Sop Perizinan

STANDAR
OPERASIONAL
PELAYANAN (SOP)
TAHUN 2017
DAFTAR ISI
Izin Akupuntur .......................................................................................................................

Izin Fisikawan Porensik ........................................................................................................
Izin SIKB..................................................................................................................................
Izin SIKF ..................................................................................................................................
Izin SIKOT ...............................................................................................................................
Izin SIKP..................................................................................................................................
Izin SIKPM ..............................................................................................................................
Izin SIKR..................................................................................................................................
Izin SIKRO ...............................................................................................................................
Izin SIKTG ...............................................................................................................................
Izin SIKTGZ..............................................................................................................................
Izin SIKTS ................................................................................................................................
Izin SIKTIE ...............................................................................................................................
Izin SIGTW ..............................................................................................................................
Izin SIP....................................................................................................................................
Izin SIPA .................................................................................................................................
Izin SIP – ATLM .......................................................................................................................
Izin SIPB..................................................................................................................................
Izin SIPF ..................................................................................................................................
Izin SIPOT ...............................................................................................................................
Izin SIPP..................................................................................................................................
Izin SIPPA ...............................................................................................................................
Izin SIPTGM ............................................................................................................................
Izin SIPTGZ..............................................................................................................................
Izin SIPTTK ..............................................................................................................................
Izin SIPTW ..............................................................................................................................
Izin SIA ...................................................................................................................................
Izin Klinik ................................................................................................................................
Izin Laboratorium Klinik ..........................................................................................................
Izin Mendirikan Rumah Sakit ..................................................................................................
Izin Operasional Rumah Sakit .................................................................................................
Izin Optik ................................................................................................................................
Izin Puskesmas .......................................................................................................................
Izin Radiologi ..........................................................................................................................
Izin STPT .................................................................................................................................
Izin Toko Alat Kesehatan.........................................................................................................
Izin Toko Obat ........................................................................................................................
Izin Tukang Gigi ......................................................................................................................
Izin Umot................................................................................................................................
Izin IMB ..................................................................................................................................
Izin IPPL ..................................................................................................................................
Izin Lokasi ...............................................................................................................................
Izin Usaha Jasa Kontruksi ........................................................................................................
Izin Prinsip PM........................................................................................................................
Izin Perluasan PM ...................................................................................................................
Izin Perubahan PM .................................................................................................................
Izin Penggabungan PM ...........................................................................................................
Izin Usaha PM.........................................................................................................................
Izin Perluasan PM ...................................................................................................................
Izin Usaha Perubahan PM .......................................................................................................
Izin Usaha Penggabungan PM .................................................................................................
Izin Usaha Industri IUI.............................................................................................................
Izin Usaha Perdagangan SIUP..................................................................................................
Izin Usaha Pengurusan Pelayanan ..........................................................................................
Tanda Daftar Gudang .............................................................................................................
Izin Tanda Daftar Perusahaan TDP ..........................................................................................
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT AKUPUNTUR
No Loket Penerimaan Kepala

Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Ket
. Penyerahan DPMPTSP&NAKER
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pemohon izin meminta informasi tentang tata cara dan persyaratan
Informasi Informasi & Persyaratan Pengambilan Formulir
2 Costumer servis (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

penjelasan Formulir & Persyaratan
Mengisi Formulir & Persyaratan
Tidak Lengkap 1 Hari Kerja
3 Petugas loket memeriksa dokumen dan kelengkapannya
Cek Persyaratan
Resi Penerimaan Berkas
4 Terpenuhi persyaratan AKUPUNTUR dapat diproses untuk dicetak

Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf Di izinkan
Surat Penolakan
kabid) dan diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala Ya
DPMPTSP&NAKER
Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala DPMPTSP&NAKER
selanjutnya di registrasikan dan tercatat, selanjutnya
diterbitkan/dikeluarkan AKUPUNTUR
5 Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses, pemberitahuan
surat telah selesai kepada pemohon dan petugas loket Cetak Izin
menyerahkan surat izin kepada pemohon 1 Hari Kerja
Pemeriksaan Dokumen Tandatangan
Format/Draft AKUPUNTUR AKUPUNTUR
Pencatatan dan Penomoran
6 Penyerahan izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

diarsipkan AKUPUNTUR
AKUPUNTUR ARSIP 1 Hari Kerja
Jumlah 3 Hari Kerja
Kepala DPMPTSP & NAKER

Kota Pangkalpinang
H.Abdul Ghoni,SE, MSi
4
I. Klasifikasi/Sasaran AKUPUNTUR :
Semua Akupuntur di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin AKUPUNTUR

1. Fotocopy KTP Pemohon atau Keterangan Domisili dari Camat Setempat Bagi Pemohon yang
Memiliki KTP diluar Pangkalpinang
2. Pas Photo Terbaru Berwarna Latar Belakang Merah Ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat)
lembar
3. Fotocopy Ijazah yang Dilegalisir
4. Fotocopy STR Akupuntur yang Dilegalisir
5. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter atau Puskesmas
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Profesi atau Surat Keterangan Dari Pimpinan
Fasilitas Pelayanan Sebagai Tempat Kerjanya (bermaterai)
8. Fotocopy SIG
9. Pengambilan Surat Iain Yang Lama (Perpanjangan)
III. Masa Berlaku

Sesuai Masa berlaku Surat Tanda Register (STR)
IV. Jangka Waktu Penyesuaian

Selama 3 (tiga) hari kerja sejak diterima permohonan dan dinyatakan lengkap.
V. Standard Biaya Retribusi

Gratis.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL,
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU DAN
TENAGA KERJA KOTA PANGKALPINANG
NOMOR : /KEP/DPMPTSP&NAKER/ /2017
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN AKUPUNTUR
Masa Maksud dan Tujuan Prosedur/ Persyaratan Biaya Waktu

Pemberi
--Jenis Izin
Berlaku Dasar Hukum Mekanisme
Pertimbangan
Izin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Sesuai Tim Teknis 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang- Untuk Mengatur Terlampir Terlampir Gratis 3 (Tiga) hari kerja
Akupuntur Masa DPMPTSP & Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Izin dan
berlaku NAKER Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Penyelenggaraan
surat Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Nomor 5 Tahun 1956 Pekerjaan
tanda (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Tambahan Akupuntur.
register Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang
(STR) Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1956 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1091) tentang Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk
Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan sebagai
Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1821);
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 217, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4033);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5049 ) ;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5697);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887 ) ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ;
Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan Perijinan Terpadu di
Daerah;
Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan Perijinan Terpadu di
Daerah;
9. Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 239 Tahun 21 tentang
Pelimpahan Kewenangan Pelayanan Perizinan Terpadu di Kota
Pangkalpinang
10. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang
(Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2016 Nomor 18);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2013,
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
12. Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 56 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unsur
Pelaksana Teknis Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang (Berita Daerah
Kota Pangkalpinang Tahun 2016 Nomor 56);
Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu (Lembaran Daerah Kota
Pangkalpinang Tahun 2009 Nomor 12);
14 Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 316/KEP/KPPT/IX/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 239
Tahun 2011 tentang Pelimpahan Kewenangan Pelayanan Perizinan
Terpadu di Kota Pangkalpinang

Kota Pangkalpinang

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT FISIKAWAN PROSTETIK
No Loket Penerimaan Kepala

Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Ket
. Penyerahan DPMPTSP&NAKER
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pemohon izin meminta informasi tentang tata cara dan Informasi Informasi & Persyaratan Pengambilan Formulir
persyaratan
2 Costumer servis (petugas loket) menjelaskan tentang
Formulir & Persyaratan
tata cara dan penjelasan Mengisi Formulir & Persyaratan Tidak Lengkap
3 Petugas loket memeriksa dokumen dan Lengkap
kelengkapannya Resi Penerimaan Berkas Cek Persyaratan
1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan FISIKAWAN PROSTETIK dapat

diproses untuk dicetak Surat Penolakan Di izinkan?
Tidak
- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi Ya
syarat (paraf kabid) dan diajukan untuk
ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP&NAKER
Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala
DPMPTSP&NAKER selanjutnya di registrasikan dan
tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan
FISIKAWAN PROSTETIK
5 Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses, Cetak Izin
pemberitahuan surat telah selesai kepada pemohon Tandatangan
dan petugas loket menyerahkan surat izin kepada Pemeriksaan Dokumen FISIKAWAN 1 Hari Kerja
PROSTETIK
pemohon Format/Draft FISIKAWAN
PROSTETIK
6 Penyerahan izin kepada pemohon dari petugas loket 1 Hari Kerja

dan dokumen diarsipkan FISIKAWAN
PROSTETIK ARSIP
FISIKAWAN PROSTETIK
Jumlah 3 Hari Kerja
Kepala DPMPTSP & NAKER Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran Fisikawan Prostetik :
Semua Fisikawan Prostetik di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin AKUPUNTUR

Memiliki KTP diLuar Pangkalpinang
2. Pas Photo Terbaru Berwarna Latar Belakang Merah Ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar
4. Fotocopy STR Fisikawan Prostetik yang Dilegalisir
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Profesi atau Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas
Pelayanan Sebagai Tempat Kerjanya (bermaterai)
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN FISIKAWAN PROSTETIK
Maksud dan Tujuan Prosedur/

Jenis Izin Masa Berlaku Izin Pemberi Pertimbangan Dasar Hukum Persyaratan Biaya Waktu
Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Fisikawan Sesuai Masa Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Untuk Mengatur Izin Terlampir Terlampir Gratis 3 (Tiga) hari
Prostetik berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan Fisikawan
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Prostetik.
(STR)
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat I
Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 217,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4033);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049 ) ;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5697);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah ( Lembaran
Republik Indonesia Nomor 5887 ) ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2008 tentang Pedoman Organisasi
dan Tata Kerja Unit Pelayanan Perijinan Terpadu di Daerah;
9. Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 239 Tahun 21 tentang Pelimpahan
Kewenangan Pelayanan Perizinan Terpadu di Kota Pangkalpinang
10. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 18 Tahun 2016 tentang Pembentukan
Dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang (Lembaran Daerah Kota
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2013, tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
12. Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 56 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unsur Pelaksana Teknis Perangkat Daerah
Kota Pangkalpinang (Berita Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2016 Nomor 56);
13. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 12 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Perizinan Terpadu (Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2009
Nomor 12);
14 Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 316/KEP/KPPT/IX/2014 tentang Perubahan
atas Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 239 Tahun 2011 tentang Pelimpahan
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKB
Loket Penerimaan Kepala

No. Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Ket
Penyerahan DPMPTSP&NAKER
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Costumer service (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan penjelasan
Formulir & Persyaratan Tidak Lengkap
1 Hari Kerja
Lengkap
Resi Penerimaan Berkas Cek Persyaratan
4 - Terpenuhi persyaratan SIKB dapat diproses untuk dicetak

- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf kabid) dan diajukan untuk
Surat Penolakan Diizinkan?
ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP&NAKER Ya
Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala DPMPTSP&NAKER selanjutnya di
registrasikan dan tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan SIKB
5 Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses, pemberitahuan surat telah selesai 1 Hari Kerja
kepada pemohon dan petugas loket menyerahkan surat izin kepada pemohon Cetak Izin
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKB
SIKB
6 Penyerahan izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen diarsipkan 1 Hari Kerja
SIKB SIKB
ARSIP
Jumlah 3 Hari Kerja

Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIKB :
Semua Bidan di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

lembar
4. Fotocopy STR Kerja Bidan yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Kerja Sesuai Masa Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Untuk Mengatur Izin Terlampir Terlampir Gratis 3 (Tiga) hari
Bidan berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Bidan.
(STR)
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010
tentang Izin Praktik dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
Nomor 12);
15 Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 18 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang (Lembaran Daerah Kota
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKF
Kepala
Loket Penerimaan
No. Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses DPMPTSP&NAKE Ket
Penyerahan
R
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Costumer servis (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan penjelasan
Formulir & Persyaratan
3 Petugas loket memeriksa dokumen dan kelengkapannya Lengkap
4 - Terpenuhi persyaratan SIKF dapat diproses untuk dicetak

- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf kabid) dan
diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP&NAKER Surat Penolakan Di izinkan? Ya
Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala DPMPTSP&NAKER selanjutnya di
registrasikan dan tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan SIKF
5 Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses, pemberitahuan surat telah

selesai kepada pemohon dan petugas loket menyerahkan surat izin kepada Cetak Izin
pemohon 1 Hari Kerja
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKF
SIKF
SIKF
SIKF ARSIP
Jumlah 3 Hari Kerja

Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIKF :
Semua Fisioterapis di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Kerja Fisiotrapis
memiliki KTP diLuar Pangkalpinang
4. Fotocopy STR Kerja Fisiotrapis yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku

Sesuai Masa berlaku surat tanda register (STR)


Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA FISIOTRAPIS (SIKF)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Kerja Sesuai Masa berlaku Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Untuk Mengatur Izin Terlampir Terlampir Gratis 3 (Tiga) hari kerja
Fisiotrapis surat tanda register (STR) NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Fisiotrapis.





11. Peraturan Pemerintah Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggraan Pekerjaan dan
Kerja Fisiotrapis;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKOT
No. Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Loket Penerimaan Penyerahan Bagian Proses Kepala DPMPTSP&NAKER Ket
1 2 3 4 5 6 7 8

Lengkap
4 - Terpenuhi persyaratan SIKOT dapat diproses untuk dicetak

- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf
kabid) dan diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala Surat Penolakan Diizinkan? Ya
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKOT
menyerahkan surat izin kepada pemohon 1 Hari Kerja
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKOT
SIKOT
6 Penyerahan izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen 1 Hari Kerja
SIKOT SIKOT
diarsipkan
ARSIP
Jumlah 3 Hari Kerja

Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIKOT :
Semua Okupasi Terapis di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)
lembar
4. Fotocopy STR Kerja Okupasi Terapis yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku

III. Jangka Waktu Penyesuaian

IV. Standard Biaya Retribusi

Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA OKUPASI TERAPIS (SIKOT)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Okupasi berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Terapis tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Okupasi Terapis.
(STR)





11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Okupasi Terapi;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKP
Kepala
No. Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Loket Penerimaan Penyerahan Bagian Proses Ket
DPMPTSP&NAKER
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengisi Formulir & Persyaratan Tidak Lengkap

Lengkap
1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIKP dapat diproses untuk dicetak

- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf Surat Penolakan Diizinkan?
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKP
Cetak Izin
surat telah selesai kepada pemohon dan petugas loket
menyerahkan surat izin kepada pemohon
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKP
SIKP
1 Hari Kerja

diarsipkan
SIKP ARSIP
SIKP 1 Hari Kerja
Jumlah 3 Hari Kerja

Kota Pangkalpinang
I. Klasifikasi/Sasaran SIKP :
Semua Perawat di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

1. Fotocopy KTP Pemohon atau Keterangan Domisili dari Camat Setempat Bagi
Pemohon yang Memiliki KTP diLuar Pangkalpinang
2. Pas Photo Terbaru Berwarna Latar Belakang Merah Ukuran 3x4 cm sebanyak 4
(empat) lembar
4. Fotocopy STR Kerja Perawat yang Dilegalisir
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Profesi atau Surat Keterangan Dari
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Sebagai Tempat Kerjanya (bermaterai)
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA PERAWAT
(SIKP)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Perawat berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Perawat.
(STR)





11. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKPM
Kepala
DPMPTSP&NAKER
1 2 3 4 5 6 7 8


Lengkap
1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIKPM dapat diproses untuk dicetak

DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKPM
Cetak Izin
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKPM
SIKP
1 Hari Kerja

diarsipkan
SIKPM ARSIP
SIKPM 1 Hari Kerja
Jumlah 3 Hari Kerja

Kota Pangkalpinang
I. Klasifikasi/Sasaran SIKPM :
Semua Perekam Medis di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM)

(empat) lembar
4. Fotocopy STR Perekam Medis yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS (SIKPM)
Masa Berlaku Pemberi Maksud dan Tujuan Prosedur/

Jenis Izin Dasar Hukum Persyaratan Biaya Waktu
Izin Pertimbangan Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Kerja Sesuai Masa Tim Teknis DPMPTSP 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Untuk Mengatur Terlampir Terlampir Gratis 3 (Tiga)
Perekam berlaku surat & NAKER Darurat Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Izin dan hari kerja
Medis tanda register 1956 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Penyelenggaraan
Undang-Undang Darurat Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Pekerjaan Perekam
(STR)
Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara Republik Medis.
Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang Darurat Nomor 6 Tahun 1956
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 57, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat I
Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1821);

2000 Nomor 217, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4033);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi


Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5697);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887 ) ;

Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan Perijinan Terpadu di Daerah;


Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang (Lembaran
Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2016 Nomor 18);

tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;
12. Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 56 Tahun 2016 tentang Kedudukan,

Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unsur Pelaksana
Teknis Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang (Berita Daerah Kota

14 Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 316/KEP/KPPT/IX/2014 tentang

Perubahan atas Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 239 Tahun 2011
tentang Pelimpahan Kewenangan Pelayanan Perizinan Terpadu di Kota
Pangkalpinang
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKPM
Kepala
DPMPTSP&NAKER
1 2 3 4 5 6 7 8


Lengkap
1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIKPM dapat diproses untuk dicetak

DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKPM
Cetak Izin
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKPM
SIKPM
1 Hari Kerja

diarsipkan
SIKPM ARSIP
SIKPM 1 Hari Kerja
Jumlah 3 Hari
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran SIKPM :
Semua Perekam Medis di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM)
1. Fotocopy KTP Pemohon atau Keterangan Domisili dari Camat Setempat Bagi Pemohon
yang Memiliki KTP diLuar Pangkalpinang
lembar
4. Fotocopy STR Perekam Medis yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS (SIKPM)
Jenis Izin Masa Berlaku Izin Pemberi Pertimbangan Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Prosedur/ Persyaratan Biaya Waktu
Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Perekam berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Medis tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan Perekam
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Medis.
(STR)





Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKR
Kepala
DPMPTSP&NAKER
1 2 3 4 5 6 7 8


Lengkap
1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIKR dapat diproses untuk dicetak

DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKR
Cetak Izin
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKR
SIKR
1 Hari Kerja

diarsipkan
SIKR ARSIP
SIKR 1 Hari Kerja
Jumlah 3 Hari Kerja

Kota Pangkalpinang
I. Klasifikasi/Sasaran SIKR :
Semua Radiografer di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)

(empat) lembar
4. Fotocopy STR Radiografer yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis
LAMPIRAN I
TANGG : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Radiografer berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan Radiografer.
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56,
(STR)





11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 357/MENKES/PER/V/2006,

tentang Registrasi dan Izin Radiografer;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKRO

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIKRO dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
kabid) dan diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala Diizinkan?Ya
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKRO
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKRO
SIKRO
1 Hari Kerja

diarsipkan SIKRO
SIKRO ARSIP
1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja

Kota Pangkalpinang
I. Klasifikasi/Sasaran SIKRO :
Semua Refraksionis Optisien di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat izin kerja Refraksionis Optisien (SIKRO)
(empat) lembar
4. Fotocopy STR Refraksionis Optisien yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN (SIKRO)
Prosedur/
Jenis Izin Masa Berlaku Izin Pemberi Pertimbangan Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Persyaratan Biaya Waktu
Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Refraksionis berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Optisien dan tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan Refraksionis
Optometris Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, dan Optisien.
(STR)





Penyelenggraan Refraksionis Optisien dan Optometris;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKTG

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIKTG dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKTG
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKTG
SIKTG
1 Hari Kerja

diarsipkan SIKTG
SIKTG ARSIP
1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIKTG :
Semua Tenaga Teknisi Gizi di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Tenaga Teknisi Gizi (SIKTG)

(empat) lembar
4. Fotocopy STR Tenaga Teknisi Gizi yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNISI GIZI (SIKTG)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tenaga Teknisi berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Gizi tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan Tenaga
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Teknisi Gizi.
(STR)





Penyelenggaraan Pekerjaan Teknisi Gigi;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKTGz

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIKTGz dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKTGz
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKTGz
SIKTGz
1 Hari Kerja

diarsipkan SIKTGz
SIKTGz ARSIP
1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIKTGz :
Semua Tenaga Gizi di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)
(empat) lembar
4. Fotocopy STR Tenaga Gizi yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA TENAGA GIZI (SIKTGz)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tenaga Gizi berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Tenaga Gizi.
(STR)





Penyelenggaraan Pekerjaan Praktik Tenaga Gizi;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKTS

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIKTS dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKTS
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKTS
SIKTS
1 Hari Kerja

diarsipkan SIKTS
SIKTS ARSIP
1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIKTS :
Semua Tenaga Kerja Sanitarian di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS)
(empat) lembar
4. Fotocopy STR Tenaga Kerja Sanitarian yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN (SIKTS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tenaga berlaku surat & NAKER Darurat Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Izin dan hari kerja
Sanitarian tanda register 1956 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Penyelenggaraan
Undang-Undang Darurat Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Pekerjaan Tenaga
(STR)
Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara Republik Sanitarian
Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang Darurat Nomor 6 Tahun 1956

4033);







tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian;



Pangkalpinang
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKTS

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIKTTE dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKTTE
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKTTE
SIKTTE
1 Hari Kerja

diarsipkan SIKTTE
SIKTTE ARSIP
1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIKTTE :
Semua Tenaga Tehnik Elektromedik di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Tenaga Tehnik Elektromedik (SIKTTE)

4. Fotocopy STR Kerja Tenaga Tehnik Elektromedik yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA TENAGA TEHNIK ELEKTROMEDIK (SIKTTE)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tenaga berlaku surat & NAKER Darurat Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Izin dan hari kerja
Tehnik tanda register 1956 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Penyelenggaraan
Elektromedik Undang-Undang Darurat Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Pekerjaan dan
(STR)
Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara Republik Praktik Tenaga
Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang Darurat Nomor 6 Tahun 1956 Tehnik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 57, Tambahan Elektromedik.

4033);







tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;



Pangkalpinang
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIKTW

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIKTW dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIKTW
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIKTW
SIKTW
1 Hari Kerja

diarsipkan SIKTW
SIKTW
ARSIP 1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIKTW :
Semua Izin Kerja Trapis Wicara di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Kerja Trapis Wicara (SIKTW)

(empat) lembar
4. Fotocopy STR Kerja Terapis Wicara yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KERJA TERAPIS WICARA (SIKTW)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Terapis berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Wicara tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Trapis Wicara.
(STR)





Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Trapis Wicara
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIP

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIP dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIP
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIP
SIP
1 Hari Kerja

diarsipkan SIP
SIP
ARSIP 1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIP :
Semua Dokter/Dokte Gigi di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat izin Praktik Dokter/Dokter Gigi (SIP)
4. Fotocopy STR Dokter/Dokter Gigi yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI (SIP)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Sesuai Masa Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Untuk Mengatur Izin Terlampir Terlampir Gratis 3 (Tiga) hari
Dokter/Dokter berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Gigi tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Dokter/Dokter Gigi.
(STR)






tentang Izin Praktik dan Pelaksana Kedokteran;
12. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 02 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintah Kota Pangkalpinang (Lembaga Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2009
Nomor 12);
Nomor 12);
15. Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 316/KEP/KPPT/IX/2014 tentang Perubahan

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIPA

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIPA dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIPA
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIPA
SIPA
1 Hari Kerja

diarsipkan SIPA
SIPA
ARSIP 1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIPA :
Semua Apoteker di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat izin Praktik Apoteker (SIPA)

4. Fotocopy STR Apoteker yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku

IV.Jangka Waktu Penyesuaian


Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Apoteker Sesuai Masa Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Untuk Mengatur Izin Terlampir Terlampir Gratis 3 (Tiga) hari
berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan Apoteker.
(STR)





11. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 5044);
12. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
889/MENKES/PER/V/2011, TENTANG Registrasi, Izin Praktik Kerja Tenaga Kefarmasian;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIP-ATLM

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIP-ATLM dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIP-ATLM
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIPA
SIP-ATLM
1 Hari Kerja

diarsipkan SIP-ATLM
SIP-ATLM
ARSIP 1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIP-ATLM :
Semua Ahli Teknologi Laboratorium Medik di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)
(empat) lembar
4. Fotocopy STR Ahli Teknologi Laboratorium Medik yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (SIP-ATLM)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Praktik Sesuai Masa Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Untuk Mengatur Izin Terlampir Terlampir Gratis 3 (Tiga) hari
Ahli Teknologi berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Laboratorium tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Medik Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Ahli Teknologi
(STR)
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang Laboratorium Medik.
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia





11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin
dan Penyelengaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik;

Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unsur Pelaksana Teknis
Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang (Berita Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2016
Nomor 56);
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIPB

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIPB dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIPB
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIPB
SIPB
1 Hari Kerja

diarsipkan SIPB
SIPB
ARSIP 1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIPB :
Semua Bidan di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

(empat) lembar
4. Fotocopy STR Praktik Bidan yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bidan berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Bidan.
(STR)






tentang Izin Praktik dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
Nomor 12);

15 Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 18 Tahun 2016 tentang Pembentukan

dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang (Lembaran Daerah Kota
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIPF


1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIPF dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIPF
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIPF
SIPF
1 Hari Kerja

diarsipkan SIPF
SIPF
ARSIP 1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran Praktik Fisiotrapis :
Semua Fisiotrapisdi Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Praktik Fisiotrapis (SIPF)

1. Fotocopy KTP Pemohon atau Keterangan Domisili dari Camat Setempat Bagi Pemohon yang Memiliki KTP
diLuar Pangkalpinang
4. Fotocopy STR Fisiotrapis yang Dilegalisir
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Profesi atau Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan
Sebagai Tempat Kerjanya (bermaterai)
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTRAPIS (SIPF)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Fisiotrapis berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Fisiotrapis.
(STR)





11. Peraturan Pemerintah Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggraan Pekerjaan dan
Kerja Fisiotrapis;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIPOT


1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIPOT dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIPOT
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIPOT
SIPOT
1 Hari Kerja

diarsipkan SIPOT
SIPOT
ARSIP 1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIPOT :
Semua Okupasi Terapis di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)
(empat) lembar
4. Fotocopy STR Okupasi Terapis yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT)
Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Okupasi berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Terapis tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Okupasi Terapis.
(STR)





Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Okupasi Terapi;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIPP


1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIPP dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIPP
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIPP
SIPPP
1 Hari Kerja

diarsipkan SIPP
SIPP
ARSIP 1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIPP :
Semua Perawat di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

(empat) lembar
4. Fotocopy STR Praktik Perawat yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Perawat berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Perawat.
(STR)





Nomor 12);

I. Klasifikasi/Sasaran SIPPA :
Semua Penata Anestesi di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA)
(empat) lembar
4. Fotocopy STR Penata Anestesi yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI (SIPPA)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Penata berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Anestesi tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Penata Anestesi.
(STR)





Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIPTGM

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIPTGM dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIPTGM
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIPTGM
SIPTGM
1 Hari Kerja

diarsipkan SIPTGM
SIPTGM ARSIP
1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIPTGM :
Semua Terapis Gigi daN Mulut di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)
4. Fotocopy STR Terapis Gigi dan Mulut yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT (SIPTGM)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Terapis Gigi berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
dan Mulut tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Terapis Gigi dan Mulut
(STR)





11. Praturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIPTGZ

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIPTGZ dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIPTGZ
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIPTGM
SIPTGZ
1 Hari Kerja

diarsipkan SIPTGZ
SIPTGZ ARSIP
1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIPTGz :
Semua Tenaga Gizi di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)
4. Fotocopy STR Tenaga Gizi yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI (SIPTGz)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tenaga Gizi berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Tenaga Gizi.
(STR)





Penyelenggaraan Pekerjaan Praktik Tenaga Gizi;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIPTTK

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIPTTK dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIPTTK
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIPTTK
SIPTTK
1 Hari Kerja

diarsipkan SIPTTK
SIPTTK ARSIP
1 Hari Kerja
Jumlah
3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIPTTK :
Semua Tenaga Teknis Kefarmasian di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

(empat) lembar
4. Fotocopy STR Tenaga Teknis Kefarmasian yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tenaga Teknis berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Kefarmasian tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Tenaga Teknis
(STR)
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang Kefarmasian.





11. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Negara
12. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
889/MENKES/PER/V/2011, TENTANG Registrasi, Izin Praktik Kerja Tenaga Kefarmasian;
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT SIPTW

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hari Kerja
4 - Terpenuhi persyaratan SIPTW dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan
DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan SIPTW
Format/Draft SIPTW SIPTW
1 Hari Kerja

diarsipkan
SIPTW ARSIP
SIPTW 1 Hari Kerja
Jumlah 3 Hari Kerja
Kota Pangkalpinang

I. Klasifikasi/Sasaran SIPTW :
Semua Izin Praktik Trapis Wicara di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Praktik Trapis Wicara (SIPTW)

(empat) lembar
4. Fotocopy STR Praktik Terapis Wicara yang Dilegalisir
8. Fotocopy SIG
III. Masa Berlaku



Gratis.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PTAKTIK TERAPIS WICARA (SIPTW)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Terapis berlaku surat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, dan Penyelenggaraan kerja
Wicara tanda register Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat Pekerjaan dan Praktik
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Trapis Wicara.
(STR)





Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Trapis Wicara
Nomor 12);

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN APOTEK

No. Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Tim Teknis Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3 Petugas loket memeriksa dokumen dan kelengkapannya 1 Hari
Lengkap
Kerja
4 Dokumen dan persyaratan pemohon diverifikasi dan atau jika Lengkap

dibutuhkan pembahasan tim atau langsung dapat Dibahas Tim Teknis
diproses/ditandatangani
5 - Hasil pembahasan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan
- Hasil kunjungan tim lapangan sebagai bahan rekomendasi Pemeriksaan Lapangan
- Rekomendasi hasil kujungan tim kelapangan sebagai bahan
pertimbangan pemohon 1 Hari
- Dokumen memenuhi persyaratan dan atau ditindaklanjuti untuk Pembahasan / Kerja
pembuatan izin selanjutnya Kajian Teknis
- Rekomendasi tidak memenuhi persyaratan dokumen
dikembalikan dengan catatan ke pemohon
6 - Terpenuhi persyaratan izin apotek dapat diproses untuk dicetak
- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf Tidak
kabid) dan diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala Surat Penolakan Diizinkan?Ya BAP Tim Teknis 1 Hari
DPMPTSP&NAKER Kerja
- Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala DPMPTSP&NAKER
diterbitkan/dikeluarkan izin apotek
Format/Draft Izin Apotek
Izin Apotek
Pencatatan dan 4 Hari

Penomoran Kerja

Izin Apotek
diarsipkan Izin Apotek ARSIP
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Apotek:
Setiap Apotek di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Apotek
1. Fotokopi KTP Apoteker Penanggungjawab atau keterangan domisili dari Camat

setempat bagi yang memiliki KTP di luar Pangkalpinang
2. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) Penanggungjawab.
3. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) Pendamping.
4. Fotokopi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian.
5. Pas Photo Apoteker Penanggungjawab berwarna latar belakang merah ukuran 4x6
cm sebanyak 2 lembar.
6. Fotokopi Akte kerjasama Apoteker Penanggung jawab Apotek dengan Pemilik
Sarana Apotek (PSA) dari Notaris.
7. Gambar Denah Bangunan dan Denah Alamat Tempat Usaha.
8. Daftar terperinci alat kelengkapan Apotek.
9. Surat pernyataan dari Apoteker Penanggungjawab Apotek bahwa tidak bekerja
tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Penanggungjawab
di Apotek lain (bermaterai).
10. Surat Pernyataan dari Apotek Penanggungjawab Apotek akan mentaati dan
melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian sesuai perundangan dan peraturan dibidang
kefarmasian yang berlaku (bermaterai).
11. Surat Pernyataan dari Apoteker Penanggungjawab Apotek akan berada di tempat
pada saat jam buka Apotek , dan apabila berhalangan akan digantikan oleh
Apoteker Pendamping (bermaterai).
12. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan
dibidang obat (bermaterai).
13. Berita Acara Serah terima tanggung jawab APA dan surat pengunduran diri APA
lama ( jika terjadi pergantian APA )
14. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
15. Mengembalikan surat izin yang lama (untuk perpanjangan, pindah alamat atau ganti
penanggungjawab)
III. Masa Berlaku
Izin Apotek berlaku sesuai masa berlaku Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
penanggungjawab.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN APOTEK (SIA)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Apotek Sesuai masa Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya iklim, Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh) hari
berlaku Surat Izin NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat kerja
Praktik Apoteker Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat dan tertib
(SIPA) penanggung Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56,
jawab Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang 2. Untuk
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 meningkatkan
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang aksesibilitas,
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat keterjangkauan,
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia dan kualitas
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor pelayanan
1821); kefarmasian
kepada
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Kepulauan masyarakat



9. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 18 Tahun 2011 tentang Retribusi

Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2011 Nomor 18);
Apotek;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN KLINIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lengkap
Kerja

DPMPTSP&NAKER Kerja
diterbitkan/dikeluarkan izin Klinik
surat telah selesai kepada pemohon dan petugas loket menyerahkan Cetak Izin
surat izin kepada pemohon
Format/Draft Izin Klinik
Izin Klinik

Penomoran Kerja

diarsipkan Izin Klinik
Izin Klinik ARSIP
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Klinik:
Setiap Klinik di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Klinik

1. Fotokopi Akte pendirian perusahaan untuk Klinik Pratama Rawat Inap dan Klinik Utama
2. Data Pemohon/ pemilik sarana : (Fotocopy KTP, NPWP , PAS PHOTO 4X6 cm 2 lbr)
3. Surat pernyataan status kepemilikan diatas materai 6000
4. Data tempat usaha : (fotocopy IMB, SIG , bukti kepemilikan atas tanah dan bangunan / sertifikat,
gambar Denah Bangunan dan Denah Lokasi.
5. Surat pernyataan pengelolaan air limbah diatas materai 6000
6. Fotokopi Dokumen UKL-UPL
7. Surat perjanjian kerjasama rujukan dengan Rumah Sakit bagi klinik rawat jalan dan 24 jam
8. Surat perjanjian pengelolaan sampah medis dengan pihak ketiga (bila tidak mempunyai sarana
pengelolaan sendiri )
9. Profil klinik yang meliputi :
a. Struktur organisasi kepengurusan
b. Daftar tenaga medis (melampirkan SIP,STR dan Ijazah), tenaga kesehatan (melampirkan
SIK,STR dan Ijazah) , tenaga non kesehatan (melampirkan Ijazah) beserta surat pernyataan
kesanggupan melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Daftar sarana dan prasarana penunjang (ambulans, pemadam kebakaran dll )
d. Daftar peralatan medis dan non medis
e. Daftar tarif.
10. Surat pengantar dari kepala Puskesmas setempat
11. Data dokter penanggungjawab dengan dilengkapi dengan :
a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi SIP dokter penanggungjawab
c. Surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung
d. Surat penunjukan sebagai penanggung jawab klinik
e. Surat pernyataan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
f. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penangung jawab klinik
12. Standard Operating Prosedur (SOP)
13. Surat keterangan penggunaan penerangan.
14. Surat keterangan penggunaan air.
penanggungjawab)
III. Masa Berlaku

Izin Klinik berlaku selama lima (5) tahun.
IV.Jangka Waktu Penyelesaian Izin

Tujuh (7) hari
V. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Klinik

Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN KLINIK
Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Klinik Selama lima (5) Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya iklim, Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh) hari
tahun NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat kerja
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat dan tertib
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang 2. Untuk
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 implementasi
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang pengaturan
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat penyelenggaraan
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia klinik sesuai
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor perkembangan
1821); dan
perlindungan
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Kepulauan kepada
Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 217, masyarakat




11. Permenkes RI Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik ;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN LABORATORIUM KLINIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lengkap
Kerja

DPMPTSP&NAKER Kerja
diterbitkan/dikeluarkan Laboratoriuum Klinik
Pemeriksaan Dokumen Tandatangan Izin
Format/Draft Izin
Laboratorium Klinik Laboratoriuum Klinik

Penomoran Kerja
8 Penyerahan izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen Izin Laboratorium Izin Laboratorium
diarsipkan ARSIP
Klinik Klinik
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Laboratorium Klinik:
Setiap Laboratorium Klinik di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Laboratorium Klinik

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik sarana atau surat keterangan domisili dari
camat setempat bagi yang memiliki KTP di luar Pangkalpinang.
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggungjawab laboratorium atau surat keterangan
domisili dari camat setempat bagi yang memiliki KTP di luar Pangkalpinang .
3. Fotokopi Akte pendirian perusahaan untuk penyelenggara bukan perorangan.
4. Denah alamat/lokasi dengan situasi sekitarnya.
5. Denah bangunan/ ruangan yang diusulkan.
6. Rencana sarana penampungan/ pengolahan limbah cair, padat dan kimia.
7. Surat keterangan penggunaan penerangan dan air.
8. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis (Form. A2).
9. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi.
10. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu eksternal (Form. A3).
11. Data kelengkapan bangunan (Form. A4).
12. Data kelengkapan peralatan (Form. A5).
13. Daftar jenis kemampuan pemeriksaan laboratorium.
14. Struktur organisasi Laboratorium Klinik.
15. Surat keterangan dari BLH terkait masalah pengolahan limbah.
penanggungjawab)
III. Masa Berlaku

Izin Laboratorium Klinik berlaku selama lima (5) tahun.
IV. Jangka Waktu Penyelesaian Izin

Tujuh (7) hari kerja
V. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Laboratorium Klinik

Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN LABORATORIUM KLINIK
Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Selama lima (5) Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya iklim, Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh) hari
Laboratorium tahun NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat kerja
Klinik Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat dan tertib
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 mewujudkan
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang mutu dan standar
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat pelayanan
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia laboratorium
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor klinik kepada
1821); masyarakat




11. Permenkes RI No. 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lengkap
Kerja

DPMPTSP&NAKER Kerja
diterbitkan/dikeluarkan Izin Mendirikan Rumah Sakit
Pemeriksaan Dokumen
Format/Draft Izin Mendirikan
Tandatangan Izin
Rumah Sakit Mendirikan Rumah Sakit

Penomoran Kerja
8 Penyerahan izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen Izin Mendirikan Izin Mendirikan
diarsipkan ARSIP
Rumah Sakit Rumah Sakit
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Mendirikan Rumah Sakit:
Setiap Mendirikan Rumah Sakit di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Mendirikan Rumah Sakit

1. Studi Kelayakan ;
- Analisa Kebutuhan Pelayanan Rencana Pengembangan.
- Analisa Keuangan.
- Program Fungsi, Kebutuhan ruang, Kebutuhan peralatan, Kebutuhan tenaga dan
mendapatkannya, Kebutuhan rencana Kelas Rumah Sakit.
2. Master Plan.
3. Status Kepemilikan.
4. Fotokopi Akte Badan Hukum.
5. Fotokopi Sertifikat Tanah dan Luas Tanah.
6. Fotokopi Izin Mendirikan (IMB).
7. Persyaratan Pengolahan Limbah (Dokumen UKL - UPL).
8. Penamaan
9. Surat Pernyataan Tunduk kepada Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dari Pemilik dan
Penanggungjawab Rumah Sakit.
10. Daftar Isian Pendirian Rumah Sakit.

11. Rekomendasi PERSI.
III. Masa Berlaku

Izin Mendirikan Rumah Sakit berlaku selama lima (5) tahun.

V. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit
Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR MENDIRIKAN PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mendirikan tahun NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat kerja
Rumah Sakit Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat dan tertib
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang mutu pelayanan
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat rumah sakit
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia kepada
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor masyarakat.
1821);




11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9

penjelasan Formulir & Persyaratan Tidak Lengkap
3 Petugas loket memeriksa dokumen dan kelengkapannya Lengkap 1 Hari
Kerja
4 Dokumen dan persyaratan pemohon diverifikasi dan atau jika dibutuhkan Lengkap
pembahasan tim atau langsung dapat diproses/ditandatangani Dibahas Tim
Teknis

- Dokumen memenuhi persyaratan dan atau ditindaklanjuti untuk Pembahasan /Kajian Kerja
pembuatan izin selanjutnya Teknis
- Rekomendasi tidak memenuhi persyaratan dokumen dikembalikan
dengan catatan ke pemohon
6 - Terpenuhi persyaratan izin Operasional Rumah Sakit dapat diproses

untuk dicetak Tidak
Surat Penolakan
- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf kabid) Ya
Di izinkan? BAP Tim Teknis 1 Hari
dan diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP&NAKER Kerja
diterbitkan/dikeluarkan izin Operasional Rumah Sakit
7 Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses, pemberitahuan surat
telah selesai kepada pemohon dan petugas loket menyerahkan surat izin Cetak Izin
kepada pemohon Tandatangan Izin
4 Hari
Pemeriksaan Dokumen Kerja
Operasional
Format/Draft Izin
Rumah Sakit
OPERASIONAL RUMAH SAKIT

diarsipkan Izin Operasional Izin Operasional
Rumah Sakit Rumah Sakit ARSIP
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Operasional Rumah Sakit:
Setiap Operasional Rumah Sakit di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Operasional Rumah Sakit
1. Fotokopi izin mendirikan rumah sakit
2. Daftar sarana dan prasarana rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku menurut jenis dan klasifikasinya.
3. Daftar peralatan medis dan non medis
4. Daftar sumber daya manusia
5. Data administrasi dan manajemen
III. Masa Berlaku

Izin Operasional Rumah Sakit berlaku selama lima (5) tahun.

V. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Operasional Rumah Sakit

Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Operasional tahun NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat kerja
Rumah Sakit Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat dan tertib
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang mutu pelayanan
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat rumah sakit
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia kepada
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor masyarakat.
1821);




11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN OPTIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kerja
Teknis


untuk dicetak Tidak
Surat Penolakan
diterbitkan/dikeluarkan Izin Optik
kepada pemohon Tandatangan Izin
4 Hari
Kerja
Pemeriksaan Dokumen Optik
Format/Draft Izin Optik

Izin Optik Izin Optik
diarsipkan ARSIP
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Optik:
Setiap Optik di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Optik

1. Akte pendirian perusahaan untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan bukan perorangan.
2. Fotokopi KTP Pemohon atau keterangan domisili dari Camat setempat bagi pemohon yang memiliki
KTP di luar Pangkalpinang.
3. Surat pernyataan kesediaan Refraksionis Optisien (RO) sebagai penanggung jawab dengan
kelengkapan :
a. Surat perjanjian kerjasama pemilik sarana dengan RO
b. Fotokopi KTP atau keterangan domisili
c. Fotokopi ijazah RO yang dilegalisir
d. Surat keterangan sehat dari dokter atau puskesmas
e. Paspoto berwarna latar merah ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
f. Fotokopi STRRO yang dilegalisir
g. Fotokopi Surat Izin Kerja RO yang masih berlaku
4. Surat pernyataan kerjasama dengan Laboratorium Optik bila optikal tidak memiliki laboratorium
sendiri.
5. Daftar sarana dan peralatan yang digunakan
6. Daftar pegawai beserta tugas dan fungsinya
7. Peta lokasi tempat domisili optikal/ laboratorium optik.
8. Denah ruangan
9. Surat keterangan dari Orgasisasi Profesi / asosiasi setempat yang menyatakan bahwa RO yang
diajukan menjadi penanggungjawab dari optikal tersebut dan diketahui oleh asosiasi pengusaha
optikal setempat
penanggungjawab)
III. Masa Berlaku

Izin Optik berlaku selama lima (5) tahun.
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN OPTIK

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Optik Selama lima (5) Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya iklim, Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh) hari
tahun NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat kerja
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang 2. Untuk melindungi
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 masyarakat dari
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang pelayanan optikal
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat yang dapat
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia merugikan
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor kesehatan
1821);





11. Permenkes RI No. 1424/MENKES/SK/XI/2002 tentang Pedoman Penyelenggaraan

Optikal;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kerja
Teknis


untuk dicetak Tidak
Surat Penolakan
diterbitkan/dikeluarkan Izin Puskesmas
kepada pemohon 4 Hari
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Kerja
Format/Draft Izin Izin Puskesmas
Puskesmas

Izin Puskesmas Izin Puskesmas
diarsipkan ARSIP
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Puskesmas:
Setiap Puskesmas di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Puskesmas
1. Fotocopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan tanah yang sah

2. Fotokopi IMB
3. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4. Surat keputusan walikota terkait kategori Puskesmas
5. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru didirikan atau akan dikembangkan
6. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan
kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan
permohonan perpanjangan izin
7. Persyaratan lainnya sesuai dengan peraturan daerah setempat
III. Masa Berlaku

Izin Puskesmas berlaku selama lima (5) tahun

V. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Puskesmas

Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PUSKESMAS

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Selama lima (5) Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Untuk meningkatkan Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh)
Puskesmas tahun NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, aksesibilitas, hari kerja
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat keterjangkauan, dan
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, kualitas pelayanan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang Puskesmas
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 dalam rangka
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang meningkatkan derajat
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat masyarakat
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia serta menyukseskan
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor program jaminan sosial
1821); nasional





11. Permenkes Nomor 75 Tahun 2015 tentang Perizinan Puskesmas;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN RADIOLOGI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kerja
Teknis


untuk dicetak Tidak
Surat Penolakan
diterbitkan/dikeluarkan Izin Radiologi
Tandatangan
Format/Draft Izin Izin Radiologi
Radiologi

Izin Radiologi Izin Radiologi
diarsipkan ARSIP
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Radiologi:
Setiap Radiologi di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Radiologi

1. Akte pendirian perusahaan untuk penyelenggara bukan perorangan.
2. Fotokopi KTP Pemohon (pemilik sarana) atau keterangan domisili dari Camat
setempat bagi pemohon yang memiliki KTP di luar Pangkalpinang.
3. Data penanggungjawab :
a. fotokopi ktp penanggungjawab instalasi radiologi
b. fotokopi ijazah penanggungjawab yang dilegalisir
c. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab
d. fotokopi STR dan SIP penggungjawab
e. Pas Photo berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.
4. Struktur organisasi instalasi radiologi
5. Daftar ketenagaan dengan mencantumkan nama, alamat, lulusan dan tanggal lulus
serta fotokopi Surat Izin Kerja (SIK) dan Surat Izin Bekerja (SIB) dari BAPETEN untuk
petugas proteksi radiasi (PPR) yang masih berlaku.
6. Data denah bangunan, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan
7. Denah lokasi tempat usaha
8. Surat perjanjian kerja sama pemilik sarana dan penanggung jawab instalasi radiologi
9. Daftar peralatan dan spesifikasi teknis alat
10. Berita Acara Uji fungsi alat
11. Surat izin importir dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan radiasi pengion/
sinar x)
a. Surat izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN
b. Daftar petugas proteksi radiasi
c. Daftar pekerja radiasi
d. Data alat ukur radiasi
12. Rencana bangunan beserta kelengkapannya
13. Rencana sarana penampungan / pengolahan limbah cair, padat dan kimia
penanggungjawab)
III. Masa Berlaku

Izin Radiologi berlaku selama lima (5) tahun.

V. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Radiologi

Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN RADIOLOGI

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Radiologi Selama lima (5) Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya iklim, Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh)
tahun NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat hari kerja
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang 2. Agar pemanfaatan
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 radiologi dalam
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang pelayanan
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat kesehatan harus
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia memenuhi
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor standar dan
1821); persyaratan
sehingga tidak
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Kepulauan membahayakan
Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 217, kesehatan baik
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4033); bagi pasien dan
tenaga kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ( pemberi
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran pelayanan
Negara Republik Indonesia Nomor 5049 ) ; kesehatan
maupun
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran masyarakat
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara sekitar



11. Permenkes RI No. 780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan

Radiologi;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN STPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kerja
Teknis


untuk dicetak Tidak
Surat Penolakan
diterbitkan/dikeluarkan izin STPT
Tandatangan
Format/Draft Izin STPT STPT

STPT STPT
diarsipkan ARSIP
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT):
Setiap Penyehat Tradisional di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT)

1. Biodata penyehat tradisional.
2. Fotokopi KTP Pemohon (pemilik sarana) atau keterangan domisili dari Camat
setempat bagi pemohon yang memiliki KTP di luar Pangkalpinang.
3. Surat keterangan lurah setempat.
4. Peta lokasi usaha dan denah ruangan.
5. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisional yang
bersangkutan.
6. Fotokopi sertifikat/ Ijazah pengobat tradisional (bila ada).
7. Surat pengantar puskesmas setempat, surat keterangan sehat semua pegawai dan
KTP pegawai.
8. Pas photo terbaru berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 4
(empat) lembar.
9. Rekomendasi Kejaksaan Kota bagi pengobat tradisional klasifikasi supranatural dan
Kantor Departemen Agama Kota bagi pengobat tradisional klasifikasi pendekatan
agama.
11. Mengembalikan surat izin yang lama (untuk perpanjangan atau pindah alamat)
III. Masa Berlaku

Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT) berlaku selama dua (2) tahun

V. Standard Biaya Ret

(gratis)
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL (STPT)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
STPT Dua (2) Tahun Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya iklim, Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh) hari
NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat kerja
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang 2. Untuk menjamin
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 mutu, keamanan,
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang dan kemanfaatan
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat Pelayanan
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia kesehatan
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor tradisional
1821);





11. Permenkes nomor 103 tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN TOKO ALAT KESEHATAN

Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Tim Teknis Ket
2 3 4 5 6 7 8 9
Pemohon izin meminta informasi tentang tata cara dan persyaratan
Costumer servis (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

Petugas loket memeriksa dokumen dan kelengkapannya Lengkap 1 Hari
Kerja
Dokumen dan persyaratan pemohon diverifikasi dan atau jika dibutuhkan Lengkap
Teknis
- Hasil pembahasan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan

- Terpenuhi persyaratan izin Operasional Rumah Sakit dapat diproses

untuk dicetak Tidak
Surat Penolakan
- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf kabid) dan Ya
diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP&NAKER Kerja
diterbitkan/dikeluarkan Izin Toko Alat Kesehatan
Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses, pemberitahuan surat
Tandatangan
Izin Toko Alat
Format/Draft Izin Toko
Kesehatan
Alat Kesehatan
Penyerahan izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

Izin Toko Alat Izin Toko Alat
diarsipkan ARSIP
Kesehatan Kesehatan
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Toko Alat Kesehatan:
Setiap sarana Toko Alat Kesehatan di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Toko Alat Kesehatan
1. Fotokopi KTP Pemohon (TTK) atau keterangan domisili dari Camat setempat bagi yang
memiliki KTP di luar Pangkalpinang
2. Fotokopi KTP Pemilik sarana atau keterangan domisili dari Camat setempat bagi yang
memiliki KTP di luar Pangkalpinang
3. Pas Photo TTK berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar.
4. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) TTK yang berlaku.
5. Denah bangunan dan denah alamat toko Alat Kesehatan.
6. Surat Izin dari atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi
Pemerintah lainnya.
7. Surat Pernyataan kesediaan TTK sebagai penanggungjawab teknis toko Alat Kesehatan.
8. Surat Pernyataan kerjasama TTK dengan pemilik sarana toko Alat Kesehatan.
9. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) .
penanggungjawab)
III. Masa Berlaku

Izin Toko Alat Kesehatan berlaku selama lima (5) tahun

V. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Toko Alat Kesehatan

Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN TOKO ALAT KESEHATAN (SITO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Toko Lima (5) Tahun Tim Teknis 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang 1. Terciptanya Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh)
Alat DPMPTSP & NAKER Darurat Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun iklim, usaha hari kerja
Kesehatan 1956 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), yang sehat
Undang-Undang Darurat Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik dan tertib
Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang Darurat Nomor 6 Tahun 1956 2. Untuk
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 57, Tambahan menjamin
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang Pembentukan mutu,
Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat I keamanan,
Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik dan
Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik kemanfaatan
Indonesia Nomor 1821); alat kesehatan
yang
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi didistribusikan
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun kepada
2000 Nomor 217, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor masyarakat
4033);






Retribusi Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun
2011 Nomor 18);

Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang
(Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2016 Nomor 18);
11. Permenkes Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat

Kesehatan;

MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN TOKO OBAT

2 3 4 5 6 7 8 9

Kerja
Teknis


untuk dicetak Tidak
Surat Penolakan
diterbitkan/dikeluarkan Izin Toko Obat
Tandatangan
Izin Toko Obat
Format/Draft Izin Toko
Obat

Izin Toko Obat Izin Toko Obat
diarsipkan ARSIP
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Toko Obat:
Setiap sarana Toko Obat di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Toko Obat

1. Fotokopi KTP Pemohon (TTK) atau keterangan domisili dari Camat setempat
bagi yang memiliki KTP di luar Pangkalpinang
2. Fotokopi KTP Pemilik sarana atau keterangan domisili dari Camat setempat
bagi yang memiliki KTP di luar Pangkalpinang
3. Pas Photo TTK berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 4
lembar.
4. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) TTK yang berlaku.
5. Denah bangunan dan denah alamat toko obat.
6. Surat Izin dari atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai
Instansi Pemerintah lainnya.
7. Surat Pernyataan kesediaan TTK sebagai penanggungjawab teknis toko obat.
8. Surat Pernyataan kerjasama TTK dengan pemilik sarana toko obat.
9. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) .
1 Mengembalikan surat izin yang lama (untuk perpanjangan, pindah alamat atau
0. ganti penanggungjawab)
III. Masa Berlaku

Izin Toko Obat berlaku selama satu (1) tahun

V. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Toko Obat

Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN TOKO OBAT (SITO)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Toko Satu (1) Tahun Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya iklim, Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh) hari
Obat NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat kerja
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang aksesibilitas,
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat keterjangkauan,
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia dan kualitas obat
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor bebas dan bebas
1821); terbatas
kepada
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Kepulauan masyarakat




11. Kepmenkes RI No. 1331/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan

Menteri Kesehatan RI No. 167/KAB/B.VIII/1972 tentang Pedagang Eceran Obat;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN TUKANG GIGI

2 3 4 5 6 7 8 9

Kerja
Teknis


untuk dicetak Tidak
Surat Penolakan
diterbitkan/dikeluarkan Izin Tukang Gigi
Tandatangan
Izin Tukang Gigi
Format/Draft Izin
Tukang Gigi

Izin Tukang Gigi Izin Tukang Gigi
diarsipkan ARSIP
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Tukang Gigi:
Setiap Tukang Gigi di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Tukang Gigi

1. Biodata Tukang gigi
2. Izin Tukang Gigi
3. Foto copi KTP
4. Surat keterangan kepala desa/lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang
gigi
5. Surat rekomendasi dari organisasi tukang gigi setempat yang diakui oleh
pemerintah
6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang memiliki surat izin praktek
7. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar
8. Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan atau pejabat yang ditunjuk
III. Masa Berlaku

Izin Tukang Gigi berlaku selama lima (5) tahun.

V. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Tukang Gigi

Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN TUKANG GIGI

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Tukang Selama dua (2) Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya iklim, Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh)
Gigi tahun NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat hari kerja
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 memberikan
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang perlindungan
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat kepada
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia masyarakat
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor terhadap
1821); pekerjaan tukang
gigi




11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 39 Tahun 2014

TentangPembinaan, Pengawasan Dan Perizinan, Pekerjaantukang Gigi;
Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT)
2 3 4 5 6 7 8 9

Kerja
Teknis


untuk dicetak Tidak
Surat Penolakan
diterbitkan/dikeluarkan Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)
Tandatangan Izin
Format/Draft Izin Usaha Mikro Usaha Mikro Obat
Obat Tradisional (Umot) Tradisional (UMOT)

diarsipkan Izin Usaha Mikro Obat Izin Usaha Mikro
Tradisional (UMOT) Obat Tradisional ARSIP
(UMOT)
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)
Setiap Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)

1. surat permohonan;
2. fotokopi akta pendirian badan usaha perorangan yang sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
3. susunan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas dalam hal permohonan
bukan perseorangan
4. fotokopi KTP/identitas pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan
Pengawas
5. pernyataan pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas
tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi
6. fotokopi bukti penguasaan tanah dan bangunan
7. Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam hal permohonan bukan perseorangan
8. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan dalam hal permohonan bukan perseorangan
9. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
10. fotokopi Surat Keterangan Domisili
III. Masa Berlaku

Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) berlaku selama usaha masih berproduksi dan
memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.

V. Standard Biaya Retribusi Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)

Gratis
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UMOT Selama usaha masih Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Untuk memberikan Terlampir Terlampir Gratis 7 (tujuh)
berproduksi dan NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, iklim usaha yang hari kerja
memenuhi Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat kondusif bagi produsen
ketentuan Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, obat tradisional dengan
peraturan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang memperhatikan
perundang- Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 keamanan,
undangan. Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang khasiat/manfaat, dan
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat mutu obat tradisional
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia yang dibuat
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1821);





11. Permenkes RI Nomor 006 tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional;

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
2 3 4 5 6 7 8 9

Kerja
Teknis


untuk dicetak Tidak
Surat Penolakan
diterbitkan/dikeluarkan izin Mendirikan Bangunan
Tandatangan Izin
Mendirikan
Format/Draft Izin
Bangunan
Mendirikan Bangunan

Pembayaran Restribusi Izin Izin Mendirikan
diarsipkan ARSIP
Bangunan
Izin Mendirikan
Bangunan
7 Hari
Jumlah
Kerja
Sasaran objek Izin Mendirikan Bangunan :
1. Setiap orang atau badan hukum yang akan mendirikan bangunan baru, merubah, memperluas,
mengurangi dan/atau merawat bangunan gedung.
2. Bangunan gedung yang belum memiliki Izin mendirikan Bangunan.
Persyaratan Administrasi Izin Mendirikan Bangunan

1. Mengisi Formulir permohonan IMB, yang ditandatangani oleh pemohon dan diketahui oleh lurah
dan camat setempat;
2. Foto Copy identitas pemohon berupa KTP yang masih berlaku;
3. Foto Copy tanda bukti Pelunasan PBB;
4. Fotocopy Sertifikat Tanah;
5. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah jika pemohon bukan pemilik tanah;
6. Surat Keterangan dari kelurahan jika Nama Pokok Wajib Pajak berbeda dengan nama pemilik tanah;
7. Surat Pernyataan dari pemilik bangunan apabila pemohon bukan pemilik bangunan;
8. Surat Rekomendasi terkait dengan kawasan Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP) dari Dinas
perhubungan Provinsi;
9. Surat Rekomendasi Penjelasan Peruntukkan Ruang dari Dinas Teknis;
10. Dokumen Kajian Lingkungan untuk jenis bangunan tertentu.
Persyaratan Teknis Izin Mendirikan Bangunan :

1. Surat pernyataan jaminan konstruksi untuk bangunan 2 (dua) lantai atau lebih;
2. Gambar rencana teknis arsitektur berupa gambar siteplan, denah tampak dan potongan;
3. Gambar rencana teknis struktur berupa gambar struktur bawah/pondasi, struktur atas/atap dan
spesifikasi umum struktur bangunan gedung.
Standard Biaya Retribusi Izin Mendirikan Bangunan

Biaya yang dikenakan sesuai dengan Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 18 Tahun 2011
Tentang Retribusi Perizinan Tertentu.
LAMPIRAN II
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Pemberi Maksud dan Tujuan Prosedur/ Persyarata

Jenis Izin Masa Berlaku Izin Dasar Hukum Biaya Waktu
Pertimbangan Mekanisme n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Selama bangunan Tim Teknis Dinas 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1 Terwujudnya Terlampir Terlampir Terlampir 7 (tujuh)
Mendirikan berdiri dan tidak Pekerjaan Umum dan Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, . bangunan gedung dalam Perda hari kerja
Bangunan ada perubahan Penataan Ruang Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat yang selalu andal Nomor 18
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, dan memenuhi Tahun 2011
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang persyaratan
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 administratif dan
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang persyaratan teknis
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat bangunan gedung
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia sesuai dengan
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor fungsinya.
1821);
2 Terwujudnya
2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi (Lembaran Negara . bagunan gedung
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik yang fungsional
Indonesia Nomor 3833); sesuai dengan tata
bangunan yang
3. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Kepulauan serasi dan selaras
Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 217, dengan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247); lingkungannya
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran 3 Terwujudnya

Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara . kepastian hukum
Republik Indonesia Nomor 4033); dalam
penyelenggaraan
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ( bangunan gedung

7. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Serta
Masyarakat Jasa Konstruksi ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3955 ) ;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksana

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung ( Lembaran

13. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Bangunan
Gedung (Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2014 Nomor 02);
15. Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 42 Tahun 2016 tentang Ketentuan

Penyelenggaraan Izin mendirikan Bangunan Gedung, Sertifikat laik Fungsi, Tim Ahli
Bangunan Gedung dan Pendataan Bangunan Gedung (Berita Daerah Kota

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN LAHAN (IPPL)

2 3 4 5 6 7 8 9

Kerja
Teknis

1 Hari
pertimbangan pemohon
Pembahasan /Kajian Kerja
- Dokumen memenuhi persyaratan dan atau ditindaklanjuti untuk
Teknis
pembuatan izin selanjutnya
- Terpenuhi persyaratan izin dapat diproses untuk dicetak
- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf kabid) dan Tidak
Surat Penolakan
diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP&NAKER Ya
Kerja
diterbitkan/dikeluarkan izin Peruntukan Penggunaan Lahan
Tandatangan Izin
Format/Draft Izin

Penyerahan Izin
diarsipkan IPPL ARSIP
Peruntukan Penggunaan
Lahan
7 Hari
Jumlah
Kerja
I. Sasaran Objek Izin Peruntukan Penggunaan Lahan:
Setiap Orang atau Badan Usaha yang melakukan kegiatan pembangunan fisik dan atau untuk
keperluan lain yang berdampak pada struktur ekonomi, sosial budaya dan lingkungan sesuai
dengan rencana tata ruang.
II. Persyaratan Izin Peruntukan Penggunaan Lahan

1. Mengisi Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh pemohon.
2. Foto Copy KTP pemohon/pemilik usaha/penanggung jawab atau Surat izin Tinggal
Sementara (khusus untuk Penanaman Modal Asing).
3. Pas foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
4. Foto Copy Pelunasan PBB.
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum (khusus untuk
Perseroan Terbatas harus melampirkan pengesahan pendirian perusahaan dari
Menteri Hukum dan HAM).
6. Foto Copy NPWP
7. Uraian rencana proyek yang akan dibangun
8. Foto Copy Advis Planing dari Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
9. Foto Copy Surat Tanah
10. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (dibubuhi meterai 6000 dan foto
copy KTP
III. Masa Berlaku

Izin Peruntukan Penggunaan Lahan berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkan.
MEKANISME IZIN LOKASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lengkap 1 Hari
Resi Penerimaan Berkas Cek Persyaratan Kerja

dibutuhkan pembahasan tim atau langsung dapat
Dibahas Tim
diproses/ditandatangani Teknis

6 - Terpenuhi persyaratan izin dapat diproses untuk dicetak

DPMPTSP&NAKER Kerja
diterbitkan/dikeluarkan izin Lokasi
4 Hari
Kerja
Format/Draft Izin Izin
PPeruntukan
Pencatatan dan
Penomoran
diarsipkan 7 Hari
Penyerahan Izin Lokasi Izin Lokasi ARSIP Jumlah
Kerja
I. Setiap Perusahaan yang telah memperoleh persetujuan penanaman modal wajib mempunyai
izin lokasi, untuk memperoleh tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana
penanaman modal yang bersangkutan.
II. Persyaratan Izin Lokasi

5. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum (khusus untuk
Perseroan Terbatas harus melampirkan pengesahan pendirian perusahaan dari
Menteri Hukum dan HAM).
6. Foto Copy NPWP.
7. Foto Copy Surat Izin Gangguan (SIG).
8. Daftar susunan Direksi dan Penanggung Jawab.
9. Laporan Kegiatan tahunan bagi perpanjangan
10. Data Administrasi Perusahaan.
11. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (dibubuhi meterai 6000 dan foto
copy KTP.
12. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang diterbitkan LPJK.
III. Masa Berlaku

Izin Lokasi berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.
LAMPIRAN IV
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN LOKASI
Pemberi Maksud dan Tujuan Prosedur/ Persyarata

Jenis Izin Masa Berlaku Izin Dasar Hukum Biaya Waktu
Pertimbangan Mekanisme n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Lokasi 1 tahun sejak Tim Teknis Dinas 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Izi Terlampir Terlampir - 7 (tujuh)
tanggal ditetapkan Pekerjaan Umum dan Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, Izin Lokasi hari kerja
Penataan Ruang Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, Izin yang diberikan untuk
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang memperoleh tanah dalam
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 rangka penanaman modal
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang yang berlaku pula sebagai
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat izin pemindahan hak dan
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia untuk penggunaan tanah
1821);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2013);

4. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik

6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah ( Lembaran

7. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah (

9. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan

Terpadu satu Pintu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 221);
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
12. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 01 Tahun 2012 tentang Rencana Tata
Ruang Wilayah Kota Pangkalpinang Tahun 2011-2030 ( Lembaran Daerah Kota
Pangkalpinang Tahun 2012 Nomor 01):

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
Kepala
Loket Penerimaan
No. Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Tim Teknis DPMPTSP&NAKE Ket
Penyerahan
R
2 3 4 5 6 7 8 9

Tidak Lengkap
Lengkap Cek 1 Hari
Resi Penerimaan Berkas Persyaratan Kerja
4 Dokumen dan persyaratan pemohon diverifikasi dan atau jika

dibutuhkan pembahasan tim atau langsung dapat
5. - Terpenuhi persyaratan izin dapat diproses untuk dicetak

Surat Penolakan Diizinkan?Ya
kabid) dan diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala 1 Hari
DPMPTSP&NAKER Kerja
diterbitkan/dikeluarkan izin Peruntukan Penggunaan Lahan
Cetak Izin
surat telah selesai kepada pemohon dan petugas loket Pemeriksaan
menyerahkan surat izin kepada pemohon Tandatangan 1 Hari
Dokumen
Izin Kerja
Format/Draft Izin
PPeruntukan
Pencatatan dan
Penomoran
diarsipkan Penyerahan Izin Usaha
Jasa Konstruksi
IUJK ARSIP 3 Hari
Jumlah
Kerja
I. Sasaran Objek Izin Usaha Jasa Konstruksi :
Izin Usaha Jasa Konstruksi adalah izin untuk melakukan usaha di bidang jasa konstruksi yang
diterbitkan oleh Kepala Daerah. Pengembangan IUJK diserahkan sepenuhnya kepada
masyarakat jasa konstruksi.
Izin Usaha Jasa Konstruksi memiliki klasifikasi, arsitektur, sipil, mekanikal, elektrikal, tata
lingkungan dan majemen pelaksanaan.
II. Persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi :

2. Foto Copy KTP pemohon/pemilik usaha/penanggung jawab atau Surat
izin Tinggal Sementara (khusus untuk Penanaman Modal Asing).
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum (khusus
untuk Perseroan Terbatas harus melampirkan pengesahan pendirian
perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM).
6. Foto Copy NPWP
7. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (dibubuhi meterai 6000
dan foto copy KTP
III. Masa Berlaku

Izin Usaha Jasa Konstruksi berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.
LAMPIRAN V
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
Pemberi Maksud dan Tujuan Prosedur/

Jenis Izin Masa Berlaku Izin Dasar Hukum Persyaratan Biaya Waktu
Pertimbangan Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Usaha 3 tahun sejak Tim Teknis DPMPTSP 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Izi Terlampir Terlampir - 7 (tujuh)
Jasa tanggal ditetapkan & NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, 1. Agar tersedia prosedur hari kerja
Konstruksi Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat yang baku bagi
Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56, masyarakat jasa
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang konstruksi yang hendak
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 mengajukan Surat Izin
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang Usaha Jasa Konstruksi.
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia 2. Agar tercipta tertib
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor administrasi dalam
1821); penerbitan Surat Izin
Usaha Jasa Konstruksi.
2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi (Lembaran Negara


5. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat
Jasa Konstruksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 63,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3955) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang
Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 157);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Jasa
Konstruksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 64, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3956) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2000 tentang
Penyelenggaraan Jasa Konstruksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 245 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5748);
Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan pembinaan

7. Jasa konstruksi ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 65,

9. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan

Terpadu satu Pintu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 221);
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;

