PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Tlp (0253) 5500648 Pandeglang 42265

Kepada yt : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang (selaku pengguna anggaran)

Dari : Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 012/PPKM/ /2016
Tanggal : ……Juni 2016
Perihal : Permohonan Biaya

Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan kepentingan dinas, melalui surat ini kami mengajukan
kebutuhan biaya untuk keperluan:
Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat(1.02.1.02.01.016)
Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi (1.02.1.01.016.023)
Dengan Rincian Sebagai berikut :
No Jenis Belanja Kode Rekening Jumlah (Rp)
A BELANJA LANGSUNG 5 2
Belanja Pegawai 5 2 1
Honorarium PNS 5 2 1 0 2 -
Honorarium Petugas Jaga 5 2 1 0 2 0 1 7 -
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan (luncuran 2015) -
Honorarium Non PNS
Honorarium Petugas Jaga 5 2 1 0 3
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan 5 2 1 0 3 0 1 6
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan (luncuran 2015) -

Belanja Barang dan Jasa 5 2 2

Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, paramedis 5 2 2 0 3
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, Paramedis 5 2 2 0 3 0 2 6
Persalinan 11,040,000
Non Perslinan
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, Paramedis (luncuran 2015)
Persalinan
Non Perslinan
Belanja Jasa lainnya 5 2 2 0 3 0 3 3
jasa laundry
jasa laundry (luncuran 2015)

Belanja Cetak dan Penggandaan 5 2 2 0 6

Belanja Cetak 5 2 2 0 6 0 0 1
Belanja cetak
belanja cetak luncuran 2015
Belanja Makanan dan Minuman 5 2 2 1 1
Belanja Makanan dan Minuman Pasien 5 2 2 1 1 0 0 7
Belanja Makanan dan Minuman Pasien
Belanja Makanan dan Minuman Pasien (luncuran 2015)

Belanja Perjalanan Dinas 5 2 2 1 5

Belanja perjalanan dinas dalam daerah 5 2 2 1 5 0 0 1
Transport Rujukan
Transport Rujukan (luncuran 2015)

Belanja Pemeliharaan 5 2 2 1 8 2,760,000

Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 5 2 2 1 8 0 0 2 2,760,000
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan dan Non Kesehatan
Belanja Pemelihaaraan Peralatan Kesehatan dan Non Kesehatan
(luncuran 2015)
Jumlah 13,800,000

Terbilang " Tiga belas juta delapan ratus riu rupiah

Mengetahui Pandeglang , ……………………... 2016

Kepala Puskesmas Pagelaran Bendahara FKTP
 dr. RITA PERMATASARI SETIA NINGSIH, AMG
NIP : 198109200902 3002 NIP : 19740412199503 2002
mengajukan

30 600,000 18,000,000
80 14,400,000
OP 20 3,600,000 3,600,000
2,800,000
ANC 32
PNC 18

15480000 19,350,000
3,870,000
2,625,000 52500 PPH22
845,000 K0MPUTR 845,000
400,000 0LI 400,000

3,870,000 -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

Kepada yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang (selaku pengguna anggaran)
Dari : Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 012/PPKM/ /2016
Tanggal : ……Juni 2016
Perihal : Permohonan Biaya

Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan kepentingan dinas, melalui surat ini kami mengajukan
kebutuhan biaya untuk keperluan:
Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat(1.02.1.02.01.016)
Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi (1.02.1.01.016.023)
Dengan Rincian Sebagai berikut :
No Jenis Belanja Kode Rekening
A BELANJA LANGSUNG 5 2
Belanja Pegawai 5 2 1
Honorarium PNS 5 2 1 0 2
Honorarium Petugas Jaga 5 2 1 0 2 0 1 7
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan (luncuran 2015)
Honorarium Non PNS
Honorarium Petugas Jaga 5 2 1 0 3
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan 5 2 1 0 3 0 1 6
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan (luncuran 2015)

Belanja Barang dan Jasa 5 2 2

Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, paramedis 5 2 2 0 3
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, Paramedis 5 2 2 0 3 0 2 6
Persalinan
Non Perslinan
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, Paramedis (luncuran 2015)
Persalinan
Non Perslinan
Belanja Jasa lainnya 5 2 2 0 3 0 3 3
jasa laundry
jasa laundry (luncuran 2015)

Belanja Cetak dan Penggandaan 5 2 2 0 6

Belanja Cetak 5 2 2 0 6 0 0 1
Belanja cetak
belanja cetak luncuran 2015
Belanja Makanan dan Minuman 5 2 2 1 1
Belanja Makanan dan Minuman Pasien 5 2 2 1 1 0 0 7
Belanja Makanan dan Minuman Pasien
Belanja Makanan dan Minuman Pasien (luncuran 2015)

Belanja Perjalanan Dinas 5 2 2 1 5

Belanja perjalanan dinas dalam daerah 5 2 2 1 5 0 0 1
Transport Rujukan
Transport Rujukan (luncuran 2015)

Belanja Pemeliharaan 5 2 2 1 8
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 5 2 2 1 8 0 0 2
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan dan Non Kesehatan
Belanja Pemelihaaraan Peralatan Kesehatan dan Non Kesehatan
(luncuran 2015)
Jumlah
Terbilang : " Lima belas juta delapan ratus rupiah
Mengetahui Pandeglang , ……………………... 2016
Kepala Puskesmas Pagelaran Bendahara FKTP

dr. RITA PERMATASARI SETIA NINGSIH, AMG

NIP : 198109200902 3002 NIP : 19740412199503 2002
G

na anggaran)

kami mengajukan

Jumlah (Rp)

30 600,000 18,000,000
- 80 14,400,000
- OP 20 3,600,000 3,600,000
2,800,000
- ANC 32
PNC 18

15480000 19,350,000
3,870,000
15,800,000 2,625,000 52500 PPH22
845,000 K0MPUTR 845,000
400,000 0LI 400,000

3,870,000 -

-
-

15,800,000
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

Kepada yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang (selaku pengguna anggaran)
Dari : Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 012/PKM-PGL/.../2017
Tanggal : ………….. 2017
Perihal : Permohonan Biaya

Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan kepentingan dinas, melalui surat ini kami mengajukan
kebutuhan biaya untuk keperluan:
Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat(1.02.1.02.01.016)
Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi (1.02.1.01.016.023)
Dengan Rincian Sebagai berikut :
No Jenis Belanja Kode Rekening Jumlah (Rp)
A BELANJA LANGSUNG 5 2
Belanja Pegawai 5 2 1
Honorarium PNS 5 2 1 0 2 -
Honorarium Petugas Jaga 5 2 1 0 2 0 1 7 -
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan (luncuran 2015) -
Honorarium Non PNS
Honorarium Petugas Jaga 5 2 1 0 3
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan 5 2 1 0 3 0 1 6
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan (luncuran 2015) -

Belanja Barang dan Jasa 5 2 2

Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, paramedis 5 2 2 0 3
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, Paramedis 5 2 2 0 3 0 2 6
Persalinan 1,280,000
Non Perslinan
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, Paramedis (luncuran 2015)
Persalinan
Non Perslinan
Belanja Jasa lainnya 5 2 2 0 3 0 3 3
jasa laundry
jasa laundry (luncuran 2015)

Belanja Cetak dan Penggandaan 5 2 2 0 6

Belanja Cetak 5 2 2 0 6 0 0 1
Belanja cetak
belanja cetak luncuran 2015
Belanja Makanan dan Minuman 5 2 2 1 1
Belanja Makanan dan Minuman Pasien 5 2 2 1 1 0 0 7
Belanja Makanan dan Minuman Pasien
Belanja Makanan dan Minuman Pasien (luncuran 2015)

Belanja Perjalanan Dinas 5 2 2 1 5

Belanja perjalanan dinas dalam daerah 5 2 2 1 5 0 0 1
Transport Rujukan
Transport Rujukan (luncuran 2015)

Belanja Pemeliharaan 5 2 2 1 8 -
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 5 2 2 1 8 0 0 2 -
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan dan Non Kesehatan
Belanja Pemelihaaraan Peralatan Kesehatan dan Non Kesehatan
(luncuran 2015)
Jumlah 1,280,000
Terbilang : " satu Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu rupiah
Mengetahui Pandeglang , Januari 2017
Kepala Puskesmas Pagelaran Bendahara FKTP

HJ. APRIL LESMANAWATI ENENG MAMAH

NIP : 19740412199503 2002 NIP: 198106092007012004
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

Kepada yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang (selaku pengguna anggaran)
Dari : Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 012/PKM-PGL/.../2017
Tanggal : ………….. 2017
Perihal : Permohonan Biaya

Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan kepentingan dinas, melalui surat ini kami mengajukan
kebutuhan biaya untuk keperluan:
Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat(1.02.1.02.01.016)
Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi (1.02.1.01.016.023)
Dengan Rincian Sebagai berikut :
No Jenis Belanja Kode Rekening Jumlah (Rp)
A BELANJA LANGSUNG 5 2
Belanja Pegawai 5 2 1
Honorarium PNS 5 2 1 0 2 -
Honorarium Petugas Jaga 5 2 1 0 2 0 1 7 -
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan (luncuran 2015) -
Honorarium Non PNS
Honorarium Petugas Jaga 5 2 1 0 3
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan 5 2 1 0 3 0 1 6
honorarium petugas jasa piket pelayanan kesehatan (luncuran 2015) -

Belanja Barang dan Jasa 5 2 2

Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, paramedis 5 2 2 0 3
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, Paramedis 5 2 2 0 3 0 2 6
Persalinan
Non Perslinan
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis, Paramedis (luncuran 2015)
Persalinan
Non Perslinan
Belanja Jasa lainnya 5 2 2 0 3 0 3 3
jasa laundry
jasa laundry (luncuran 2015)

Belanja Cetak dan Penggandaan 5 2 2 0 6

Belanja Cetak 5 2 2 0 6 0 0 1 200,000
Belanja cetak
belanja cetak luncuran 2015
Belanja Makanan dan Minuman 5 2 2 1 1
Belanja Makanan dan Minuman Pasien 5 2 2 1 1 0 0 7
Belanja Makanan dan Minuman Pasien
Belanja Makanan dan Minuman Pasien (luncuran 2015)

Belanja Perjalanan Dinas 5 2 2 1 5

Belanja perjalanan dinas dalam daerah 5 2 2 1 5 0 0 1
Transport Rujukan
Transport Rujukan (luncuran 2015)

Belanja Pemeliharaan 5 2 2 1 8 -
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 5 2 2 1 8 0 0 2 -
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan dan Non Kesehatan 120,000
Belanja Pemelihaaraan Peralatan Kesehatan dan Non Kesehatan
(luncuran 2015)
Jumlah 320,000
Terbilang : " satu Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu rupiah
Mengetahui Pandeglang , Januari 2017
Kepala Puskesmas Pagelaran Bendahara FKTP

HJ. APRIL LESMANAWATI ENENG MAMAH

NIP : 19740412199503 2002 NIP: 198106092007012004