NAMA SEKOLAH

NPSN
KOMPONEN MANAJEMEN
SUM KOMPONEN

INDIKATOR

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
23
Sekolah/madrasah 1 Pengembangan visi, a. Dokumen rapat
mengembangkan, misi, dan tujuan, dapat penyusunan
menyosialisasikan, ditelaah dari: RKS/RKAS/RAPBS/
mengimplementasikan, dan a. pelibatan pemangku Pengembangan
mengevaluasi visi, misi, dan tujuan kepentingan; dan sekolah/madrasah;
sekolah/madrasah. b. kesesuaiannya dan
dengan kebutuhan b. Rencana Kerja
sekolah/madrasah. Sekolah/Madrasah
(RKS/M) 2 (dua)
periode.

2 Penyebarluasan visi, Dokumen sosialisasi

misi, dan tujuan, dapat visi dan misi.
ditelaah dari
penggunaan berbagai
media secara terbuka

3 Pengimplementasian Laporan kegiatan

visi, misi, dan tujuan, pelaksanaan program.
dapat ditelaah dari:
a. perwujudan visi,
misi, dan tujuan
dalam kegiatan
sesuai dengan
sasaran; dan
b. pencapaian visi dan
misi melalui
program/kegiatan
sesuai jadwal yang
ditentukan

4 Evaluasi visi, misi, dan Dokumen hasil evaluasi

tujuan, dapat ditelaah tahunan pencapaian
dari: visi, misi, tujuan, dan
a. pelaksanaan visi, rencana sekolah.
misi, dan tujuan;
b. ketercapaian visi dan
misi
sekolah/madrasah
secara periodik; dan
c. dukungan dan
hambatan
pelaksanaan
program/kegiatan.
 5 Perbaikan visi, misi, dan Dokumen rekomendasi
tujuan secara dari hasil evaluasi
berkelanjutan (notulen rapat).
berdasarkan hasil
evaluasi, dapat ditelaah
dari rumusan
rekomendasi untuk
perbaikan visi, misi, dan
tujuan berikutnya,
termasuk peningkatan
mutu.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
24
Kepala sekolah/madrasah 1 Perencanaan supervisi Program/rencana
menunjukkan kompetensi supervisi akademik, dapat ditelaah dari pelaksanaan
akademik program/rencana/surat supervisi dan surat
untuk membantu guru penugasan supervisi penugasan
mewujudkan pembelajaran yang akademik untuk guru mata supervisor.
bermutu. pelajaran.

2 Pelaksanaan supervisi Dokumen hasil

akademik, dapat ditelaah dari supervisi 3 (tiga)
seluruh guru telah disupervisi tahun terakhir.
sesuai jadwal yang telah
ditetapkan dalam 3 (tiga)
tahun terakhir.

3 Evaluasi supervisi akademik, Dokumen hasil

dapat ditelaah dari: supervisi 3 (tiga)
a. temuan aspek-aspek yang tahun terakhir.
perlu diperbaiki pada
proses supervisi akademik;
dan b. penyusunan
rekomendasi
dalam rangka perbaikan
pelaksanaan supervisi
akademik.
 4 a. Dokumen dalam
bentuk jadwal
pelaksanaan
supervisi
sekurangkurangnya
3(tiga) terakhir;
Supervisi yang berkelanjutan, dan
dapat ditelaah dari: b. Dokumen hasil
a. penjadwalan supervisi supervisi 3 (tiga)
yang berkelanjutan tahun terakhir.
sekurang-kurangnya
dalam 3 (tiga) tahun
terakhir; dan
b. pelaksanaan supervisi
secara berkala
sekurangkurangnya
1 (satu) kali dalam
satu semester.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
25
Kepala sekolah/madrasah secara 1 Pengembangan ide-ide kreatif a. Dokumen
konsisten, partisipatif, kolaboratif, dan inovatif yang dituangkan RKS/RKAS 2
transformatif, dan efektif dalam RKS/RKAS, dapat (dua) periode;
memimpin guru, tenaga ditelaah dari: dan
kependidikan, dan siswa a. gagasan, ide atau
untuk mengembangkan ide-ide pemikiran b. Dokumen rapat
kreatif dan inovatif dalam usaha baru atau cara-cara baru penyusunan
pengembangan kegiatan/program yang lebih unggul; dan RKS/RKAS.
sekolah/madrasah untuk mencapai b. pelibatan pemangku
visi, kepentingan eksternal
misi, dan tujuan yang telah dalam kegiatan
ditetapkan. sekolah/madrasah.

2 Pelibatan warga Laporan kegiatan

sekolah/madrasah dan pelaksanaan
pemangku kepentingan program.
dalam
kegiatan sekolah/madrasah,
dapat ditelaah dari:
a. keikutsertaan warga
sekolah/madrasah dalam
kegiatan
sekolah/madrasah; dan
b. keikutsertaan pemangku
kepentingan eksternal
dalam kegiatan
sekolah/madrasah.
 3 Pengimplementasian ide Laporan kegiatanpelaksanaan
kreatif program.
dan inovatif dalam RKS/RKAS
secara konsisten dan efektif,
akuntabel, dan transparan,
dapat ditelaah dari kepala
sekolah/madrasah
melaksanakan ide kreatif dan
inovatif sesuai program kerja
dan jadwal.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
26
Sekolah/madrasah membangun 1 Budaya kerja sama yang kuat Dokumen kerja
komunikasi dan interaksi antara antara warga sama
warga sekolah/madrasah sekolah/madrasah
sekolah/madrasah (siswa, guru, dengan orang tua, dan dengan orang tua
kepala sekolah/madrasah, tenaga masyarakat siswa dengan
kependidikan), orang tua, dan sekitar sekolah/madrasah, masyarakat sekitar
masyarakat untuk mewujudkan dapat (dokumen rapat,
keharmonisan internal dan ditelaah dari kebiasaan yang foto, atau video)
eksternal sekolah/madrasah. dibangun bersama antara
sekolah/madrasah dengan
orang
tua siswa dan masyarakat
sekitar
sekolah/madrasah yang
berdampak positif pada
kinerja
sekolah/madrasah.

No No Aspek yang Ditelaah dan Nama Dokumen

Pernyataan Indikator
27
 Sekolah/madrasah melakukan
pembiasaan; aman, tertib, bersih,
dan nyaman untuk menciptakan
lingkungan sekolah/madrasah yang
kondusif.
1 Suasana dan budaya bersih
di lingkungan
sekolah/madrasah, dapat
ditelaah dari:
a. kebiasaan dalam menjaga
kebersihan
sekolah/madrasah; dan
b. kebiasaan dalam
pengelolaan sampah dan
limbah sekolah/madrasah
Dokumen pelaksanaan
kegiatan kebersihan
sekolah/madrasah,
misalnya dokumen
pembagian tugas di
bidang kebersihan,
jadwal kebersihan, dan
dokumentasi kegiatan.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
28
Sekolah/madrasah melibatkan 1 Keterlibatan masyarakat a. Dokumen rapat
orang tua siswa dan masyarakat dalam penyusunan
dari perencanaan, pelaksanaan, RKS/RKAS/RAPBS/
berbagai kalangan dalam dan Pengembangan
perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan program sekolah/madrasah;
pengawasan sekolah/madrasah, dapat dan
program, serta kegiatan ditelaah dari peran serta b. Laporan kegiatan
sekolah/madrasah. masyarakat dan komite penyusunan
sekolah/madrasah dalam perencanaan,
penyusunan perencanaan, pelaksanaan, dan
pelaksanaan, dan pengawasan program
pengawasan sekolah/madrasah
program sekolah/madrasah.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
29
Sekolah/madrasah 1 Pengembangan kurikulum a. Notula raker/
mengembangkan, sekolah/madrasah dengan pertemuan
mengimplementasikan, dan melibatkan pemangku penyusunan
mengevaluasi pelaksanaan kepentingan secara kurikulum
kurikulum secara sistematis, berkesinambungan, dapat sekolah/
kreatif, inovatif, ditelaah dari: madrasah; dan
dan efektif. a. pelibatan pemangku
kepentingan dalam b. Renstra atau
pengembangan kurikulum rencana
sekolah/madrasah; dan pengembangan
b. penggunaan hasil evaluasi kurikulum
kurikulum sebagai dasar
pengembangan kurikulum
 2 Implementasi kurikulum Program/panduan
sekolah/madrasah secara pembelajaran
sistematis, kreatif, inovatif, sekolah/madrasah
dan efektif, dapat ditelaah
dari
pelaksanaan kurikulum yang
telah disusun oleh
sekolah/madrasah dalam
bentuk program
pembelajaran
yang mudah dipahami dan
dilaksanakan oleh warga
sekolah/madrasah.

3 Evaluasi pelaksanaan Dokumen

kurikulum secara sistematis, raker/rapat
kreatif, inovatif, dan efektif, evaluasi yang
dapat ditelaah dari berisi rekomendasi
rekomendasi perbaikan perbaikan hasil
pelaksanaan kurikulum. evaluasi.

4 Dampak peningkatan prestasi Buku leger atau

siswa secara signifikan dapat rekap nilai.
ditelaah dari kemajuan
akademik siswa dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun
terakhir.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
30
 Sekolah/madrasah menerapkan 1 Pengelolaan guru dan a. Panduan atau
pengelolaan guru dan tenaga tenaga kependidikan yang SOP pelaksanaan
kependidikan komprehensif, efektif, tugas guru/tenaga
secara efektif, efisien, dan efisien, dan akuntabel, kependidikan; dan
akuntabel pada kegiatan dapat ditelaah dari:
rekrutmen, seleksi, a. panduan dan tata kelola b. Dokumen
penugasan, pengembangan yang memungkinkan penugasan
kompetensi, penilaian kinerja, guru dan tenaga guru/tenaga
kompensasi, dan kependidikan dapat kependidikan.
penghargaan/sanksi. melakukan aktivitas
kerja dengan mudah dan
efektif di sekolah/
madrasah; dan
b. penugasan guru dan
tenaga kependidikan
sesuai kompetensi
dengan uraian tugas
yang jelas.

2 Dokumen penilaian
kinerja.

Penilaian kinerja guru dan

tenaga kependidikan, dapat
ditelaah dari hasil penilaian
kinerja kepada guru dan
tenaga kependidikan.
3 Pemberian a. Panduan atau
penghargaan/sanksi kepada SOP pelaksanaan
guru dan tenaga tugas guru/tenaga
kependidikan, dapat kependidikan; dan
ditelaah dari:
a. kebijakan penghargaan b. Bukti
dan sanksi kepada guru penghargaan/
dan tenaga kependidikan sanksi.
aturan yang ada di
sekolah/madrasah; dan
b. penghargaan dan sanksi
kepada guru dan tenaga
kependidikan.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
31
Sekolah/madrasah melaksanakan 1 Pengelolaan sarana dan Panduan/SOP
pengelolaan sarana dan prasarana prasarana secara konsisten pengelolaan sarana
dengan baik untuk mendukung dan efisien, dapat ditelaah dan prasarana.
proses pembelajaran yang dari
berkualitas. ketersediaan prosedur
standar
operasional pengelolaan
sarana dan prasarana.
 Aspek yang Ditelaah dan
No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
32
Sekolah/madrasah mengelola 1 Perencanaan program dan a. RAPBS;
anggaran pendapatan dan belanja anggaran pendapatan dan b. EDS/M; dan
secara belanja sekolah/madrasah c. Dokumen rapat
transparan dan akuntabel sesuai berdasarkan evaluasi diri, penyusunan
perencanaan. dapat ditelaah dari: RKS/RKAS/RAP
a. perencanaan anggaran BS/Pengembang
pendapatan belanja an Sekolah/
berdasarkan pada hasil Madrasah.
evaluasi diri
sekolah/madrasah;
b. perencanaan anggaran
pendapatan
sekolah/madrasah yang
berasal dari berbagai
sumber dalam jangka
waktu satu tahun
pelajaran dalam RAPBS
secara komprehensif
(menjadi satu kesatuan;
dan
c. saran dan masukan dari
komite sekolah/madrasah
yang berkaitan dengan
anggaran pendapatan dan
belanja sekolah/madrasah.

2 Realisasi penggunaan a. Laporan kegiatan

program
dan anggaran belanja
dilakukan berdasarkan
perencanaan yang telah
disusun dan disahkan, dapat
ditelaah dari:
a. penggunaan anggaran
sesuai perencanaan secara
tranparan dan akuntabel;
dan
b. pemantauan penggunaan
anggaran secara ketat
untuk menghindari
kesalahan dan atau
penyelewengan.
pelaksanaan dan
pengawasan
program
sekolah/
madrasah; dan
b. Dokumen audit
pelaksanaan
anggaran/RAPB
S anggaran
sekolah/madrasah;
b. pelaksanaan audit internal
oleh tim audit yang
dibentuk oleh
sekolah/madrasah atau
audit dari tim audit
eksternal; dan
c. hasil audit anggaran
disampaikan ke pihak yang
berkepentingan.
 3 Realisasi anggaran a. Laporan
pendapatan dan belanja kegiatan
sekolah/madrasah diaudit pelaksanaan dan
secara internal atau eksternal pengawasan
dengan hasil baik, dapat program
ditelaah dari: sekolah/
a. keterlibatan komite madrasah; dan
sekolah/madrasah dalam b. Dokumen audit
melakukan pengawasan pelaksanaan anggaran/RAPBS

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
33
Sekolah/madrasah 1 Penyelenggaraan kegiatan Dokumen
menyelenggarakan pembinaan ekstrakurikuler dapat program/kegiatan
kegiatan kesiswaan ditelaah dari keterlibatan ekstrakurikuler.
untuk mengembangkan minat dan guru, tenaga
bakat siswa. kependidikan, dan pihak
lain dalam pembinaan
ekstrakurikuler.

2 Keikutsertaan siswa Surat tugas pembina

dalam berbagai kompetisi dan tim
dapat ditelaah dari lomba/kompetisi.
keterlibatan dalam
mengikuti kompetisi.

3 Prestasi siswa dapat Bukti prestasi (Piagam

ditelaah dari dan/atau Piala).
kemampuan berprestasi
pada ajang kompetisi
yang diikuti.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
34
Sekolah/madrasah memberikan 1 Layanan bimbingan dan a. Dokumen
layanan bimbingan dan konseling konseling dalam bidang program
siswa pribadi, dapat ditelaah dari: layanan BK
dalam bidang pribadi, sosial, a. program layanan BK bidang bidang
akademik, pendidikan lanjut, dan pengembangan pribadi pengembangan
karier secara klasikal dan pribadi; dan
untuk mendukung pencapaian dan individual; dan
pengembangan prestasi. b. laporan layanan BK bidang b. Dokumen
pengembangan pribadi laporan layanan
secara klasikal dan BK bidang
individual. pengembangan
pribadi.
 2 Layanan bimbingan dan a. Dokumen
konseling dalam bidang sosial, program
dapat ditelaah dari: layanan BK
a. program layanan BK bidang bidang sosial;
sosial secara klasikal dan dan
individual; dan
b. laporan layanan BK bidang b. Dokumen
sosial secara klasikal dan laporan layanan
individual. BK bidang
sosial.

3 Layanan bimbingan dan a. Dokumen

konseling dalam bidang program
akademik, dapat ditelaah layanan BK
dari: bidang
a. program layanan akademik; dan
bimbingan akademik secara
klasikal dan individual; dan b. Dokumen
b. laporan layanan bimbingan laporan layanan
akademik secara klasikal BK bidang
dan individual. akademik.

4 Layanan bimbingan/dan a. Dokumen

konseling dalam bidang program
pendidikan lanjut/dan karier, layanan BK
dapat ditelaah dari: bidang
a. program layanan BK pendidikan
pendidikan lanjut dan/atau lanjut dan/atau
karier secara klasikal dan karier; dan
individual; dan b. laporan
layanan BK b. Dokumen
pendidikan lanjut dan/atau laporan layanan BK bidang
karier secara klasikal dan pendidikan
individual lanjut dan/atau
karier.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
34
 Sekolah/madrasah melaksanakan
Penjaminan Mutu Internal
Sekolah/Madrasah setiap tahun
terkait pencapaian standar
nasional
pendidikan, yang meliputi
kegiatan: pelaksanaan evaluasi diri
sekolah/madrasah (EDS/M),
penyusunan Rencana Kerja dan
Anggaran
Sekolah/Madrasah (RKA-S/M) yang
merujuk pada rapor mutu.
No
Pernyataan
35
Sekolah/madrasah melaksanakan
Penjaminan Mutu Internal
Sekolah/Madrasah setiap tahun
terkait pencapaian standar
nasional pendidikan, yang meliputi
kegiatan: pelaksanaan evaluasi diri
sekolah/madrasah (EDS/M),
penyusunan Rencana Kerja dan
Anggaran Sekolah/Madrasah (RKA-
S/M) yang merujuk pada rapor
mutu.
No
Pernyataan
36/K
Guru mengembangkan perangkat
pembelajaran tematik terpadu.
1 Penyusunan RKA-S/M a. Dokumen evaluasi
berdasarkan EDS/M yang diri
merujuk peta mutu, dapat sekolah/madrasah;
ditelaah dari: dan
a. evaluasi diri berdasarkan
rapor mutu b. Dokumen RKAS/M
sekolah/madrasah; dan dan
b. penyelarasan antara dokumen
RKAS/M
dengan EDS/M.
hasil
EDS/M.
No Aspek yang Ditelaah dan Nama Dokumen
Indikator
1 Penyusunan RKA-S/M
berdasarkan EDS/M
yang merujuk peta
mutu, dapat ditelaah
dari:
2 a. evaluasi diri a. Dokumen evaluasi diri
berdasarkan rapor mutu sekolah/madrasah; dan
sekolah/madrasah; dan
b. Dokumen RKA- S/M dan dokumen
b. penyelarasan antara EDS/M.
RKA- S/M dengan hasil
EDS/M.
3
Aspek yang Ditelaah dan
No Nama Dokumen
Indikator
1 Pengembangan Rencana Dokumen RPP Terpadu
Pelaksanaan Pembelajaran
(RPP) tematik terpadu yang
sesuai dengan KD, dan
tema/subtema, dapat
ditelaah dari:
1. indikator pencapaian
kompetensi (IPK) berdasarkan
kompetensi dasar (KD) untuk
setiap muatan pelajaran yang
sesuai dengan
tema/subtema;
2. tujuan pembelajaran
dengan memperhatikan IPK
yang mencakup pencapaian
ranah kognitif dimulai dari
pemahaman sampai
penciptaan sesuai dengan
tingkat kemampuan siswa;
3. strategi/metode
pembelajaran yang relevan,
bervariasi dan menantang
2 Pemanfaatan lingkungan Dokumen RPP Terpadu
sekolah/madrasah dan luar
sekolah/madrasah sebagai
sumber belajar, dapat
ditelaah dari:
1. sumber belajar yang
tersedia di dalam kelas
belajar;
2. sumber belajar lain yang
ada di luar kelas; dan
3. sumber belajar yang
tersedia di luar
sekolah/madrasah

