FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : JULIANA Tempat Asesmen: RS ROYAL PROGESS
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

Pertanyaan Jawaban
NO. KUK Indikator Ketercapaian Ya Tidak
Asesi
2.1 Lingkungan klien/pasien Bagaimana orientasi Memberikan lingkungan yang aman dan
diorientasikan lingkungan pasien? nyaman

2.3 Tujuan tindakan dan Apa tujuan tindakan Mengurangi keluhan yg dirasakan pasien
pemeriksaan diinformasikan pemeriksaan? berdasarkan pemeriksaan fisik dan
penunjang
3.1 Alat-alat disiapkan sesuai menyebutkan persiapan alat-alat 1.EKG
kebutuhan, antara lain: sesuai kebutuhan 2.Tensi meter
3.1.1Rekaman jantung/EKG 3.Stetoskop
3.1.2 Tekanan darah 4.Termometer
3.1.3 Termometer 5.Stocking khusus
3.1.4 Pencegahan venous-stosis 6.Pengambilan sampel darah dan
3.1.5 Pemeriksaan darah pemeriksaan USG doppler
3.1.6 Pemeriksaan diagnostik 7.Obat-obatan sesuai program
lain
3.1.7 Pemberian obat-obat
tertentu

4.3 Stocking pencegahan venous-
stasi/anti emboli dipasang sesuai
SOP.
Kondisi-kondisi yang bagaimana 1.Insufiensi vena kronis
sajakah yang memerlukan 2.Trombosis vena dalam (DVT)
penakaian stocking pencegaha 3.Varises
venous-statis? 4.Spider veins
5.Kehamilan
6.Sindrom kelas ekonomi
1.
4.4 Obat anti koagulansia diberikan
sesuai program pengobatan
4.6 Tanda-tanda vital dipantau
4.7 Kehangatan tubuh klien/pasien
dijaga.
4.8 Penggunaan pemanasan pada
ekstrimitas dihindari
4.10 Lingkungan yang
aman dan nyaman dijaga
411 Infeksi luka dicegah
5.1 Kemerahan, rasa nyeri,
pembengkakan dan
kehangatan ekstrimitas
dipantau.
5.3 Keseimbangan jumlah cairan
Sebutkan bbrp obat anti 1.CPG
koagulansia 2.Aspilet
3.Heparin
Sebutkan tanda-tanda vital yang 1.Nyeri dada yang berlebihan
perlu dipantau? 2.Perubahan warna kulit pada eksteremitas
3.Muntah darah atau melena
4.Akral dingin
Bagaimana cara menjaga 1.Mempertahankan suhu ruangan 25 derajat
kehangatan tubuh klien/pasien? C
2.Memfasilitasi selimut
3.Menganjurkan pasien untuk
mengkonsumsi makanan dan minumman
yang hangat
Mengapa penggunaan pemanasan Untuk mencegah terjadinya luka akibat
pada eksteremitas dihindari? sensitifitas perabaan kulit yg berkurang
ditandai dengan keram, bengkak, atau
merah
Bagaimana menjaga lingkungan 1.Menjauhkan pasien dari benda2 yang tidak
yang aman dan nyaman? diperlukan seperti benda2 tajam
2.Mendekatkan benda-benda yang
diperlukan pasien seperti peralatan makan
3.Melakukan tindakan pencegahan resiko
jatuh
Bagaimana pencegahan infeksi 1.Melakukan perawatan luka sesuai dengan
luka? SPO
2.Mengedukasi pasien menjaga kebersihan
luka
1.
Bagaimana pemantauan Dengan melakukan observasi tanda-tanda
kemerahan, rasa nyeri, yang ditimbulkan setiap 6 jam sekali atau
pembengkakan dan kehangatan kapan diperlukan sesuai kondisi pasien.
eksteremitas?
Jelaskan tujuan pemantauan 1.Untuk mengurangi penumpukan cairan
keluar dan masuk dipantau jumlah cairan keluar dan masuk tubuh yang berlebihan karena sirkulasi
peredaran darah yang terganggu.
2.Untuk mencegah terjadinya dehidrasi

5.4Hasil pemeriksaan dibandingkan Apa tujuan dilakukan pemeriksaan ? Mengevaluasi hasil pemeriksaan selama
tindakan keperawatan

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................