radiotelephony;
standard Radiotelephony yang  Periksa pelaksanaan standar
sesuai dengan ketentuan terkini? radiotelephony yang ada.

78. AC Apakah penyelenggara pelayanan Periksa SOP.

172-01 melaksanakan prosedur
komunikasi menggunakan
CPDLC sesuai dengan ketentuan
terkini?

79. AC 172 Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa SOP;

Chapter 14 memiliki dan menerapkan  Periksa implementasi SOP
prosedur dalam pengiriman /
penerimaan data link pesawat
yang akan dilayani dalam ruang
udara yuridiksinya (data link
communication initiation
procedure) sesuai dengan
ketentuan terkini?

80. AC Apakah penyelenggara pelayanan Periksa SOP.

170-02 memiliki prosedur apabila terjadi
4.15.1 kegagalan dalam data link
communication initiation
procedure?

18
81. PKPS Apakah penyelenggara memiliki  Periksa penetapan kawasan
170 1.12 penetapan kawasan pelatihan pelatihan terbang (KPT);
KP 081 terbang yang ditetapkan Direktur  Periksa publikasi KPT.
Tahun Jenderal dan memberikan
2018 pelayanan kepada pesawat
Pasal 8 terbang latih?

82. KP 081 Apakah penyelenggara yang Periksa SOP Terbang Latih.

Tahun memberikan pelayanan kepada
2018 pesawat terbang latih memiliki
Pasal 7 SOP Terbang Latih sesuai dengan
ketentuan terkini?

PERSONEL
83. PKPS Apakah Pemandu LLP memiliki  Periksa Buku Lisensi;
172.095 lisensi yang sah dan rating yang  Periksa Lembar Identitas, Lembar
PKPS masih berlaku? pengesahan pada buku lisensi;
69.015.1  Periksa masa berlaku rating pada
MOS lembar kewenangan buku lisensi;
69-01  Periksa ATC Personal Logbook.
2.1, 3.1

84. PKPS Apakah Rating yang dimiliki oleh  Periksa Surat Keputusan
69.045.1 Pemandu LLP diberikan oleh penunjukan Checker Pemandu
MOS checker yang ditunjuk Direktur LLP;
69-01 Navigasi Penerbangan?  Periksa lembar pengesahan rating
3.8 pada buku lisensi;
 Periksa ATC Personel Logbook
pada lembaran pelaksanaan
performance check;
 Periksa kesesuaian pelaksanaan
performance check :
a. Apakah Tim performance check

19
 sesuai dengan SK Checker;
b. Apakah pengesahan /
penandatanganan di lembar
rating dilakukan oleh checker.

85. PKPS Apakah Pemandu LLP selalu  Periksa training program bagi
69.015.2 mempertahankan dan memenuhi personel pemandu LLP;
MOS standar kempetensi sesuai  Periksa data personel pemandu
69-01 dengan ketentuan yang LLP;
8.1.3, 8.2 ditetapkan oleh Direktur  Periksa ATC Personel Logbook
Jenderal? sebagai berikut:
a. Lembar training record;
b. Lembar Pemanduan.
 Periksa dokumentasi / sertifikat
kompetensi pelatihan yang diikuti;
 Periksa dokumentasi laporan
pelaksanaan perpanjangan rating;
 Periksa ATC Personal Logbook.

86. PKPS Apakah pemegang lisensi  Periksa sertifikat kesehatan

69.015.3 pemandu LLP dalam melakukan seluruh personil pemandu LLP,
69.050 tugas dan kewenangan memiliki dengan ketentuan :
PKPS sertifikat kesehatan yang masih a. Apabila Pemegang Lisensi
69.055 berlaku? berusia 21 tahun sampai
MOS dengan 50 tahun maka masa
69-01 2.9.2 berlaku sertifikat kesehatan
MOS (medical examination) yaitu 24
69-01 3.2.2 bulan;
b. Apabila pemegang lisensi telah
melewati usia 50 tahun sampai
dengan 65 tahun maka berlaku
sertifikat kesehatan (medical
examination) yaitu 12 Bulan.

20
  Periksa pengesahan kesehatan
oleh Designated Medical Examiner
dari Balai Hatpen pada lembar
ketentuan kesehatan pada buku
lisensi.