3 Dokumen RPP Terpadu

Pengembangan instrumen
penilaian autentik yang
mencakup penilaian sikap,
pengetahuan dan
keterampilan, dapat ditelaah
dari:
1. penilaian proses
pembelajaran antara lain
dalam bentuk: lembar
observasi, evaluasi diri siswa,
penilaian teman sejawat dan
lainnya; dan
2 penilaian hasil belajar
antara lain dalam bentuk tes
tulis, tes lisan, penilaian
kinerja, portofolio dan
lainnya
NAMA SEKOLAH
NPSN
KOMPONEN MUTU GURU
SUM KOMPONEN

INDIKATOR

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
19
Guru menyusun perencanaan 1 Penyusunan RPP yang Rencana
pembelajaran aktif, kreatif, dan memfasilitasi siswa aktif, Pelaksanaan
inovatif kreatif, inovatif, efektif, dan Pembelajaran
dengan mengoptimalkan menyenangkan, dapat (RPP)
lingkungan dan memanfaatkan TIK ditelaah
atau cara lain dari:
yang sesuai dengan konteksnya. a. penggunaan metode
pembelajaran bervariasi dan
menantang (seperti:
merancang penelitian
sederhana, melakukan tugas
proyek, pembelajaran
kooperatif, atau problem
based learning);
b. penggunaan media
pembelajaran yang bervariasi
dan memotivasi (seperti: PPT,
video, objek konkret, atau
objek tiruan); dan
c. pelibatan sumber/bahan
belajar yang bervariasi
(seperti: buku, karya ilmiah,
jurnal, atau nara sumber).
 2 Pemanfaatan lingkungan Rencana
sekitar sebagai sumber Pelaksanaan
belajar, Pembelajaran
dapat ditelaah dari: (RPP)
a. pemanfaatan lingkungan di
dalam sekolah/madrasah
sebagai sumber belajar
(seperti: kebun, halaman,
perpustakaan, koperasi,
atau kantin
sekolah/madrasah); dan b.
pemanfaatan lingkungan di
luar sekolah/madrasah
sebagai sumber belajar

3 Pemanfaatan TIK untuk Rencana

mendukung pembelajaran, Pelaksanaan
dapat dilihat dari: Pembelajaran
a. pemanfaatan internet (RPP)
sebagai sumber belajar
(seperti: e-book, e-library,
karya ilmiah, artikel, video,
atau media sosial); dan
b. pemanfaatan internet
sebagai media
pembelajaran (seperti: LMS,
e-learning, blended
learning, distance learning,
google meet, zoom, atau
google classroom).

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
20
 Guru melakukan evaluasi diri, 1 Evaluasi kinerja dan refleksi Laporan
refleksi dan pengembangan diri kegiatan guru
kompetensi melalui berbagai kegiatan, dalam evaluasi
untuk perbaikan kinerja secara dapat dan refleksi diri
berkala. ditelaah dari: berdasarkan
a. pelaksanaan evaluasi dan hasil penilaian
refleksi diri guru berdasarkan siswa, teman
hasil penilaian oleh siswa; sejawat, kepala
b. pelaksanaan evaluasi dan sekolah/madras
refleksi diri guru berdasarkan ah, dan hasil
hasil penilaian oleh teman rekaman
sejawat; audio/video/CC
c. pelaksanaan evaluasi dan TV.
refleksi diri guru berdasarkan
hasil supervisi oleh kepala
sekolah; dan
d. pelaksanaan evaluasi dan
refleksi diri guru berdasarkan
hasil rekaman
audio/video/CCTV tentang
kinerja dirinya.

2 Hasil evaluasi dan refleksi diri Dokumen

didiskusikan serta kegiatan
didiseminasikan ke teman diseminasi hasil
sejawat yang difasilitasi oleh evaluasi dan
sekolah, dapat ditelaah dari: refleksi guru
a. pelaksanaan diskusi dan kepada teman
diseminasi hasil evaluasi dan sejawat yang
refleksi diri guru oleh teman difasilitasi oleh
sejawat; dan sekolah (seperti:
b. pelaksanaan kegiatan daftar hadir,
diskusi notulen, foto,
dan diseminasi hasil evaluasi atau video)
guru.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
21
 Guru melakukan pengembangan 1 Pengembangan profesi Dokumen
profesi berkelanjutan untuk berkelanjutan melalui kegiatan
meningkatkan pengetahuan, beragam kegiatan, dapat pengembangan
keterampilan, dan wawasan. ditelaah dari: profesi guru
a. KKG/MGMP;
b. diskusi/seminar/diklat;
c. publikasi karya ilmiah;
dan
d. pembuatan karya inovasi.

2 Diseminasi (penyebarluasan Dokumen

ide/gagasan) hasil kegiatan
pengembangan profesi guru diseminasi hasil
(praktik baik) kepada orang pengembangan
lain di dalam dan di luar profesi guru
sekolah, dapat ditelaah dari:
a. makalah yang dipaparkan
dalam seminar/diskusi/
pelatihan baik luring maupun
daring termasuk
konten video; dan
b. buku/makalah/karya
ilmiah/artikel/ panduan
menulis buku yang
dipublikasikan.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
22
Guru mengembangkan strategi, 1 Pengembangan/modifikasi Rencana
model, metode, teknik, dan media strategi, Pelaksanaan
pembelajaran yang kreatif dan model, metode, teknik, dan Pembelajaran
inovatif. media (RPP)
pembelajaran inovatif dan
kreatif, dapat
ditelaah dari:
a. penggunaan
strategi/metode
pembelajaran yang beragam
dan
menantang (misal: diskusi,
tanya
jawab, penugasan, simulasi,
praktik,
pembelajaran proyek,
problem-based
learning, penggunaan
teknologi
informasi, dan penggunaan
lingkungan sekitar sebagai
sumber
belajar); b. penggunaan
media dan sumber
pembelajaran yang bervariasi
dan
memotivasi (seperti: PPT,
video,
gambar, bagan); dan
c. pemanfaatan teknologi
informasi
dalam melaksanakan
pembelajaran,
baik sebagai sumber/bahan
dan
atau strategi pembelajaran.
NAMA SEKOLAH
NPSN
KOMPONEN PROSES PEMBELAJARAN
SUM KOMPONEN

INDIKATOR

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
12
Proses pembelajaran berlangsung 1 Melibatkan siswa secara Rencana Pembelajaran
secara aktif dengan melibatkan aktif dalam pembelajaran, Pembelajaran (RPP)
seluruh dapat ditelaah dari: [Telaah RPP dilakukan
siswa dan mengembangkan a. metode pembelajaran ketika asesor
keterampilan berpikir tingkat tinggi yang mendorong siswa melakukan observasi]
sehingga aktif;
terjadi proses pembelajaran yang b. tugas-tugas yang
efektif sesuai dengan tujuan bervariasi dan
pembelajaran pada satuan menantang; dan
Pendidikan. c. media pembelajaran
yang bervariasi.

2 Melaksanakan Lembar
pembelajaran melalui Praktikum/Lembar
pengalaman konkret, dapat Praktik/Lembar Kerja
ditelaah dari: Siswa
a. instruksi siswa untuk
aktif mengerjakan tugas;
b. instruksi siswa untuk
aktif melakukan
praktik/simulasi; dan
c. catatan hasil penilaian
kerja siswa.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
13
 Penilaian proses dan hasil belajar 1 Penggunaan berbagai Rencana
digunakan sebagai dasar untuk teknik/metode penilaian, Pelaksanaan
perbaikan dan dilaksanakan secara dapat Pembelajaran
sistemis. digali dari: (RPP)
a. lebih dari satu teknik
penilaian, misalnya tes tulis,
tes lisan, uji kinerja,
portofolio;
b. lebih dari satu aspek
capaian
pembelajaran (sikap,
pengetahuan dan
keterampilan); dan
c. penilaian proses dan hasil
belajar.

2 Penilaian dilakukan secara a. Kisi-kisi soal

sistemis dan dan
berkesinambungan, instrumen
dapat ditelaah dari: penilaian
a. langkah-langkah penilaian (formatif dan
yang logis dimulai dari sumatif)
penyusunan kisi-kisi sebagai
langkah awal (persiapan) dan b. Hasil
dilanjutkan dengan penilaian
mengembangkan instrumen (formatif dan
penilaian; dan sumatif)
b. penilaian secara
berkesinambungan/
berkelanjutan.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
14
 Program remedial dan/atau 1 Pelaksanaan penilaian dan Catatan/Daftar Penilaian dan
pengayaan diberikan kepada siswa analisis Hasil Analisis Pencapaian
yang pencapaian kompetensi, Kompetensi
memerlukan dapat
ditelaah dari:
a. catatan guru tentang
prosedur
penilaian proses belajar dan
metode penilaian hasil
belajar
masing-masing siswa; dan
b. analisis guru tentang
pencapaian kompetensi
masing-masing siswa
berdasarkan Kriteria
Ketuntasan Minimum (KKM).

2 Penyusunan rencana program Dokumen Program Pelaksanaan

remedial /pengayaan, dapat Remedial/Pengayaan
ditelaah dari:
a. rencana waktu (jadwal)
pelaksanaan
remedial/pengayaan dalam
satu semester;
b. rencana strategi/metode
pelaksanaan
remedial/pengayaan yang
unik
sesuai kebutuhan siswa; dan
c. pencantuman materi
remedial/pengayaan sesuai
jadwal.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
15
Siswa berpartisipasi aktif dalam
belajar dan suasana pembelajaran
di
kelas menyenangkan.
 Aspek yang Ditelaah dan
No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
16 1
Guru melakukan pembiasaan 1 Program literasi membaca Dokumen program sekolah/madrasa
literasi membaca dan menulis. dan menulis yang h yang terkait dengan pelaksanaan
berkelanjutan di literasi membaca dan menulis.
sekolah/madrasah, dapat
ditelaah dari:
a. program Gerakan Literasi
Sekolah/Madrasah
(GLS); dan
b. program literasi
membaca dan menulis di
kelas.

2 Publikasi dan lomba literasi Dokumen publikasi dan

siswa, dapat ditelaah dari: lomba karya Literasi siswa
a. hasil karya tulis di media
cetak sekolah/madrasah;
b. hasil karya tulis di media
elektronik/sosial; dan
c. keikutsertaan siswa
dalam lomba karya tulis
baik di lingkungan
sekolah/madrasah
maupun di luar
sekolah/madrasah.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Indikator Nama Dokumen
Pernyataan
17
Guru menciptakan suasana belajar
yang memperhatikan keamanan,
kenyamanan, kebersihan, dan
memudahkan siswa untuk belajar.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
18
Sarana dan prasarana yang tersedia
di sekolah/madrasah dimanfaatkan
dengan optimal dalam proses
pembelajaran.
2 Daftar
1 Perencanaan pembelajaran Rencana PelaksanaanPembelajaran
yang menggunakan sarana (RPP) [Cermati tentang penggunaan
dan sarana dan prasarana sebagai media
prasarana sebagai media dan dan sumber belajar]
sumber belajar, dapat
ditelaah
dari:
a. RPP yang memuat
komponen pemilihan sarana
dan prasarana sebagai
media/sumber belajar yang
selaras dengan tujuan
pembelajaran;
b. RPP yang memuat
komponen pemilihan sarana
dan prasarana sebagai
media/sumber belajar yang
ada di sekolah/madrasah
dan di luar
sekolah/madrasah; dan
c. RPP yang memuat
komponen yang
menunjukkan tahapan atau
prosedur penggunaan
sarana dan prasarana sebagai
media/sumber
belajar.
penggunaan
sarana dan
prasarana
sebagai media
dan sumber
belajar
Pemanfaatan sarana dan
prasarana sebagai media dan
sumber belajar baik yang ada
di sekolah/madrasah maupun
di luar sekolah/madrasah,
dapat ditelaah dari:
a. penggunaan sarana dan
prasarana yang dapat
digunakan sebagai
media/sumber belajar di
dalam kelas; dan
b. penggunaan sarana dan
prasarana yang dapat
digunakan sebagai
media/sumber belajar di
sekolah/madrasah dan di
luar sekolah/madrasah.
NAMA SEKOLAH
NPSN
KOMPONEN MUTU LULUSAN
Pengembangan Karakter Siswa
SUM KOMPONEN

INDIKATOR Menunjukkan perilaku religius

Aspek yang Ditelaah dan
No Pernyataan No Nama Dokumen
Indikator
1 Siswa menunjukkan perilaku Kedisiplinan waktu, dapat
disiplin dalam berbagai situasi 1
ditelaah dari:

a.    Tata tertib dan penegakannya yang

a.   kedisiplinan kehadiran
mencakup hak, kewajiban, penghargaan,
siswa di sekolah/madrasah
dan sanksi (antara lain sistem poin)

b.    Buku piket yang berisi keterlambatan

b.  kedisiplinan kehadiran
siswa dan ketidakhadiran siswa di
siswa di kelas
sekolah/madrasah

c.   kedisiplinan kehadiran c.     Catatan guru/wali kelas dan tenaga

dalam kegiatan ektrakurikuler kependidikan yang memuat kedisiplinan
di sekolah/madrasah waktu siswa

Kedisiplinan berpakaian,
2
dapat ditelaah dari:

a.    Tata tertib sekolah/ madrasah dan

a.    kedisiplinan siswa
penegakannya yang mencakup hak,
berpakaian seragam
kewajiban, penghargaan, dan sanksi
sekolah/madrasah
(antara lain sistem poin)

b.    kedisiplinan siswa b.    Buku piket yang memuat catatan

berpakaian olah raga ketidakdisiplinan siswa berpakaian

c.     kedisiplinan siswa c.     Catatan guru/wali kelas dan tenaga

berpakaian seragam lain yang kependidikan yang berisi ketidakdisiplinan
ditetapkan siswa berpakaian

d.    kedisiplinan siswa

berpakaian praktik

Kepatuhan terhadap tata

tertib
3
sekolah/madrasah,
a. kepatuhan terhadap
dapat ditelaah
tata tertib dari
di dalam
ruangan (kelas,
laboratorium, a. Buku piket yang
bengkel, workshop, mencakup penegakan
perpustakaan, tata tertib dan catatan
terapi, UKS, BK, kepatuhan penegakan
tempat ibadah, sanksi siswa; dan
jamban, dan
kantin);

No Pernyataan
Siswa menunjukkan perilaku
2 religius dengan pengamalannya
dalam aktivitas di
sekolah/madrasah.
No
Pernyataan
Siswa menunjukkan perilaku
3 tangguh dan bertanggung jawab
dalam
aktivitas di sekolah/madrasah
b. kepatuhan terhadap b. Catatan guru/wali kelas
tata tertib di luar
dan tenaga
ruangan (lapangan
kependidikan yang berisi
olah raga, halaman,
ketidakpatuhan siswa
taman, tempat
terhadap tata tertib
parkir, kolam
sekolah/madrasah.
renang); dan
c. kepatuhan terhadap
tata tertib lain yang
ditetapkan
sekolah/madrasah
(tidak membawa HP,
make-up, merokok).
Aspek yang Ditelaah dan
No Nama Dokumen
Indikator
Perilaku religius siswa, dapat
1
ditelaah dari:
a.   Kebiasaan berdoa
b.  Kebiasaan mengucapkan
salam
Laporan kegiatan pembiasaan perilaku
c.   Kepedulian sosial religius siswa yang mencakup
agenda/jadwal dan jenis kegiatan
d.  Kepedulian lingkungan
Sikap toleran dan kerukunan hidup antarpemeluk agama/kepercayaan,
2
dapat ditelaah dari:
a. perilaku menghargai dan
menghormati hak dan
kewajiban;
b. perilaku saling membantu
dan menolong; Catatan guru tentang sikap toleran dan
kerukunan hidup antarpemeluk agama/
kepercayaan.
c. perilaku menjaga
keharmonisan dan
perdamaian; dan
d. tidak memaksakan
kehendak untuk
memeluk agama tertentu.
Aspek yang Ditelaah dan
No Nama Dokumen
Indikator
Perilaku tangguh, dapat
1 ditelaah dari:
a. pengerjaan tugas selalu a. Portofolio tugas dalam pembelajaran
tepat waktu; yang mencakup materi dan nilai yang
diperoleh siswa;
dan
 b. belajar dengan penuh b. Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra
semangat; kurikuler yang mencakup jenis kegiatan,
dan partisipasi siswa, dan dokumentasi
kegiatan.

c. tidak mudah
menyerah/putus asa.

