PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

POST NATAL PADA NY ”I” POST PARTUM HARI KE- 1

DI BPM NUHIDAYAH KEC. BOROBUDUR

TANGGAL 06 APRIL 2016

No. Register :

Tanggal kunjungan : 06 April 2016 Jam 01.00 WIB

Tanggal partus : 06 April 2016 Jam 06.00 WIB

Tanggal pengkajian : 06 April 2016 Jam 08.00 WIB

Nama pengkaji : Yoviana Rosari Nggilus

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny”I”/ Tn”M”

Umur : 31 Thn / 36 Thn

Nikah/lamanya : 1 x / ± 6 Thn

Suku : Jawa/ Jawa

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SMU/SMU

Pekerjaan : Buruh/ Buruh

Alamat : Srigentan, Borobudur

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu melahirkan tanggal 06 April 2016 jam 06,00 WIB, Pengeluaran ASI masih
sedikit atau kurang, Ada pengeluaran darah berwarna merah dari jalan lahir, Ibu
merasakan nyeri pada jahitan terutama saat bergerak,Usaha ibu untuk mengatasi
keluhannya dengan berbaring miring
DATA OBJEKTIF (O)

Pengkajian tanggal 06 April 2016 jam 08.00 WIB, Kontraksi uterus baik teraba
keras dan bulat,TFU 1 jrbpst,Tampak pengeluaran lokhia rubra dari jalan lahir, ASI
(+) kolostrum,Tampak luka jahitan perineum masih basah, Ekspresi ibu tampak
meringis bila atau pada saat bergerak,Tanda-tanda vital normal TD: 120/70 mmHg,
S 36,5⁰c ,N: 78x/i, P:18x/i

ASSESMENT (A)

Post partum hari ke 1 dengan nyeri luka jahitan perineum serta antisipasi
terjadinya infeksi luka perineum

PLANNING (P)

Tanggal 06 April 2016 Jam 08.00 WIB

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2. Mengoservasi tanda-tanda vital
TD: 120/70 mmHg S: 36,5⁰c
N : 78x/i P: 18x/i
3. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus, dan lochia
TFU 1 jrbpst, kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat, pengeluaran lokhia
rubra
4. Menjelaskan penyebab nyeri
5. Mengobservasi tanda-tanda infeksi luka perineum
6. Membantu dan mengajarkan ibu cara memandikan bayi
7. Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat agar tetap bersih dan kering
8. Memberitahu ibu agar menjemur bayinya setiap pagi
9. Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin
10. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang benar
11. Menganjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur yaitu
mencuci daerah vulva dengan bersih setiap sehabis BAK dan BAB kemudian
keringkan
12. Memberikan salep pada bekas jahitan yang masih basah
13. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi yang seimbang yaitu makanan
yang memperbanyak ASI seperti daun katuk, daun pepaya, bayam dan
kacang-kacangan
14. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, yakni tidur minimal 8 jam
15. Menganjurkan ibu datang kontrol lagi pada hari ke 3
16. Melakukan konseling KB (Keluarga Berencana)
17. Memberikan obat antibiotik seperti:
- Amoxcilin 3x1 sehari
- Asamefenamat 3x1
- Vitamin A
18. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL

KOMPREHENSIF PADA NY ”I” POST PARTUM HARI KE 3

DI BPM NUHIDAYAH KEC. BOROBUDUR

TANGGAL 09 APRIL 2016

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu melahirkan tanggal 06 April 2016 Jam 06.00 WIB,Pengeluran ASI sudah
lancar, Masih ada pengeluaran darah berwarna merah dari jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

Pengkajian tanggal 09 April 2016 Jam 09.30 WIB, Tanda-tanda vital normal,
(TD: 120/70 mmHg,S: 36,5⁰c,N : 78x/i, P: 20x/i),TFU 3 jrbpst, Kontraksi uterus baik
teraba keras dan bulat,Tampak pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir serta luka
jahitan sudah mulai kering,Pengeluaran ASI (+) kolostrum

ASSESMENT (A)

Post partum hari ke 3

PLANNING (P)

Tanggal 09 April 2016 Jam 09.30 WIB

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD: 120/70 mmHg S: 36,5⁰c
N: 78x/i P: 20x/i
3. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
TFU 3 jrbpst, kontraksi uetrus baik teraba keras dan bulat, pengeluaran lokhia
rubra
4. Menanyakan keluhan yang dirasakan ibu
5. Mengobservasi tanda-tanda infeksi luka perineum
6. Mengingatkan kembali ibu agar tetap menjaga dan merawat tali pusat agar
tetap bersih dan kering
7. Mengingatkan kembali ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur
yaitu mencuci daerah vulva dengan bersih setiap sehabis BAK dan BAB
kemudian keringkan
8. Mengingatkan kembali ibu untuk mengkonsumsi gizi yang seimbang yaitu
makanan yang memperbanyak ASI seperti daun katuk, daun pepaya, bayam
dan kacang-kacangan
9. Mengingatkan kembali pada ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan
10. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, yakni tidur minimal 8 jam
11. Menganjurkan ibu datang kontrol lagi satu minngu kemudian
12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL

KOMPREHENSIF PADA NY ”I” POST PARTUM HARI KE 10

DI BPM NUHIDAYAH KEC. BOROBUDUR

TANGGAL 16 APRIL 2016

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu melahirkan tanggal 06 April 2016 Jam 06.00 WIB,Pengeluran ASI sudah
lancar dan banyak,Masih ada pengeluaran darah berwarna kuning dari jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

Pengkajian tanggal 16 April 2016 Jam 10.00 WIB,Tanda-tanda vital normal,

(TD: 110/80 mmHg,S: 36,5⁰c,N : 78x/i ,P: 20x/i),TFU tidak teraba lagi,Tampak
pengeluaran lochia serosa dari jalan lahir serta luka jahitan sudah kering,
Pengeluaran ASI (+) lancar dan banyak

ASSESMENT (A)

Post partum hari ke- 10

PLANNING (P)

Tanggal 16 April 2016 Jam 10.10 WIB

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD: 120/70 mmHg S: 36,5⁰c
N: 78x/i P: 20x/i
3. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus, dan lochia
TFU tidak teraba lagi, pengeluaran lokhia serosa
4. Menanyakan keluhan yang dirasakan ibu
5. Mengingatkan ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur yaitu
mencuci daerah vulva dengan bersih setiap sehabis BAK dan BAB kemudian
keringkan
6. Mengingatkan ibu untuk mengkonsumsi gizi yang seimbang yaitu makanan
yang memperbanyak ASI seperti daun katuk, daun pepaya, bayam dan
kacang-kacangan
7. Mengingatkan pada ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan
8. Menganjurkan ibu membawa bayinya untuk diimunisasi
9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA