FORM MONITORING KESELAMATAN PASIEN

NAMA :
RUANG : RAWAT INAP
SASARAN SKP INDIKATOR YA TIDAK
Identifikasi pasien Petugas melakukan identifikasi pasien dengan
benar sebelum melakukan prosedur
diagnostic, Tindakan pemberian obat dan
pemberian diit
Petugas melakukan identifikasi pasien sesuai
dengan prosedur
Komunikasi efektif Petugas melakukan SBAR sesuai prosedur
Petugas mendokumentasikan SBAR di rekam
medis
petugas melakukan SBAR pada setiap pasien
yang dikonsulkan pada Dokter
Resiko jatuh Petugas melakukan kajian/skrining pada
pasien dengan resiko jatuh
Petugas mendokumentasikan hasil kajian
pada rekam medis
Petugas melakukan kajian setiap hari selama
hari rawat

Wilangan,
Petugas monitoring

( )
 FORM MONITORING KESELAMATAN PASIEN

NAMA :
RUANG : UNIT GAWAT DARURAT
SASARAN SKP INDIKATOR YA TIDAK
Komunikasi efektif Petugas melakukan SBAR sesuai prosedur
Petugas mendokumentasikan SBAR di rekam
medis
petugas melakukan SBAR pada setiap pasien
yang dikonsulkan pada Dokter
Resiko jatuh Petugas melakukan kajian/skrining pada
pasien dengan resiko jatuh
Petugas mendokumentasikan hasil kajian
pada rekam medis

Wilangan,
Petugas monitoring

( )
 FORM MONITORING KESELAMATAN PASIEN

NAMA :
RUANG : RUANG BERSALIN
SASARAN SKP INDIKATOR YA TIDAK
Komunikasi efektif Petugas melakukan SBAR sesuai prosedur
Petugas mendokumentasikan SBAR di rekam
medis
petugas melakukan SBAR pada setiap pasien
yang dikonsulkan pada Dokter

Wilangan,
Petugas monitoring

( )
 FORM MONITORING KESELAMATAN PASIEN

NAMA :
RUANG : RUANG PEMERIKSAAN IBU DAN ANAK
SASARAN SKP INDIKATOR YA TIDAK
Kepastian tepat Petugas melaksanakan double check sesuai
prosedur, dan tepat prosedur
pasien yang akan Petugas mendokumentasikan double check
diberi tindakan. pada rekam medis pasien
Petugas mendokumentasikan setiap Tindakan
pada rekam medis pasien

Wilangan,
Petugas monitoring

( )
 FORM MONITORING KESELAMATAN PASIEN

NAMA :
RUANG : FARMASI
SASARAN SKP INDIKATOR YA TIDAK
Peningkatan Petugas melaksanakan Telaah resep sebelum
keamanan diberikan kepada pasien
terhadap obat Petugas mendokumentasikan telaah resep
pada buku register

Wilangan,
Petugas monitoring

( )