LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN/NY X DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RSUD Dr. R. SOEDJATI

SOEMODIARDJO PURWODADI

Disusun Oleh:

DENY RAHMAT
NIM: 2001008

FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI

2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN BRONKOPNEUMONIA

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Bronkopneumonia adalah peradangan parenkim paru yang di
sebabkan oleh bakteri, virus, jamur, ataupun benda asing yang di tandai
dengan gejala panas tinggi gelisah dipsnea, napas cepat dan dangkal,
muntah, diare serta batuk kering dan produktif (Hidayat, 2019 dalam
Dewi & Erawati, 2016).
Bronkopneumonia adalah suatu cadangan pada parenkim paru yang
meluas sampai bronkioli atau penyebaran langsung melalui saluran
pernapasan melalui hematogen sampai ke bronkus (Sujono & Riyadi,
2019).
Bronkopneumonia adalah suatu radang paru-paru yang mempunyai
penyebaran bercak, teratur dalam satu area atau lebih yang berlokasi di
dalam
bronki dan meluas ke parenkim paru (Smeltzer, 2013 dalam Dewi &
Erawati, 2016).

2. Etiologi
Etiologi terjadinya bronkopneumonia dapat disebabkan dari beberapa
faktor. Berikut adalah penyebab bronkopneumonia antara lain:
a. Bakteri : Neumokokus, Streptokokus, Stafilokokus, Haemopilus
influenza, dan Klebsiela mycoplasma pneumonia.
b. Virus : virus adena, virus parainfluenza, virus influenza.
c. Jamur/fungi : Histoplasma, capsutu, koksidiodes.
d. Protozoa : penumokistis katini
e. Bahan kimia : aspirasi makanan/susu/isi lambung, keracunan
hidrokarbon (minyak tanah/ bensin).
(Riyadi, 2013 dalam Dewi & Erawati, 2016)
Faktor resiko penyebab bronkopneumonia antara lain :
a. Infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)
b. Kekurangan nutrisi
c. Tidak mendapat asi yang cukup
d. Polusi udara dan kepadatan tempat tinggal.

3. Gambaran Klinis
2
 Gambaran klinis bronkopneumonia adalah sebagai berikut :
a. Biasanya didahului infeksi traktus respratori atas.
b. Demam (39 ⁰C – 40 ⁰C) kadang- kadang disertai kejang karena demam
yang tinggi.
c. Anak sangat geliasah dan adanya nyeri dada yang terasa di tusuk-
tusuk, yang dicetuskan oleh pernapasan dan batuk.
d. Pernapasan cepat dan dangkal disertai penapasan cuping hidung dan
sianosis sekitar hidung dan mulut.
e. Kadang - kadang disertai muntah dan diare.
f. Adanya bunyi tambahan pernapasan seperti ronchi dan wheezing.
g. Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipokisia apabila infeksinya
serius.
h. Ventilasi mungkin berkurang akibat penimbunan mucus yang
menyebabkan ateletaksis absorbs
i. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan seperti : nyeri pleuritik, nafas
dangkal dan mendengkur, takipnea (nafas cepat)
j. Gerakan dada tidak simetris.
k. Diaforesis
l. Anoreksia
m. Malaise
n. Batuk kental, produktif. Sputum kuning kehijauan kemudian berubah
menjadi kemerahan atau berkarat.
(Wijyaningsih, 2013 dalam Dewi & Erawati, 2016)

4. Patofisiologi
Bronkopneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya
disebabkan oleh virus penyebab bronkopneumonia yang masuk ke saluran
pernapasan sehingga terjadi peradangan bronkus dan alveolus dan jaringan
sekitarnya. Inflamasi pada bronkus ditandai adanya penumpukan secret,
sehingga terjadi demam, batuk produktif ronchi positif dan mual. Setelah
itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradanan
yang meliputi empat stadium, yaitu:
a. Stadium I/Hiperemia (4-12 jam pertama/kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon perdangan permulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini di tandai dengan
peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi
b. Stadium II/Hepatiasi Merah (48 jam berikutnya)
3
 Disebut hepatiasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh pejamu (host) sebagai
bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh
karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit, dan cairan, sehingga
warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada
stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak
akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu
selama 48 jam.
c. Stadium III/Hepatisasi Kelabu (3-8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan
fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi
fagositostis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai
diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit,
warna menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami
kongesti.
d. Stadium IV/resolusi (7-12 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis diabsorbsi
oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke struktrunya semula.
Inflamasi pada bronkus ditandai adanya penumpukan secret, sehingga
terjadi demam, batuk produkif, ronchi positif dan mual.
(Wijayaningsih, 2013 dalam Dewi & Erawati, 2016)

