SUTAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU AJI PUTRI BOTUNG

KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
NOMOR : ...........................................

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU AJI PUTRI BOTUNG

Menimbang : Bahwa Dalam Rangka untuk mewujudkan Pelayanan Intensif
yang optimal di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri
: Botung, maka perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Intensif
(ICU)
Mengingat
1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 116, Tambahan Lembaran Republik Indonesia
Nomor 5063);

3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Republik
 Indonesia Nomor 5072);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

512/Menkes/Per/IV/2007 tentang izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014

tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit.

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

834/Menkes/SK/VII/2010 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan High Care Unit (HCU) di
Rumah Sakit;

9. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan No.

HK.02.04/1/1966/11 tentang Petunjuk Teknik
Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan:
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung
tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Intensive Care Unit (ICU);

KEDUA : Upaya memberi Pelayanan yang Optimal bagi pasien yang akan menjalani
tindakan Intensive di Instalasi Instensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit
Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung, harus dilakukan oleh seluruh
personil yang bekerja di Instalasi Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit
Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung;

KETIGA : Pengaturan lebih rinci kebijakan pelayanan bagi pasien di Instalasi ICU
dimuat dalam lampiran surat keputusan ini;

KEEMPAT : Kepala Instalasi Intensive Care Unit (ICU) bertanggung jawab terhadap
terlaksananya ketentuan ini sebagaimana dimaksud dalam ketetapan butir
ketiga.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan dan dibetulkan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PENAJAM
Pada tanggal :
-------------------------------------------
DIREKTUR

dr. Jansje Grace Makisurat

NIP 196901225 200212 2 005

Tembusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Bagian Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara.
2. Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara
3. Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara
4. Pertinggal
 Lampiran I : SK Direktur RSUD Ratu Aji Putri Botung
Nomor :
Tentang : Kebijakan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU)

