PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jl. Raya Nganjuk - Madiun Desa Mancon Kecamatan Wilangan
Kode Pos-64462 Email : pkmwilangan@gmail.com

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2022
A. PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang
semakin kritis , mutu pelayanan puskesmas tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya
saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya.

B. LATAR BELAKANG

Pemberi pelayanan kesehatan harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
dibanding tehnik medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu pelayanan harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
keselamatan pasien. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas sudah diawali
dengan penilaian akreditasi Puskesmas . Pada kegiatan ini Puskesmas harus membuat standar
pelayanan / prosedur.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien .

2. Tujuan Khusus
 Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai SOP
 Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik , dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai kebutuhan.
 Mengupayakan peningkatan keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan
pemberi layanan klinis .

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIANNYA

1. Kegiatan tim keselamatan pasien dilakukan melalui pemantauan sasaran keselamatan

pasien .
2. Sasaran keselamatan pasien di pantau dan dilakukan pengumpulan data tiap bulan ,
dievaluasi tiap 3 bulan, ,untuk manajemen resiko 6 bulan di evaluasi.
E. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang dilakukan untuk pemantauan sasaran keselamatan pasien tersebut
diatur dalam Pedoman Keselamatan Pasien (KP) adalah :

 Pencatatan setiap sasaran keselamatan pasien dilakukan oleh perawat dan petugas
disetiap unit pelayanan
 Sasaran keselamatan pasien tersebut dicatat setiap harinya , dan direkap oleh
koordinator unit
 Untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan di tim
keselamatan pasien.
 Ketua tim keselamatan pasien bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan
data sasaran keselamatan pasien yang sudah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap
unit pelayanan dan dianalisa pada tribulan sekali.

F. SASARAN

Sasaran semua unit pelayanan di Puskesmas Wilangan

1. Unit pelayanan UGD/ Rawat Inap

2. Unit pelayanan loket
3. Unit pelayanan KIA/KB
4. Unit pelayanan mampu bersalin
5. Unit pelayanan /poli umum
6. Unit pelayanan /poli gigi
7. Umit pelayanan Obat
8. Unit pelayanan gizi
9. Unit pelayanan laboratorium
10. Klinik Sanitasi
 G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN TAHUN 2022

NO KEGIATAN
JAN FEB MRT APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1. - Proses pemilihan dan penetapan indikator keselamatan pasien  
- Menyusun pedoman KP dan KAK program KP
- Penyusunan / revisi SOP KP dan Kejadian Insiden
- Membahas MOnev indikator KP TB IV 2021
2. Sosialisasi indikator KP penggalangan komitmen 

3. Evaluasi perilaku nakes    

4. Pengumpulan data KP            

5. Monitoring dan tindak lanjut terhadap terhadap 6 sasaran KP    

6. Penerapan managemen resiko (FMEA) pada area prioritas 

 Proaktif dilakukan sebelum ada kejadian
 Reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi
7. Peningkatan mutu keselamatan pasien dengan penyusunan FMEA
. Proaktif
 Pelayanan obat 

  Pelayanan laborat
8. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien    

9. Revisi SK dan SOP      

10. Sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil kegiatan peningkatan  

mutu KP
H. EVALUASI DAN PELAPORAN
 Setiap tribulan sasaran keselamatan pasien dilakukan evaluasi pelaksanakan kegiatan
peningkatan keselamatan pasien di unit kerja
 Setiap 6 bulan keselamatan pasien membuat laporan pelaksanaan kegiatan keselamatan
pasien
 Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap
akhir tahun dan awal tahun.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan laporan dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan, pencatatan dilakukan setiap hari, dihitung setiap bulan, Pelaporan dilaksanakan
setiap 3 bulan sekali. Dan manajemen resiko dievaluasi tiap 6 bulan, Data kemudian
dievaluasi setiap tahun.

J. SUMBER DANA
Dana pelaksanaan kegiatan berasal dari JKN.

Kepala Puskesmas Wilangan Wilangan , 17 Januari 2022

Ketua UKP

dr. Brantas Erawati Sujoko A.Md.Kep

NIP.19790811 200801 2 008 NIP.19930819 202012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILANGAN
JJl. Raya Nganjuk - Madiun Desa Mancon Kecamatan Wilangan
Kode Pos-64462 Email : pkmwilangan@gmail.com