5. Pathways
Virus, bakteri, jamur
(penyebab)

Invasi saluran nafas atas

Kuman berlebih Kuman terbawa ke Infeksi saluran

nafas
di bronkus saluran cerna bawah

Proses peradangan Infeksi saluran cerna Dilatasi

Peradangan
Pembuluh
Akumulasi sekret Peningkatan flora darah
Peningkatan

4
 di bronkus normal di usus suhu
tubuh
Eksudat masuk
Peristaltik usus Alveoli Hipertermi
Ketidakefektifan Mukus di
bersihan jalan Bronkus Malabsorpsi Gangguan difusi
nafas Gas Suplai
O2
Frekuensi BAB >3x/hari dalam
darah

Bau mulut Gangguan

Hipoksia pertukaran
tak sedap gas
Kekurangan
volume cairan
Fatique
Anoreksia
Intoleransi
Intake aktivitas

Ketidakefektifan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh

(Nurarif & Kusuma, 2015)

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada bronkopneumonia adalah sebagai berikut :
a. Foto thoraks
Pada foto thoraks bronkopneumonia terdapat bercak-bercak infiltrat
pada satu atau beberapa lobus.
b. Laboratorium
Leukositosis dapat mencapai 15.000 - 40.000 mm 3 dengan pergeseran
ke kiri.
c. GDA: tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang
terlibat dan penyakit paru yang ada.
d. Analisa gas darah arteri bisa menunjukkan asidosis metabolik dengan
atau tanpa retensi CO2.
e. LED meningkat.
f. WBC (white blood cell) biasanya kurang dari 20.000 cells mm3
g. Elektrolit natrium dan klorida mungkin rendah.
h. Bilirubin mungkin meningkat.
i. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paruh terbuka menyatakan
intranuklear tipikal dan keterlibatan sistoplasmik.

5
 (Padila, 2013 dalam Dewi & Erawati, 2016)

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis pada pasien bronkopneumonia adalah
1. Pasien diposisikan semi fowler 45⁰ untuk inspirasi maksimal.
2. Pemberian oksigen 1-5 lpm.
3. Infus KDN 1 500 ml/24 jam. jumlah cairan sesuai dengan berat badan,
kenaikan suhu dan status hidrasi.
4. Pemberian ventolin yaitu bonkodilator untuk melebarkan bronkus.
5. Pemberian antibiotic diberikan selama sekurang-kurangnya seminggu
sampai pasien tidak mengalami sesak nafas lagi selama tiga hari dan
tidak ada komplikasi lain.
6. Pemberian antipiretik untuk menurunkan demam
7. Pengobatan simtomatis, Nebulizer, Fisioterapi dada

8. Komplikasi
Komplikasi bronkopneumonia adalah sebagai berikut:
a. Atelektasis
Adalah pengembangan paru yang tidak sempurna atau kolaps paru
akibat kurangnya mobilisasi reflek batuk hilang apabila penumpukan
sekret akibat berkurangnya daya kembang paru-paru terus terjadi dan
penumpukan secret ini menyebabkan obstruksi bronkus intrinsic.
b. Emfisema
Adalah suatu keadaan di mana terkumpulnya nanah dalam rongga
pleura terdapat di suatu tempat atau seluruh rongga pleura.
c. Abses paru
Adalah penumpukan pus dalam paru yang meradang.
d. Infeksi sistemik
e. Endocarditis
Adalah peradangan pada katup endokardial.
f. Meningitis
Adalah infeksi yang menyerang pada selaput otak.
(Ngastiyah, 2012 dalam Dewi & Erawati, 2016).

9. Tumbuh Kembang
Anak usia toddler adalah anak usia 12 – 36 bulan ( 1 – 3 tahun ) pada
periode ini anak berusaha mencari tahu bagaimana sesuatu bekerja dan
6
bagaimana menngontrol orang lain melalui kemarahan, penolakan, dan
tindakan keras kepala. Hal ini merupakan periode yang sangat penting
untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan intelektual secara
optimal (Perry, 2018).
Pertumbuhan merupakan bertambah jumlah dan besarnya sel seluruh
bagian tubuh yang secara kuantitatif dapat diukur. Sedangkan
perkembangan merupakan bertambah sempurnanya fungsi alat tubuh yang
dapat dicapai melalui tumbuh kematangan belajar (Wong’s, 2020).
Usia 1 tahun merupakan usia yang penuh berbagai hal yang menarik
antara lain berubah dalam cara makan, cara bergerak, juga dalam
keinginan dan sikap atau perasaan si kecil apabila disuruh melakukan
sesuatu yang tidak ia sukai, ini akan menyatakan sikap dan nalurinya
mengatakan “tidak” baik dengan kata – kat maupun perbuatan, meskipun
sebetulnya hal itu disukai ( psikolog menyebutnya negatifisme ).
Kenyataan ini berbeda pada saat usia di bawah satu tahun, si kecil akan
menjadi seseorang penyidik yang sangat menjengkelkan, mereka akan
menyelinap masuk setiap sudut rumah, menyentuh semua benda yang
ditemukannya, menggoyangkan meja dan kursi, menjatuhkan benda
apapun yang bisa dijatuhkan, memanjat apa yang bisa di oanjat,
memasukkan benda kecil ke dalam benda yang lebih besar dan sebagainya.
(Hurlock, 2013)
Pada usia 2 tahun si kecil cenderung mengikuti orang tuanya kesana
kemari, ikut – ikutan menyapu, mengepel, menyiram tanaman, semua ini
dilakukan dengan penuh kesungguhan. Pada usia 2 tahun anak sudah
mulai belajar bergaul, ia senang sekali menonton anak lain bermain,
perasaan tauk dan cemas sering terjadi apabila orang tuanya meninggalkan
anak sendiri. Seandainya orang tua harus bepergian lama atau memutuskan
untuk kembali.
Anak pada usia 3 tahun biasanya lebih mudah dikendalikan karena
anak sudah dalam perkembangan emosi, sehingga mereka mengenggap
ayah dan ibunya sebagai orang yang istimewa. Sikap permusuhan dan
kebandelan yang muncul pada usia antara 2,5 sampai 3 tahun tampaknya
makin berkurang, sikap pada orang tua bukan saja bersahabat tapi sangat
ramah dan hangat. Anak menjadi sangat patuh pada orang tuanya,
sehingga mereka akan bertingkah laku baik dan menurut sekali. Jika
keinginan mereka bertentangan dengan kehendak orang tuanya, karena
mereka tetap mahluk hidup yang mempunyai pendapat sendiri. Pada usia 3
7
tahun, anak cenderung meniru siapapun yang dilakukan orang tuanya
sehari – hari, disebut proses identifikasi. Dalam proses inilah karakter anak
dibentuk jauh lebih banyak dibentuk dari petunjuk yang diterima dari
orang tuanya, seperti membentuk model diri mereka, membina
kepribadian, membentuk sikap dasar bai terhadap pekerjaan, orang tua dan
dirinya sendiri (Hurlock, 2013).
g. Pertumbuhan dan Perkembangan Fisik
Pertumbuhan adalah suatu proses alamiah yang terjadi pada
individu, yaitu secara bertahap, berat dan tinggi anak senakin
bertambah dan secara simultan mengalami peningkatan untuk
berfungsi baik secara kognitif, psikososial, maupun spiritual (Supartini,
2013).
Anak usia toddler memiliki karakteristik tersendiri dalam berbagai
ranah pertumbuhan dan perkembangannya. Pertumbuhan dan
perkembangan biologis. Secara umum pertumbuhan baik dari segi
berat maupun tinggi badab berjalan cukup stabil atau lambat. Rata –
rata bertambah sekitar 2,3 kg/ tahun, sedangkan tinggi badan
bertambah sekitar 6 – 7 cm / tahun ( tungkai bawah lebih dominant
untuk bertambah dibanding  anggota tubuh lainnya ). Hampir semua
fungsi tubuh sudah matang dan stabil sehingga dapat beradaptasi
dengan berbagai perubahan dan stress, sehingga saat inisudah bisa
diajarkan toilet training.
h. Motorik Kasar
Perkembangan kemampuan motorik kasar adalah kemampuan yang
berhubungan dengan gerak – gerak kasar yang melibatkan sebagian
besar organ tubuh seperti berlari, dan melompat. Perkembangan
motorik kasar ini sangat dipengaruhi oleh proses kematangan anak
juga bisa berbeda.
Pada fase ini perkembangan motorik sangat menonjol. Motorik
kasar anak umur 15 bulan antara lain sudah bisa berjalan sendiri  tanpa
bantuan orang lain. Anak usia 18 bulan sudah mulai berlari tapi masih
sering jatuh, menarik-narik mainan, mulai senang naik tangga tetapi
masih dengan bantuan. Pada anak usia 24 bulan berlari sudah baik,
dapat naik tangga sendiri dengan kedua kaki tiap tahap. Sedangkan
pada anak usia 36 bulan  sudah bisa naik turun tangga tanpa bantuan,
memakai baju dengan bantuan, mulai bisa naik sepeda beroda tiga.
i. Motorik Halus
8
 Kemampuan motorik adalah kemampuan yang berhubungan
ketrampilan fisik yang melibatkan otot kecil dan koordinasi mata –
tangan. Saraf motorik halus ini dapat dilatih dan dikembangakan
melalui kegiatan dan rangsangan yang kontinu secara rutin. Seperti
bermain puzzle, menyusuun balok, memasukkan benda ke dalam
lubang sesuai bentuknya, membuat garis, melipat kertas, dan
sebagainya.
Motorik halus pada anak usia 15 bulan antara lain sudah bisa
memegangi cangkir, memasukkan jari ke lubang, membuka kotak,
melempar benda. Pada anak usia 18 bulan sudah bisa makan  dengan
menggunakan sendok, bisa membuka halaman  buku, belajar
menyususun balok-balok. Anak usia 24 bulan sudah bisa membuka
pintu, membuka kunci, menggunting sederhana, minum dengan
menggunakan gelas atau cangkir, sudah dapat menggunakan gelas atau
cangkir, sudah dapat menggunakan sendok dengan baik. Sedangkan
pada anak usia 36 tahun sudah bisa menggambar lingkaran, mencuci
tangan nya sendiri, menggosok gigi.
Anak pada usia 2 – 3 tahun memiliki beberapa kesamaan
karakteristik dengan masa sebelumnya. Secara fisik anak masih
mengalami pertumbuhan yang pesat. Beberapa karakteristik khusus
yang dilalui anak usia 2 – 3 tahun antara lain: anak sangat aktif
mengeksplorasi benda – benda yang ada di sekitarnya. Ia memiliki
kekuatan observasi yang tajam dan keinginan belajar yang luar biasa.
Eksplorasi yang dilakukan oleh anak terhadap benda – benda apa saja
yang ditemui merupakan proses belajar yang sangat efektif. Motivasi
belajar anak pada usia tersebut menempati grafik tertinggi dibanding
sepanjang usianya bila tidak ada hambatan dari lingkungan.
j. Bahasa
Perkembangan bahasa anak usia toddler secara umum pemerolehan
bahasa anak usia 1 – 3 tahun merupakan proses yang bersifat fisik dan
psikis. Secara fisik kemampuan anak dalam memproduksi kata – kata
ditandai oleh perkembangan bibir, lidah, dan gigi mereka yang sedang
tumbuh. Pada tahap tertentu pemerolehan bahasa ( kemampuan
mengucapkan dan memahami arti kata juga tidak lepas dari
kemampuan mendengarkan, melihat dan mengartikan symbol –
simbolbunyi dengan kematangan otaknya. Sedangkan secara psikis,
kemampuan memproduksi kata – kata dan variasi ucapan sangat
9
 ditentukan oleh situasi emosional anak saat berlatih mengucapkan kata
– kata.
Pada usia ini anak mulai mengembangkan kemampuan berbahasa.
Diawali dengan berceloteh, kemudian satu dua kata dan kalimat yang
belum jelas maknanya. Anak terus belajar dan berkomunikasi,
memahami pembicaraan orang lain dan belajar mengungkapkan isi hati
dan pikiran.
Pada anak usia 13 bulan, anak sudah mulai dapat mengucapkan
kata – kata sederhana seperti “mama” atau “papa”. Pada usia 17 bulan,
umumnya anak sudah dapat mengucapkan kata gantidiri dan
merangkainya dengan beberapa kata sederhana dan mengutarakan
pesan – pesan seperti, “ Adik mau susu.” . Pada anak usia 18 – 23
bulan, anak mengalami perkembangan yang pesat dalam mengucapkan
kata – kata. Perbendaharaan kata anak – anak pada usia ini mencapai
50 kata. Selain itu anak sudah mulai sadar bahwa setiap benda
memiliki nama sehingga hal ini mendorongnya untuk melancarkan
kemampuan bahasanya dan belajar kata – kata baru lebih cepat.
10. Hospitalisasi pada Anak
Menurut (Nursalam, 2015 dalam Dewi & Erawati, 2016) stress yang
terjadi pada bayi usia pertengahan sampai anak usia 6-30 bulan adalah
cemas karena perpisahan. Apabila perpisahan dengan ibu akan
menimbulkan rasa kehilangan pada anak akan orang yang di kenal dan
lingkungannya sehingga akan menimbulkan perasaan tidak aman dan rasa
cemas. Respon perilaku pada anak akibat pepisahan yang di alami dibagi
menjadi 3 tahap yaitu :
a. Tahap Protes (Phase of Protest)
Pada tahap ini anak akan menangis kuat, menjerit, memanggil ibunya
atau menggunakan tingkah laku agresif, seperti menendang,
menggigit, memukul, mencubit, mencoba untuk membuat orangtua
tetap tinggal dan menolak perhatian orang lain. Secara verbal anak
biasanya marah, seperti mengatak pergi. Hal terebut akan terus
berlangsung sampai beberapa jam dan jika merasa kelelahan anak
akan berhenti sendiri.
b. Tahap putus asa (Phase of Despair)
Pada tahap ini anak nampak tegang, tangisnya berkurang, tidak aktif
kurang berminat untuk bermain, tidak nafsu makan, menarik diri,

10
 tidak mau berkomunikasi, sedih, apatis, dan regresi (missal
mengompol atau menghisap ibu jari).
c. Tahap menolak (Phase of Denial)
Pada tahap ini, secara samar-samar anak menerima perpisahan, mulai
tertarik dengan apa yang ada di sekitarnya, dan membina hubungan
dangkal dengan orang lain. Anak mulai kelihatan gembira. Fase ini
biasanya terjadi setelah perpisahan yang lama.

B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Umur : Bonkopnemonia merupakan penyakit yang di sebabkan
oleh virus yang sering menyebabkan kematian pada anak usia < 5
tahun dan pada lansia > 65 tahun.
2) Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada
penderita bronkopneumonia
3) Tempat tinggal : penyakit ini di temukan pada lingkungan yang
padat penduduk dan kurangnya ventilasi pada rumah.
b. Keluhan Utama
Penderita biasanya mengeluh sesak nafas, batuk berdahak, flu dan
badanya panas (peningkatan suhu tubuh)
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita biasanya mengalami sesak nafas, batuk berdahak, pilek,
sianosis dan lemas, mual, muntah, penurunan nafsu makan dan
kurang pengetahuan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita biasanya sering mengalami penyakit saluran pernafasan atas
riwayat penyakit peradangan pernapasan dengan gejala bertahap dan
panjang yang di sertai degan wheezing pada pneumonia
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat adanya penyakit bronkopneumonia di dalam keluarga yang
lain (yang tinggal di dalam satu rumah atau beda rumah dengan jarak
rumah yang berdekatan) sangat menentukan karena ditularkan melalui
bakteri, virus, dan jamur
f. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Bronkopneumoni di tularkan melalui Bakteri, Virus, Protozoa dan
Bahan kimia dan penyebaran melalui makan, peralatan pernafasan
11
 yang terkontaminasi dan melalui percikan mukus.
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keluhan umum sesak nafas, adanya peningkatan suhu tubuh, batuk
pilek.
2) Sistem penapasan / Respirasi (Breath / B1)
Sesak nafas, pernafasan cuping hidung, pernapasan nagkal,
pergerakan simetris, terdapat mukus, pada auskultasi terdengar
ronchi, perkusi sonor
3) Sistem cardiovascular (Blood / B2)
Kelemahan fisik, denyut nadi perifer melemah, batas jantung tidak
mengalami pergeseran, tekanan darah biasanya normal. Bunyi
jantung tambahan biasanya tidak di temukan.
4) Persarafan (Brain/B3)
Terjadi penurunan kesadaran, sianosis perifer pada pengkajian
objektif wajah klien tampak meringis, menangis, merintih.
5) Perkemihan-eliminasi urine (Bladder / B4)
Tidak ada gangguan elminasi dan pengukuran volume urine
berhubungan dengan intake cairan. Perawat perlu memonitor
adanya oliguria, karena awal terjadinya syok.
6) Pencernaan / Gastrointestinal (Bowel / B5)
Mual muntah, penuruan nafsu makan, penuruan berat badan.
Membran mukosa kering tampak sianosis dapat terjdi terdapat
pendarahan.
7) Integument (Bone / B6)
Warna kulit kemerahan, bibir kering, turgor kulit tidak elastis,
terdapat sianosis, akral panas kering merah CRT >2 detik, odema,
panas batuk berdahak, pilek.
h. Pengkajian Primer
1) Airway
Kaji: bersihan jalan nafas, ada/tidaknya sumbatan pada jalan
nafas, distress pernafasan, tanda-tanda perdarahan di jalan nafas,
muntahan, edema laring
2) Breathing
Kaji: frekuensi nafas, usaha, dan pergerakan dinding dada, suara
pernafasan melalui hidung dan mulut, udara yang dikeluarkan
dari jalan nafas
3) Circulation
12
 Kaji: denyut nadi karotis, tekanan darah, warna dan kelembaban
kulit, tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
4) Disability
Kaji: tingkat kesadaran, gerakan ekstremitas, GCS, ukuran pupil
dan responnya terhadap cahaya
5) Exposure
Kaji: tanda-tanda trauma yang ada
i. Pemeriksaan tingkat perkembangan
1) Adaptasi Sosial
Pada anak usia toddler (1-3 tahun) mampu mentolelir perpisahan
dari orang asing dan meniru orang tua
2) Bahasa
Pada anak usia toddler (1-3 tahun) mengatakan empat sampai
enam kata termasuk nama-nama “meminta” objek dengan
menunjukknya, memahami peritah sederana. Dapat menggunkan
gerakan berjabat tangan mengatakan “tidak” dan menggunakan
kata “tidak” meskipun menyetujui permintaan.
3) Motorik halus
Pada anak usia toddler (1-3 tahun) yang secara konstan
menjatuhkan objek ke lantai, membangun menara dari dua kotak,
memegang dua kotak dalam satu tangan, melepaskan butir-butir
kedalam leher botol yang sempit, mencoret-coret secara spontan,
menggunakn cangkir dengan baik tetapi memutarkan sendok.
4) Pada anak todler (1-3 tahun) mampu berjalan tanpa bantuan
(biasanya sejak usia 1,3 bulan ).

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan difusi
oksigen
antara alveoli dan membran kapiler.
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif
d. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses
infeksi, anoreksia, distensi abdomen
13
 e. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan insufisiensi O2 untuk
aktivitas sehari-hari

3. Intervensi
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1) Observasi frekuensi 1) Menunjukkan
tindakan keperawatan atau kedalaman keberhasilan tindakan
selama 3 x 24 jam, pernafasan dan keperawatan.
diharapkan jalan nafas gerakan dada.
klien kembali efektif 2) Jelaskan kepada orang 2) Penyebab jalan nafas
dengan kriteria hasil: tua penyebab ketidak tidak efektif adalah
1) Mempertahankan efektifan jalan nafas. peradangan pada
jalan nafas paten bronkus
dengn bunyi napas menyebabkan
bersih / jelas inflamasi dan
2) Tidak terdapat 3) Berikan posisi yang mengakibatkan odem.
ronkhi nyaman pada pasien, 3) posisi semifowler
3) RR dalam batas misalnya semifowler. mempermudah pasien
normal 4) Lakukan fisioterapi untuk bernafas .
4) Klien tidak sesak dada 4) Merangsang gerakan
nafas mekanik lewat vibrasi
5) Produksi sputum dinding dada supaya
berkurang spuntum mudah
5) Berikan anak susu bergerak keluar.
hangat. 5) Meningkatkan hidrasi
spuntum. Air hangat
menguranngi tingkat
kekentalan dahak
sehingga mudah
6) Kolaborasi dengan dikeluarkan.
dokter untuk 6) Memudahkan
pemberian nebulizer pengenceran, dan
dengan obat ventolin pembuangan sekret.
0,8 cc. fengan cepat.

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan difusi

oksigen antara alveoli dan membran kapiler.
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1) Kaji frekuensi, 1) Manifestasi distress
tindakan keperawatan kedalaman, dan pernafasan
selama 3 x 24 jam, kemudahan bernafas. tergantung pada
diharapkan pertukaran indikasi derajat
gas klien tidak keterlibatan paru dan
terganggu dengan status kesehatan
kriteria hasil: 2) Observasi warna kulit, umum
1) GDA dalam membrane mukosa, 2) Sianosis kuku
rentang normal dan kuku. Catat adanya menunjukan
2) Tidak ada distress sianosis perifer atau vasokonstriksi atau
pernafasan sirkulasi sentral respon tubuh
3) Berpartisipasi terhadap demam /
pada tindakan menggigil. Namun,

14
 untuk sianosis daun telinga,
memaksimalkan membrane mukosa,
oksigenasi dan kulit sekitar
mulut menunjukan
3) Awasi frekuensi hipoksemia sistemik
jantung / irama 3) Takikardia biasanya
ada karena demam/
dehidrasi. Tetapi juga
dapat merupakan
respon terhadap
4) Pertahankan istirahat hipoksemia
tidur. Dorong 4) Mencegah terlalu
menggunakan teknik lelah dan
relaksasi dan aktifitas menurunkan
senggang kebutuhan/ konsumsi
oksigen untuk
5) Tinggikan kepala dan memudahkan
dorong untuk sering perbaikan infeksi
mengubah posisi, nafas 5) Tindakan ini
dalam dan batuk efektif mengingatkan
inspirasi maksimal,
meningkatkan
pengeluaran secret
6) Berikan terapi oksigen untuk perbaikan
dengan benar ventilasi
6) Tujuan terapi oksigen
adalah
mempertahankan
PaO2 diatas 60
mmHg. Oksigen
diberikan dengan
metode yang
memberikan
pengiriman dengan
tepat dalam toleransi
pasien

c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1) Monitor status hidrasi 1) Mengevaluasi
tindakan keperawatan (kelembaban membran keadaan umum pasien
selama 3 x 24 jam, mukosa, nadi adekuat,
diharapkan cairan dan tekanan darah
elektrolit klien ortostatik), jika
seimbang dengan diperlukan.
kriteria hasil: 2) Dorong masukan oral 2) Mengoptimalkan
1) Turgor kulit masukan oral
elastis 3) Kolaborasikan 3) Memberikan suplai
2) Intake dan output pemberian cairan cairan tubuh
cairan seimbang intravena IV
3) Membrane
mukosa lembab

d. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses
infeksi, anoreksia, distensi abdomen
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
15
 Setelah dilakukan 1) Identifikasi faktor yang 1) Pilihan intervensi
tindakan keperawatan menimbulkan mual / tergantung penyebab
selama 3 x 24 jam, muntah, misalnya: masalah
diharapkan kebutuhan
sputum banyak,
nutrisi tercukupi
dengan kriteria hasil: pengobatan, atau nyeri
1) Turgor kulit 2) Berikan / bantu 2) Menghilangkan tanda
elastis kebersihan mulut bahaya, rasa, bau dari
2) Intake dan output setelah muntah, lingkungan pasien
cairan seimbang drainase postural dan yang dapat
3) Membrane sebelum makan menurunkan mual
mukosa lembab
3) Berikan makan porsi 3) Meningkatkan
kecil dan sering, masukan walaupun
termasuk makanan nafsu makan mungkin
kering dan makanan lambat untuk kembali
yang menarik untuk
pasien
4) Evaluasi status nutrisi 4) Adanya kondisi
umum, ukur berat kronis (seperti PPOM
badan atau alkoholisme)
atau keterbatasan
keuangan dapat
menimbulkan
malnutrisi, rendahnya
tahanan terhadap
infeksi, dan atau
lambatnya respon
terhadap terapi

e. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1) Monitor TD, Nadi, dan 1) Mengetahui keadaan
tindakan keperawatan RR umum klien
selama 3 x 24 jam, 2) Monitor suhu minimal 2) Mengetahui kenaikan
diharapkan suhu tubuh tiap 2 jam dan penurunan suhu
pasien dalam keadaan klien
normal dengan kriteria 3) Selimuti pasien 3) Menurunkan panas
hasil: dengan cara
1) Suhu tubuh dalam penguapan melalui
rentang normal pengeluaran keringat
2) Nadi dan RR 4) Kompres pasien pada
dalam rentang lipat paha dan aksila 4) Kompres pada lipatan
normal tubuh klien akan
3) Tidak ada pusing mempercepat
turunnya panas
karena daerah
tersebut merupakan
5) Ajarkan keluarga untuk pusat leukosit.
kompres hangat
5) Keluarga secara
mandiri dapat
6) Kolaborasi pemberian melakukannya ketika
antibiotik dan di rumah
antipiretik
6) Mengatasi inflamasi
dan menurunkan suhu
tubuh klien

16
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan insufisiensi O2 untuk
aktivitas sehari-hari
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1) Evaluasi respon pasien 1) Menetapkan
tindakan keperawatan terhadap aktifitas. kebutuhan/kemampua
selama 3 x 24 jam, Catat laporan dispneu, n pasien dan
diharapkan terjadi peningkatan memudahkan dalam
peningkatan toleransi kelemahan, dan pemilihan intervensi
terhadap aktivitas perubahan tanda vital
dengan kriteria hasil: selama dan setelah
1) Tidak ada dispnea aktifitas 2) Menurunkan stress
2) Tidak ada 2) Berikan lingkungan dan rangsangan
kelemahan tenang dan batasi berlebih
berlebihan pengunjung selama
3) Tanda-tanda vital fase akut sesuai
dalam rentang indikasi. Dorong
normal penggunaaan
manajemen stress dan 3) Pasien mungkin
pengalihan yang tepat nyaman dengan
3) Bantu pasien memilih kepala tinggi atau
posisi nyaman untuk tidur di kursi
istirahat / tidur 4) Menurunkan keletihan
dan membantu
4) Bantu aktivitas keseimbangan suplai
perawatan diri yang dan kebutuhan
diperlukan. Berikan oksigen
kemajuan peningkatan
aktivitas selama fase 5) Tirah baring
penyembuhan dipertahankan selama
5) Jelaskan pentingnya fase akut untuk
istirahat dalam rencana menurunkan
pengobatan dan kebutuhan metabolik,
pentingnya menghemat energi
keseimbangan antara untuk penyembuhan.
aktivitas dan istirahat Pembatasan aktivitas
dengan respon
individual pasien
terhadap aktifitas dan
perbaikan kegagalan
pernafasan

17
 DAFTAR PUSTAKA

Gloria M. Bulechek, et al. 2013. Nursing Interventions Classifications (NIC),

Edisi Keenam. Missouri: Mosby Elsevier
Morhedd, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi Kelima.
Missouri: Mosby Elsevier
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi
10. Jakarta: EGC
Nurarif, A.H. & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC, Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta:
MediAction Publishing
Riyadi, Sujono & Sukarmin. 2009. Asuhan keperawatan ada anak. Jogjakarta:
Graha Ilmu.
Wulandari, Dewi & Meira Erawati. 2016. Buku Ajar Keperawatan Anak.
Jogjakarta: Pustaka Pelajar.

18