87. PKPS Apakah Pemandu LLP dalam  Periksa sertifikat dan masa
69.070 melakukan tugas memiliki berlaku sertifikat ICAO English
MOS Sertifikat ICAO English Language Language Proficiency
69-01 3.2.3 Proficiency paling rendah level 4 a. Masa berlaku sertifikat IELP
MOS yang masih berlaku? level 4 berlaku selama 3 tahun;
69-01 2.10 b. Masa berlaku sertifikat IELP
MOS level 5 berlaku selama 6 tahun;
69-01 2.11  Periksa sertifikat IELP untuk
mengetahui sertifikat tersebut
dikeluarkan oleh lembaga
pelatihan yang disetujui oleh
Ditjen Hubud;
 Periksa lembar ketentuan
berbahasa pada buku lisensi.

88. PKPS Apakah Pemandu LLP dalam  Periksa buku lisensi dengan
69.015.7 melakukan tugas dan memperhatikan ketentuan sebagai
69.020 kewenangannya sesuai dengan berikut :
MOS rating yang dimiliki? a. Jenis kompetensi yang dimiliki;
69-01 3.4, b. Jenis rating disesuaikan dengan
3.5, 3.6 kompetensi yang dimiliki;
c. Masa berlaku rating yaitu 6
bulan.

 Periksa kesesuaian jadwal dinas

dengan rating yang dimiliki.

21
89. PKPS Apakah Pemandu LLP dapat  Periksa buku lisensi personel yang
69.135.1.f menunjukkan lisensinya pada sedang on duty, personel yang
PKPS saat dilakukan pengawasan sebagai asisten dan yang sedang
69.090 keselamatan penerbangan? standby.
MOS
69-01 8.1.5

90. PKPS Apakah peserta On the Job  Periksa surat penunjukkan

69.050 Training (OJT) dalam personel OJTI oleh pimpinan unit
MOS melaksanakan kewenangan pelayanan setempat pada saat
69-01 3.16 sebagai Pemandu LLP berada di pelaksanaan OJT;
bawah pengawasan On the Job  Periksa sertifikat kesehatan
Training Instructor (OJTI) yang peserta OJT.
ditunjukan dan memiliki
sertifikat kesehatan yang sesuai?

91. PKPS Apakah terdapat pemandu LLP  Periksa surat penunjukkan

69.050.2 yang di tunjuk sebagai instruktur personel OJTI oleh pimpinan unit
MOS pelatihan kerja (On the Job pelayanan setempat;
69-01 3.16 training instructor/OJTI)?  Periksa persyaratan kriteria
MOS personel insturktur pelatihan kerja
69-01 3.17 (OJTI) sebagai berikut :
a. Memiliki lisensi dan rating yang
masih berlaku;
b. Memiliki pengalaman minimal 2
tahun sebagai personel PLLP;
c. Memiliki sertifikat pelatihan
OJTI / ATC Supervisor.

92. MOS Apakah personel OJTI dalam  Periksa lisensi, rating, sertifikat
69-01 3.18 melaksanakan tugas dan kesehatan dan sertifikat IELP yang
kewenangannya sudah sesuai masih berlaku;
dengan ketentuan yang berlaku?  Periksa OJT Logbook dengan

22
 memperhatikan ketentuan :
a. Pemberian penilaian harian oleh
OJTI kepada personel OJT;
b. Surat rekomendasi OJTI (Jika
ada).
 Periksa jadwal dinas untuk
menjamin kesesuaian dalam hal
pemberian supervise peserta OJT.

93. PKPS Apakah personel pemandu LLP  Periksa validasi lisensi yang
69.035 WNA memiliki lisensi yang sudah bersangkutan;
MOS disahkan atau divalidasi oleh  Periksa masa berlaku validasi
69-01 Direktur Jenderal sesuai dengan lisensi (1 tahun).
Bab IV ketentuan yang berlaku?

94. PKPS 69 Apakah penyelenggara pelayanan Periksa SOP penurunan kondisi

69.060.1 memiliki prosedur untuk kesehatan sesuai dengan PKPS 67
MOS memeriksa penurunan kesehatan
69-01 2.9.3 yang di alami pemandu LLP?

95. PKPS 69 Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa SOP penurunan kondisi

69.060.2 memiliki prosedur untuk kesehatan sesuai dengan PKPS 67;
pelaporan Pemandu LLP yang  Periksa surat pelaporan kepada
melaporkan kondisi penurunan Direktur Jenderal.
kesehatan jika kondisi tersebut
lebih dari 20 hari Kepada
Direktorat Jenderal perhubungan
udara?

96. PKPS 69 Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa Manual Operasi;

69.065 memiliki prosedur untuk  Periksa SOP.
melarang penggunaan bahan
psikoatif bagi personel Pemandu

23
 LLP? (kecuali atas anjuran
dokter)

97. PKPS 69 Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa Manual Operasi;

69.065 memiliki prosedur larangan  Periksa SOP.
bertugas bagi Pemandu LLP yang
menggunakan bahan psikoatif?

98. MOS Apakah setiap pemandu LLP  Periksa sertifikat IELP personel
69-01 2.10 melaksanakan pengujian IELP tersebut apakah dikeluarkan oleh
dilembaga diklat yang telah lembaga pelatihan yang telah
mendapat persetujuan Direktur disetujui oleh Dirjen Hubud;
Jenderal?  Cek lembaga pelatihan yang telah
disetujui untuk menyelenggarakan
IELP oleh Dirjen Hubud.

99. MOS Apakah ATC Checker  Periksa laporan performance check

69-01 3.20 melaksanakan tahapan penerbitan / perpanjangan rating;
s.d 3.27 penertiban / perpanjangan rating  Periksa contoh soal ujian teori
SI 69-01 sesuai dengan ketentuan? rating sesuai dengan pengetahuan
Pasal yang dipersyaratkan untuk
19-23 masing-masing rating;
 Periksa contoh pembekalan materi
yang disampaikan.

100. MOS Apakah hasil pelaksanaan atau  Periksa laporan performance check;
69-01 3.27 penerbitan atau atau  Periksa surat penyampaian
perpanjangan ujian rating laporan performance check kepada
personil pemandu LLP dilaporkan Ditjen Hubud.
sesuai ketentuan yang berlaku
kepada Direktorat Jenderal
Perhubungan Udara?

24
101. MOS Apakah Pemandu LLP yang telah
69-01 6.1 mengikuti pelatihan formal yang
di setujui oleh Direktur Jenderal
atau lembaga pelatihan regional
yang di tetapkan oleh ICAO?
 Periksa sertifikat pelatihan formal
meliputi :
a. Basic training;
b. Advanced training;
c. Continuation training;
d. Developmental training.

 Cek lembaga pelatihan yang telah

disetujui yang diikuti oleh
personel.

102. MOS Apakah Personel Pemandu LLP  Periksa sertifikat pelatihan;

69-01 6.3 yang melaksanakan pelatihan di  Periksa lembar pengesahan dari
luar negeri dan bukan Direktur.
merupakan lembaga pelatihan
regional yang ditetapkan oleh
ICAO telah mendapatkan
pengesahan dari Direktur?

103. MOS Apakah jam kerja pemandu LLP  Periksa jadwal dinas;
69-01 dan asisten pemandu LLP sesuai  Periksa ATC Personal Logbook;
7.1, 7.2, dengan peraturan yang berlaku?  Periksa jadwal dinas pemandu LLP
7.3 (Duty Schedule), dengan ketentuan:
a. Jumlah jam pemanduan dalam
1 hari tidak lebih dari 6 jam
dengan ketentuan paling lama
2 jam berturut dengan jeda
waktu istirahat 1 jam;
b. Jumlah jam pemanduan dalam
1 minggu tidak lebih dari 24
jam;
c. Jam kerja maksimal dalam 1
hari adalah 8 jam;

25
 d. Jam kerja maksimal dalam 1
minggu adalah 40 jam.

 Periksa jadwal dinas asisten

pemandu LLP (duty schedule),
dengan ketentuan:
a. Jumlah jam pemanduan dalam
1 hari tidak lebih dari 6 jam
dengan ketentuan paling lama
3 jam berturut dengan jeda
waktu istirahat 1 jam;
b. Jumlah jam pemanduan dalam
1 minggu tidak lebih dari 24
jam;
c. Jam kerja maksimal dalam 1
hari adalah 8 jam;
d. Jam kerja maksimal dalam 1
minggu adalah 40 jam.

104. MOS Apakah jumlah personel  Periksa jadwal dinas (duty

69-01 Pemandu LLP dalam 1 (satu) schedule);
7.6, 7.7 jadwal dinas sesuai dengan  Periksa daftar personel.
peraturan yang berlaku?

105. MOS Apakah jumlah personel  Periksa Manual Operasi mengenai

69-01 7.4 pemandu LLP operasional yang perhitungan kebutuhan SDM;
tersedia sesuai dengan jumlah  Periksa daftar personel.
kebutuhan personel?

106. MOS Apakah jumlah personel  Periksa Manual Operasi mengenai

69-01 7.5 supervisor pemandu LLP yang perhitungan kebutuhan
tersedia sesuai dengan Supervisor;
perhitungan kebutuhan  Periksa daftar personel Supervisor.

26
 personel?

107. MOS Apakah jumlah personel LLP  Cek ATC Personal Logbook;
69-01 mempertahakan dan  Periksa jam pemenuhan
8.1.3, 8.2 meningkatkan kecakapan / pemanduan, minimal pemanduan
maintain rating serta kompetensi yang tercantum dalam ATC
yang dimiliki kerja sesuai Personal Logbook adalah sebagai
ketentuan yang berlaku? berikut :
a. 40 jam dalam waktu 6 bulan
untuk TWR dan APP/ACC
Procedural rating;
b. 40 jam dalam waktu 6 bulan
untuk APP/ACC Surveillance
rating.
108. AC Apakah penyelenggara pelayanan Periksa buku catatan personel ATC
172-01 memiliki program pendidikan (ATC Logbook).
5.1.2 dan pelatihan baik pendidikan
teknis, pelatihan penyegaran
atau pelatihan penunjang
lainnya kepada personel guna
menjaga kompetensi dan
menunjang tugasnya dalam
memberikan pelayanan?

109. PKPS Apakah setiap pemandu LLP  Periksa buku catatan personel ATC
69 memiliki buku catatan personel (ATC Personel Logbook).
69.135.g ATC (ATC Logbook) dan mengisi  Update ATC Personal Logbook.
MOS logbook tersebut?
69-01 8.1.6
MOS
69-01 8.3

27
110. PKPS Apakah penyelenggara Pelayanan Periksa petunjuk waktu dalam
170 1.13.2 LLP menggunakan petunjuk format 24 jam dan menggunakan
waktu dalam Coordinate waktu UTC.
Universal Time (UTC) yang
ditunjukkan dalam waktu jam,
menit dan detik dalam format 24
jam serta dapat dilihat dari
setiap posisi operasional di unit
terkait?

111. PKPS Apakah penyelenggara Pelayanan  Periksa SOP;

170 6.2 LLP dalam memberikan  Periksa Fasilitas Komunikasi Air
pelayanan Flight Information Ground Communication pada unit
Service, menggunakan fasilitas Yang memberikan Flight
Komunikasi 2 arah (Air Ground Information Service.
Communication) yang dapat
berkomunikasi secara langsung,
berkelanjutan dan static?

112. PKPS Apakah Fasilitas radio Periksa jangkauan (coverage) radio

170 6.2.2 komunikasi Ground to Air yang komunikasi yang digunakan oleh
6.2.4 digunakan dapat menjangkau unit ACC, APP dan TWR.
seluruh wilayah tanggung jawab
baik untuk unit ACC, APP dan
TWR?

113. PKPS Apakah Area Control Centre Periksa fasilitas komunikasi Ground-
170 6.3.2 memiliki fasilitas komunikasi Ground pada unit ACC.
Ground-Ground dengan unit yang
memberikan pelayanan LLP di
wilayah tanggung jawab dengan
FIC, APP TWR dan Air Traffic
Reporting Offices?

28
114. PKPS Apakah Approach Control Centre Periksa fasilitas komunikasi Ground-
170 6.3.1.a memiliki fasilitas komunikasi Ground pada unit APP.
Ground-Ground dengan unit yang
memberikan pelayanan LLP di
wilayah tanggung jawab dengan
FIC, ACC, TWR dan Air Traffic
Reporting Office?

115. PKPS Apakah Aerodrome Control Tower Periksa fasilitas komunikasi Ground-
170 6.3.a.4 memiliki fasilitas komunikasi Ground pada unit TWR.
Ground-Ground dengan unit yang
memberikan pelayanan LLP di
wilayah tanggung jawab dengan
FIC, APP dan Air Traffic Reporting
Offices?

116. PKPS Apakah penyelenggara Pelayanan Periksa SOP.

170 6.3.1.b LLP ACC memiliki fasilitas
komunikasi antara unit ATS
dengan unit :
 Militer;
 Meteorologi;
 Aeronautical
Telecommunication Station;
 Operator penerbangan terkait;
 Operator bandar udara;
 Lembaga yang
menyelenggarakan pencarian
dan pertolongan;
 Notam office.

29
117. PKPS 172 Apakah personel ATC yang  Periksa jarak pandang gedung di
AC 172-01 bertugas dapat melihat semua gedung tower terhadap
4.1.2.1 manouevering area dan ruang manouevering area;
udara daam wilayah tanggung  Lihat desain dan penempatan
jawabnya tanpa menggunakan gedung tower dan Kemampuan
alat bantu? pemandu LLP dalam mendeteksi
take off run.

118. AC 172-01 Apakah penyelenggara pelayanan Periksa ketersediaan fasilitas yang

4.1.2.2 memiliki prosedur atau fasilitas digunakan.
untuk melindungi dari
pencahayaan berlebih, pantulan
cahaya dan kebisingan di gedung
tower?

119. AC 172-01 Apakah gedung tower untuk
4.1.2.3 pelayanan LLP dilengkapi dengan
fasilitas :
 Unintteruptabel Power Supply
(UPS);
 Alat komunikasi dua arah
dengan pesawat, kendaraan
dan orang;
 Komunikasi dua arah dengan
unit-unit terkait;
 Saran rekaman komunikasi
udara ke darat, darat ke
udara, darat ke darat;
 Terminal AFTN/AMHS/Alat
lain yang memiliki fungsi yang
sama;
 Teropong;
 Lampu Signal yang memiliki
 Periksa ketersediaan Fasilitas UPS;
 Periksa fasilitas dengan pesawat,
kendaraan dan orang;
 Alat komunikasi dua arah dengan
unit-unit terkait;
 Fasilitas rekaman;
 Periksa ketersediaan fasilitas
terminal AFTN/AMHS/Alat lain
yang memiiki fungsi yang sama
 Ketersediaan teropong;
 Lampu signal.

30
 warna putih, merah dan
hijau.

120. AC 172-01 Apakah gedung tower untuk  Periksa tampilan data

4.1.2.4 pelayanan LLP di lengkapi penerbangan;
dengan tampilan :  Kesesuaian data dan
a. Data penerbangan; pembaharuan informasi
b. Informasi meteorology dengan meteorology;
kriteria keakuratan sesuai  Periksa kesesuaian jam tiap
dengan ICAO annex 3 dan operasional dan harus berasal dari
sekurang-kurangnya memuat sumber yang sama.
informasi kecepatan angin,
tekanan barometer dan suhu;
c. Informasi mengenai dat
meliputi:
 Infromasi cuaca signifikan;
 NOTAM;
 Penyerahan / Pengambil
alihan;
 Informasi penting mengenai
aerodrome;
 Peta penerbangan yang
relevan
d. Waktu (jam) untuk tiap posisi
operasional dan berasal dari
sumber yang sama.

121. AC 172-01 Apakah gedung tower dilengkapi Periksa fasilitas sistem switching
4.1.2.5 dengan sistem Switching monitoring and control untuk :
Monitoring and control untuk a. Runway Lighting;
fasilitas pendaratan visual di b. Approach Lighting;
dalam wilayah tanggung c. Taxyway lighting;
jawabnya? d. VASIS atau PAPI;

31
 e. Obstruction Lighting;
f. Iluminated wind indicator;
g. Aerodrome bacon.

122. AC 172-01 Apakah gedung tower dilengkapi Periksa sarana untuk mendeteksi
4.1.2.6 dengan sarana yang dapat dan mengetahui kegagalan system
mudah mendeteksi dan radio navigasi dan sinyal GNSS
mengetahui kegagalan dalam (Khusus untuk lokasi yang
system radio navigasi di darat mengimplementasikan PBN).
maupun sinyal GNSS yang
digunakan untuk memandu
pesawat udara?

123. AC 172-01 Apakah ruang APP/ACC  Periksa fasilitas komunikasi yang

4.1.3.1 penyelenggara pelayanan tersedia;
dilengkapi dengan alat :  Fasilitas komunikasi dua arah;
a. Komunikasi dua arah udara  Periksa tampilan waktu dan
ke darat dalam bentuk radio sumber akurat;
telephony atau data link;  Tampilan data penerbangan;
b. Komunikasi dua arah udara  Fasilitas data operasional;
ke darat dalam bentuk radio  Periksa updating peta
telephony atau data link penerbangan;
antara unit terkait;  Periksa fasilitas komunikasi
c. Tampilan waktu untuk tiap external;
posisi operasional  Fasilitas rekaman suara;
berdasarkan sumber yang
 Fasilitas data terminal
sama;
AFTN/AMHS/alat lain yang
d. Tampilan data;
memiliki fungsi yang sama.
e. Tampilan data operasional;
f. Peta penerbangan yang
sesuai;
g. Komunikasi eksternal;
h. Rekaman suara;

32
 i. Data terminal;
j. AFTN/AMHS/alat yang
memiliki fungsi yang sama.

124. AC 172-01 Apakah ruang APP /ACC Periksa fasilitas yang digunakan
4.1.3.2 dilengkapi dengan sarana untuk untuk mengetahui kegagalan system
mengetahui kegagalan dalam navigasi ataupun sinyal GNSS
system navigasi di darat maupun (Khusus untuk lokasi yang
signal GNSS yang digunakan menimplementasikan PBN).
untuk memandu pesawat?

125. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan Periksa rekaman misalnya AIDC,

170 6.3 memiliki fasilitas automatic CPDLC.
transfer of data?

126. AC 170-02 Apakah penyelenggara pelayanan Periksa SOP.

Chapter 14 memiliki fasilitas komunikasi
menggunakan CPDLC?

127. PKPS Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa dokumen dan rekaman

170 8.7 menyimpan semua dokumen dan
rekaman yang berhubungan
dengan Incident dan Serious
Incident yang membahayakan
keselamatan penerbangan dan
dibutuhkan untuk investigasi?
 Pernyataan dari pihak teknis
sekurang kurangnya :
a. ATS logbook;
b. Rekaman komunikasi ATS;
c. Salinan Flight Pogress Strip dan
data terkait seperti rekaman
data radar (jika ada);
d. Salinan laporan cuaca dan
perkiraan cuaca pada waktu
kejadian;
terkait kondisi status peralatan.

33
128. PKPS Apakah penyelenggara Periksa dokumen referensi dan versi
172.165.a pelayanan LLP memiliki terkini.
dokumen referensi sekurang-
kurangnya :
a. UU No.1 Tahun 2009;
b. PKPS 170;
c. PKPS 172;
d. PKPS 69;
e. PKPS 19;
f. PM 55 Tahun 2016;
g. MOS 69-01;
h. AC 172-02;
i. ICAO Annex 1, 2, 11 dan 19;
j. ICAO Doc 4444, 8400 dan
9426;
k. AIP terkait;
l. Instruksi atau surat edara
terkait PLLP.

129. PKPS Apakah dokumen referensi yang  Periksa ketersediaan;

172.165.b dijadikan acuan dalam  Periksa lokasi penyimpanan
menyelenggarakan pelayanan dokumen;
LLP dapat mudah diakses oleh  Lakukan pemeriksaan secara acak
personel operasional? kepada personel apakah yang
bersangkutan mengetahui tempat
penyimpanan dokumen.

130. PKPS 172 Apakah ATS Log diisi dan Periksa pengisian ATS log.
172.115.c disimpan sesuai ketentuan?

131. PKPS 172 Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa apakah ada perubahan
Pasal 9 menginformasikan / fasilitas / ruang udara / jam
poin g. mempublikasikan setiap operasi;

34
 perubaan fasilitas / jam operasi  Periksa apakah ada publikasi
/ ruang udara pelayanan? informasi aeronautika terkait
perubahan.

132. AC 172-01 Apakah SOP yang tersedia pada  Periksa ketersedian dokumen;
3.1.2 unit pelayanan sesuai dengan  Periksa isi dokumen;
peraturan dan kondisi terkini  Periksa lembar amandemen.
(updated)?

133. PKPS 172 Jika terjadi perubahan  Periksa perubahan pelayanan yang
172.085 pelayanan, apakah perubahan tidak sesuai dengan sertifikat;
a,b pelayanan yang dilakukan telah  Periksa dokumen safety case.
AC 172-01 melalui Safety Case?
6.1.2.4
134. AC 172-01 Apakah Safety Case di Periksa surat penyampaian Safety
6.1.2.4 sampaikan kepada Direktur Case kepada Direktur Jenderal;
Jenderal?

135. PKPS 172 Apakah penyelenggara pelayanan Periksa laporan pelaksanaan post
Pasal 9 melaksanakan post implementation monitoring
poin g. implementation monitoring setiap
perubahan fasilitas, prosedur
dan perubahan lain yang
signifikan?

136. AC 172-01 Apakah penyelenggara pelayanan Periksa perubahan dokumen yang

9.1.1.2.f mengarsipkan dokumen ketika dilakukan dan dokumentasinya.
terjadi perubahan fasilitas,
prosedur dan perubahan lain
yang signifikan?

35
DOKUMEN DAN REKAMAN
137. AC 172-01 Apakah penyelenggara pelayanan  Periksa prosedur pemeliharaan;
2.1.2 (j) memiliki dan melaksanakan  Periksa implementasi prosedur
AC 172-01 prosedur pemeliharaan rekaman pemeliharaan yang dilaksanakan.
9.1.4 sesuai ketentuan terkini?

138. AC 172-01 Apakah penyelenggara pelayanan Periksa rekaman 30 (tiga puluh) hari
9.1.3.1 melakukan perekaman secara yang lalu.
otomatis dan menyimpan
rekaman sekurang-kurangnya 30
(tiga puluh) hari meliputi :
a. Komunikasi dua arah antara
pilot dan controller;
b. Direct speech / datalink antar
unit pelayanan;
c. Data pengamatan dari
fasilitas pengamatan
penerbangan pada unit
pelayanan LLP yang
memberikan pelayanan
surveillance;
d. Pemrosesan data penerbangan
secara otomatis;
e. Fasilitas komunikasi antara
aerodrome control tower
dengan kendaraan yang ada
di manoeuvering area.

139. AC 172-01 Apakah rekaman menampilkan Periksa tampilan rekaman.

2.1.2 (j) waktu dalam jam/menit/detik?
AC 172-01
9.1.3.2

36
140. AC 172-01 Apakah penyelenggara Periksa dokumen rekaman 30 (tiga
9.1.3.3 pelayanan melakukan puluh) hari yang lalu.
penyimpanan dokumen
penerbangan sekurang-
kurangnya 30 (tiga puluh) hari
meliputi :
a. Flight plan;
b. Flight progress strip;
c. Transkip broadcast (ATIS);
d. ATS Logbook.

141. AC 172-01 Apakah penyelenggara  Periksa rekaman 5 (lima) tahun

9.1.3.4 pelayanan melakukan terakhir;
penyimpanan dokumen /  Periksa riwayat perubahan manual
rekaman sekurang-kurangnya 5 operasi dan SOP 5(lima) tahun
(lima) tahun meliputi : terakhir.
a. Rincian gangguan pelayanan;
b. Rincian kegagalan dalam
peralatan;
c. Jadwal dinas staf;
d. Rincian tindakan yang
dilaksanakan sesuai dengan
sistem manajemen
keselamatan termasuk
tindakan korektif dan
pencegahan;
e. Arahan dan instruksi kepada
staf dalam memberikan
pelayanan LLP;
f. Manual teknis yang
digunakan untuk pemberian
pelayanan LLP.

37
142. AC 172-01 Apakah penyelenggara pelayanan Periksa rekaman 90 (Sembilan
9.1.4.4 menyimpan salinan NOTAM yang puluh) hari terakhir.
diterima selama 90 hari?

143. AC 172-01 Apakah penyelenggara pelayanan Periksa dokumen rekaman.

9.1.3.1.5 melakukan penyimpanan
dokumen personel sekurang-
kurangnya 7 (tujuh) tahun yang
meliputi :
a. Rekaman lisensi personel
PLLP;
b. Rekaman pelatihan personel
PLLP.

...................., ................. 20 ....

Tim Inspeksi : Tim Pendamping :

1. ............................... ............................ 1. ............................... .........................

2. ............................... ............................ 2. ............................... .........................

3. ............................... ............................ 3. ............................... .........................

4. ............................... ............................ 4. ............................... .........................

38