STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

A. Pengertian
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru atau alveoli.
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi
akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli.

B. Etiologi
1. Virus Synsitical respiratorik
2. Virus Influensa
3. Adenovirus
4. Rhinovirus
5. Rubeola
6. Varisella
7. Micoplasma (pada anak yang relatif besar)
8. Pneumococcus
9. Streptococcus
10. Staphilococcus

C. Tanda dan Gejala

1. Sesak Nafas
2. Batuk nonproduktif
3. Sekret (nasal discharge)
4. Suara napas lemah
5. Retraksi intercosta
6. Penggunaan otot bantu nafas
7. Demam
8. Ronchii
9. Cyanosis
10. Leukositosis
11. Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar

D. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Gejala: Kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda: Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
b. Sirkulasi
Gejala: Riwayat adanya GJK kronis
Tanda: Takikardia, penampilan kemerahan atau pucat
c. Integritas ego
Gejala: Banyaknya stresor, masalah finansial
d. Makanan/cairan
Gejala: Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat diabetes melitus
 Tanda: Distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk,
malnutrisi
e. Neurosensori
Gejala: Sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda: Perubahan mental (bingung, somnolen)
f. Nyeri/keamanan
Gejala: Sakit kepala, nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk; nyeri dada
substernal (influenza), mialgia
Tanda: Melindungi area yang sakit (pasien umumnya tidur pada sisi yang sakit untuk
membatasi gerakan)
g. Pernapasan
Gejala: Riwayat adanya ISK kronis, PPOM, merokok, takipnea, dispnea progresif,
pernapasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
Tanda: Sputum: merah muda, berkarat, atau purulen, perkusi: pekak di atas area yang
konsolidasi, fremitus: taktil dan vokal bertahap meningkat dengan konsolidasi,
gesekan friksi pleural, bunyi napas: menurun atau tak ada di atas area yang terlibat,
atau napas bronkial, warna: pucat atau sianosis bibir/kuku.
h. Keamanan
Gejala: Riwayat gangguan sistem imun, mis: SLE, AIDS, penggunaan steroid atau
kemoterapi, institusionalisasi, ketidakmampuan umum, demam (mis: 38, 5-39,6oC)
Tanda: Berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan mungkin ada pada
kasus rubeola atau varisela.

2. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Stafilokokus aureus, Bersihan jalan nafas
a. Dispneu Haemofilus influezae tidak efektif
DO :
a. Penurunan suara nafas Saluran pernafasan atas
b. Orthopneu
c. Cyanosis Kuman berlebih di bronkus
d. Kelainan suara nafas (rales,
wheezing) Proses peradangan
e. Batuk tidak efektif atau tidak
ada Akumulasi sekret di bronkus
f. Produksi sputum
g. Gelisah Bersihan jalan nafas tidak
h. Perubahan frekuensi dan efektif
irama nafas

DS : Stafilokokus aureus, Defisit volume

a. Haus
DO:
a. Penurunan turgor kulit
b. Membran mukosa/kulit kering
c. Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
Haemofilus influezae cairan
Saluran pernafasan atas
Kuman terbawa di saluran
pencernaan
Infeksi saluran pencernaan
d. Pengisian vena menurun
e. Konsentrasi urine meningkat Peningkatan flora normal
f. Temperatur tubuh meningkat dalam usus
g. Kehilangan berat badan secara
tiba-tiba Peningkatan peristaltik usus
h. Penurunan urine output
i. HMT meningkat Malabsorbsi
j. Kelemahan
Diare

Defisit volume cairan

DS: Stafilokokus aureus, Gangguan pertukaran
a. Sakit kepala ketika bangun Haemofilus influezae gas
b. Dyspnea
c. Gangguan penglihatan Saluran pernafasan atas
DO:
a. Penurunan CO2 Infeksi saluran pernafasan
b. Takikardi bawah
c. Keletihan
d. Hypoxia Dilatasi pembuluh darah
e. Kebingungan
f. Sianosis Eksudat plasma masuk
g. Warna kulit abnormal (pucat, alveoli
kehitaman)
h. Hipoksemia Gangguan difusi dalam
i. AGD abnormal plasma
j. pH arteri abnormal
k. Frekuensi dan kedalaman Gangguan pertukaran gas
nafas abnormal

DS: Stafilokokus aureus, Pola nafas tidak

a. Dyspnea Haemofilus influezae efektif
b. Nafas pendek
DO: Saluran pernafasan atas
a. Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi Infeksi saluran pernafasan
b. Penurunan pertukaran udara bawah
per menit
c. Menggunakan otot pernafasan Edema antara kapiler dan
tambahan alveoli
d. Orthopnea
e. Pernafasan pursed-lip Iritasi PMN eritrosit pecah
f. Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama Edema paru
g. Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Pengerasan dinding paru