Nomor 56);
I. Klasifikasi/Sasaran Objek Izin Gangguan:
1. Setiap Badan atau perorangan yang melakukan kegiatan usaha di wilayah Kota Pangkalpinang.
2. Tempat usaha yang kegiatan usahanya dapat menimbulkan bahaya, kerugian, gangguan masyarakat dan
lingkungan.
II. Persyaratan Izin gangguan

A. Permohonan Baru Izin Gangguan :
1. Mengisi Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh pemohon diatas meterai dan
diketahui oleh lurah serta camat.
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum (khusus untuk Perseroan
Terbatas harus melampirkan pengesahan pendirian perusahaan dari Menteri Hukum dan
HAM).
6. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB), sesuai kegiatan usaha.
7. Identitas Pemohon dan Perusahaan.
8. Surat pernyataan tidak keberatan (persetujuan) dari tetangga / Lingkungan.
9. Surat Pernyataan Penggunaan Tanah/bangunan, jika pemohon bukan sebagai pemilik
tanah/bangunan, dengan melampirkan akta otentik yang menerangkan hubungan hukum
antara pemohon dengan obyek tanah/bangunan, dalam bentuk akta perjanjian sewa
menyewa atau perjanjian pinjam pakai atau dalam bentuk perjanjian lainnya.
10. Surat Pernyataan pencegahan/pengendalian gangguan dan pencemaran lingkungan
(dokumen Amdal atau UKL/UPL untuk usaha tertentu).
11. Denah lokasi tempat usaha
12. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (dibubuhi meterai 6000 dan foto copy KTP
III. Masa Berlaku

Izin gangguan berlaku selama perusahaan yang bersangkutan menjalankan usaha/kegiatannya, kecuali
pemegang izin melakukan perubahan usaha/kegiatan atau perubahan kepemilikan/penanggungjawab.
IV. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Gangguan

Tarif Retribusi :
1. Luas Usaha ≤ 50 M² dikenakan tarif sebesar Rp. 3.500 per M ²
2. Luas Usaha 50 M² - 100 M² dikenakan tarif sebesar Rp. 3.000 per M ²
3. Luas Usaha >100M² - 500M² dikenakan tarif sebesar Rp. 2.500 Per M²
4. Luas Usaha >500M² dikenakan tarif sebesar Rp. 2.000 per M²
Indeks Gangguan
1. Indeks 4 dikategorikan Gangguan Besar terdiri dari :
- Industri perakitan kendaraan bermotor, Mobil
- Industri Tekstil (Pemintalan, pertenunan, pengelantangan, pencelupan, percetakan, penyempurnaan)
- Industri Farmasi, Kimia
- Industri Penyamakan/pengawetan kulit
- Industri kertas/pulp
- Industri Batu Baterai Kering
- Industri Kosmetika
- Industri Logam Elektro Platting, pandai emas
- Industri Separato ACCU
- Industri Marmer
- Industri Karoseri
- Industri Besi, Baja, Timah, Peleburan Logam
- Pertukangan Besi, Pertukangan Kayu, Pembakaran Genteng, penggergajian kayu, pemahatan batu
- Industri Minyak goreng, Margarine
- Industri Cuka
- Industri plastik
- Industri tepung beras, tapioka, ubi jalar, ikan, terigu
- Industri kayu lapis
- Industri garmen dengan pencucian
- Industri pemberantasan hama
- Industri cat, pernis, Lak
- Industri Sabun, tapal gigi
- Industri perekat
- Industri pembersih/penggilingan minyak bumi
- Industri kaca lembaran
- Industri pengecoran
- Industri Logam
- Industri paku, engsel dan sejenisnya
- Industri suku cadang
- Industri transformator
- Industri vulkanisir ban
- Industri panel listrik
- Industri kapal perahu
- Industri kendaraan roda dua atau lebih
- Industri komponen dan perlengkapan kendaraan bermotor, mobil
- Industri sepeda
- Industri pembekuan/pengalengan ikan/udang, cumi-cumi, kepiting
- Industri pengasapan karet, reinling dan crumb rubber
- Pabrik Teh, Ban enternit
- Bengkel kendaraan bermotor, mobil
- Bengkel bubut, bengkel galangan kapal
- Industri radio, tv dan sejenisnya
- Tower pemancar, Base Transceiver Signal
- Hotel bertaraf internasional
- Perumahan
- Bioskop
- Diskotik/Karaoke/Bar/Panti pijat
- Pembibitan ayam ras
- Peternakan Ayam, Unggas, Sapi perah
- Rumah potong unggas, Hewan
- SPBU
- Pangkalan Minyak Tanah, Gas
- Garasi Anggkutan Barang dan Orang
- Penimbunan Barang bekas/Besi tua
-
2. Indeks 3 dikategorikan Gangguan Sedang terdiri dari :
- Pabrik Mie, Tahu, Tempe, Macaroni, Spagetti dan sejenisnya
- Pabrik sepatu
- Pabrik kayu
- Percetakan
- Industri bumbu masak
- Industri pengolahan dan pengawetan daging
- Industri pengolahan buah-buahahn dan sayur-sayuran
- Industri pengupasan dan pembersihan kopi/kacang kacangan / ubi ubian
- Industri Roti, Kue dan sejenisnya
- Industri bubuk coklat
- Industri pertenunan
- Industri karung goni, karung plastik dan sejenisnya
- Industri pakan ternak
- Industri penggergajian kayu
- Industri porselin
- Industri barang gelas
- Industri keramik
- Pabrik Bata Merah, Batako
- Industri alat pertanian, pertukangan
- Industri alat dapur dari alumunium
- Industri komponen elektronika
- Industri kabel listrik dan telepon
- Industri lampu dan perlengkapannya
- Industri susu
- Meubeler
- Rumah Bilyard
- Supermarket/swalayan
- Distributor / agen
- Perbankan
- Hotel berbintang, restoran/Rumah Makan / Kafe, Foodcort
- Galangan/Dok Kapal
- Pencucian pakaian, karpet
3. Indeks 2 dikategorikan Gangguan Kecil terdiri dari

- Pabrik es batu
- Pabrik garam
- Tambak udang, ikan
- Perusahaan pencucican kendaraan
- Perusahaan strum accu
- Konveksi
- Industri kerajinan rumah tangga
- Industri perakitan elektronika
- Industri sirop, Minuman, Es Cream, Es Lilin
- Industri Gula Merah
- Industri perajutan
- Industri kerupuk, getas, amplang, terasi/petis, rusip, kericu, kecap/tauco
- Industri garmen tanpa pencucian
- Industri alat musik
- Industri mainan anak-anak
- Industri alat tulis/gambar
- Industri permata/barang perhiasan
- Industri jamu
- Industri goreng bawang
- Hotel Melati/Losmen/Penginapan/Wisma/Rumah Kos
- Tempat rekreasi, Permainan anak-anak
- Rumah sakit, Rumah bersalin, Balai pengobatan, Apotek, Optikal, Laboratorium Kesehatan, Pengobatan
tradisional, Toko obat
- Kolam renang, gedung olah raga
- Gedung yang dikomersil, toilet yang dikomersil
- Warung makan, kantin, katering, warung minuman
- Mini Market, toko-toko dagang, Kantor Dagang Umum
- Salon, Gunting Rambut, Penjahit Pakaian
- Depot kayu/bahan bangunan, pembuatan ukiran kerajinan kayu
- Ruang pamer kendaraan, wartel, warnet, percetakan ringan tanpa mesin, perbaikan elektronik
- Pergudangan,
- Bengkel sepeda
- Tambal Ban
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN GANGGUAN (SIG)
Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Selama usaha Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya iklim, Terlampir Terlampir Terlampir dalam 7 (tujuh)
Gangguan berjalan kecuali ada NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang sehat Perda Nomor 18 hari kerja
perubahan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat dan tertib Tahun 2011
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang 2. Mencegah
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 timbulnya
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang gangguan dan
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat pencemaran
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia lingkungan
1821);





11. Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 9 Tahun 2012 tentang Izin Gangguan
(Berita Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2012 Nomor );

Nomor 56);
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL
MASA PEMBERI
MAKSUD DAN PROSEDUR/ PERSYARA
JENIS IZIN BERLAKU PERTIMBA DASAR HUKUM BIAYA WAKTU
TUJUAN MEKANISME TAN
IZIN NGAN
Izin Prinsip Sesuai Tim Teknis 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal; Maksud : Terlampir Terlampir 3 (tiga) hari
Penanaman jangka waktu 2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan - Kejelasan dan
Modal penyelesaian Daerah; kepastian
proyek 3. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2007 jo Nomor 111 Tahun 2007 prosedur
tentang daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dari Bidang Usaha Yang pelayanan
Terbuka dengan persyaratan di Bidang Penanaman Modal;
4. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Tujuan :
Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal; - Terwujudnya
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun pelayanan yang
2011 tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan Pemerintah transparan,
Provinsi dan Kabupaten/Kota; efisien dan
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi berkeadilan
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
7. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik
Indonesia Nomor 14 Tahun 2015 tentang Pedoman dan tata Cara Izin
Prinsip Penanaman Modal;
8. Perda Kota Pangkalpinang Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang;
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja
Unsur Pelaksana Teknis Perangkat Daerah Kota Pangkalpinang.
I. Sasaran Objek Izin Prinsip Penanaman Modal :
- Setiap orang atau badan hukum yang akan menanamkan modalnya di wilayah Kota Pangkalpinang
baik PMA ataupun PMDN
II. Persyaratan Adimistrasi Izin Prinsip Penanaman Modal :

a. Bukti Diri Pemohon
1) Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya untuk Perusahaan.
2) Foto Copy Pengesahan Akta Perusahaan dari Kementerian Hukum dan HAM atau
Pengesahan Anggaran Dasar Koperasi dari Menteri Koperasi.
3) Foto Copy NPWP.
4) Foto Copy KTP.185
b. Keterangan rencana kegiatan berupa :
1) Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan
diagram alir produksi/flow chart (sektor industri).
2) Uraian kegiatan usaha untuk sektor jasa dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan.
3) Rekomendasi dari instansi pemerintah / advis peruntukkan ruang / lahan
Persyaratan Teknis Izin Prinsip Penanaman Modal :
-
III. Standard Biaya Retribusi

-
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017

IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL
MASA PEMBERI MAKSUD DAN PROSEDUR/M
JENIS IZIN DASAR HUKUM PERSYARATAN BIAYA WAKTU
BERLAKU IZIN PERTIMBANGAN TUJUAN EKANISME
Izin Prinsip Sesuaijangka Tim Teknis 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Maksud : Terlampir Terlampir 3 (tiga) hari
Perluasan waktu Penanaman Modal; - Kejelasan dan
Penanaman penyelesaian 2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang kepastian
Modal proyek Pemerintahan Daerah; prosedur
3. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2007 jo Nomor 111 pelayanan
Tahun 2007 tentang daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dari
Bidang Usaha Yang Terbuka dengan persyaratan di Bidang Tujuan :
Penanaman Modal; - Terwujudnya
4. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang pelayanan yang
Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal; transparan,
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor efisien dan
52 Tahun 2011 tentang Standar Operasional Prosedur di berkeadilan
Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
7. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2015 tentang Pedoman
dan tata Cara Izin Prinsip Penanaman Modal;
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota
Pangkalpinang;
9. Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 56 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
serta Tata Kerja Unsur Pelaksana Teknis Perangkat Daerah
Kota Pangkalpinang.
I. Sasaran Objek Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal :
- Setiap orang atau badan hukum yang akan melakukan perluasan penanaman modal di wilayah Kota
Pangkalpinang baik PMA ataupun PMDN
II. Persyaratan Adimistrasi Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal :

a. Foto Copy Izin Prinsip/Izin Usaha dan perubahannya bila ada.
b. Foto Copy Akta Pendirian dan Perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dari Kementerian hukum
dan HAM.
c. Keterangan Rencana kegiatan berupa :
1) Untuk Industri, berupa diagram alir dilengkapi dengan penjelasan uraian produksi dengan
mencantumkan bahan baku;
2) Uraian sektor jasa. Berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang
dihasilkan.
d. Bila terjadi perubahan penyertaan dalam modal perseroan maka dilampirkan :
1) Kesepatan perubahan kepemilikan saham (RUPS)/Berita Acara RUS/Akta perubahan dalam bentuk
Pernyataan Keputusan Rapat.
2) Bukti diri pemegang saham
e. Rekapitulasi data seluruh proyek/kegiatan perusahaan.
f. Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM, PDPPM, atau PDKPM dan LKPM periode terakhir.
g. Hasil pemeriksaan lapangan.
h. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).
i. Rekomendasi dari Instansi Teknis.
Persyaratan Teknis Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal :
-

-
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL
Izin Prinsip Sesuai jangka Tim Teknis 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Maksud : Terlampir Terlampir 3 (tiga) hari
Perubahan waktu Penanaman Modal; - Kejelasan dan
Pangkalpinang;
Kota Pangkalpinang.
I. Sasaran Objek Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal :
- Setiap orang atau badan hukum yang akan melakukan perubahan penanaman modal di wilayah Kota
II. Persyaratan Adimistrasi Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal :

a. Foto Copy Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan yang mencantumkan nama dan atau ketentuan
lain yang dimohonkan untuk diubah;
b. Foto Copy Akta Pendirian dan Perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dari
Kementerian hukum dan HAM;
c. Foto copy NPWP;
d. Data pendukung untuk perubahan;
e. Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM, PDPPM, atau PDKPM dan LKPM periode
terakhir;
f. Hasil pemeriksaan lapangan
g. Rekomendasi dari Instansi Teknis.
Persyaratan Teknis Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal :
1. ………………..
2. ………………
3. ………………..

Biaya yang dikenakan sesuai dengan ………………….
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL
Izin Prinsip Sesuaijangka 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Maksud : Terlampir Terlampir 3 (tiga) hari
Penggabungan waktu Penanaman Modal; - Kejelasan dan
Perusahaan penyelesaian 2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang kepastian
Penanaman proyek Pemerintahan Daerah; prosedur
Modal 3. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2007 jo Nomor 111 pelayanan
Pangkalpinang;
Kota Pangkalpinang.
I. Sasaran Objek Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal :
- Setiap orang atau badan hukum yang akan melakukan penggabungan perusahaan penanaman modal
di wilayah Kota Pangkalpinang baik PMA ataupun PMDN
II. Persyaratan Adimistrasi Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal :

a. Foto Copy Izin Prinsip/Izin usaha dan/atau perubahannya;
b. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dilengkapi dengan Pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM;
c. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam kesepakatan perubahan kepemilikan
saham dalam perseroan yang dituangkan dalam bentuk RUPS atau akta perubahan dalam bentuk
pernyataan Keputusan Rapat;
d. Foto Copy NPWP Perusahaan;
e. Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/PDKPM dan LKPM periode terkhir;
f. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan;
Rekomendasi dari Instansi Teknis.
Persyaratan Teknis Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal :
-

-
MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN
BAGIAN LOKET
KEPALA
NO. URAIAN KEGIATAN PEMOHON PELAYANAN PENERIMAAN BAGIAN PROSES
DINAS
INFORMASI BERKAS
1. Pemohon meminta informasi perizinan ke loket informasi
Awal kegiatan Informasi
dan petugas loket memberikan informasi tentang perizinan
yang dibutuhkan pemohon
2. a. Pemohon mengisi formulir dan melengkapi persyaratan Mengisi form Formulir dan
b. Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas dan Persyaratan persyaratan
- Bila lengkap pemohon diberikan tanda bukti
Penerimaan permohonan
- Bila masih belum lengkap berkas dikembalikan lagi Tanda terima
Persyaratan
berkas
ke pemohon untuk dilengkapi lengkap
3. Bagian proses melakukan penelitian dan validasi awal Verifikasi

terhadap berkas permohonan
Apabila berkas permohonan tidak lengkap bagian Tidak
Surat
penerimaan mengembalikan berkas ke pemohon
pengembalian Dilanjutkan
Surat
4. Apabila berkas permohonan sudah lengkap dan benar pengembalian
bagian penerimaan meneruskan berkas ke bagian proses –Pemrosesan
dan pembuatan draf surat izin –Pemeriksaan
Proses pemeriksaan dan pemarafan konsep surat izin oleh –Paraf dan tanda Penanda
tangan tanganan
Kasi dan Kabid Perizinan serta penandatanganan Surat Izin
Surat Izin
5. Registrasi, penomoran, pengesahan, pengarsipan
6. Pemberitahuan Surat Izin telah selesai kepada pemohon.
Penyerahan –Pencatatan dan
Petugas loket penerimaan/penyerahan menyerahakan Surat Surat izin
Surat Izin penomoran
Izin kepada pemohon –Pengarsipan
KEPALA DPMPTSP & NAKER
H.ABDUL GHONI, SE, M.Si

NIP.19650120 1989031 008
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017

IZIN USAHA PENANAMAN MODAL
Izin Usaha Sesuai Tim Teknis 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Maksud : Terlampir Terlampir 7 (tujuh)
Penanaman jangka waktu Modal; - Kejelasan dan hari kerja
Modal penyelesaian 2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang kepastian
proyek Pemerintahan Daerah; prosedur
4. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan pelayanan yang
Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal; transparan,
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
Pangkalpinang;
Kota Pangkalpinang.
I. Sasaran Objek Izin Usaha Penanaman Modal :
- Setiap orang atau badan hukum yang akan menanamkan modalnya di wilayah Kota Pangkalpinang baik
PMA ataupun PMDN
II. Persyaratan Adimistrasi Izin Usaha Penanaman Modal :

1. Permohonan
2. Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh
direktur/pimpinan perusahaan
3. Profil perusahaan
4. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan
5. Surat keterangan domisili perusahaan
6. Foto Copy NPWP.
7. Foto Copy KTP.
8. Fotocopy SIUP, SITU, TDP
9. Fotocopy izin prinsip penanaman modal
10. Laporan kegiatan penanaman modal
11. Bukti penguasaan atas tanah
12. IMB
13. Proposal dan presentasi rencana investasi
14. Advis Pemanfaatan ruang
15. Izin lingkungan (amdal, UPL-UKL)
16. Rekomendasi instansi teknis terkait
Persyaratan Teknis Izin Usaha Penanaman Modal :
-

-
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL
Izin Usaha Sesuai jangka Tim Teknis 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Maksud : Terlampir Terlampir 7 (tujuh)
Perluasan waktu Modal; - Kejelasan dan hari kerja
4. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan pelayanan yang
Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal; transparan,
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
Pangkalpinang;
Kota Pangkalpinang.
I. Sasaran Objek Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal :
- Setiap orang atau badan hukum yang akan melakukan perluasan penanaman modal di wilayah Kota
II. Persyaratan Adimistrasi Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal :

1) Permohonan
2) Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh
3) Profil perusahaan
4) Rencana perluasan penanaman modal
5) Fotocopy izin usaha penanaman modal
6) Laporan kegiatan penanaman modal tahun terakhir
7) Bukti penguasaan atas tanah
8) IMB
9) Proposal dan presentasi rencana perluasan investasi
10) Advis Pemanfaatan ruang
11) Izin lingkungan (amdal, UPL-UKL)
12) Rekomendasi instansi teknis terkait
Persyaratan Teknis Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal :
-

-
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL
Izin Usaha Sesuaijangka Tim Teknis 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Maksud : Terlampir Terlampir 3 (tiga) hari
Perubahan waktu Penanaman Modal; - Kejelasan dan
Pangkalpinang;
Kota Pangkalpinang.
I. Sasaran Objek Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal :
- Setiap orang atau badan hukum yang akan melakukan perubahan penanaman modal di wilayah
Kota Pangkalpinang baik PMA ataupun PMDN
II. Persyaratan Adimistrasi Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal :

a. Permohonan
b. Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh
c. Profil perusahaan
d. Rencana perubahan penanaman modal
e. Fotocopy izin usaha penanaman modal
f. Laporan kegiatan penanaman modal tahun terakhir
g. Bukti penguasaan atas tanah
h. IMB
i. Proposal dan presentasi rencana perubahan investasi
j. Advis Pemanfaatan ruang
k. Izin lingkungan (amdal, UPL-UKL)
l. Rekomendasi instansi teknis terkait
Persyaratan Teknis Izin UsahaPerubahan Penanaman Modal :
1. ………………..
2. ………………
3. ………………..

Biaya yang dikenakan sesuai dengan ………………….
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL
Izin Usaha Sesuaijangka 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Maksud : Terlampir Terlampir 3 (tiga) hari
Penggabungan waktu Penanaman Modal; - Kejelasan dan
Perusahaan penyelesaian 2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang kepastian
Penanaman proyek Pemerintahan Daerah; prosedur
Modal 3. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2007 jo Nomor 111 pelayanan
Pangkalpinang;
Kota Pangkalpinang.
I. Sasaran Objek Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal :
- Setiap orang atau badan hukum yang akan melakukan penggabungan perusahaan penanaman
modal di wilayah Kota Pangkalpinang baik PMA ataupun PMDN
II. Persyaratan Adimistrasi Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal :

1) Permohonan
2) Surat kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh
3) Profil perusahaan
4) Fotocopy izin prinsip/perubahan penanaman modal
5) Fotocopy akta pendirian perusahaan
6) Fotocopy NPWP perusahaan
7) Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk kesepakatan
perubahan kepemilikan saham dalam perseroan yang dituangkan dalam bentuk risalah
rapat umum pemegang saham (RUPS / keputusan sirkuler seluruh pemegang saham / akta
perubahan dalam bentuk keputusan / akta perubahan dalam bentuk keputusan rapat /
berita acara
8) Laporan kegiatan penanaman modal tahun terakhir
9) Legalitas pekerjaan
10) Bukti penguasaan atas tanah
11) IMB
12) Proposal dan presentasi rencana penggabungan perusahaan penanaman modal
13) Advis Pemanfaatan ruang
14) Izin lingkungan (amdal, UPL-UKL)
15) Rekomendasi instansi teknis terkait
Persyaratan Teknis Izin UsahaPenggabungan Perusahaan Penanaman Modal :
-

-
MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN
BAGIAN
LOKET PENERIMAAN KEPALA
NO. URAIAN KEGIATAN PEMOHON PELAYANAN BAGIAN PROSES
BERKAS DINAS
INFORMASI
1. Pemohon meminta informasi perizinan ke loket informasi
Awal kegiatan Informasi
dan petugas loket memberikan informasi tentang perizinan
yang dibutuhkan pemohon
2. a. Pemohon mengisi formulir dan melengkapi persyaratan Mengisi form Formulir dan
b. Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas dan Persyaratan persyaratan
- Bila lengkap pemohon diberikan tanda bukti
Penerimaan permohonan
- Bila masih belum lengkap berkas dikembalikan lagi Tanda terima
Persyaratan
berkas
ke pemohon untuk dilengkapi lengkap
3. Bagian proses melakukan penelitian dan validasi awal Verifikasi

terhadap berkas permohonan
Apabila berkas permohonan tidak lengkap bagian Tidak
Surat
penerimaan mengembalikan berkas ke pemohon
pengembalian Dilanjutkan
Surat
4. Apabila berkas permohonan sudah lengkap dan benar pengembalian
bagian penerimaan meneruskan berkas ke bagian proses –Pemrosesan
dan pembuatan draf surat izin –Pemeriksaan
Proses pemeriksaan dan pemarafan konsep surat izin oleh –Paraf dan tanda Penanda
tangan tanganan
Kasi dan Kabid Perizinan serta penandatanganan Surat Izin
Surat Izin
5. Registrasi, penomoran, pengesahan, pengarsipan
6. Pemberitahuan Surat Izin telah selesai kepada pemohon.
Penyerahan –Pencatatan dan
Petugas loket penerimaan/penyerahan menyerahakan Surat Surat izin
Surat Izin penomoran
Izin kepada pemohon –Pengarsipan
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

1 2 3 4 5 6 7 8 9


4 Dokumen dan persyaratan pemohon diverifikasi dan atau jika dibutuhkan Lengkap 1 Hari Kerja
pembahasan tim atau langsung dapat diproses/ditandatangani
Dibahas Tim
Teknis

- Dokumen memenuhi persyaratan dan atau ditindaklanjuti untuk Pembahasan /Kajian
pembuatan izin selanjutnya Teknis 1 Hari Kerja
6 - Terpenuhi persyaratan izin usaha industri dapat diproses untuk dicetak
- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf kabid) dan Tidak Diizinkan?
Surat Penolakan BAP Tim Teknis
1 Hari Kerja
diterbitkan/dikeluarkan izin usaha industri
kepada pemohon
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan Izin
Format/Draft Izin Usaha
Industri Usaha Industri
Pencatatan dan
Penomoran 4 Hari Kerja

diarsipkan
Izin Usaha Industri Izin Usaha Industri ARSIP
Jumlah 7 Hari Kerja

I. Klasifikasi/Sasaran Izin Usaha Industri (IUI) :
Setiap Badan atau perorangan yang melakukan kegiatan usaha Industri di wilayah Kota
Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Usaha Industri (IUI) :
Fotocopi Akta Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan badan hukum dari pejabat
1. yang berwenang dan akta perubahannya (jika ada), bagi pemilik gudang badan usaha
berbentuk Perseroan Terbatas
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab Perusahaan
3. Izin Lokasi sesuai dengan peraturan yang berlaku
4. Fotocopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Fotocopi Surat Izin Gangguan (SIG)/HO
6. Fotocopi Dokumen Lingkungan
Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industri
7.
tertentu
8. Pas Photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar
9. Surat Kuasa (bila pengurusan perizinan diwakilkan)
III. Masa Berlaku
Selama perusahaan industri yang bersangkutan masih beroperasi.

Jangka Waktu Penyelesaian permohonan Izin Usaha Industri (IUI) tersebut selama 7 (tujuh) hari kerja sejak
diterima permohonan dan dinyatakan lengkap.
V. Standard Biaya Retribusi Surat Izin Usaha Industri

Tarif Retribusi :
Setiap Permohonan Izin Usaha Industri tidak dikenakan biaya/retribusi (Rp.0) GRATIS
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Izin Usaha Selama Tim Teknis Dinas 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya Iklim Terlampir Terlampir Gratis 7 (Tujuh) hari
Industri perusahaan Perdagangan dan Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang kerja
industri yang Perindustrian Kota Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat kondusif
bersangkutan Pangkalpinang Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56,
masih beroperasi. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang 2. adanya kepastian
Darurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 hukum bagi setiap
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang usaha industri
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia 3. Sebagai Sumber
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821); Informasi resmi
untuk semua pihak
yang
berkepentingan
mengenai identitas
dan keterangan
lainnya tentang
3. Undang - Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian (Lembaran Negara
setiap kegiatan
usaha industri
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 107 Tahun 2015 tentang Izin Usaha
Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 329, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5797);
9. Peraturan Menteri Perindustrian Republik Indonesia Nomor : 41/M-IND/PER/6/2008

tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan
Tanda Daftar Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Perindustrian Nomor 81/M-IND/PER/10/2014 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1500);
10. Peraturan Menteri Perindustrian Republik Indonesia Nomor : 122/M-IND/PER/12/2014
tentang Pendelegasian Kewenangan Pemberian Perizinan Bidang Industri dalam
Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman
Modal (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1911);
Nomor 12);
12. Peraturan Daerah Nomor 02 Tahun 2012 tentang Izin Usaha Industri, Izin Perluasan
dan Tanda Daftar Industri (Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2012 Nomor
02);

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
No. Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Loket Penerimaan Penyerahan Bagian Proses Kepala Ket
DPMPTSP&NAKER
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengisi Formulir &
Persyaratan 1 Hari Kerja
Lengkap
4 - Terpenuhi persyaratan SIUP dapat diproses untuk dicetak

- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf kabid) dan Diizinkan?
Surat Penolakan
- Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala DPMPTSP&NAKER selanjutnya
di registrasikan dan tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan SIUP

selesai kepada pemohon dan petugas loket menyerahkan surat izin kepada Cetak Izin
pemohon 1 Hari Kerja
Pemeriksaan Dokumen
Tandatangan
Format/Draft SIUP
SIUP
Surat Izin Usaha
Surat Izin Usaha
Perdagangan ARSIP
Perdagangan
Jumlah 3 Hari Kerja

I. Klasifikasi/Sasaran Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) :
Semua usaha perdagangan baik kecil, menengah maupun besar di Wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) :
1. Fotocopi Akta Notaris Pendirian Perusahaan
2. Fotocopi Akta Perubahan Perusahaan (apabila ada)
3. Fotocopi Surat Keputusan Pengesahaan Badan Hukum Perseroan Terbatas dari Departemen
Hukum dan Hak Asasi Manusia
5. Neraca Perusahaan
6. Fotocopi Pelunasan PBB tahun terakhir
III. Masa Berlaku

Surat Izin Usaha Perdagangan berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.