Perilaku bertanggung
2 jawab dalam pembelajaran,
dapat ditelaah dari:

a. pelaksanaan pekerjaan a. Portofolio tugas dalam pembelajaran

tanpa disuruh; dan yang mencakup materi dan nilai
yang diperoleh siswa; dan

b. pelaporan setiap pekerjaan b. Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra

yang dilakukan. kurikuler yang mencakup jenis kegiatan,
partisipasi siswa, dan dokumentasi
kegiatan.

Aspek yang Ditelaah dan

No Pernyataan No Nama Dokumen
Indikator
Siswa terbebas dari perundungan 1 Perundungan yang
(bully) di sekolah/madrasah. dilakukan/dialami
siswa, dapat ditelaah
dari praktik Catatan guru/wali kelas yang mencakup
4 perundungan fisik, jenis perundungan yang terjadi, bentuk
verbal, sosial, seksual, pembinaan yang diberikan, dan jenis
atau dunia maya. sanksi yang diberikan

2 Pencegahan perundungan, a. Laporan kegiatan pencegahan

dapat ditelaah dari kegiatan perundungan yang mencakup agenda,
pencegahan perundungan panduan, dan partisipasi siswa;
fisik, verbal, sosial, seksual, dan
atau dunia maya.

b. Media afirmasi dalam bentuk

poster/banner/spa nduk/ leaflet.

Aspek yang Ditelaah dan

No Pernyataan No Nama Dokumen
Indikator
5 Siswa menunjukkan keterampilan
berkomunikasi sesuai karakteristik
keterampilan abad ke-21
No
Pernyataan
6 kemampuan siswa
1 Keterampilan berkomunikasi
yang efektifdan beretika
secara lisan dalam
pembelajaran dan kegiatan
ekstrakurikuler, dapat
ditelaah dari:
a. keterampilan bertanya dan a. Portofolio/tugas yang mencangkup
menjawab; tugas melalui media daring, media luring,
b. keterampilan dan Nilai yang diperoleh sesiwa; dan
mengemukakan b. Laporan hasil karya dan prestasi terkait
pendapat; keterampilan berkomunikasi yang efektif
c. keterampilan melakukan secara lisan
presentasi;
dan
d. keterampilan
memanfaatkan TIK
(multimedia).
2 Keterampilan berkomunikasi a. Portofolio/tugas yang mencangkup
yang efektif dan beretika tugas melalui media daring, media luring,
secara tertulis dalam dan Nilai yang diperoleh sesiwa; dan
pembelajaran dan b. Laporan hasil karya dan prestasi terkait
kegiatan ekstrakurikuler, keterampilan berkomunikasi yang efektif
dapat ditelaah dari: secara lisan
a. keterampilan membuat
kalimat efektif;
b. keterampilan membuat
paragraf efektif; c.
keterampilan membuat
karya tulis; dan
d. keterampilan membuat
tulisan di media
elektronik/cetak.
Aspek yang Ditelaah dan
No Nama Dokumen
Indikator
1
Kegiatan pembelajaran,
dapat ditelaah dari Catatan penilaian sikap kolaborasi/kerja
sama.
berkolaborasi.
 Siswa menunjukkan keterampilan
berkolaborasi sesuai karakteristik
keterampilan abad ke-21
No Pernyataan
Siswa menunjukkan keterampilan
berpikir kritis dan pemecahan
masalah
7 sesuai karakteristik abad ke-21.
2 Laporan kegiatan yang berisi partisipasi
kolaborasi siswa dalam kegiatan
ekstrakurikuler dan OSIS.
Kegiatan ekstrakurikuler,
dapat ditelaah dari:
a. partisipasi kolaborasi siswa
dalam kegiatan
ekstrakurikuler; dan
b. partisipasi kolaborasi siswa
dalam kegiatan
OSIS.
3 Laporan kegiatan bersama di luar
sekolah/madrasah yang mencakup jumlah
dan jenis kegiatan serta data keterlibatan
siswa
Kegiatan bersama di
luar sekolah/madrasah,
dapat ditelaah dari:
a. partisipasi kolaborasi siswa
dalam mengikuti
kegiatan bersama
sekolah/madrasah
lain; dan
b. partisipasi kolaborasi siswa
dalam mengikuti
kegiatan bersama
yang diselenggarakan oleh
lembaga non
sekolah/madrasah.
Aspek yang Ditelaah dan
No Nama Dokumen
Indikator
1 Portofolio/tugas dalam proses
Keterampilan berpikir kritis pembelajaran dan nilai yang diperoleh
dan pemecahan masalah siswa.
dalam proses pembelajaran,
dapat ditelaah dari:
a. keterampilan siswa
dalam mengidentifikasi
masalah;
b. keterampilan siswa dalam
menganalisis masalah; dan
c. keterampilan siswa
dalam memecahkan masalah
secara kreatif.

No Pernyataan
Siswa menunjukkan keterampilan
kreativitas dan inovasi sesuai
karakteristik keterampilan abad ke-
8 21.
1 mengembangkan
2 Hasil karya siswa terkait Hasil karya dan prestasi siswa yang
keterampilan berpikir menunjukkan keterampilan berpikir
kritis dan pemecahan kritis dan pemecahan masalah secara lisan
masalah secara lisan maupun tulisan.
maupun tulisan, dapat
ditelaah dari:
a. hasil karya siswa yang
menunjukkan keterampilan
dalam mengidentifikasi
masalah;
b. hasil karya siswa yang
menunjukkan keterampilan
dalam menganalisis masalah;
dan
c. hasil karya siswa yang
menunjukkan keterampilan
dalam memecahkan masalah
secara kreatif.
Aspek yang Ditelaah dan
No Nama Dokumen
Indikator
Portofolio tugas pembelajaran yang
Keterampilan yang mencakup materi tentang pengembangan
menunjukkan kreativitas kreativitas dan inovasi, serta nilai yang
dan inovasi melalui
1 diperoleh siswa.
proses pembelajaran,
dapat ditelaah dari:
a. keterampilan siswa
menemukan gagasan
atau konsep baru;
b. keterampilan siswa
menganalisis dan
mengevaluasi ide-ide
untuk meningkatkan
kreativitas dan
inovasi;
c. keterampilan siswa
gagasan dan konsep
yang sudah ada; dan
d. keterampilan siswa
menerapkan gagasan
dan konsep baru.
 2 Hasil karya siswa yang Laporan pelaksanaan kegiatan terkait
menunjukkan keterampilan keterampilan kreatif dan inovatif yang
kreatif dan inovatif dalam mencakup jenis kegiatan, data
bentuk lisan, tulisan, dan partisipasi siswa, data karya dan prestasi,
bentuk lainnya melalui proses dan dokumentasi kegiatan.
pembelajaran, dapat
ditelaah dari:
a. keterampilan siswa
menemukan gagasan
atau konsep baru;
b. keterampilan siswa
menganalisis dan
mengevaluasi ide-ide
untuk meningkatkan
kreativitas dan inovasi;
2 c. keterampilan siswa
mengembangkan
gagasan dan konsep
yang sudah ada; dan
d. keterampilan siswa
menerapkan gagasan
dan konsep baru.

Laporan pelaksanaan kegiatan terkait

keterampilan kreatif dan inovatif yang
mencakup jenis kegiatan, data partisipasi
siswa, data karya dan prestasi, dan
dokumentasi kegiatan.

Hasil karya siswa yang

menunjukkan
keterampilan kreatif dan
inovatif dalam bentuk
lisan, tulisan, dan bentuk
lainnya dalam kegiatan
ekstrakurikuler, dapat
ditelaah dari: a. keterampilan
siswa
menemukan gagasan
atau konsep baru; b.
keterampilan siswa
menganalisis dan
mengevaluasi ide-ide
untuk meningkatkan
kreativitas dan
inovasi;
c. keterampilan siswa
mengembangkan
gagasan dan konsep
yang sudah ada; dan
d. keterampilan siswa
menerapkan gagasan
2 dan konsep baru.

Aspek yang Ditelaah dan

No Pernyataan No Nama Dokumen
Indikator
 Siswa menunjukkan kemampuan
mengekspresikan diri dan berkreasi Partisipasi siswa dalam
dalam kegiatan pengembangan kegiatan lomba yang
minat dan bakat. terkait dengan
9 1 pengembangan minat dan
bakat, dapat ditelaah
dari:
Laporan daring/luring
tentang partisipasi siswa
dalam kegiatan lomba
yang terkait dengan
pengembangan minat
dan bakat, serta tautan
media sosial.

a. bidang olahraga;
b. bidang kesenian;
c. bidang
keorganisasian/
Pramuka/PMR;
d. bidang
ilmiah/inovasi/KIR;
dan
1 e. bidang kerohanian
2 Laporan daring/luring
tentang
prestasi/penghargaan
dalam kegiatan
pengembangan minat
Prestasi/penghargaan dan bakat, serta tautan
dalam kegiatan media sosial.
pengembangan minat dan
bakat (tingkat lokal,
nasional, dan
internasional), dapat
ditelaah dari:
a. bidang olahraga;
b. bidang kesenian;
c. bidang
keorganisasian/
Pramuka/PMR;
d. bidang
ilmiah/inovasi/KIR;
dan
e. bidang kerohanian

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
10
Siswa menunjukkan peningkatan 1 Data nilai ujian
prestasi belajar. sekolah/madrasah
Nilai ujian dalam 3 (tiga)
sekolah/madrasah, dapat tahun terakhir.
ditelaah dari:
a. daftar nilai ujian 3 (tiga)
tahun terakhir;
b. rata-rata nilai ujian 3
(tiga) tahun terakhir; dan
c. grafik nilai ujian
sekolah/madrasah 3 (tiga)
tahun terakhir
 2 Nilai rapor kelas akhir, dapat Leger nilai kelas
ditelaah dari: akhir dalam 3 (tiga)
a. daftar nilai rapor kelas tahun terakhir.
akhir 3 (tiga) tahun
terakhir; dan
b. rata-rata nilai rapor kelas
akhir 3 (tiga) tahun
terakhir.

Aspek yang Ditelaah dan

No No Nama Dokumen
Pernyataan Indikator
11
Pemangku kepentingan 1 Kepuasan terhadap sikap Laporan hasil
(stakeholders) puas terhadap mutu lulusan, dapat ditelaah dari: tracer study
lulusan a. sikap religiusitas; tentang kepuasan
sekolah/madrasah. b. sikap kejujuran; pemangku
c. sikap tanggung jawab; dan kepentingan.
d. kedisiplinan

2 Kepuasan terhadap Laporan hasil

pengetahuan lulusan, dapat tracer study
ditelaah dari: tentang kepuasan
a. bidang ilmu pengetahuan; pemangku
b. bidang teknologi; kepentingan.
c. bidang seni; dan
d. bidang budaya.

3 Kepuasan terhadap Laporan hasil

keterampilan lulusan, dapat tracer study
ditelaah dari: tentang kepuasan
a. kreativitas; pemangku
b. produktivitas; kepentingan.
c. komunikasi; dan
d. kolaborasi