LAPORAN KASUS PADA Nn “Q” DIAGNOSA KEPERAWATAN

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN BERHUBUNGAN DENGAN MUNTAH

PADA TANGGAL 11 NOVEMBER 2020

OLEH:

ZULPIA SAPUTRI
NIM: P07120419036

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN MATARAM

MATARAM

2019/2020

1
2
 CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. Pengertian

Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap
sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah merupakan salah satu
bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan
komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang
terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang
menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam
larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan
cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan
dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit
ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung
satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang
lainnya.

Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu : cairan intraseluler dan
cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berda di dalam sel di
seluruh tubuh, sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan
terdiri dari tiga kelompok yaitu : cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan
cairan transeluler. Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan di dalam sistem
vaskuler, cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel, sedangkan cairan
traseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler,
dan sekresi saluran cerna.

Persentase dari total cairan tubuh bervariasi sesuai dengan individu dan
tergantung beberapa hal antara lain :

a. Umur.
b. Kondisi lemak tubuh.

c. Sex.

3
 Perhatikan Uraian berikut ini :

No. Umur Prosentase.

1. Bayi (baru lahir) 75 %.

2. Dewasa :

a. Pria (20-40 tahun) 60 %

b. Wanita (20-40 tahun) 50 %.

3. Usia Lanjut 45-50 %.

Pada orang dewasa kira-kira 40 % baerat badannya atau 2/3 dari TBW-nya berada di
dalam sel (cairan intraseluler/ICF), sisanya atau 1/3 dari TBW atau 20 % dari berat badannya
berada di luar sel (ekstraseluler) yaig terbagi dalam 15 % cairan interstitial, 5 % cairan
intavaskuler dan 1-2 % transeluler.

Elektrolit Utama Tubuh Manusia.

Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan nonelektrolit.
Non elektrolit adalah zat terlarut yang tidak terurai dalam larutan dan tidak bermuatan listrik,
seperti : protein, urea, glukosa, oksigen, karbon dioksida dan asam-asam organik. Sedangkan
elektrolit tubuh mencakup natrium (Na+), kalium (K+), Kalsium (Ca++), magnesium (Mg+
+), Klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-), fosfat (HPO42-), sulfat (SO42-).

Konsenterasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi pada satu bagian dengan bagian
yang lainnya, tetapi meskipun konsenterasi ion pada tiap-tiap bagian berbeda, hukum
netralitas listrik menyatakan bahwa jumlah muatan-muatan negatif harus sama dengan jumlah
muatan-muatan positif.

Komposisi dari elektrolit-elektrolit tubuh baik pada intarseluler maupun pada

plasma terinci dalam tabel di bawah ini :

4
No. Elektrolit Ekstraseluler Intraseluler.

Plasma Interstitial.

1. Kation :

o Natrium (Na+) 144,0 mEq 137,0 mEq 10 mEq.

o Kalium (K+) 5,0 mEq 4,7 mEq 141 mEq.
o Kalsium (Ca++) 2,5 mEq 2,4 mEq 0.
o Magnesium (Mg ++) 1,5 mEq 1,4 mEq 31 mEq.

2. Anion :

o Klorida (Cl-) 107,0 mEq 112,7 mEq 4 mEq.

o Bikarbonat (HCO3-) 27,0 mEq 28,3 mEq 10 mEq.
o Fosfat (HPO42-) 2,0 mEq 2,0 mEq 11 mEq.
o Sulfat (SO42-) 0,5 mEq 0,5 mEq 1 mEq.
o Protein 1,2 mEq 0,2 mEq 4 mEq.

a) Kation.

 Sodium (Na+).

― Kation berlebih di ruang ekstraseluler.

― Sodium penyeimbang cairan di ruang eesktraseluler.
― Sodium adalah komunikasi antara nerves dan musculus.
― Membantu proses keseimbangan asam-basa dengan menukar ion hidrigen
pada ion sodium di tubulus ginjal : ion hidrogen di ekresikan.
― Sumber : snack, kue, rempah-rempah, daging panggang.

5
  Potassium (K+).

― Kation berlebih di ruang intraseluler.

― Menjaga keseimbangan kalium di ruang intrasel.
― Mengatur kontrasi (polarissasi dan repolarisasi) dari muscle dan nerves..
― Sumber : Pisang, alpokad, jeruk, tomat, dan kismis.

