KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT SILOAM PALANGKA

RAYA
NOMOR : 043/SK-DIR-SHPR/II/2021
TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

diperlukan adanya kebijakan mengenai pencegahan dan pengendalian
infeksi yang berlaku seragam di seluruh lingkungan Rumah Sakit
Siloam Palangka Raya.
b. Bahwa agar upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah
Sakit dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi sebagai landasan bagi penyelenggaraan
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Siloam Palangka Raya dengan Keputusan Rumah Sakit Siloam
Palangka Raya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang

Kesehatan
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun 2017
Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2019
Tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan republik
Indonesia Nomor 56 Tahun 2015 Tentang Tata Cara dan Persyaratan
 Tehnis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun
2013 Tentang Penanggulangan HIV dan AIDS.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun
2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Konseling dan Tes HIV.
9. Surat Keputusan Direksi PT SARITAMA MANDIRI ZAMBRUT
Nomor 0650/HC-MJ/SK/SHPR/IX/2020 tanggal 1 September 2021
tentang Penunjukan Sebagai Hospital Director/ Direktur Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SILOAM PALANGKA

RAYA TENTANG KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT
Kesatu Kebijakan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua Pemberlakukan Kebijakan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit sebagaimana dimaksud dalam Diktum satu harus dijadikan acuan dan
panduan dalam menyelenggarakan kegiatan Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Siloam Palangka Raya.
Ketiga : Dengan dikeluarkannya Keputusan Direktur ini, maka apabila terdapat
keputusan yang bertentangan dengan Keputusan Direktur ini, maka
Keputusan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diubah
dan diperbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : 26 Februari 2021

Direktur Rumah Sakit

dr. Kevin Chrisanta Budiyanto

 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SILOAM PALANGKA RAYA

NOMOR: 043/SK-DIR-SHPR/II/2021

TENTANG

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

Revisi: 04

1. Definisi :
a. HAIs (Health Care : Infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di
Associated Infections) rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
dimana ketika masuk tidak ada infeksi dan tidak dalam
masa inkubasi, termasuk infeksi dalam rumah sakit tapi
muncul setelah pasien pulang, juga infeksi karena
pekerjaan pada petugas rumah sakit dan tenaga kesehatan
terkait proses pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan .

b. Surveilance : Pengamatan yang sistematik, aktif, terus menerus dari

kejadian dan distribusi penyakit didalam satu populasi
dan respon kepada informasi yang terkumpul.

c. Central Sterile Supply : Merupakan bagian dari rumah sakit yang mengelola
Department (CSSD) semua proses pencucian, disinfeksi dan sterilisasi alat
medis termasuk pendistribusian.

d. APD (Alat Pelindung : Alat pelindung diri adalah pakaian khusus atau peralatan
Diri) yang di pakai petugas untuk memproteksi diri dari bahaya
fisik, kimia, biologi/bahan infeksius.

KRS-SHG-LAB-001 1
 e. Infeksi Aliran Darah : Adalah infeksi yang terjadi pada pasien yang
Primer (IADP) atau menggunakan alat sentral intra vaskuler setelah 48 jam
Central Line Associated dan ditemukan tanda atau gejala infeksi yang dibuktikan
Blood Stream Infection dengan hasil kultur positif bakteri patogen yang tidak
(CLABSI) berhubungan dengan infeksi pada organ tubuh yang lain
dan bukan infeksi sekunder.

f. Ventilator Associated : Merupakan infeksi pneumonia yang terjadi setelah 48

Pneumonia (VAP) jam pemakaian ventilasi mekanik baik pipa endotracheal
maupun tracheostomi

g. Infeksi Daerah Operasi : Infeksi yang terjadi setelah 30 hari paska operasi jika
(Surgical site Infection/ tidak ada implan atau sampai 90 hari jika ada implan.
SSI) Faktor yang berkontribusi terjadinya suatu infeksi, (dapat
dicegah dengan melihat sumber infeksinya), yaitu:

a. Endogen: Pasien itu sendiri yang menjadi sumber

Endogenous:
b. Eksogen: Berasal dari fasilitas / peralatan dan
lingkungan rumah sakit termasuk perilaku sumber
daya manusia yang terkait dalam menerapkan prinsip
teknik aseptic.

