-1-

FORMULIR 4
KERTAS KERJA PENILAIAN MANDIRI TERHADAP KAPASITAS CALON LEMBAGA PERANTARA
________________________________________________________________________________________________________________________________________

KERTAS KERJA PENILAIAN KAPASITAS CALON LEMBAGA PERANTARA

[nama calon Lembaga Perantara yang mengajukan]

 -2-

KETERANGAN

Penilaian kapasitas calon Lembaga Perantara dilakukan mencakup aspek:

1. Administrasi, memastikan kelengkapan dan kesesuaian dokumen administrasi yang dipersyaratkan.
2. Kelembagaan, memastikan calon Lembaga Perantara didukung oleh sistem kelembagaan yang secara hukum memadasi dan
dianggap mampu menjalankan program serta kerjasama yang baik dan benar.
3. Keuangan, memastikan pengelolaan keuangan calon Lembaga Perantara dilaksanakan dengan baik dan benar.
4. Program, memastikan pengelolaan program oleh calon Lembaga Perantara dilaksanakan dengan baik dan benar.
5. Safeguards, memastikan perencanaan, pelaksanaan, dan pelaporan safeguards dilaksanakan dengan baik dan benar.
 -3-

INFORMASI CALON LEMBAGA PERANTARA

Nama Calon Lembaga :
Perantara
Nama Pimpinan :
Alamat :
Kapasitas Pengelolaan :
Dana Hibah

Nama Narahubung :
Jabatan :
Telp :
Email :

FOKUS ISU ATAU INTERVENSI LEMBAGA

 -4-

□ Berkurangnya laju deforestasi dan degradasi lahan melalui konservasi keanekaragaman hayati,
layanan ekosistem yang dioptimalkan, perlindungan resapan air, pengelolaan kebakaran terpadu
□ Terlaksananya adopsi praktek agroekologi berkelanjutan oleh petani kecil dan kelompok petani
marjinal, termasuk adopsi praktek agroforestry, sistem tanaman-ternak-pohon terpadu
□ Terwujudnya pemerataan akses bagi masyarakat adat, masyarakat setempat, perempuan dan
kelompok rentan terhadap pemanfaatan sumber daya alam
□ Meningkatnya efisiensi energi dan pemanfaatan energi terbarukan

□ Terlaksananya inisiasi usaha komunitas skala kecil yang ramah lingkungan serta meningkatnya
akses pasar bagi para petani dan masyarakat lokal
Pilihan boleh lebih dari satu sesuai dengan pengalaman masing-masing calon Lembaga Perantara 🗹
 -5-

ADMINISTRASI
Dilakukan untuk memastikan kelengkapan dan kesesuaian dokumen administrasi yang dipersyaratkan.

Kelengkapan Dokumen Dokumen Rujukan

Uraian Singkat
(Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
Administrasi (Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin)
masing-masing poin)
1 Formulir profil calon lembaga
perantara
2 Surat permohonan penilaian
kapasitas yang
ditandatangani oleh pimpinan
calon lembaga perantara
3 Salinan profil organisasi,
struktur organisasi, dan profil
staf
4 Salinan akta notaris
pendirian lembaga dan/atau
surat keterangan lainnya
yang setara dan dikeluarkan
oleh pejabat/instansi yang
berwenang
5 Surat rekognisi/referensi dari
Kementerian/Lembaga
Negara atau donor pengelola
hibah pengalaman bekerja
 -6-

sebelumnya

Catatan: dokumen yang bisa

menerangkan bahwa lembaga
perantara pernah bekerjasama
dengan donor. Misalnya, surat
keterangan/sertifikat selesainya
project dari donor, project
completion report.
6 Salinan dokumen/SOP
terkait dengan pengelolaan
program, monitoring dan
evaluasi, keuangan,
pengadaan barang dan jasa,
teknologi informasi,
pengelolaan sumber daya
manusia, dan pengelolaan
aset
7 Salinan dokumen pendukung
pengalaman pengelolaan
keuangan di bidang
lingkungan hidup dan/atau
sumber daya alam selama 3
(tiga) tahun (Contoh: kontrak
kerjasama, dll)
8 Salinan laporan keuangan
yang telah diaudit paling
 -7-

sedikit 2 tahun terakhir

9 Salinan bukti pembayaran
pajak 2 tahun terakhir

Catatan: bukti pelaporan pajak

lembaga dan pengurus.
10 Salinan dokumen
perencanaan, pelaksanaan;
dan/atau pelaporan
safeguards

Catatan: dokumen yang

menunjukkan pengalaman
lembaga perantara dalam
implementasi safeguard REDD+
atau dokumen safeguard lainnya
yang bertujuan untuk memitigasi
atau mengantisipasi risiko
lingkungan dan sosial dari
program atau project yang telah
dilaksanakan.
11 Dokumen pendukung lainnya
Ringkasan sumber
pendanaan yang dikelola
Proyeksi anggaran dan arus
kas 3 (tiga) tahun ke depan
Dokumen lainnya …
 -8-

Sebutkan!
Informasi Tambahan –jika ada.
 -9-

KELEMBAGAAN
Dilakukan untuk memastikan calon Lembaga Perantara didukung oleh sistem kelembagaan yang secara hukum memadai dan dianggap
mampu menjalankan program serta kerjasama yang baik dan benar.

Legalitas Uraian Singkat Dokumen Rujukan

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 Legalitas pendirian calon
Lembaga Perantara*
2 Memiliki struktur organisasi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
3 Dokumen kelembagaan,
seperti rencana strategis,
rencana kerja, dokumen
kelembagaan, dll
Informasi Tambahan –jika ada.

Sumber Daya Manusia Uraian Singkat Dokumen Rujukan

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 Kesesuaian fokus program
calon Lembaga Perantara
 -10-

dengan 5 (lima) program

prioritas Dana TERRA
2 Tata kelola kelembagaan
(transparansi, partisipasi,
akuntabilitas, dan anti
korupsi)
3 Laporan lembaga, seperti
laporan tahunan, laporan
proyek, dll
4 Fungsi organ calon Lembaga
Perantara berjalan sesuai
aturan. Seperti
dokumen/berita acara
pertemuan internal
5 Jumlah dan komposisi staf

Catatan: jumlah dan

komposisi staf tetap yang
memadai untuk
melaksanakan program dan
kualifikasi yang
dipersyaratkan
6 Kesesuaian struktur dan
SDM organisasi calon
Lembaga Perantara dengan
deskripsi pekerjaan
(kewenangan, tanggungjawab,
 -11-

fungsi, dan hubungan antar

bagian) masing-masing
unit/struktur organisasi
lembaga perantara
a. Program
b. Keuangan
c. Procurement
d. Grants
e. Administrasi
f. Monitoring dan Evaluasi
g. Lainnya …
7 Fasilitas
fisik/infrastruktur/aset
lembaga perantara untuk
melakukan pengelolaan
program (kantor, kendaraan,
komputer, dll)
8 SOP dalam pengambilan
keputusan lembaga
9 SOP pengelolaan sumber
daya manusia, termasuk
reward and punishment
Informasi Tambahan –jika ada.

Etika Uraian Singkat Dokumen Rujukan

 -12-

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 Memiliki standar etika
lingkungan dan sosial
2 Memiliki tata kelola
kelembagaan (transparansi,
partisipasi, akuntabilitas, dan
anti korupsi)
3 Penanganan dan penegakan
terhadap standar etika
lembaga
Informasi Tambahan –jika ada.

Sistem Informasi Uraian Singkat Dokumen Rujukan

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 Infrastruktur sistem
informasi yang mencakup
administrasi, keuangan,
program, pengaduan,
monitoring dan evaluasi
2 Website dan sosial media
(misalnya, Instagram, Twitter,
Facebook, YouTube) calon
Lembaga Perantara
Informasi Tambahan –jika ada.
 -13-

*Keterangan:
No Bentuk Lembaga Dokumen Legalitas
1 Pokmas SK Kepala Desa/Kampung/Dinas
2 Yayasan, Perkumpulan, Asosiasi Akta Notaris dan SK Kemenkumham
3 Koperasi Akta Notaris dan terdaftar di Dinas Koperasi
4 Perguruan Tinggi SK Pembentukan Lembaga
5 BLUD SK Pembentukan Lembaga
 -14-

PENGELOLAAN KEUANGAN
Dilakukan untuk memastikan pengelolaan keuangan calon Lembaga Perantara dilaksanakan dengan baik dan benar.

Umum Uraian Singkat Dokumen Rujukan

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 Kebijakan pengelolaan
keuangan, prosedur
keuangan, dan sistem
pelaporan lembaga dan/atau
proyek
2 Sistem akuntansi (laporan
posisi keuangan, laporan
aktifitas, laporan penerimaan
dan pengeluaran dana,
laporan status anggaran,
laporan arus kas, dll)
3 Penggunaan sistem perangkat
lunak akuntansi (Accounting
Software)
4 Penggunaan rekening untuk
lembaga dan donor
5 Hasil audit keuangan 2 (dua)
tahun terakhir
6 Daftar kepemilikan aset, nilai
 -15-

buku dan kebijakan yang

mengaturnya
7 SPT-Tahunan (2 tahun
terakhir), meliputi PPH
lembaga perantara (PPH 25)
dan PPH karyawan (PPH 21)
Informasi Tambahan –jika ada.

Pengadaan Barang dan Jasa Uraian Singkat Dokumen Rujukan

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 Unit khusus pengadaan
barang dan jasa pada calon
Lembaga Perantara
2 Pengalaman dalam
pengadaan barang dan jasa
berbasis online
3 Pencatatan dan inventarisasi
hasil pengadaan barang dan
jasa
4 Pengalaman serah terima
hasil pengadaan barang dan
jasa kepada beneficiaries
(masyarakat dan/atau
pemerintah)
 -16-

5 SOP pengadaan barang dan

jasa
Informasi Tambahan –jika ada.

Akuntabilitas Uraian Singkat Dokumen Rujukan

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 SOP pengajuan dan
pertanggungjawaban uang
muka, dan kelengkapan
dokumen
pertanggungjawabannya
2 SOP perjalanan dinas
(akomodasi, perdiem,
transport, dll)
3 Pengelolaan dokumen
keuangan (tata urutan
pembukuan)
4 Tahapan otorisasi sesuai
dengan jabatan (SOP)
5 Kelengkapan dokumen
keuangan (permohonan,
voucher, dll)
6 Aturan pencairan dana bank
7 Mekanisme pengelolaan kas
 -17-

(kas kecil dana tetap, kas

maksimum, dll)
8 SOP audit dan tindak
lanjutnya (internal dan
eksternal)
9 SOP pengelolaan aset
lembaga
Informasi Tambahan –jika ada.
 -18-

PENGELOLAAN PROGRAM
Dilakukan untuk memastikan pengelolaan program oleh calon Lembaga Perantara dilaksanakan dengan baik dan benar.

Program atau Proyek Uraian Singkat Dokumen Rujukan

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 Pengalaman calon Lembaga
Perantara dalam mengelola
program terkait lingkungan
hidup dan sumber daya alam,
yaitu:
- minimal 3 (tiga) tahun
terakhir;
- kesesuaian dengan program
prioritas Dana TERRA;
- lingkup administrasi
wilayah kerja (nasional dan
daerah/tapak)
2 Pengalaman dalam
pengelolaan grantee/
beneficiaries, yaitu:
- jumlah grantee/beneficiaries
dan durasi program;
- pengelolaan program
bersama
 -19-

grantee/beneficiaries
3 SOP pengelolaan program
4 SOP monitoring dan evaluasi
program
Informasi Tambahan –jika ada.

Penanganan Krisis Uraian Singkat Dokumen Rujukan

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 Calon Lembaga Perantara
memiliki mekanisme
manajemen yang adaptif
untuk penanganan krisis

Catatan: pemotongan
anggaran, perubahan politik
pemerintahan, dll.
2 Pengalaman dalam
menghadapi dan memitigasi
krisis
Informasi Tambahan –jika ada.

Kemitraan atau Kolaborasi Uraian Singkat Dokumen Rujukan

 -20-

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 Strategi lembaga dalam
membangun,
mengembangkan, dan
membina kemitraan dan
kolaborasi dengan
stakeholders (pemerintah,
donor, NGO, kelompok
masyarakat, akademisi,
sektor privat, dll)
2 Pengalaman calon Lembaga
Perantara dalam membangun
jejaring, baik secara geografis
maupun stakeholders
(pemerintah, donor, NGO,
kelompok masyarakat,
akademisi, sektor privat, dll)
Informasi Tambahan –jika ada.
 -21-

SAFEGUARDS
Dilakukan untuk memastikan perencanaan, pelaksanaan, dan pelaporan safeguards dilaksanakan dengan baik dan benar.

Safeguard Lingkungan dan Sosial Uraian Singkat Dokumen Rujukan

(Penjelasan singkat terhadap masing-masing Poin) (Dokumen yang bisa dirujuk dari penjelasan singkat
masing-masing poin)
1 Pengalaman dalam
menyusun strategi
pelaksanaan safeguards,
dalam lingkup internal
maupun eksternal
(pendampingan kepada
grantee)

Catatan: dokumen yang

menunjukkan pengalaman
lembaga perantara dalam
implementasi safeguard REDD+
atau dokumen safeguard lainnya
yang bertujuan untuk memitigasi
atau mengantisipasi risiko
lingkungan dan sosial dari
program atau project yang telah
dilaksanakan.
2 Pengalaman dalam
pelaksanaan penilaian dan
 -22-

pelaksanaan tindak lanjut

hasil monitoring dan evaluasi
safeguards
3 Pengalaman dalam
melaporkan pelaksanaan
safeguards
Informasi Tambahan –jika ada.