KEBIJAKAN UMUM

1. ICU Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung merupakan Ruang perawatan
intensive dengan klasifikasi pelayanana ICU PRIMER.
2. Mengutamakan kesehatan pasien maka semua kegiatan di ICU Rumah Sakit Umum
Daerah Ratu Aji Putri Botung bertujuan dan berorientasi untuk dapat secara optimal,
memperbaiki kondisi kesehatan pasien.
3. Area pasien :
a. Unit terbuka 3 - 4 m2/ tempat tidur.
b. Jarak antara tempat tidur 1-2 meter.
c. Mempunyai 1 tempat cuci tangan setiap 2-4 tempat tidur atau minimal 1 tempat
cuci dalam 1 ruangan
d. Outlet Oksigen Sentral 1 / Tempat tidur.
e. Outlet Suction Sentral 1 / Tempat Tidur
f. Stop kontak 4 / tempat tidur.
4. Indikasi pasien masuk ICU sesuai kriteria yang telah ditetapkan. (Lampiran II)
5. Pasien yang masuk ke ICU boleh dari IGD, Poliklinik, Ruang rawat inap, Kamar
Operasi, Rujukan / pindahan dari RS lain dan dari dokter praktek, asalkan sesuai
dengan kriteria pasien masuk ICU berdasar prioritas 1,2,3 di atas.
6. Setiap pasien yang masuk ataupun keluar ICU harus dilakukan Timbang Terima,
Pemeriksaan Identitas, Cek Dan Ricek sewaktu di ICU secara jelas dan rinci sesuai
ketentuan.
7. Yang menentukan pasien bisa masuk ICU adalah dokter kepala Instalasi ICU.
8. Apabila ICU dalam keadaan kosong, maka semua dokter diperkenankan untuk
merawat pasien di ruang ICU sesuai dengan kriteria pasien masuk ICU berdasarkan
Prioritas 1, 2, 3 diatas.
9. Indikasi Pasien Keluar ICU sesuai kriteria yang telah ditetapkan. (Lampiran III)
 10. Indikasi Pasien Tidak Boleh / Kontraindikasi Masuk Ruang ICU sesuai kriteria yang
telah ditetapkan. (Lampiran IV)
11. Pengelolaan pasien ICU Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung adalah
pendekatan multidisiplin tenaga kesehatan dari beberapa disiplin ilmu terkati yang dapat
memberikan kontribusinya sesuai dengan bidang keahliannya dan berkerja sama dalam
tim, yang dipimpin oleh dokter penanggung jawab ICU
12. Dokter Penanggung Jawab ICU adalah dokter Spesialis Anesthesi.
13. Dokter jaga ICU tersedia 24 jam di bagi dalam 3 shift, yaitu
Shift pagi oleh dokter spesialis anesthesi, shift sore dan shift malam oleh dokter umum.
14. Perawat yang bertugas di ICU di bagi dalam 3 shift, yaitu shift pagi , shift sore, dan Shift
Malam
15. Jadwal jaga perawat ICU dibuat oleh Kepala Ruangan ICU.
16. Pelayanan dokter di ICU menggunakan sistem Semi Open,
17. Setiap dokter dapat memasukkan pasien ke ICU Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji
Putri Botung sesuai dengan indikasi masuk yang ditentukan oleh dokter penanggung
jawab ICU atau dokter jaga yang telah diberikan pelimpahan wewenang.
18. Setiap Pasien yang akan menjalani perawatan dan tindakan di ruang ICU harus sudah
diberikan Informed Consent sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
19. Cara Pengisian Status ICU berdasarkan JUKNIS pengisian status ICU.
20. Berkas Status ICU dimasukkan dalam berkas status rawat inap kemudian disimpan di
rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien tersebut pulang atau rujuk ke RS
yang lebih tinggi tingkat kemampuannya, atau pasien tersebut pulang paksa, atau pindah
RS lain.
21. Bila pasien keluar ICU tetapi masih dirawat di ruang perawatan lain dalam RS , maka
berkas status ICU disertakan dalam status rawat inap pasien tersebut.
22. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan ICU ditulis dalam Buku Register Pasien,
buku laporan harian tiap shif dan sensus harianDokter yang merawat pasien sebelum
pasien masuk ICU melakukan evaluasi pasien sesuai bidangnya dan memberi pandangan
atau usulan terapi, Dokter Spesialis Anesthesi mengatasi terapi untuk bantuan hidup
dasar.
23. Fasilitas di ICU di lengkapi dengan:
a. Alat medis Life support
b. Alat Medis Monitoring
 c. Alat Medis Diagnostik
d. Alat Pasien Support
e. Meubelair
f. Peralatan elektronik pendukung
24. Dukungan Farmasi dalam menyokong pelayanan ICU, dengan memenuhi ketersedian
oabat-obatan dan barang habis pakai di ICU, yaitu :
a. Obat-obatan emergency
b. Terapi Cairan
c. Obat-obatan pendukung
d. Alat dan Baham Medis Habis Pakai.
25. Dalam pelaksanaan pelayanan ke pasien, ICU bekerja sama dengan Unit lain di RSUD
Ratu Aji Putri Botung.
26. Pemeriksaan laboratorium ICU terpusat di laboratorium dan bisa dilakukan 24 jam on
site.
27. Pemeriksaan Radiologi terpusat di radiologi dan  bisa dilakukan 24 jam on site.
28. Dalam situasi KLB / Bencana ICU akan terlibat secara langsung sebagai support system,
dengan menyiapkan sarana dan personil menghadapi kemungkinan paerawatan terhadap
korban KLB / Bencana di RS.
29. Pelaksanaan keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana (K3).
30. Evaluasi hasil perawatan pasien dilakukan dengan melakukan analisa berdasarkan:
a. Standar Pelayanan Minimal
b. Indikator Mutu Unit
c. Standar Keselamatan Pasien.