h. Catheter Urinary Track- : Adalah Infeksi saluran kemih yang terjadi pada saat dan
Infections (CAUTI) atau selama pasien terpasang kateter dirumah sakit dalam
Infeksi Saluran Kemih waktu > 48 jam.
(ISK)

i. Kejadin Luar Biasa : Adalah terjadinya dua atau lebih kasus suatu infeksi pada
(KLB) waktu yang bersamaan atau peningkatan jumlah infeksi
dari yang terjadi pada umumnya. Pada penyakit tertentu
seperti Difteri, satu kasus pada keadaan apapun dapat
dipertimbangkan sebagai kejadian luar biasa.

j. Emerging Infectious : Wabah penyakit menular yang tidak diketahui

Diseases sebelumnya atau penyakit menular baru yang insidennya
meningkat signifikan dalam 2 dekade terakhir.

KRS-SHG-PPI-001 2
 k. kMDROs (Multidrug-
resistant Organisms)
: Multidrug-resistant Organisms merupakan
mikroorganisme yang secara dominan bakteri yang
resisten terhadap satu atau lebih golongan antibiotika
yang tersedia secara komersial sehingga pilihan
pengobatan sangat terbatas. MDROs yang paling sering
di rumah sakit umumnya MRSA (Methicillin Resistant
Staphylococcus Aureus), VRE (Vancomycin Resistant
Enterococcus) dan gram negative resistan ESBL
(Extended Spectrum Beta Lactamase)

l. MRSA (Methicillin : Merupakan bakteri penyebab infeksi Staphylococcus

Resistant yang resisten terhadap antibiotika yang umum digunakan
Staphylococcus Aureus) (methicillin) dan semua golongan antibiotika betalaktam
lainnya. Habitat normal dari MRSA yaitu pada kulit
manusia terutama: lubang hidung, lipat ketiak dan lipat
paha.

m. Infeksi MRSA : Infeksi MRSA adalah suatu keadaan dimana bakteri

MRSA masuk ke tubuh pasien dan menimbulkan gejala
klinis, dapat berupa demam, peningkatan jumlah sel
darah putih, purulensi dari luka atau rongga tubuh, dan
lain-lain.

n. Kolonisasi : Suatu proses mendapatkan hapusan / swabs mikrobiologi

untuk mengidentifikasi adanya keberadaan bakteri
MRSA sehingga dapat menekan perkembangan bakteri
dengan pengobatan yang sesuai
o. Dekolonisasi : Suatu proses untuk mengeliminasi koloni kuman MRSA

2. Direktur rumah sakit membentuk Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
a. Menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan.
b. Metode pengumpulan data (surveilans HAIs).
c. Membuat strategi atau program menangani risiko infeksi.
d. Melaksanakan manajemen risiko pencegahan dan pengendalian infeksi.

KRS-SHG-PPI-001 3
 3. Direktur rumah sakit menetapkan Infection Prevention and Control Nurse (IPCN) yang
purna waktu sesuai dengan perundangan yang berlaku yaitu 1 : 100 tempat tidur.

4. Direktur rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI atau Prevention and Control
Link Nurse (IPCLN) di setiap ruangan rawat inap dan rawat jalan untuk melakukan
tugasnya yang meliputi:
a. Mencatat data surveilans dari setiap pasien di ruangan rawat inap masing-masing.
b. Memberikan motivasi dan mengingatkan tentang pelaksanaan kepatuhan program PPI
pada setiap personil ruangan di ruangan masing-masing.
c. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
isolasi.
d. Menginformasikan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya HAIs pada pasien.
e. Bila terdapat infeksi potensial KLB, melakukan penyuluhan kepada pengunjung dan
konsultasi prosedur PPI berkoordinasi dengan IPCN.
f. Memantau pelaksanaan penyuluhan kepada pasien, keluarga dan pengunjung serta
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakanan PPI.

5. Komite PPI membuat program kerja secara komprehensif dan mencakup seluruh bagian
Rumah Sakit untuk mengurangi risiko HAIs pada pasien dan staf. Program kerja dilakukan
setiap 1 tahun sekali dilengkapi dengan rincian anggaran program yang meliputi:
a. Kebersihan tangan.
b. Kebersihan lingkungan rumah sakit dan desinfeksi.
c. Meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman.
d. Surveilans risiko infeksi.
e. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman.
f. Asesmen berkala terhadap risiko, mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan
risiko infeksi dan analisis serta Menyusun risk register.
g. Menetapkan sasaran penurunan risiko infeksi, mengukur tingkat infeksi dan me-
review risiko infeksi,
h. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI.
i. Kesehatan dan keselamatan staf.
j. Memberikan edukasi dan melakukan kegiatan berbasis bukti untuk mengurangi risiko
infeksi.

