SURAT PERNYATAAN KESEDIAN MAHASISWA

MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (OFFLINE)

DAN BAURAN (KOMBINASI OFFLINE DAN DARING)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : Rahmat Aprial Sabandi

NIM : F1B021021
Nama Orangtua/Wali : Moh. Akhiruddin
Alamat Lengkap : Jln. Pattimura no. 43, RT. 15, Seruni, Selong, Lombok Timur
: ……………………………………………………….…..
Telp/HP Mahasiswa : 083865147538
Telp/HP Orangtua / wali : 081933092557

Dengan ini menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia )* melaksanakan pembalajaran tatap

muka (offline) ataupun pembelajaran bauran (kombinasi offline dan daring) pada mata
kuliah dan ruang kelas yang telah disediakan oleh Jurusan Teknik Elektro, dengan mematuhi
SOP/Protokol Kesehatan yang ada seperti terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/menyetujui : Mataram, Agustus 2021

Orang tua / wali Mahasiswa yang menyatakan,

(Moh. Akhiruddin) (Rahmat Aprial Sabandi)

Keterangan :
)* Coret yang tidak perlu
Lampiran :

Berikut ini daftar mata kuliah yang disiapkan untuk pembelajaran tatap muka (offline) dan bauran (Kombinasi
Pembelajaran offline dan Daring) untuk mahasiswa semester I (angkatan 2021)

No. Nama Mata Kuliah Semester Dosen Pengampu (Kode Dosen)

1. Fisika I (A) 1 (satu) Dr. rer.nat. Teti Zubaidah, ST., MT. (ZUT)
2. Fisika I (B) 1 (satu) Made Sutha Yadnya, ST, MT. (MSY)
3. Fisika I (C) 1 (satu) Syafaruddin Ch., ST., MT. (SYA)
4. Fisika I (D) 1 (satu) Sudi Mariyanto Al Sasongko, ST., MT. (SAS)
5. Kalkulus I (A) 1 (satu) Djul Fikry Budiman, ST., MT. (DFB)
6. Kalkulus I (B) 1 (satu) Sabar Nababan, ST., MT. (SBR)
7. Kalkulus I (C) 1 (satu) Lalu Ahmad Syamsul Irfan Akbar,ST, M.Eng (IRF)
8. Kalkulus I (D) 1 (satu) Dr. Warindi, ST, M.Eng. (WAR)

SOP / PROTOKOL KESEHATAN DAN SYARAT-SYARAT MENGIKUTI

PEMMBELAJARAN OFFLINE atau LURING (LUAR JARINGAN)

A. Umum:
1. Telah di vaksin minimal vaksin pertama;
2. Mahasiswa dengan status “Aktif” (telah memprogram KRS) pada semester yang
berjalan

B. Khusus:
1. Bersedia dilakukan pengukuran suhu pada titik pemeriksaan
2. Selalu menggunakan masker (standar medis) di lingkungan Universitas Mataram
3. Mencuci tangan/ menggunakan handsanitizer pada tempat-tempat yang telah
disediakan
4. Menjaga/atau mengatur jarak minimal 1,5 meter dalam segala kondisi baik itu diluar
terlebih didalam ruangan kelas.
5. Bersedia mengikuti arahan bapak/ibu dosen atau staf yang bertugas
6. Tidak terlalu banyak bersendau gurau dan memahami bahwa kondisi saat ini belum
memungkinkan untuk berlaku seperti sedia kala.
7. Jika merasa tidak/kurang sehat agar segera memberitahukan kepadaorang tua/wali,
dan juga memberitahukan kepada dosen mata kuliah yang sedang berlangsung hari
itu, serta segera melakukan pemeriksaan diri pada klinik terdekat (klinik Universitas
Mataram).

Mataram, Agustus 2021

Mahasiswa yang menyatakan,

………………………………..