Update Checklist Pose 2022

ADMIN
"Serifikat, panduan operasi, pengelolaan dokumen dll"
No Item Max score Actual score NA score Additional info

Elemen 2 Informasi dan Dokumentasi
2.1 Pedoman Mutu dan Panduan Operasi
2.1.1 Apakah terdapat Sistem dan Tata Kerja (Pedoman / Panduan, SOP dll) di lokasi berupa :
1 Pedoman yang mengatur tentang Sistem Manajemen Mutu HSSE Periksa apakah tersedia dokumen yang dipertanyakan telah tersedia dan 1
digunakan/berlaku
2 Berupa :
a Panduan Suplai dan Distribusi LPG edisi terakhir Panduan No. a-f & j wajib, untuk g-i tergantung proses bisnis / lokasi kerja 1
b Panduan Pengendalian Mutu LPG edisi terakhir panduan sesuai dengan pedoman dari pusat 1
c. Panduan Keselamatan Kerja atau Panduan HSSE edisi terakhir 1
d Panduan Pemeliharaan Sarfas 1
e. Panduan Penanganan Arsip edisi terbaru 1
f. MSDS Produk Migas yang ditangani / terdapat dilokasi 1
g. Perencanaan Keamanan Fasilitas Pelabuhan (Port Facility Security Plan (PFSP)) 1 na 1
h Pedoman Sistem Manajemen Pengamanan 1
2.1.2 Apakah terdapat sistem pengendalian dokumen berupa : Periksa dan interview apakah terdapat dokumen dan sistem pengendalian dokumen
yang masih berlaku seperti yang dipertanyakan dalam itemdi bawah ini
1 Prosedur (TKO) pengendalian dokumen internal 1

2 Prosedur (TKO) pengendalian dokumen eksternal 1
3 Dokumen versi terakhir yang relevan telah distribusikan kepada fungsi / pihak terkait Cek update dokumen dan pastikan telah di stempel dokumen terkendali 1
4 Memiliki daftar dokumen dengan nomor revisi terakhir dari setiap dokumen STK 1
5 Dokumen yang relevan dengan pekerjaannya tersedia di tempat kerja (mampu telusur) Uraian Jabatan menjadi lingkup scope work Pusat, apabila ditemukan belum ada maka 1
dapat diberikan N/A. Jika terdapat 1 atau lebih jabatan yang belum memiliki Uraian
Jabatan dapat tetap diberikan 1
6 Dokumen dari eksternal (luar lokasi) teridentifikasi dan terkendali distribusinya Periksa kesesuaian-nya mengacu Clausul 4.4.4 dan 4.4.5 ISO 14001 / 0HSAS 1
18001/ISO 45001.
pastikan semua dokumen eksternal ter cap "dokumen terkendalI", mengacu kepada
TKO B002/P00140/2008/S0 tentang perancanaan pengembangan dan pengendalian
sistem tata kerja.
perbedaan antara dokumen (acuan kerja) dan record (bukti hasil kerja). Sehingga yang
wajib di stempel (item 7) adalah acuan kerja (dokumen), bukan bukti hasil kerja
(record). yang wajib distempel adalah halaman depan saja.
7 Telah ditetapkan petugas khusus penanggung jawab pengendalian dokumen 1

8 Semua STK yang disusun sudah di review paling lama 3 tahun sekali Untuk Pedoman dan TKO Pusat yang belum update tetap dapat dijadikan acuan 1
mengingat update STK masih berlangsung di level Pusat
9 Semua dokumen berlaku yang beredar merupakan dokumen terkendali 1