Ditetapkan di : PENAJAM
Pada tanggal :
-------------------------------------------
DIREKTUR

dr. Jansje Grace Makisurat

NIP 196901225 200212 2 005
Tembusan ini disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Bagian Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara.
2. Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara
3. Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara
4. Pertinggal
 Lampiran II : SK Direktur RSUD Ratu Aji Putri
Botung
Nomor :
Tentang : Kebijakan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU)

INDIKASI PASIEN MASUK KE RUANG ICU

1. Keterbatasan jumlah tempat tidur di ICU, maka pasien yang dirawat diruang ICU harus
melalui proses pemilahan.
2. Pemilahan pasien Masuk ICU RSUD Ratu Aji Putri Botung dibagi berdasarkan Prioritas,
yaitu :
a. Prioritas 1, pasien yang memerlukan terapi Intensif
b. Prioritas 2, pasien yang memerlukan Monitoring
c. Prioritas 3, pasien dengan penyakit kritis kronis
3. Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk mengatasi komplikasi-komplikasi akut,
sekalipun mempunyai harapan kecil untuk disembuhkan atau manfaat ICU ini sedikit dari
tindakan yang didapat sangat kecil. Pasien ini hanya memerlukan terapi intensif pada
penyakit akutnya tetapi tidak dilakukan intubasi atau Resusitasi Kardiopulmoner
a. Pasien dengan Sumbatan Jalan Nafas.
b. Pasien pericardial tamponade
c. Pasien dengan Penyakit Jantung Stadium Terminal (Gagal Jantung, dll)
4. Adanya Indikasi Sosial, yaitu masuknya pasien ke ICU karena ada pertimbangan Sosial.

Ditetapkan di : PENAJAM
Pada tanggal :
-------------------------------------------
DIREKTUR

dr. Jansje Grace Makisurat

NIP 196901225 200212 2 005
Tembusan ini disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Bagian Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara.
2. Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara
3. Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara
4. Pertinggal
 Lampiran III: SK Direktur RSUD Ratu Aji Putri Botung
Nomor :
Tentang : Kebijakan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU)

INDIKASI PASIEN KELUAR DARI ICU

1. Pasien tidak memerlukan lagi terapi intensif karena telah membaik dan cukup stabil
sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut.
2. Bila pasien meninggal
3. Pasien yang hanya memerlukan observasi intensif saja, sedangkan ada pasien yang
lebih gawat dan lebih memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut.
4. Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ICU / Pulang Paksa (ada
informed consent khusus dari keluarga pasien).
5. Terapi intensif tidak bermanfaat pada :
a. Pasien Usia Lanjut (> 65 tahun) yang mengalami gagal tiga organ atau lebih, setelah di
ICU selama 72 jam.
b. Pasien Mati Batang Otak / Koma yang mengalami keadaan Vegetatif.
c. Pasien dengan berbagai macam diagnosis seperti penyakit paru Obstruksi menahun,
kanker metastasis dan gagal jantung terminal.

Ditetapkan di : PENAJAM
Pada tanggal :
-------------------------------------------
DIREKTUR

dr. Jansje Grace Makisurat

NIP 196901225 200212 2 005
Tembusan ini disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Bagian Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara.
2. Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara
3. Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara
4. Pertinggal
 Lampiran IV: SK Direktur RSUD Ratu Aji Putri Botung
Nomor :
Tentang : Kebijakan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU)

INDIKASI PASIEN TIDAK PERLU / TIDAK BOLEH MASUK KE RUANG ICU

1. Pasien Mati Batang Otak (dipastikan secara klinis dan laboratorium), kecuali
keberadaannya diperlukan sebagai donor organ.
2. Pasien atau keluarga menolak terapi bantuan hidup.
3. Pasien secara medis tidak ada harapan dapat disembuhkan lagi.
Karsinoma stadium akhir, Kerusakan Susunan Syaraf Pusat dengan keadaan vegetatif.
4. Mutlak tidak boleh masuk ICU adalah pasien dengan penyakit yang menular dimana
penularan penyakit melalui udara. Pasien dengan Gangrene, TB Aktif.
5. Pasien Hematomesis Melena (Cirosis Hepatis, Diare, HIV/AIDS)

Ditetapkan di : PENAJAM
Pada tanggal :
-------------------------------------------
DIREKTUR

dr. Jansje Grace Makisurat

NIP 196901225 200212 2 005

Tembusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Bagian Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara.
2. Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara
3. Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Panajam Paser Utara
4. Pertinggal