Tarif Retribusi :
Setiap Permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan tidak dikenakan biaya/retribusi (Rp.0) GRATIS
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Surat Izin 5 (lima) tahun Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya Iklim Terlampir Terlampir Gratis 3 (tiga) hari
Usaha sejak tanggal NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang kerja
Perdagangan ditetapkan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat kondusif
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091), dan Undang-Undang 2. adanya kepastian
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang usaha perdagangan
untuk semua pihak
yang
berkepentingan
mengenai identitas
dan keterangan
lainnya tentang
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara
kegiatan usaha
perdagangan
4. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 93, Tambahan Lembaran
Negara 4866);
5. Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan (Lembaran Negara

9. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor :
46/M_DAG/PER/9/2009 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan;
11 Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 07/M-DAG/PER/2/2017

Tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 36/M-
DAG/PER/9/2007 Tentang Penertiban Surat Izin Usaha Perdagangan
Nomor 12);
13. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 5 Tahun 2012 tentang Izin Usaha
Perdagangan (Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2012 Nomor 05);

Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN TANDA DAFTAR GUDANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

3 Petugas loket memeriksa dokumen dan kelengkapannya Lengkap 1 Hari Kerja


dibutuhkan pembahasan tim atau langsung dapat Dibahas
diproses/ditandatangani Tim Teknis

- Dokumen memenuhi persyaratan dan atau ditindaklanjuti untuk Pembahasan /Kajian
pembuatan izin selanjutnya Teknis 1 Hari Kerja
6 - Terpenuhi persyaratan tanda daftar gudang dapat diproses untuk dicetak
- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memenuhi syarat (paraf kabid) dan diajukan
untuk ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP&NAKER Tidak
Surat Penolakan Diizinkan?Ya BAP Tim Teknis
- Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala DPMPTSP&NAKER selanjutnya di 1 Hari Kerja
registrasikan dan tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan tanda daftar gudang
Format/Draft Tanda Tanda Daftar
Daftar Gudang
Gudang
Pencatatan dan
Penomoran 4 Hari Kerja

diarsipkan
Tanda Daftar Gudang Tanda Daftar
ARSIP
Gudang
Jumlah 7 Hari Kerja

I. Klasifikasi/Sasaran Tanda Daftar Gudang :
Setiap Badan atau perorangan yang melakukan kegiatan usaha yang memiliki sarana gudang/ruangan
penyimpanan di wilayah Kota Pangkalpinang.
II. Persyaratan Izin Usaha Industri

1. Fotocopi Akta Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan badan hukum dari pejabat yang
berwenang dan akta perubahannya (jika ada), bagi pemilik gudang badan usaha berbentuk Perseroan
Terbatas
3. Izin Prinsip Penanaman Modal untuk Gudang bagi Perusahaan penanaman modal asing
4. Fotocopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang menyatakan sebagai Gudang
III. Masa Berlaku

Tanda Daftar Gudang berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Jangka Waktu Penyelesaian permohonan Tanda Daftar Gudang (TDG) tersebut selama 7 (tujuh) hari kerja
sejak diterima permohonan dan dinyatakan lengkap.
V. Standard Biaya Retribusi Tanda Gudang

Tarif Retribusi :
Setiap Permohonan Tanda Daftar Gudang tidak dikenakan biaya/retribusi (Rp.0) GRATIS
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tanda Daftar 5 (lima) tahun Tim Teknis Dinas 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya Iklim Terlampir Terlampir Gratis 7 (Tujuh) hari
Gudang sejak tanggal Pedagangan dan Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang kerja
ditetapkan Perindustrian Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat kondusif
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang usaha yang
Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat memiliki sarana
I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia gudang/tempat
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821); penyimpanan

3. Sebagai Sumber
Informasi resmi
untuk semua pihak
yang
berkepentingan
mengenai identitas
dan keterangan
lainnya tentang
penyelenggaraan
kegiatan
4. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 90/M-DAG/PER/XII/2014
pergudangan
tentang Penataan dan Pembinaan Gudang

Nomor 12);
9. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pendaftaran
Gudang (Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2011 Nomor 07);
11. Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pendaftaran
Gudang
Nomor 56);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hari Kerja
Lengkap
4 - Terpenuhi persyaratan TDP dapat diproses untuk dicetak

- Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memnuhi syarat (paraf kabid) dan diajukan Diizinkan?
Surat Penolakan
untuk ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP&NAKER Ya
- Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala DPMPTSP&NAKER selanjutnya di
registrasikan dan tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan TDP

selesai kepada pemohon dan petugas loket menyerahkan surat izin kepada pemohon Cetak Izin

Format/Draft TDP TDP
1 Hari Kerja
6 Penyerahan izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen diarsipkan
Tanda Daftar Tanda Daftar
Perusahaan (TDP) Perusahaan (TDP) ARSIP 1 Hari Kerja
Jumlah 3 Hari Kerja

I. Klasifikasi/Sasaran Tanda Daftar Perusahaan (TDP) :
Setiap usaha/kegiatan usaha yang berkedudukan dan menjalankan usahanya di Wilayah Kota
Pangkalpinang
II. Persyaratan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. Fotocopi Akta Notaris Pendirian Perusahaan
2. Fotocopi Akta Perubahan Perusahaan (apabila ada)
3. Fotocopi Surat Keputusan Pengesahaan Badan Hukum Perseroan Terbatas dari
Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia
5. Fotocopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan atau Surat Izin Teknis lainnya dari
instansi yang berwenang
7. Fotocopi NPWP perusahaan dan pemohon
III. Masa Berlaku

Tanda Daftar Perusahaan berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.


Tarif Retribusi :
Setiap Permohonan Tanda Daftar Perusahaan tidak dikenakan biaya/retribusi (Rp.0) GRATIS
LAMPIRAN I
TANGGAL : 2017
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

Mekanisme
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tanda Daftar 5 (lima) tahun Tim Teknis DPMPTSP & 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat 1. Terciptanya Iklim Terlampir Terlampir Gratis 3 (tiga) hari
Perusahaan sejak tanggal NAKER Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, usaha yang kerja
ditetapkan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1091), Undang-Undang Darurat kondusif
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) tentang kegiatan usaha
untuk semua pihak
yang
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 1982 Tentang Wajib Daftar
berkepentingan
Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan
mengenai identitas
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3214); dan keterangan
lainnya tentang
3. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Kepulauan kegiatan usaha
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara


8. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 37/M-DAG/PER/9/2007

tentang Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 08/M-DAG/PER/2/2017 tentang Perubahan
kedua atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 37/M-DAG/PER/9/2007 tentang
Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 1999);
Nomor 12);
11. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pendaftaran
Perusahaan (Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2011 Nomor 06);
13. Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 20 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 6 Tahun 2011 Tentang
Pendaftaran Perusahaan (Berita Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2012 Nomor 20);

Nomor 56);
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
DAN TENAGA KERJA
Jalan Basuki Rahmat Kecamatan Girimaya Kota Pangkalpinang (33143)
Telepon (0717) 436772, 421109 Faksimilie (0717) 436772
Email : dpmptspnaker1971@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU DAN TENAGA KERJA KOTA PANGKALPINANG
NOMOR : 51 /SK/DPMPTSP&NAKER/XI/2017
TENTANG
STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE (SOP) DI LINGKUNGAN DINAS PENANAMAN

MODAL, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU DAN TENAGA KERJA KOTA
PANGKALPINANG
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

DAN TENAGA KERJA KOTA PANGKALPINANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas pelayanan

perizinan dan non perizinan serta tertib administrasi maka
perlu menetapkan Tata Cara Proses Pemberian Izin/ Standar
Operasional Prosedur (SOP) pada Dinas penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Dan Tenaga Kerja Kota
Pangkalpinang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas
Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga kerja Kota Pangkalpinang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan

Undang-Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1091), Undang-Undang Darurat Nomor 5 Tahun 1956
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor
56, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1091), dan Undang-Undang Darurat Nomor 6 Tahun 1956
1091) tentang Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk
Kotapraja dalam Lingkungan Daerah Tingkat I Sumatera
Selatan sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang

Pembentukan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
4033);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5697):
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006

6.
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu;

Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan Perijinan
Terpadu di Daerah;
8. Peraturan Menteri Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pedoman

penyusunan indeks kepuasan masyarakat unit pelayanan
instansi pemerintah.

Standar Operasional Prosedur Di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Dan Kabupaten/Kota;
10. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 07 Tahun 2007

tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota
Pangkalpinang Tahun 2007 Nomor 07, Seri E Nomor 03)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota
Pangkalpinang Nomor 10 Tahun 2015 (Lembaran Daerah Kota
11. Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 18 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota
Pangkalpinang (Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2016
Nomor 18);

Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Unsur Pelaksana Teknis Perangkat Daerah Kota
Pangkalpinang (Berita Daerah Kota Pangkalpinang Tahun 2016
Nomor 56);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Tata Cara Proses Pemberian Izin/Standar

OperasionalProsedur (SOP) pada Dinas penanaman Modal,
Pangkalpinang, sebagaimana tercantum pada lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Tata Cara Proses Pemberian Izin/Standar

OperasionalProsedur (SOP) pada Dinas penanaman Modal,
Pangkalpinang sebagaimana dimaksud Diktum KESATU,
merupakan pedoman bagi seluruh aparatur Dinas
penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu Dan
Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang dalam melaksanakan
pelayanan perizinan dan non perizinan yang cepat, mudah,
transparan, efektif dan efisien.
KETIGA : Dengan Berlakunya keputusan ini keputusan Kepala Kantor

Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pangkalpinang Nomor
29/KEP/KPPT/XII/2013 tentang Standar Operasional Prosedur
Pelayanan Perizinan di cabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KEEMPAT : Keputusan Kepala Dinas ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Pangkalpinang di Pangkalpinang
Pada tanggal 28 November 2017

Sop Perizinan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Perizinan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR

Izin Akupuntur .......................................................................................................................

No Loket Penerimaan Kepala

2 Costumer servis (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

4 Terpenuhi persyaratan AKUPUNTUR dapat diproses untuk dicetak

Pencatatan dan Penomoran

6 Penyerahan izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

Jumlah 3 Hari Kerja

Kepala DPMPTSP & NAKER

H.Abdul Ghoni,SE, MSi

II. Persyaratan Surat Izin AKUPUNTUR

III. Masa Berlaku

IV. Jangka Waktu Penyesuaian

V. Standard Biaya Retribusi

Masa Maksud dan Tujuan Prosedur/ Persyaratan Biaya Waktu

Kepala DPMPTSP & NAKER

H.Abdul Ghoni,SE, MSi

No Loket Penerimaan Kepala

4 - Terpenuhi persyaratan FISIKAWAN PROSTETIK dapat

Pencatatan dan Penomoran

6 Penyerahan izin kepada pemohon dari petugas loket 1 Hari Kerja

Jumlah 3 Hari Kerja

Kepala DPMPTSP & NAKER Kota Pangkalpinang

H.Abdul Ghoni,SE, MSi

II. Persyaratan Surat Izin AKUPUNTUR

III. Masa Berlaku

IV. Jangka Waktu Penyesuaian

V. Standard Biaya Retribusi

Maksud dan Tujuan Prosedur/

Loket Penerimaan Kepala

4 - Terpenuhi persyaratan SIKB dapat diproses untuk dicetak

Pencatatan dan Penomoran

Jumlah 3 Hari Kerja

Kepala DPMPTSP & NAKER

H.Abdul Ghoni,SE, MSi

II. Persyaratan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

III. Masa Berlaku

IV. Jangka Waktu Penyesuaian

V. Standard Biaya Retribusi

Maksud dan Tujuan Prosedur/

Resi Penerimaan Berkas Cek Persyaratan

4 - Terpenuhi persyaratan SIKF dapat diproses untuk dicetak

5 Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses, pemberitahuan surat telah

Pencatatan dan Penomoran

Jumlah 3 Hari Kerja

Kepala DPMPTSP & NAKER

H.Abdul Ghoni,SE, MSi

II. Persyaratan Izin Kerja Fisiotrapis

III. Masa Berlaku

IV. Jangka Waktu Penyesuaian

V. Standard Biaya Retribusi

Maksud dan Tujuan Prosedur/

2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Kepulauan

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah ( Lembaran

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman

9. Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 239 Tahun 21 tentang Pelimpahan

14 Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 316/KEP/KPPT/IX/2014 tentang Perubahan

2 Costumer servis (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

4 - Terpenuhi persyaratan SIKOT dapat diproses untuk dicetak

Pencatatan dan Penomoran

Jumlah 3 Hari Kerja

Kepala DPMPTSP & NAKER