Penurunan compliance paru

Suplai O2 menurun

Hiperventilasi

Dispneu

DS:
a. Nyeri abdomen
b. Muntah
c. Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
a. Diare
b. Rontok rambut yang berlebih
c. Kurang nafsu makan
d. Bising usus berlebih
e. Konjungtiva pucat
f. Denyut nadi lemah
DS:
a. Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan
b. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas
DO :
a. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
b. Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
Retraksi dada/nafas cuping
hidung
Pola nafas tidak efektif
Stafilokokus aureus, Nutrisi kurang dari
Haemofilus influezae kebutuhan tubuh
Saluran pernafasan atas
Kuman berlebih di bronkus
Proses peradangan
Akumulasi sekret di bronkus
Mukus bronkus meningkat
Anoreksia
Intake kurang
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Stafilokokus aureus, Intoleransi aktivitas
Haemofilus influezae
Saluran pernafasan atas
Infeksi saluran pernafasan
bawah
Edema antara kapiler dan
alveoli
Iritasi PMN eritrosit pecah
Edema paru
Pengerasan dinding paru
Penurunan compliance paru
Suplai O2 menurun
Hipoksia
Metabolisme anaerob
meningkat
Akumulasi asam laktat
Fatigue
Intoleransi aktivitas
3. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas (penumpukan sekret)
b. Defisit volume cairan b/d kehilangan volume cairan secara aktif
c. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler alveolar
d. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi
e. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis
f. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

4. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Keperawatan
Bersihan jalan NOC : NIC :
nafas tidak efektif  Respiratory status : a. Pastikan kebutuhan oral /
b/d obstruksi jalan Ventilation tracheal suctioning
nafas (penumpukan  Respiratory status : Airway b. Berikan O2 ……l/mnt,
sekret) patency metode………
 Aspiration Control c. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
Setelah dilakukan tindakan d. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama ...x 24 memaksimalkan ventilasi
jam, pasien menunjukkan e. Lakukan fisioterapi dada jika
keefektifan jalan nafas perlu
dibuktikan dengan kriteria f. Keluarkan sekret dengan batuk
hasil : atau suction
a. Mendemonstrasikan batuk g. Auskultasi suara nafas, catat
efektif dan suara nafas adanya suara tambahan
yang bersih, tidak ada h. Berikan bronkodilator
sianosis dan dyspneu i. Monitor status hemodinamik
(mampu mengeluarkan j. Berikan antibiotik
sputum, bernafas dengan k. Monitor respirasi dan status
mudah, tidak ada pursed O2
lips) l. Pertahankan hidrasi yang
b. Menunjukkan jalan nafas adekuat untuk mengencerkan
yang paten (klien tidak sekret
merasa tercekik, irama m. Jelaskan pada pasien dan
nafas, frekuensi pernafasan keluarga tentang penggunaan
dalam rentang normal, peralatan : O2, Suction,
tidak ada suara nafas Inhalasi
abnormal)
c. Saturasi O2 dalam batas
normal
d. Foto thorak dalam batas
normal

Defisit volume NOC: NIC :

cairan b/d  Fluid balance a. Pertahankan catatan intake dan
kehilangan volume  Hydration output yang akurat
cairan secara aktif  Nutritional Status : Food b. Monitor status hidrasi
and Fluid Intake ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x 24
jam, defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria hasil:
a. Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal
b. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
c. Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
d. Jumlah dan irama
pernapasan dalam batas
normal
e. Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
f. pH urin dalam batas
normal
g. Intake oral dan intravena
adekuat
darah)
c. Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin,
albumin, total protein )
d. Monitor vital sign
e. Kolaborasi pemberian cairan
IV
f. Monitor status nutrisi
g. Berikan cairan oral
h. Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output (50 –
100cc/jam)
i. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
j. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
k. Pasang kateter jika perlu
l. Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam

Gangguan NOC: NIC :

pertukaran gas b/d  Respiratory Status : Gas a. Posisikan pasien untuk
perubahan Exchange memaksimalkan ventilasi
membran kapiler  Keseimbangan asam basa, b. Pasang mayo bila perlu
alveolar elektrolit c. Lakukan fisioterapi dada jika
 Respiratory Status : perlu
ventilation d. Keluarkan sekret dengan batuk
 Vital Sign Status atau suction
e. Auskultasi suara nafas, catat
Setelah dilakukan tindakan adanya suara tambahan
keperawatan selama …. f. Berikan bronkodilator
Gangguan pertukaran pasien g. Monitor respirasi dan status
teratasi dengan kriteria hasi: O2
a. Mendemonstrasikan h. Catat pergerakan dada,amati
peningkatan ventilasi dan kesimetrisan, penggunaan otot
oksigenasi yang adekuat tambahan, retraksi otot
b. Memelihara kebersihan supraclavicular dan intercostal
paru paru dan bebas dari i. Monitor suara nafas, seperti
tanda-tanda distress dengkur
pernafasan j. Monitor pola nafas :
c. Mendemonstrasikan batuk bradipena, takipenia,
efektif dan suara nafas kussmaul, hiperventilasi,
yang bersih, tidak ada cheyne stokes
sianosis dan dyspneu k. Auskultasi suara nafas, catat
(mampu mengeluarkan area penurunan / tidak adanya
sputum, mampu bernafas ventilasi dan suara tambahan
dengan mudah, tidak ada l. Monitor TTV, AGD, elektrolit
pursed lips) dan ststus mental
d. Tanda tanda vital dalam m. Observasi sianosis khususnya
rentang normal membran mukosa
n. Jelaskan pada pasien dan
 e. AGD dalam batas normal keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)

Pola nafas tidak NOC: NIC:

efektif b/d  Respiratory status : a. Posisikan pasien untuk
hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
 Respiratory status : Airway b. Pasang mayo bila perlu
patency c. Lakukan fisioterapi dada jika
 Vital sign Status perlu
d. Keluarkan sekret dengan batuk
Setelah dilakukan tindakan atau suction
keperawatan selama ...x 24 e. Auskultasi suara nafas, catat
jam, pasien menunjukkan adanya suara tambahan
keefektifan pola nafas, f. Berikan bronkodilator
dibuktikan dengan kriteria g. Monitor respirasi dan status
hasil: O2
a. Mendemonstrasikan batuk h. Bersihkan mulut, hidung dan
efektif dan suara nafas sekret trakea
yang bersih, tidak ada i. Pertahankan jalan nafas yang
sianosis dan dyspneu paten
(mampu mengeluarkan j. Monitor adanya kecemasan
sputum, mampu bernafas pasien terhadap oksigenasi
dengan mudah, tidak ada k. Monitor vital sign
pursed lips) l. Informasikan pada pasien dan
b. Menunjukkan jalan nafas keluarga tentang tehnik
yang paten (klien tidak relaksasi untuk memperbaiki
merasa tercekik, irama pola nafas
nafas, frekuensi pernafasan m. Ajarkan bagaimana batuk
dalam rentang normal, efektif
tidak ada suara nafas n. Monitor pola nafas
abnormal)
c. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Nutrisi kurang NOC: NIC :

dari kebutuhan  Nutritional status: a. Kaji adanya alergi makanan
tubuh b/d Adequacy of nutrient b. Kolaborasi dengan ahli gizi
ketidakmampuan  Nutritional Status : food untuk menentukan jumlah
untuk mencerna and Fluid Intake kalori dan nutrisi yang
nutrisi oleh karena  Weight Control dibutuhkan pasien
faktor biologis c. Yakinkan diet yang dimakan
Setelah dilakukan tindakan mengandung tinggi serat untuk
keperawatan selama ...x 24 mencegah konstipasi
jam, nutrisi kurang teratasi d. Monitor adanya penurunan BB
dengan indikator: dan gula darah
a. Albumin serum e. Monitor turgor kulit
b. Pre albumin serum f. Monitor kekeringan, rambut
c. Hematokrit kusam, total protein, Hb dan
d. Hemoglobin kadar Ht
e. Jumlah limfosit g. Monitor mual dan muntah
h. Monitor pucat, kemerahan,
 dan kekeringan jaringan
konjungtiva
i. Monitor intake nutrisi
j. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
k. Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan
l. Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
m. Pertahankan terapi IV line
n. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas b/d  Self Care : ADLs a. Observasi adanya pembatasan
ketidakseimbangan  Toleransi aktivitas klien dalam melakukan
antara suplai  Konservasi energy aktivitas
oksigen dengan b. Kaji adanya faktor yang
kebutuhan Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
keperawatan selama ...x 24 c. Monitor nutrisi dan sumber
jam, pasien bertoleransi energi yang adekuat
terhadap aktivitas dengan d. Monitor pasien akan adanya
kriteria hasil : kelelahan fisik dan emosi
a. Berpartisipasi dalam secara berlebihan
aktivitas fisik tanpa disertai e. Monitor respon kardiovaskuler
peningkatan tekanan darah, terhadap aktivitas (takikardi,
nadi dan RR disritmia, sesak nafas,
b. Mampu melakukan diaporesis, pucat, perubahan
aktivitas sehari-hari hemodinamik)
(ADLs) secara mandiri f. Monitor pola tidur dan
c. Keseimbangan aktivitas lamanya tidur/istirahat pasien
dan istirahat g. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
h. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
i. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan social
j. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
k. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
l. Bantu klien untuk membuat
 jadwal latihan diwaktu luang
m. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
n. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
o. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual