LEMBAGA BANTUAN HUKUM (LBH)

TULANG BAWANG BARAT

SK Menkumham RI Nomor AHU-0000771.AH.01.07.Tahun 2020
Alamat: Jl. Jenderal Sudirman, RT. 05,RW.02, Tiyuh Pulung Kencana, Kecamatan Tulang Bawang Tengah,
Kabupaten Tulang Bawang Barat –Hp.0822 78860546

…………………., 26 2022

Hal : Cerai Gugat

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Agama ………………..
Di-
……………………….

Assalamu’alaikum, Wr, Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama…….., NIK 1…………., umur 28 tahun, agama Islam, pendidikan
terakhir SLTP/Sederajat, pekerjaan mengurus rumah tangga,
tempat tinggal di, Kabupaten…………, dengan ini menerangkan
memberi kewenangan dan kuasa penuh kepada; Ari Gunawan
Tantaka, S.H., Matin Isbilly, S.H., dan Indah Purnama Asri,
S.H., adalah Advokat/Penasehat Hukum, pada ”LEMBAGA
BANTUAN HUKUM (LBH) TULANG BAWANG BARAT”.
Berdomisili Jl. Jenderal Sudirman, RT. 05, RW.02, Tiyuh Pulung
Kencana, Kecamatan Tulang Bawang Tengah, Kabupaten
Tulang Bawang Barat, , Berdasarkan Surat Kuasa Khusus No:
14.1/SKK/LBH-TBB/VIl/2022 tertanggal 14 Juli 2022, adalah
selaku kuasa hukum dari Pemberi Kuasa dan dengan demikian
sah bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
kepentingan hukum pemberi kuasa Selanjutnya dalam hal ini
disebut sebagai Penggugat;

Dengan ini mengajukan gugatan cerai terhadap suaminya:

Nama………….., Umur 28 tahun, agama Islam, pendidikan terakhir
SLTP/Sederajat, pekerjaan wiraswasta, tempat tinggal di
Kabupaten Tulang Bawang Barat, selanjutnya disebut
Tergugat;
Dengan dalil-dalil dan alasan sebagai berikut :
1. Bahwa pada hari Senin tanggal 26 Mei 2014, Penggugat dan
Tergugat melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai
Pencatat Nikah pada Kantor Urusan Agama Kecamatan……..,
Provinsi……….., sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Nikah
Nomor ……………;
2. Bahwa sebelum menikah Penggugat berstatus perawan sedangkan
Tergugat berstatus jejaka;
3. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat tinggal di rumah
orangtua Tergugat di ……. selama kurang lebih 2 (dua) tahun,
selanjutnya Penggugat dan Tergugat tinggal dirumah orangtua
Penggugat di ………… selama kurang lebih 2 (dua) tahun, sampai
dengan pisah;
4. Bahwa selama pernikahan Penggugat dan Tergugat sudah bergaul
layaknya suami istri dan dikaruniai 1 (satu) orang anak yang
bernama: …………………….., umur 07 (tahun) tahun,
Dan saat ini anak tersebut ikut dan tinggal bersama Penggugat;
5. Bahwa pada awalnya pernikahan Penggugat dan Tergugat rukun
dan damai tetapi pada akhir tahun 2014 mulai terjadi perselisihan
yang disebabkan oleh:
5.1. Tergugat kurang memberikan nafkah ekonomi terhadapat
Penggugat;
5.2. Tergugat sering melakukan KDRT dengan cara memukul
badan dan menampar wajah Penggugat;
5.3. Tergugat sering berkata kasar terhadap Penggugat;
6. Bahwa akibat dari perselisihan tersebut di atas, maka pada awal
tahun 2019 Penggugat dan Tergugat pisah rumah, Penggugat
tinggal dirumah orangtua Penggugat di ……………….. dan Tergugat
tinggal dirumah saudara Tergugat di ………………., selama kurang
lebih 3 (tiga) tahun, sampai dengan sekarang;
7. Bahwa keluarga Penggugat sudah menasehati Penggugat dan
Tergugat sebanyak 3 (tiga) kali akan tetapi tidak berhasil;
8. Bahwa Penggugat sudah tidak sanggup lagi untuk melanjutkan
hidup berumah tangga dengan Tergugat;
9. Bahwa mengingat Tergugat bekerja sebagai wiraswasta, maka jika
terjadi perceraian Penggugat mohon agar Tergugat dihukum untuk
membayar nafkah selama masa iddah sejumlah Rp 500.000,00 (lima
ratus ribu rupiah) serta mut’ah berupa uang sejumlah Rp 500.000,00
(lima ratus ribu rupiah) yang harus dibayarkan sebelum Tergugat
mengambil Akta Cerai;
10. Bahwa Penggugat sanggup untuk membayar seluruh biaya perkara
yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan dalil-dalil tersebut diatas, Penggugat mohon kepada Ketua

Pengadilan Agama Tulang Bawang Tengah c/q. Majelis Hakim yang
memeriksa dan mengadili perkara ini agar memberikan putusan sebagai
berikut:
PRIMAIR :
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menjatuhkan talak satu ba’in sughro Tergugat (……. Bin….)
terhadap Penggugat (………. Binti ……….);
3. Mengabulkan agar Tergugat membayar nafkah selama masa iddah
sejumlah Rp 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) serta mut’ah
berupa uang sejumlah Rp 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah);
4. Menetapkan biaya perkara menurut ketentuan hukum yang berlaku;

SUBSIDAIR :
Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-
adilnya;
Demikian surat gugatan ini dibuat, dan atas terkabulnya saya ucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.

 Kuasa Hukum Penggugat,

Ari Gunawan Tantaka, S.H.p

Matin Isbilly, S.H.

Indah Purnama Asri, S.H.