 Calcium (Ca++).

― Membentuk garam bersama dengan fosfat, carbonat, flouride di dalam tulang

dan gigi untuk membuatnya keras dan kuat.
― Meningkatkan fungsi syaraf dan muscle.
― Meningkatkan efektifitas proses pembekuan darah dengan proses pengaktifan
protrombin dan trombin.
― Sumber : susu dengan kalsium tinggi, ikan dengan tulang, sayuran, dll.

b) Anion.

 Chloride (Cl -) :

― Kadar berlebih di ruang ekstrasel.

― Membantu proses keseimbangan natrium.
― Komponen utama dari sekresi kelenjar gaster.
― Sumber : garam dapur

 Bicarbonat (HCO3 -) :

Bagian dari bicarbonat buffer sistem.

― Bereaksi dengan asam kuat untuk membentuk asam karbonat dan suasana
garam untuk menurunkan PH.

 Fosfat ( H2PO4- dan HPO42-) :

6
 ― Bagian dari fosfat buffer system.
― ungsi untuk menjadi energi pad metabolisme sel.
― Bersama dengan ion kalsium meningkatkan kekuatan dan kekerasan tulang.
― Masuk dalam struktur genetik yaitu : DNA dan RNA.

Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh terjadi dalam tiga fase yaitu :
1. Fase I :

Plasma darah pindah dari seluruh tubuh ke dalam sistem sirkulasi, dan nutrisi
dan oksigen diambil dari paru-paru dan tractus gastrointestinal.

2. Fase II :

Cairan interstitial dengan komponennya pindah dari darah kapiler dan sel

3. Fase III :

Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial
masuk ke dalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membran sel yang merupakan
membran semipermiabel mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen
dalam cairan tubuh ikut berpindah. Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit
tubuh dengan cara :

 Diffusi.
 Filtrasi.
 Osmosis.
 Transport Aktif.

Diffusi dan osmosis adalah mekanisme transportasi pasif. Hampir semua zat
berpindah dengan mekanisme transportasi pasif. Diffusi sederhana adalah
perpindahan partikel-partikel dalam segala arah melalui larutan atau gas.
Beberapa faktor yang mempengaruhi mudah tidaknya difusi zat terlarut
menembus membran kapiler dan sel yaitu :

7
  Permebelitas membran kapiler dan sel.
 Konsenterasi.
 Potensial listrik.
 Perbedaan tekanan.

Osmosis adalah proses difusi dari air yang disebabkan oleh perbedaan
konsentrasi. Difusi air terjadi pada daerah dengan konsenterasi zat terlarut yang
rendah ke daerah dengan konsenterasi zat terlarut yang tinggi.

Perpindahan zat terlarut melalui sebuah membrane sel yang melawan

perbedaan.
konsentrasi dan atau muatan listrik disebut transportasi aktif. Transportasi aktif
berbeda dengan transportasi pasif karena memerlukan energi dalam bentuk
adenosin trifosfat (ATP). Salah satu contonya adalah transportasi pompa kalium
dan natrium.

Natrium tidak berperan penting dalam perpindahan air di dalam bagian plasma
dan bagian cairan interstisial karena konsentrasi natrium hampir sama pada kedua
bagian itu. Distribusi air dalam kedua bagian itu diatur oleh tekanan hidrostatik yang
dihasilkan oleh darah kapiler, terutama akibat oleh pemompaan oleh jantung dan
tekanan osmotik koloid yang terutama disebabkan oleh albumin serum. Proses
perpindahan cairan dari kapiler ke ruang interstisial disebut ultrafilterisasi. Contoh lain
proses filterisasi adalah pada glomerolus ginjal.

Meskipun keadaan di atas merupakan proses pertukaran dan pergantian yang

terus menerus namun komposisi dan volume cairan relatif stabil, suatu keadaan
yang disebut keseimbangan dinamis atau homeostatis.

Regulating Body Fluid Volumes (Pengaturan Volume Cairan Tubuh).

Di dalam tubuh seorang yang sehat volume cairan tubuh dan komponen kimia
dari cairan tubuh selalu berada dalam kondisi dan batas yang nyaman. Dalam
kondisi normal intake cairan sesuai dengan kehilangan cairan tubuh yang terjadi.
Kondisi sakit dapat menyebabkan gangguan pada keseimbangan cairan dan

8
 elektrolit tubuh. Dalam rangka mempertahankan fungsi tubuh maka tubuh akan
kehilanagn caiaran antara lain melalui proses penguapan ekspirasi, penguapan
kulit, ginjal (urine), ekresi pada proses metabolisme.

a. Intake Cairan :

Selama aktifitas dan temperatur yang sedang seorang dewasa minum kira-lira
1500 ml per hari, sedangkan kebutuhan cairan tubuh kira-kira 2500 ml per hari
sehingga kekurangan sekitar 1000 ml per hari diperoleh dari makanan, dan
oksidasi selama proses metabolisme.Berikut adalah kebutuhan intake cairan
yang diperlukan berdasarkan umur dan berat badan, perhatikan tabel di bawah ini :

No. Umur Berat Badan (kg) Kebutuhan Cairan (ml/24 Jam).

1. 3 hari 3,0 250-300.

2. 1 tahun 9,5 1150-1300.
3. 2 tahun 11,8 1350-1500.
4. 6 tahun 20,0 1800-2000.
5. 10 tahun 28,7 2000-2500.
6. 14 tahun 45,0 2200-2700.
7. 18 tahun(adult) 54,0 2200-2700.

Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat haus
dikendalikan berada di otak Sedangakan rangsangan haus berasal dari kondisi
dehidrasi intraseluler, sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan tekanan
darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah.

Perasaan kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus

walupun kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan segera hilang setelah minum
sebelum proses absorbsi oleh tractus gastrointestinal.

b. Output Cairan :

Kehilangan caiaran tubuh melalui empat rute (proses) yaitu :

9
 i Urine. :
Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius
merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal
output urine sekitar 1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam.
Pada orang dewasa. Pada orang yang sehat kemungkinan produksi urine
bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat
maka produksi urine akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan
keseimbangan dalam tubuh.
ii IWL (Insesible Water Loss).

IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, Melalui kulit dengan mekanisme
difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini
adalah berkisar 300-400 ml per hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh
meningkat maka IWL dapat meningkat.

iii Keringat.

Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas, respon
ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer melalui
sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada
kulit.

iv Feces.

Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 ml per hari, yang diatur
melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).

Faktor yang Berpengaruh pada Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
antara lain :

1) Umur.
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan
berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant
dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan

10
 dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan
cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.
2) Iklim.
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban
udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit
melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang
panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.
3) Diet.
Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake
nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga
akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya
sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan
menyebabkan edema.
4) Stress.
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan
glykogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air
sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
5) Kondisi Sakit.

Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan

elektrolit tubuh Misalnya :

o Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
o Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh.
o Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan
pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk
memenuhinya secara mandiri.

6) Tindakan Medis.

Banyak tindakan medis yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan

elektrolit tubuh seperti : suction, nasogastric tube dan lain-lain.

11
 7) Pengobatan.
Pengobatan seperti pemberian deuretik, laksative, parasetamol dapat
berpengaruh pada kondisi cairan dan elektrolit tubuh.
8) Pembedahan.
Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, dikarenakan kehilangan
darah selama pembedahan.

Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Tubuh. Tiga kategori umum

yang menjelaskan abnormalitas cairan tibuh adalah :

 Volume.
 Osmolalitas.

 Komposisi.

Ketidakseimbangan volume terutama mempengaruhi cairan ekstraseluler

(ECF) dan menyangkut kehilangan atau bertambahnya natrium dan air dalam jumlah
yang relatif sama, sehingga berakibat pada kekurangan atau kelebihan volume
ekstraseluler (ECF).

Ketidakseimbangan osmotik terutama mempengaruhi cairan intraseluler (ICF)

dan menyangkut bertambahnya atau kehilangan natrium dan air dalam jumlah
yang relatif tidak seimbang. Gangguan osmotik umumnya berkaitan dengan
hiponatremia dan hipernatremia sehingga nilai natrium serum penting untuk
mengenali keadaan ini.

Kadar dari kebanyakan ion di dalam ruang ekstraseluler dapat berubah tanpa
disertai perubahan yang jelas dari jumlah total dari partikel-partikel yang aktif secara
osmotik sehingga mengakibatkan perubahan komposisional.

a. Ketidakseimbangan Volume.

 Kekurangan Volume Cairan Ekstraseluler (ECF).

12
 Kekurangan volume ECF atau hipovolemia didefinisikan sebagai kehilangan
cairan tubuh isotonik, yang disertai kehilangan natrium dan air dalam jumlah
yang relatif sama. Kekurangan volume isotonik sering kali diistilahkan dehidrasi
yang seharusnya dipakai untuk kondisi kehilangan air murni yang relatif
mengakibatkan hipernatremia.

― airan Isotonis adalah cairan yang konsentrasi/kepekatannya sama dengan

cairan tubuh, contohnya : larutan NaCl 0,9 %, Larutan Ringer Lactate (RL).
― Cairan hipertonis adalah cairan yang konsentrasi zat terlarut/kepekatannya
melebihi cairan tubuh, contohnya Larutan dextrose 5 % dalam NaCl normal,
Dextrose 5% dalam RL, Dextrose 5 % dalam NaCl 0,45%..

― Cairan Hipotonis adalah cairan yang konsentrasi zat terlarut/kepekataannya

kurang dari cairan tubuh, contohnya : larutan Glukosa 2,5 %., NaCl.0,45 %,
NaCl 0,33 %.

 Kelebihan Volume ECF.

Kelebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air kedua-duanya
tertahan dengan proporsi yang kira- kira sama.Dengan terkumpulnya cairan
isotonik yang berlebihan pada ECF (hipervolumia) maka cairan akan berpindah
ke kompartement cairan interstitial sehingga mnyebabkan edema. Edema adalah
penunpukan cairan interstisial yang berlebihan. Edema dapat terlokalisir atau
generalisata.

b. Ketidakseimbangan Osmolalitas dan perubahan komposisional.

Ketidakseimbangan osmolalitas melibatkan kadar zat terlarut dalam cairan-

cairan tubuh. Karena natrium merupakan zat terlarut utama yang aktif secara osmotik
dalam ECF maka kebanyakan kasus hipoosmolalitas (overhidrasi) adalah
hiponatremia yaitu rendahnya kadar natrium di dalam plasma dan hipernatremia yaitu
tingginya kadar natrium di dalam plasma. Pahami juga perubahan komposisional di
bawah ini :

13
 o Hipokalemia adalah keadaan dimana kadar kalium serum kurang dari 3,5
mEq/L.
o Hiperkalemia adalah keadaan dimana kadar kalium serum lebih dari atau sama
dengan 5,5 mEq/L.
o Hiperkalemia akut adalah keadaan gawat medik yang perlu segera dikenali, dan
ditangani untuk menghindari disritmia dan gagal jantung yang fatal.

PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian.
Pengkajian keperawatan secara umum pada pasien dengan gangguan atau resiko
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit meliputi :

Kaji riwayat kesehatan dan kepearawatan untuk identifikasi penyebab

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kaji manifestasi klinik melalui :

― Timbang berat badan klien setiap hari.

― Monitor vital sign.
― Kaji intake output.
― Lakukan pemeriksaan fisik meliputi :

 Kaji turgor kulit, hydration, temperatur tubuh dan neuromuskuler irritability.

 Auskultasi bunyi /suara nafas.
 Kaji prilaku, tingkat energi, dan tingkat kesadaran.
 Review nilai pemeriksaan laboratorium : Berat jenis urine, PH serum, Analisa
Gas Darah, Elektrolit serum, Hematokrit, BUN, Kreatinin Urine.

Diagnosis Keperawatan.

14
 Diagnosis keperawatan yang umum terjadi pada klien dengan resiko atau
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah :

 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ansietas, gangguan mekanisme

pernafasan, abnormalitas nilai darah arteri.
 Penurunan kardiak output berhubungan dengan dysritmia kardio,
ketidakseimbangan elektrolit.
 Gangguan keseimbangan volume cairan : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan diare, kehilangan cairan lambung, diaphoresis, polyuria.
 Gangguan keseimbangan cairan tubuh : berlebih berhubungan dengan anuria,
penurunan kardiak output, gangguan proses keseimbangan, Penumpukan cairan
di ekstraseluler..
 Kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan kekurangan volume
cairan.
 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan dehidrasi dan atau edema.
 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan edema.

Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan yang umum dilakukan pada pasien gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit adalah :

a. Atur intake cairan dan elektrolit.

b. Berikan therapi intravena (IVFD) sesuai kondisi pasien dan intruksi dokter
dengan memperhatikan : jenis cairan, jumlah/dosis pemberian, komplikasi dari
tindakan.
c. Kolaborasi pemberian obat-obatan seperti :diuretik, parasetamol.
d. Provide care seperti : perawatan kulit, safe environment, personal hiegene.

Evaluasi/Kreteria hasil :

Kreteria hasil meliputi :

 Intake dan output dalam batas keseimbangan Elektrolit serum dalam batas normal.
 Vital sign dalam batas normal.

15
 DAFTAR PUSTAKA

― Barbara Kozier, Fundamental Of Nursing Concept, Process and Practice, Fifth

Edition, Addison Wsley Nursing, California, 1995.
― Dolores F. Saxton, Comprehensive Review Of Nursing For NCLEK-RN, Sixteenth
Edition, Mosby, St. louis, Missouri, 1999.
― Sylvia Anderson Price, Alih : Peter Anugerah, Pathofisiologi Konsep Klinis Proses-
proses Penyakit, Edisi kedua, EGC, Jakarta, 1995.

16
 FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN
PRODI DIV KEPERAWATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

Nama Mahasiswa : Zulpia Saputri

NIM : P07120419036
Ruang : Binahong
No. Register : 0000252
Tanggal MRS : 10 november 2020 Jam: 10.00
Tanggal Pengkajian : 11 november 2020 Jam:08.30

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Q
Umur : 1 Tahun 8 Bulan

17
 Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Status Marietal :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan : Bahasa sasak
Alamat : Jurit/sepolong
Kiriman dari :
Cara Masuk : pasien datang untuk melakukan pemeriksaan, namun
pasien disarankan untuk rawat inap
Diagnosa Medis : kekurangan volume cairan b/d muntah
Alasan Dirawat : pasien dengan keluhan panas, mual ± 5 hari
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Bq. Yeti
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/Bangsa : sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan : bahasa sasak
Alamat : jurit/sepolong
Hubungan dengan Pasien : ibu pasien

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama:
Keluarga pasien menngatakan pasien panas
2. Keluhan saat dikaji:
Keluarga pasien mengatakan pasien mual muntah, panas,lemas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga pasien mengtakan pergi ke puskesmas untuk melakukan pemeriksaan
pada tanggal 10 november 2020, hasil pemeriksaan keluarga pasien mengatakan
pasien panas,mual muntah ± 5 hari, dan pasien terlihat lemas. Pasien sudah
berobat ke dokter dan dokter menyaranan untuk melakukan pemeriksaan
laboraturium, dilihat dari hasil pemeriksaan pasien kemudian disarankan untuk

18
 rawat inap di puskesmas pringgasela untuk dilakukan tindakan lebih lanjut.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya, dan tidak memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit turunan dan tidak
memiliki riwayat penyakit alergi
6. Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah dan sekitarnya bersih.

7. Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai, alergi, dll

D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
Sebelum sakit: -
Saat sakit : px menganggap penyakit ini sebuah cobaan

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme :

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien dapat makan nasi sebagi
makanan pendamping asi, pasien biasanya memakan nasi 3 kali
sehari dengan posi kecil sesuai usia pasien. Selain memakan
nasi, lauk, sayur dan air putih pasien juga masih minum asi
secara teratur.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hanya minum asi
dikarenakan saat mengonsumsi nasi pasien masih sering merasa
mual dan minum air putih jika sedang ingin minum saja

c. Pola Eliminasi:
Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1-2 kali sehari dan
BAK 6-8 kali sehari.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien BAB 3 kali sehari dan BAK
normal.

d. Pola tidur dan Istirahat :

19
 Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien tidur teratur dan hanya
bangun untuk mencari asi.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan psien tidurnya terganggu karena
rasa panas yang dirasakan ditubuhnya sehingga pasien merasa
tidak yaman dan sulit untuk tidur.

e. Pola Aktivitas dan latihan :

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien melakukan aktivitas seperti
biasa bermain-main ceria.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak ingin bermain karena
rasa lemas sehingga lebih banyak digendong.

f. Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien aktivitas sosialnya sering
seperti bermain-main dengan teman sebayanya.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sangat lemas sehingga tidak
pernah bermain-main bersama teman.

g. Pola Sensori dan Kognitif :

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit tidak pernah
mual,lemas dan cemas.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien saat sakit sering mengalami
mual muntah, bahkan pasien sangat rewel.
h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :
Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah merasa
cemas,gelisah dan tidak takut saat melihat dokter atau perawat
dsan pasien tidak rewel.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sering merasa
cemas,gelisah,dan takut saat melihat dokter atau perawat serta
pasien sangat rewel.

i. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :

20
 Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien ketika meraasa bosan maka
pasien akan rewel.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien ketika merasa bosan atau
takut biaasanya pasien akan menangis dan rewel.

j. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan ketika pasien melihat orang tuanya
sholat maka pasien dengan sendiri meniru gerakan sholatnya.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan ketika melihat orang sholat pasien
hanya melihatnya.

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik GCS: E V M
2. Tanda-tanda vital Kesadaran:
Tekanan darah : mmHg
Suhu : 38,6 0
C Antropometri:
Nadi : 94 X/menit. TB: 77 cm
Respirasi : 28 X/menit BB: 9 Kg (sebelum dan saat sakit)
IMT: LILA : cm
3. Body Systems (Untuk Gadar)
a. Pernafasan (B 1 : Breathing):

b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding) :

c. Persyarafan (B 3 : Brain) :

d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) :

e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) :

f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) :

21
 g. Sistem Endokrin :

4. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :

KEPALA;
Mata : konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu.
Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip,tidak menggunakan alat bantu
pernapasan apapun
Mulut : mukosa bibir kering, rongga mulut kotor, tidak ada sariawan
ataupun lesi
Telinga : bentuk simetris, terdapat sedikit serumen, pendengaran baik.
Rambut : tidak memiliki rambut panjang, bau tidak sedap
WAJAH: tidak ada edema
LEHER : tidak ada pembesaran kelenjar limpa dan tidak ada tiroid.
DADA : a) Inspeksi : dada tampak simetris
b) Auskultasi : suara napas vesikuler
c) Perkusi :-
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

PERUT : tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, bunyi tingpani.

INTEGUMEN dan EKSTREMITAS :

a) Atas : tidak ada kelainan bentuk tulang dan tangan (anggota gerak atas)
b) Bawah : tidak ada kelainan bentuk tulang, jari kaki, dan pergelangan
(anggota gerah bawah).
GENETALIA : tidak ada luka pada genetalia, tidak terdapat nyeri dan infeksi.

F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (10/11/2020)

22
 1. Laboratoriun :
Hasil laboratorium tgl 10 november 2020
Leukosit 3,6 10³ µl N: 3,7-10,1 10³/µl
Hemoglobin 12,60 g/dl N : 13,5-18,0 g/dl
Hematocrit 34,55 % N : 40 % - 54 %
Trombosit 78 N : 150-450

Hasil laboratorium tgl 14 november 2020

Leukosit 3,7 10³ µl N: 3,7-10,1 10³/µl
Hemoglobin 12,60 g/dl N : 13,5-18,0 g/dl
Hematocrit 34,55 % N : 40 % - 54 %
Trombosit 152 N : 150-450

G. TERAPI (TGL/BLN/THN
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat
1. Injeksi cepo 2x150mg Vena Anti biotik
2. Paracetamol drop 0,9cc/4jam Oral Penurun panas
3. Caviplex syr 1x1/2 cth Oral Vitamin
4. Dompe syr 3x ½ cth Oral Meredakan mual muntah

23
H. DIET

Tanda Tangan Mahasiswa

( )

24
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. Q No. RM : 0000252
Umur : 1 THN 8 BLN Ruangan : Binahong

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S : keluarga pasien mengatakan Muntah Kekurangan volume
keluhan pasien panas, mual cairan
muntah ± 5 hari

O : keadaan umum lemas, pasien

nampak pucat.