RENCANA UPAYA PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

NO UNIT LAYANAN HASIL ANALISIS DIRENCANAKAN DILAKSANAKAN EVALUASI TINDAK LANJUT
RESIKO
1. Loket Terlambat Meningkatkan Melakukan koordinasi  Dokumen RM medis Mengusulkan tenaga tambahan
mengakses dokumen koordinasi dengan PJ pada unit layanan masih diperlukan untuk khusus admen pada TIM
RM karena sehabis unit pelayanan untuk memasukan data pada Kredensialing
pelayanan tidak secepatnya Program Smile
dikembalikan secara mengembalikan RM  Tidak adanya petugas
langsung. setelah pelayanan khusus admen untuk
entri data Smile
Dokumen RM hilang Kalo tidak ditemukan Pembuatan RM baru 1. Pembuatan RM baru Pembuatan RM baru dengan
atau dikembalikan dibuatkan RM baru sehingga kronologis melihat kronologis pada smile
tidak urut tidak diketahui
penempatan nomor 2. Pembagian tugas
nya khusus penataan
Kurang optimal pengembalian RM agar
dalam penataan RM lebih focus
3. Banyak nya RM
double
. Identitas hampir Petugas selalu Selalu dilakukan Pasien bila berobat harus 1. Terus dilakukan monitoring
sama (nama) melakukan identifikasi membawa identitas diri / dan Evaluasi tiap 6 bulan
identifikasi ulang / KTP / BPJS sekali
double chek untuk 2. Pemasangan banner
menghindari salah identifikasi tiap unit layanan
orang
. Tidak ada daftar Membuat daftar Pemasangan daftar Pasien sudah mengetahui Terus dilakukan monitoring dan
persyaratan syarat pendaftaran syarat-syarat pendaftaran syarat-syarat pendaftaran Evaluasi tiap 6 bulan sekali
pendaftaran yang pada loket dan sudah terbiasa
 terpasang pada loket membawa identitas diri
saat pendaftaran
2 Poli Umum Identitas hampir Petugas selalu Selalu melakukan Pasien bila berobat harus 1. Terus dilakukan monitoring
sama (nama) atau melakukan identifikas identifikasi membawa identitas diri / dan Evaluasi tiap 6 bulan
sama ulang / double chek KTP / BPJS sekali
untuk menghindari 2. Pemasangan banner
salah orang Identifikasi
Anamnesa kurang Anamnesa dilakukan Anamnesa harus lebih Peningkatan kemampuan Mengusulkan peningkatan
jelas sesuai pemahaman tajam dengan bahasa berbahasa petugas untuk kemampuan berbahasa
bahasa pasien yang di pahami pasien memberikan atau
melakukan anamnesa
pada pasien yang
berkebutuhan khusus
Pasien dan keluarga Pasien diberikan Setiap pagi bagian Pasien diberikan Pengusulkan tenaga khusus
merasa sulit minta sosialisasi sebelum informasi melakukan sosialisasi sebelum pemberian informasi di
rujukan pelayanan sosialisasi pelayanan resepsionis
3 Laboratorium Specimen lupa Petugas selalu Petugas harus bekerja Specimen harus dikasih Periksa specimen ulang
dikasih label melakukan pelabelan sesuai SOP label
Karena reagensia Ada SOP penanganan Pemantauan SOP laborat  Petugas harus hati- Bersihkan secepatnya dan
tumpah reagen tumpah secara berkala hati / lebih focus dalam lakukan pengawasan
bekerja
 Peningkatan
pengawasan oleh audit
internal
Petugas tidak Meningkatkan Meningkatkan Petugas dalam bekerja Dilakukan pengawasan
memakai APD / kepatuhan petugas kepatuhan petugas harus menggunakan APD
tidak sesuai SOP terhadap SOP terhadap SOP sesuai SOP

Petugas bekerja tidak Meningkatkan Meningkatkan Petugas harus hati-hati / Segera membersihkan area
sesuai SOP Menutup kepatuhan petugas kepatuhan petugas lebih focus dalam bekerja tertusuk dengan desinfektan dan
jarum terhadap SOP terhadap SOP dan sesuai SOP bila HIV sebelum 4 jam lapor
pada bagian VCT sesuai SOP
tertusuk jarum
 Membuangan limbah Membuat tempat Mengaktifkan Operasional IPAL dan  Selalu dilakukan pemantauan
tidak sesuai prosedur pembuangan lembah operasional IPAL dan MOU dengan pihak  Lakukan check ulang
infeksius sesuai MOU dengan pihak ketiga sudah sesuai kandungan air
standar atau ketiga untuk
melakukan Mou pembuangan limbah
dengan pihak ketiga medis dan non medis

4 Pelayanan Obat Memanggil pasien Pakai pengeras suara Petugas selalu Ketersediaan pengeras Terus dilakukan pengawasan
tidak jelas dan memanggil dengan suara yang berfungsi kemungkinan terjadi KTD dan
kurang keras menggunakan pengeras dengan baik dilakukan kunjungan rumah
suara
Petugas pd pelayanan Finishing obat sesuai Finishing obat harus Perlu penambahan tenaga Mengusulkan tenaga farmasi
obat tidak sesuai kompetensi penanggungjawab obat farmasi pada team kredensialing
kompetensi
Petugas sebagai PJ Finishing obat sesuai Finishing obat harus Perlu penambahan tenaga Mengusulkan tenaga farmasi
program harus ada kompetensi penanggungjawab obat farmasi pada team kredensialing
saat jam pelayanan
Pasien tidak Resep harus diisi Penjelasan pada pasien Penjelasan pada pasien Konseling diberikan tidak hanya
mengajak keluarga dengan jelas dan keluarga pada pasien tapi juga pada
keluarga pengantar
Tempat Penyimpanan obat Monitoring Perlu monitoring Kontrol obat setiap hari dan
penyimpanan tidak sesuai SOP penyimpanan obat sesuai penyimpanan obat setiap kontrol suhu ruangan
sesuai standar SOP hari
Karakter obat Efek samping obat Perlunya pmberian Perlu terus dilakukan Pemberian informasi terjadwal
harus di jelaskan pada informasi pada pasien pemberian imformasi
pasien / keluarga
Karakter obat Obat dengan kontra Perlunya pmberian Perlu terus dilakukan Pemberian informasi terjadwal
indikasi harus informasi pada pasien pemberian imformasi
diberikan dengan
pengawasan
Petugas kurang teliti Jumlah obat saat Finishing obat harus Perlu penambahan tenaga Mengusulkan tenaga farmasi
finishing di hitung penanggungjawab obat farmasi pada team kredensialing
ulang
Mengetahui Wilangan, 16 Juni 2022
Kepala UPTD Puskesmas Wilangan Ketua KP

dr. Brantas Erawati Sujoko A,Md.Kep

NIP.19790811 200801 2 008 NIP. 19930819 202012 1 006