2.1.3 Apakah tersedia sistem pengendalian rekaman dan pelaporan berupa :
1 Prosedur (TKO) pengendalian rekaman yang diacu oleh lokasi Periksa kesesuaian-nya mengacu Clausul 4.4.4 dan 4.4.5 ISO 14001 / 0HSAS 1
18001/ISO 45001.
2 Daftar rekaman tersedia dan diisi dengan lengkap Periksa kesesuaian-nya dengan ISPS Code 1
3 Rekaman mudah ditemukan pada saat dibutuhkan 1
4 Dalam 2 tahun terakhir ada bukti bahwa rekaman yang melewati masa simpan dimusnahan sesuai ketentuan / 2
PATP
5 Rekaman yang relevan dengan pekerjaannya tersedia di tempat kerja (mampu telusur) 2
2.1.4 1 Terdapat prosedur yang mengatur pelaksanaan konsultasi dan partisipasi pekerja Periksa STK tentang komunikasi internal dan eksternal 1
2 Terdapat prosedur komunikasi internal diacu oleh lokasi 1
3 Terdapat prosedur komunikasi eksternal diacu oleh lokasi 1
3.2 Sertifikasi dan Perijinan
3.2.2 Apakah lokasi memiliki sertifikasi, kalibrasi dan atau perijinan untuk peralatan dan sarana penunjang sbb:
1 Terdapat daftar peralatan dan jadwal sertifikasi/kalibrasi serta realisasinya cek daftar peralatan yang perlu disertifikasi/kalibrasi 1
2 Sertifikat kalibrasi peralatan Gas Tester yang masih berlaku Bila di lokasi tidak terdapat alat kalibrasi, koordinasikan ke HSSE untuk melakukan 2
kalibrasi gas tester minimal setiap satu tahun
na 2
3 Sertifikat kalibrasi peralatan pengukuran grounding (earth tester) Cek sertifikat kalibrasi 2
4 Kalibrasi peralatan pengukuran tekanan (Pressure Gauge) Cek sertifikat kalibrasi 2

5 Alat Ukur Timbang, Takar, dan Perlengkapannya (UTTP) mempunyai sertifikasi dari Dinas Metrologi cek sertifikat kalibrasi/tera 2
3.2.3 Apakah lokasi memiliki sertifikasi COI Aktif untuk semua peralatan wajib sertifikasi sesuai Permen ESDM No.32
Tahun 2021COI
1 Status sbb:Keseluruhan Tangki Timbun LPG - COI keseluruhan unit peralatan dalam kondisi aktif = 3; 0
2 Status COI Keseluruhan Bejana Tekan (jika ada) - COI unit peralatan aktif >50% = 2; 0 na 2
- COI unit peralatan aktif <50% = 1;
3 Status COI Keseluruhan Peralatan Pengaman (PSV, PRV, PV Valve) - Tidak ada COI Peralatan dalam kondisi aktif = 0; 0
- Tidak ada unit peralatan dimaksud = N/A
4 Status COI Keseluruhan Alat Angkat/Angkut (Forklift dan Crane jika ada) 0
Catatan:
5 Status COI Keseluruhan Peralatan Putar (Pompa Produk dan Kompresor) 0
- Khusus untuk Flow Meter yg dimaksud adalah Flow Meter yang berada di dermaga
6 Status COI Keseluruhan Peralatan Sistem Kelistrikan (Genset, Transformator, Switchgear) (Mass Flow meter di Filling SHed belum termasuk sarfas yang wajib COI kan). 0
7 Status COI Keseluruhan Alat Ukur Serah Terima (Mass Flow Meter sebagai Custody) - Khusus untuk Instalasi pipeline, yg dimaksud adalah instalasi pipa antar terminal; 0
instalasi dari dan ke dermaga
Prioritas COI/PLO (di luar terminal ini, apabila tidak ada evidence maka N/A)
FT. Medan Group; IT Teluk Kabung; FT Sei Siak; IT Dumai; LPG Panjang; FT
Kertapati (lama); FT. Tg. Gerem; FT Bandung Group; FT Tasikmalaya; FT Cikampek;
IT Semarang; FT Rewulu; FT Maos; IT Cilacap (Fuel); IT Cilacap (LPG); FT
Lomanis; FT Cepu; IT Manggis; FT Tuban; IT Surabaya; IT Tg Wangi; FT Bima; FT
Tarakan; FT Balikpapan; FT Samarinda; FT Pulang PIsau; FT Pangkalan Bun; FT
Sampit; IT Pontianak; FT Sintang; IT Banjarmasin; FT Makassar; FT Luwuk; FT
Kendari; FT Pare Pare; IT Jayapura; IT Wayame; FT Biak; FT Sorong; FT Serui. (40
Terminal)
- Tidak ada COI Peralatan dalam kondisi aktif = 0;
- Tidak ada unit peralatan dimaksud = N/A
Catatan:
- Khusus untuk Flow Meter yg dimaksud adalah Flow Meter yang berada di dermaga
(Mass Flow meter di Filling SHed belum termasuk sarfas yang wajib COI kan).
- Khusus untuk Instalasi pipeline, yg dimaksud adalah instalasi pipa antar terminal;
instalasi dari dan ke dermaga
8 Status COI Instalasi Pipeline sesuai standar ASMBE B31.4 (jika ada) 0
Prioritas COI/PLO (di luar terminal ini, apabila tidak ada evidence maka N/A)
FT. Medan Group; IT Teluk Kabung; FT Sei Siak; IT Dumai; LPG Panjang; FT
Kertapati (lama); FT. Tg. Gerem; FT Bandung Group; FT Tasikmalaya; FT Cikampek;
IT Semarang; FT Rewulu; FT Maos; IT Cilacap (Fuel); IT Cilacap (LPG); FT
Lomanis; FT Cepu; IT Manggis; FT Tuban; IT Surabaya; IT Tg Wangi; FT Bima; FT
Tarakan; FT Balikpapan; FT Samarinda; FT Pulang PIsau; FT Pangkalan Bun; FT
Sampit; IT Pontianak; FT Sintang; IT Banjarmasin; FT Makassar; FT Luwuk; FT
Kendari; FT Pare Pare; IT Jayapura; IT Wayame; FT Biak; FT Sorong; FT Serui. (40
Terminal)
3.2.4 Apakah lokasi memiliki sertifikasi, atau perijinan untuk Pengelolaan Lingkungan dan Keslingker sbb:
1 Tersedia ijin pembuangan limbah cair yang masih berlaku Ijin pembuangan limbah cair ke sungai dikeluarkan pemda, untuk ke laut dikeluarkan 2
2 Terdapat ijin penyimpanan limbah B3 sementara dan gudang penyimpanan limbah B3 dari pihak berwenang LHK.
Semua limbah B3 (sludge, olie bekas, aki bekas dll) disimpan dalam tempat 2
penampungan sementara dan gudang B3 harus mempunyai ijin penyimpanan
sementara limbah B3. Ijin penyimpanan limbah B3 saat ini dikeluarkan pemda (Dinas
3 Tersedia sertifikat kalibrasi alat ukur pemantauan lingkungan (mis : pH meter, oil content analyzer) Cek sertifikat
Pelayanan kalibrasi
Terpadu Satu Pintu), ijin lama masih dikeluarkan KLHK. Apabila limbah 2
B3 (sludge) ditempat penampungan melebihi 90 hari maka harus dilakukan
perpanjangan ijin, Apabila jumlah timbulan sludge 50 kg perhari, perpanjangan ijin
Elemen 7 Pemeliharaan dan Kehandalan Sarfas penyimpanan sementara dapat dilakukan sampai dengan 120 hari ke instansi terkait.
7.1 Pemeliharaan dan Pengujian Sarfas HSSE
7.2.12 Peralatan yang digunakan di Terminal dilengkapi dengan sertifikat dan kalibrasi sesuai kegunaan alat dari instansi
yang berwenang
1 Terdapat : peralatan dan jadwal sertifikasi dan kalibrasi serta realisasinya
daftar cek daftar peralatan yang perlu disertifikasi/kalibrasi 1
2 Alat Ukur Timbang, Takar, dan Perlengkapannya (UTTP) mempunyai sertifikasi dari Dinas Metrologi cek sertifikat 2
3 Sarana Penerimaan, Penimbunan, dan Penyaluran, seperti Tangki Timbun, PV Valve, PSV dilakukan cek sertifikat 2
sertifikasi dari Ditjen Migas
Elemen 9 Manajemen Perubahan

9.1 Apakah Jumlah dan Jenis Peralatan Utama Sesuai antara yang tercatat dalam SAP terhadap kondisi aktual (Tangki, - Keseluruhan Jumlah dan atau Jenis Peralatan Utama sesuai antara SAP dengan aktual 3
Pompa, Meter Arus, Pipeline, Pompa Pemadam, Genset, dll) = 3;
- Terdapat Jumlah dan Jenis Peralatan Utama tidak sesuai antara SAP dengan aktual =
0;
- Khusus untuk terminal swasta/sewa yang tidak memiliki sumber data mySAP dapat
berupa data dari sistem lain/tercatat manual
9.2 Apakah lokasi telah memiliki sistem / mekanisme untuk mencatat / updating semua perubahan sehingga sesuai Perubahan yang dimaksud adalah perubahan pada sistem operasi, organisasi, sarfas,
dengan kondisi operasi dan sarana fasilitas eksisting : layout yang diprediksi mempunyai dampak signifikan
1 Gambar / layout telah diupdate dan ditandatangani sesuai kondisi sarfas terakhir Apakah gambar/layout lokasi sesuai dengan tata letak sarfas terakhir dan ditanda 1
tangani oleh kepala lokasi.
2 P & ID telah di up date sesuai kondisi sarfas terakhir Cek ? Apakah gambar P & ID (jalur pipa dan instrumen) yang terdapat pada lokasi 3
sesuai kondisi terakhir dan ditandatangani oleh yang berwenang (Terminal Manager).
3 Semua dokumen hasil up dating terakhir didokumentasikan / filing dengan baik -Cek
P&ID adalah
apakah Gambar yang
penyimpanan berisikan informasi
dokumen-dokumen detail,
P&ID, STK sistem perpipaan
sudah dan didapat
baik. (Cepat 2
instrumen
dan mampuyang terpasang dilokasi.
telusur).
9.3 Apakah telah dilakukan program manajemen perubahan bila terjadi perubahan pada sistem operasi, organisasi,
sarfas, layout yang diprediksi mempunyai dampak signifikan terhadap aspek mutu dan HSSE :
9.3
1 Telah dilakukan tinjauan teknis / manajemen perubahan, terhadap proyek baru, modifikasi, dan perubahan Cek dokumen hasil tinjauan teknis manajemen perubahan berupa hasil kajian lokasi 2 2
operasi, termasuk dampak dari perubahan ini terhadap pekerja dan lingkungan, menggunakan metode yang berisikan rekemondasi terhadap perubahan (selama periode 1 tahun terakhir). na
penilaian
2 Setiap risiko 2
tinjau ulang yang dilakukan melibatkan para ahli dan pekerja dengan pengalaman yang cukup berkaitan Cek Apakah hasil kajian sudah melibatkan fungsi-fungsi terkait yang ada dilokasi. Para 2
dengan proses, pekerjaan dan aktivitas yang ditinjau ulang? ahli dimaksud antara lain fungsi HSSE, MS dan fungsi lain. na
3 Mekanisme tinjau ulang ini didokumentasikan sehingga memiliki nilai bagi proses penilaian risiko jika Cek apakah telah ada "Dokumentasi" proses/kegiatan kajian manajemen perubahan 1 1
diperlukan pada saat modifikasi dimasa mendatang? (notulen rapat, foto dll.). na
4 Proses review ini digunakan pada tahapan : Cek apakah dokumen manajemen perubahan sudah meliputi aspek a s/d g, misalnya :
a) Pembangunan tangki, pemasangan instalasi bottom loader (menggunakan anggaran
a Proyek investasi ABI) 2
b) Perubahan jalur pipa, perubahan tata letak sarfas na 2
b Modifikasi dari sarana eksisting c) Perubahan/penggantian sebagaian suku cadang peralatan produk pabrikan dengan 2 na 2
c Rancang bangun, modifikasi dan pemasangan peralatan yang termasuk paket dari pabrik? type berbeda atau diluar dari spesifikasi yang ditetapkan oleh pabrikan (mis driver 2 2
pompa)
d) Perubahan flow rate, tekanan pemompaan, temperatur kerja dll diluar yang na
d Perubahan dari kondisi operasi diluar parameter kerja yang aman ditetapkan dalam SOP 2 na 2
e Perubahan instrument seperti penyetelan katup kontrol dan perubahan paramater kontrol, titik setting, e) Merubah setting instrument dari kondisi setting awal 2 2
dan tanda bahaya? f) Pelepasan peralatan karena pemeliharaan diluar lokasi yang dapat mempengaruhi
operasi dan keselamatannya
na
f Aktivitas pemeliharaan yang tidak melibatkan penggantian peralatan ditempat? g) Proses demolisi atau penghancuran suatu sarfas yang tidak digunakan lagi 2 2
na
g Mothballing, decommissioning, abandonment, demolition and site clean-up? 2 na 2
76 0 0
Maksimal skor keseluruhan