6. Rumah Sakit mempunyai program Kesehatan dan keselamatan staf meliputi:

a. Identifikasi risiko staf terpapar atau tertular berdasarkan epidemiologi penyakit pasien
di rumah sakit.
KRS-SHG-PPI-001 4
 b. Penggunaan alat pelindung diri (APD)
c. Skrining awal pada waktu rekruitmen dan Pemeriksaan Kesehatan berkala.
d. Imunisasi/vaksinasi.
e. Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan infeksius

7. Rumah sakit menetapkan surveilans HAIs meliputi angka kejadian: Infeksi Daerah Operasi
(IDO), Infeksi Aliran Darah Primer (IADP), kejadian Ventilator Associated Pneumonia
(VAP), infeksi saluran kemih sehubungan dengan pemasangan kateter urin (CAUTI),
Multidrug Resistance Organism (MDRO) dan kejadian timbulnya infeksi baru atau
timbulnya kembali infeksi di masyarakat. IPCN melakukan Surveilans HAIs dan
menentukan prioritas sesuai dengan kejadian HAIs terbanyak bersama dengan komite,
direktur Rumah Sakit serta kepala divisi. Monitoring pelaksanaan bundle pencegahan HAIs
dilakukan untuk memastikan pencegahan dan penurunan angka kejadian infeksi.

8. Rumah sakit memiliki Program Pengendalian Resistensi Antimikroba dan melakukan

beberapa pencegahan antara lain:
a. Skrining MDRO (MRSA) dilakukan pada pasien sesuai dengan kriteria yang ditetapkan
dan identifikasi pasien dilanjutkan melalui kultur spesimen bila diperlukan.
b. Hasil positif pasien terkolonisasi / terinfeksi MDROs segera di laporkan kepada DPJP
dan informasikan ke unit terkait jika ada transportasi pasien (ke bangsal atau jika ada
prosedur)
c. Pasien dengan MDROs positif (termasuk pasien dialisis) dirawat dengan Kewaspadaan
Isolasi dan penghentian kewaspadaan isolasi ditetapkan oleh DPJP berdasarkan hasil
pemeriksaaan laboratorium pasien tersebut.
d. Pasien pro operasi elektif bila sudah didapatkan positif terkolonisasi / terinfeksi dengan
MRSA harus dilakukan prosedur dekolonisasi, pemberian antibiotika profilaksis
(vancomicyn) minimal 24 jam sebelum operasi, kolaborasi dengan clinical
microbiologist setempat
e. Pembersihan ruangan dan peralatan dilakukan secara rutin dan setelah pasien post
MRSA positif dinyatakan boleh pulang atau dipindahkan ke fasilitas perawatan lain,
kamar harus dibersihkan secara menyeluruh / general cleaning
f. Kewaspadaan Standar diterapkan selama perawatan pasien dan edukasi dilakukan
kepada staf, pasien dan pengunjung

9. Rumah sakit melakukan asesmen risiko infeksi pada: prosedur dan asuhan invasif yang
berisiko infeksi, sterilisasi alat, pengelolaan linen / londri, pengelolaan sampah, penyediaan
makanan, dan kamar jenazah.
KRS-SHG-PPI-001 5
10. Rumah Sakit memiliki proses untuk melindungi pasien dan staf dari pathogen bloodborne
yang terkait dengan paparan darah dan cairan tubuh:
a. Melakukan identifikasi proses yang dapat mengakibatkan pasien atau staf terpapar darah
dan cairan tubuh serta menerapkan praktik untuk mengurangi risiko paparan dengan
melakukan kewaspadaan standar, penyediaan fasilitas dan edukasi.
b. Paparan pasien dan staf terhadap darah dan cairan tubuh dilaporkan melalui incident
report.
c. Action plan segera dilakukan berdasarkan paparan pasien dan staf terhadapa darah dan
Ciaran tubuh.
d. Edukasi diberikan kepada staf terkait dengan proses untuk melaporkan insiden paparan.
e. Pelacakan dan pemantauan insiden pasien dan staf yang terpapar darah dan cairan tubuh
dilakukan ketika ada kejadian.
f. Laporan insiden paparan di riview, dan dilakukan tindaklanjut untuk meminimalkan
risiko paparan darah dan cairan tubuh.

11. Proses sterilisasi alat ditetapkan sebagai berikut:

a. Sterilisasi alat dilakukan di Central Suplay Sterile Department/ Store (CSSD).
b. Head Nurse OT (Operating Theatre) bertanggung jawab terhadap operasional pusat
sterilisasi.
c. Tidak ada prosedur dekontaminasi di ruang perawatan.
d. Prosedur yang di lakukan di pusat sterilisasi mulai dari pencucian, dekontaminasi,
pengemasan, labeling dan proses sterilisasi.
e. Pembersihan alat kesehatan dilakukan sesuai dengan kategori kritikal, semi kritikal dan
non kritikal.

12. Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali (reuse) alat sekali pakai
yang meliputi:
a. Alat dan material yang dapat dipakai kembali.
b. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat.
c. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak
dapat dipakai.
d. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian
e. Pemberian identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk dialyzer.
f. Pencatatan bahan medis habis pakai yang di reuse di rekam medis
g. Evaluasi untuk menurunkan resiko infeksi bahan medis habis pakai yang di reuse.

KRS-SHG-PPI-001 6
 h. Penggunaan kembali (reuse) alat sekali pakai untuk dialyzer Hemodialisis (HD),
dilakukan reuse sebanyak 6 kali dan didukung dengan nilai total cell volume 80%.

13. Pengolaan linen atau laundry di rumah sakit:

a. Pengelolaan linen / laundry di Rumah Sakit dipimpin oleh seorang penanggung jawab
yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit dan ditetapkan oleh Human Capital (HC).
b. Proses pengelolaan linen bekerjasama dengan pihak ketiga berdasarkan perjanjian yang
di sepakati dalam pengelolaan alat tenun dimulai dari penerimaan linen kotor,
pemilahan, pencucian, pengeringan, penyeterikaan, pelipatan dan kembali ke rumah
sakit dalam keadaan siap pakai.
c. Penempatan linen kotor sesuai kategori yaitu linen kotor terkontamnasi dengan
darah/cairan tubuh akan ditempatkan dalam kantong plastik warna kuning dan linen
kotor non infeksius/kering masuk dalam kereta linen kotor dengan warna berbeda
(hijau/putih).
d. Supervisi pelaksanaan pengelolaan linen pihak ketiga dilakukan minimal 2 kali dalam 1
tahun oleh penanggung jawab londri.

14. Rumah sakit melakukan pengelolaam limbah yang meliputi:

a. Limbah domestik, limbah infeksius, limbah darah dan komponen darah, limbah cair,
limbah B3, limbah laboratorium dan limbah benda tajam.
b. Limbah padat infeksius adalah semua sisa hasil atau kegiatan di rumah sakit ditempatkan
dalam tempat sampah bertutup dengan kantong plastik kuning.
c. Limbah medis cair infeksius dibuang melalui water disposal drainage yang berakhir di
Instalasi Pembuangan Air Limbah (IPAL). Limbah tersebut meliputi darah; cairan tubuh
yang berasal dari pasien; limbah dari laboratorium.
d. Limbah benda tajam infeksius ditempatkan di sharp container dengan maksimal 2/3
bagian dan ditutup rapat.
 Yang termasuk limbah benda tajam adalah jarum intravena, vial, lanset, syringe,
pipet pasteur, kaca preparat, scalpel, pisau dan kaca.
 Evaluasi dan monitoring untuk kepatuhan pembuangan limbah infeksius dilakukan
oleh IPCN setiap 3 bulan serta dibuat upaya perbaikan.
 Pengelolaan limbah infeksius dilakukan oleh pihak ketiga yang mempunyai ijin
resmi berdasarkan perjanjian yang sudah disepakati.
e. Evaluasi pihak ketiga dilakukan 2 kali dalam 1 tahun oleh departemen manajemen
fasilitas keselamatan.
f. Pelaporan pajanan limbah infeksius, termasuk kejadian tertusuk jarum dan benda tajam
dilakukan melalui incident report.
KRS-SHG-PPI-001 7
15. Penyediaan makanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dietician yang memiliki
kompetensi dan pengalaman di bidang gizi dan melakukan monitoring terhadap:
a. Proses pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari:
 Pengelolaan bahan makanan (proses pemilihan bahan makanan.
 Penyimpanan bahan makanan.
 Pengolahan makanan, penyimpanan makanan jadi atau matang.
 Pengangkutan/distribusi makanan dan penyajian makanan).
 Sanitasi dapur, peralatan masak dan alat makan untuk mengurangi resiko infeksi dan
kontaminasi silang.
b. Kepatuhan prinsip – prinsip PPI di unit dapur secara berkala setiap bulan.

16. Rumah sakit melakukan penilaian risiko pengendalian infeksi Infection Control Risk
Assessment (ICRA) pada kegiatan re-kontruksi atau renovasi bangunan meliputi:
a. Identifikasi tipe / jenis konstruksi.
b. Identifikasi kelompok risiko pasien.
c. Matrik pengendalian infeksi antar kelompok risiko atau tipe kegiatan konstruksi.
d. Proyek untuk menetapkan kelas / tingkat infeksi.
e. Tindak pengendalian infeksi berdasarkan kelas infeksi.
f. Monitoring pelaksanaan.

17. Rumah sakit melakukan pengendalian dan mekanis teknis (mechanical dan engineering
controls) untuk fasilitas yang meliputi:
a. Sistem ventilasi bertekanan positif dan negative.
b. Biological safety cabinet.
c. Laminary airflow hood.
d. Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
e. Thermostat di lemari pendingin.

18. Rumah Sakit menetapkan peraturan terkait penempatan pasien dengan kategori risiko
meliputi:
a. Pasien dengan penyakit menular secara kontak dan droplet di ruang sendiri (single room)
atau kohorting.
b. Pasien dengan penyakit infeksius lewat udara/airborne yang tiba di Instalasi Gawat
Darurat dalam kamar sendiri dengan exhaust vent /tekanan negatif.

KRS-SHG-PPI-001 8
 c. Pasien infeksi airborne di rawat inap ditempatkan di ruang isolasi bertekanan negatif,
jika terjadi ledakan pasien dengan airborne dan kamar isolasi sudah tidak ada, maka
pasien akan dirujuk.
d. Pasien sementara di Emergency Room selama menunggu proses transfer.
e. Pasien dengan penyakit menular secara kontak dan droplet di ruang sendiri (single room)
atau kohort.

19. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah di ruangan single
room dengan tekanan positif (bila mungkin).

20. Rumah sakit berupaya dalam manangani emerging dan re-emerging disease dan menetapkan
penanganan kejadian sesuai dengan ketetapan dari kementerian kesehatan dan badan
kesehatan Rumah Sakit Dunia.

21. Rumah Sakit menetapkan tatacara melakukan kebersihan tangan:

a. Menggunakan sabun dan air mengalir selama 40 – 60 detik atau menggunakan alcohol
based handrub selama 20 – 30 detik.
b. Tata cara kebersihan tangan mencakup kapan, dimana dan bagaimana melakukan cuci
tangan menggunakan sabun atau dengan desinfektan serta ketersediaan fasilitas
kebersihan tangan.

22. Rumah sakit menetapkan aturan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) yang meliputi: jenis
APD, lokasi penggunaan APD, indikasi penggunaan APD dan cara pemakaian dan melepas
APD yang baik dan aman.

23. Kamar jenazah di rumah sakit dapat digunakan untuk transit dan pemulasaran jenazah baik
dari ruang rawat inap maupun emergency sesuai dengan fasilitas yang tersedia.

24. Rumah sakit memiliki aturan manajemen data dan terintegrasi antara data surveilans dengan
data indikator mutu.

25. Pertemuan atau meeting secara berrkala meliputi:

a. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) untuk membahas hasil
surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan.
b. Komite PMKP untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan.

KRS-SHG-PPI-001 9
26. Komite PPI melakukan program edukasi dan pelatihan PPI secara berkala yang dilakukan
kepada:
a. Orientasi karyawan baru baik staf klinis maupun non klinis.
b. Professional pemberi asuhan secara berkala.
c. Staf non klinis, termasuk outsourcing.
d. Pasien dan keluarga.
e. Pengunjung rumah sakit.

