SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN INSAN MULIA YOGYAKARTA

DAFTAR USULAN BIAYA PERBAIKAN

Laboratorium : Perawat
Ruang : Laboratorium
Nama Jenis Alat/bahan yang Estimasi
No Peralatan Spesifikasi dibutuhkan Satuan Banyaknya Ju
Kerusakan Biaya
1 Tensimeter - Kurang tepat - Buah 30 000 1 30 0
untuk menguklur

Mengetahui,

Kepala Sekolah SMK Insan Mulia Yogyakarta

Ka.
Laboratorium,
Nichollas Chandra Dewanto
NIY 1130113007 Fitri Yuningsih, S. Pd.
 PERMOHONAN PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT LAPORAN

(DIISI OLEH KEPALA LABORATORIUM)* JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
RUANG TEMPAT :Laboratorium Perawat GEDUNG
LABORATORIUM/UNIT KERJA :
SMK Insan Mulia Yogyakarta UTILITAS

PEMOHON AREAL TERBUKA

NAMA :Fitriya Isnawati, S. Kep.
TANDA TANGAN : PERABOT
TANGGAL : 9 Oktober 2018
PERALATAN
URAIAN KERUSAKAN : NAMA FASILITAS :Tensimeter
NO.KODE INVENTARIS : T006
Tensimeter kurang tepat jika digunakan untuk PENGARUH KERUSAKAN
mengukur PBM
PERATURAN
KESEHATAN
KEAMANAN
LAINNYA.......
PERKIRAAN BIAYA : RP. 30 000
LAMPIRKAN RENCANA ANGGARAN BIAYA TERINCI
1 2 3
PRIORITAS (KETERANGAN....)

TANGGAL
TANDA TANGAN
KA.LABORATORIUM,

Fitri Yuningsih, S. Pd.

NIY 1130113007

TANGGAL, ..........................
WAKASEK URUSAN SARPRAS,

Solipah, SkM
 LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT PEKERJAAN : 001

JENIS KOMPONEN FASILITAS :Tensimeter

NAMA RUANG : Laboratorium Perawat

NO.KODE INVENTARIS : T006
URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN : Kerusakan pada saat digunakan untuk mengukur,
kurang tepat

LINGKUP PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN :

Smk Insan Mulia Yogyakarta
BAHAN YANG DIGUNAKAN :-

SUKU CADANG YANG DIGUNAKAN :-

CATATAN LAIN :
UPAH Rp. 30 000
BAHAN Rp. -
SUKU CADANG Rp. -
JUMLAH Rp. 30 000

TANGGAL : 16 Oktober 2018

TEKNISI : NAMA :Hasan
TANDA TANGAN :
DIPERIKSA OLEH KA.LABORATORIUM/UNIT YA TIDAK

DIPERIKSA OLEH WAKASEK URUSAN

SARANA & PRASARANA YA TIDAK

TANGGAL :
TANDA TANGAN KA. LABORATORIUM/UNIT :

Fitri Yuningsih, S. Pd.