S : 38,6 ⸰C
N: 94 X/menit
R: 28X/ menit

S : keluarga pasien mengatakan Malabsorpsi usus, mual Keseimbangan nutrisi

pasien kurang napsu makan muntah

O : keadaan umum lemas, porsi

makan ketika pasien makan
tidak habis

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. KEKURANAGAN VOLUME CAIRAN BERHUBUNGAN DENGAN

MUNTAH

2. GANGGUAN KESEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

25
 TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN MALABSORPSI USUS, MUAL

MUNTAH

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Nn. Q No. RM :0000252

Umur :1 thn 8 bln Ruangan : binahong

A. Prioritas Masalah
1. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN BERHUBUNGAN DENGAN
2. GANGGUAN KESEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN MALABROPSI
USUS, MUAL MUNTAH

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
1. Kamis Setelah dilakukan tindakan 1. monitor status cairan 1.status cairan
12/11/ 1 keperawatan selama 3.x24 termasuk intake dan dapat menentukan
2020 jam diharapkan kebutuhan output cairan seseorang
cairan pasien terpenuhi, dehidrasi atau
08.30 dengan kriteria hasil: tidak
1. keadaan umum baik
2. pasien tidak mual
muntah 2. monitor status 2. status dehidrasi
3. mukosa bibir lembab dehidrasi dapat memberikan
informasi tentang
keadaan pasien.

3. anjurkan pasien untuk 3. banyak minum

09.10 banyak mium dapat mengganti
cairan yang keluar

4. kolaborasi dengan tim 4. cairan intravena

09.30 medis dalam dapat mngganti
pemberian cairan cairan dalam tubuh
intravena pasien yang keluar.
2 kamis 2 Setelah dilakukan tindakan 1.monitor adanya 1.penurunan berat
12/11/ keperawatan selama 3.x24 penurunan berat badan badan

26
 2020 jam diharapkan kebutuhan mengidentifikasi
nutrisi pasien terpenuhi penurunan nutrisi
dengan criteria hasil :
1. keadaan umum baik 2. kaji status nutrisi pola 2. untuk
08.30 makan menentukan
2. berat badan meningkat 1 interensi
selanjutnya
kg
09.10 3. beri makanan dalam 3. dapat
3. tidak ada tanda-tanda porsi sedikit tapi sering meningkatkan
asupan makanan
malnutrisi
4. sajikan makanan 4. menambah
dalam kondisi hangat napsu makan akibat
09.30 kondisi makanan
yang masih hangat

5. anjurkan makan dalam 5. posisi tegak akan

posisi tegak melonggarkan
tenggorokan dan
lambung.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Nn. Q No. RM :0000252
Umur :1 thn 8 bln Ruangan :binahong

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL
Kamis 08.3 1 1 .memonitor status cairan 1. pasien tidak muntah,
12/11/ 0 termasuk intake dan pasien minum air mineral
2020 output cairan dan Asi, BAK 6-8 kali
sehari, 1 cairan RL habis

2. memonitor status 2. Mukosa bibir lembab

dehidrasi dan tidak pucat

3. menganjurkan pasien untuk 3.pasien minum air minral

banyak mium dan Asi

4. melakukan kolaborasi dengan 4.cairan intravena dapat

tim medis dalam pemberian mengganti cairan tubuh

27
 caira intravena pasien yang keluar
Jum’at 08.3 2
0 1.memonitor adanya penurunan 1. berat badan 9 kg
13/11/ berat badan

2020
2. mengkaji status nutrisi pola 2. pasien mengonsumsi
makan
bubur,sayur,ikan,telur

dengan pursi makan habis

3. memberi makanan dalam 3. pasien mkan dalam posi

09.2 porsi sedikit tapi sering
sedikit namun sering
0

09.3
4. menyajikan makanan dalam 4. pasien makan dalam
0 kondisi hangat
kondisi hangat

5. menganjurkan makan dalam 5.pasien makan dalam

posisi tegak
posisi tegak

28
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Nn Q No. RM :0000252

Umur :1 thn 8 bln Ruangan :binahong

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

Jum’at 08.30 1 S : keluarga pasien mengatakan pasien sudah
13/11/2020 tidak muntah lagi

O : - keadaan umum baik

-konjungtiva normal
-pasien sudah tampak tidak sepucat
kemarin
-mukosa bibir lembab

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Jum’at 09.30 2 S : keluarga pasien mengatakan sudah bisa

13/11/2020 makan nasi seperti biasanya, tidak mual

muntah

O : keadaan umum baik

-porsi makan dihabiskan

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Mahasiswa

29
 (____________________________)

30