Regulasi Terkait:

No Dokumen Judul

PED-SHG-IPC-001 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

PED-SHG-CSSD-001 Pedoman Pelayanan CSSD
PED-SHG-KL-001 Pedoman Kesehatan Lingkungan SHG
PAN-SHG-KL-001 Panduan Pengelolaan Air Untuk Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit
PAN-SHG-PHA-01 Panduan Penetapan Batas Waktu Penggunaan (Beyond Use Date)
Sediaan Farmasi
SPO-SHG-IPC-002 Kewaspadaan Isolasi
SOP-SHG-IPC-003 Isolasi Proteksi
SPO-SHG-IPC-004 Insiden Pajanan Darah / Cairan Tubuh
SPO-SHG-IPC 005 Skrining MRSA
SPO-SHG-IPC-006 Perawatan Pasien MRSA
SPO-SHG-IPC-009 Penanganan Linen di Rumah sakit
SPO-SHG-IPC-010 Manajemen Limbah Medis Infeksius
SPO-SHG-IPC-012 Pencegahan Infeksi Aliran darah Primer
SPO-SHG-IPC 013 Pengendalian Infeksi saluran Kemih Akibat Pemasangan Kateter
Urin
SPO-SHG-IPC-014 Pencegahan Infeksi Pada pasien Dengan Ventilator
SPO-SHG-IPC-015 Pencegahan Infeksi Daerah Operasi
SPO-SHG-IPC-024 Proses Ulang Alat Medis Sekali Pakai
SPO-SHG-IPC-025 Disinfeksi Tingkat Tinggi Alat Medis Dengan Cairan Kimia/
Disinfektan
SPO-SHG-IPC-037 Pembersihan Tumpahan / Spill Darah & Cairan Tubuh

KRS-SHG-PPI-001 10
 SPO-SHG-CSSD-003 Penerimaan Alat Kotor dan Pendistribusian Kemasan Steril
SPO-SHG-CSSD-010 Pencucian Alat atau Instrumen di CSSD
SPO-SHG-CSSD-014 Pengemasan Alat di CSSD
SPO-SHG-CSSD-006 Pemantauan Mutu Sterilisasi
SPO-SHG-CSSD-005 Penyimpanan Alat Non Steril dan Steril
SPO-SHG-CSSD-016 Persiapan dan Monitoring Mutu Sterilsasi di CSSD
SPO-SHG-CSSD-007 Proses Sterilisasi Implant
SPO-SHG-CSSD-010 Pencucian Alat atau Instrumen di CSSD
SPO-SHG-DLS-011 Re Proses Single Use Dialyzer
SPO-SHG-FM-014 Pemeriksaan Bangunan
SPO-SHG-FM-007 Sistem Tata Udara
SPO-SHG-GA-005 Pengelolaan Linen
SPO-SHG-GA-002 Pembersihan Ruangan
SPO-SHG-GA-006 Pengelolaan Limbah
SPO-SHG-LAB-006 Penanganan Limbah di Laboratorium
SPO-SHG-LAB-002 Penanganan Bahan Infeksius
SPO-SHG-KL-002 Penanganan Limbah B3 di tempat Penampungan Sementara
SPO-SHG-PHA-001 Prosedur Pemesanan, Pembelian, Penerimaan dan Penyimpanan
Sediaan farmasi, Alat Kesehatan Bahan Medis Habis Pakai

Tabel Rangkuman Revisi.

No Revisi No Revisi
Rangkuman Revisi
Baru Lama

05 04 1. Penambahan keterlibatan hospitals leader dalam program

pencegahan dan pengendalian infeksi di RS

04 03 1. Tambahan definisi k,l,m

2. Tambahan isi kebijakan no.8 terkait dengan MDRO
3. Tambahan kolom regulasi terkait
4. Penambahan point 7 terkait dengan surveilance

KRS-SHG-PPI-001 11
 03 02 1. Tambahan isi kebijakan nomor 10 terkait dengan patogen
bloodborne
2. Tambahan isi kebijakan nomor 4 terkait program
02 01 1. Perubahan menyesuaikan dengan tata naskah.
2. Perbaikan surat keputusan pada bagian menimbang,
mengingat dan memutuskan.
3. Perubahan Isi kebijakan pada nomor 1 menjadi definisi
sebelumnya ketentuan umum.
Perbaikan isi kebijakan menyesuaikan dengan kebutuhan
standar akreditasi.
01 00 Perubahan format dokumen.
00 - Dokumen baru

Ditetapkan di: Palangka Raya

Pada tanggal: 26 Februari 2021

Direktur Rumah Sakit

dr. Kevin Chrisanta Budiyanto

KRS-SHG-PPI-001 12