1823
Skor maksimal section:
76
Prosentase section terhadap skor keseluruhan
4.17%
Skor aktual section:
0
Target Optimis section
0.00%
Pencapaian section
0.00%
JETTY
"Operasional dermaga dan peralatan dermaga"
No Item Max score Actual score NA Score Additional info

2.7 Prosedur Keselamatan & Keamanan
2.7.1 Terdapat S&TK & ketentuan memasuki area terbatas Terdapat pembagian akses memasuki area-area di Terminal, 1
tertulis atau dengan kartu pengenal khusus. Misal : pihak-pihak
yang diperbolehkan masuk ke tank area hanya petugas RSD,
petugas Maintenance Planning & Service yang melakukan
perbaikan (dengan ijin).
2.7.2 Terdapat S&TK safety induction yang mencakup : Penjelasan ketentuan untuk memasuki area khusus. Misal : 1
tidak boleh membawa korek, dilarang membawa senjata tajam,
petunjuk evakuasi, pemakaian APD, dll
a Ketentuan keselamatan umum (klasifikasi area dan APD)

b Prosedur keadaan darurat di lokasi
2.7.3 Terdapat S&TK pemeriksaan kendaraan yang memasuki Terminal Baik terhadap kendaraan, orang, dan barang bawaan. Untuk 1
barang berbahaya, perlu ada kelengkapan ijin khusus
2.7.4 Tersedia logbook / jurnal pemeriksaan kendaraan yang memasuki Log book diisi sesuai dengan kegiatan dan ditandatangani oleh 2
Terminal pengawas
2.7.5 Terdapat S&TK pemeriksaan barang dan orang yang memasuki 1
2.7.6 Terminal
Tersedia logbook / jurnal pemeriksaan barang yang masuk dan keluar Log book diisi sesuai dengan kegiatan dan ditandatangani oleh 2
pengawas
2.7.7 Terdapat S&TK pelepasan sumber energi pada mesin yang berputar. Harus tersedia prosedur Lock Out Tag Out (LOTO) dan 1
keharusan pemasangan rambu pada peralatan yang sedang
diperbaiki
2.7.8 Terdapat S&TK dan formulir sistem ijin kerja khusus di tempat kerja, 1
2.7.9 seperti
TerdapatijinS&TK
kerja pengoperasian
panas, dingin, penggalian, listrik, radiasi,
alat angkat (lifting gear) danmasuk
alat ruang Dalam bentuk TKI dan TKPA 1
2.7.10 angkut
Terdapat S&TK pengoperasian peralatan gas tester Dalam bentuk TKI dan TKPA 1
2.7.11 Terdapat S&TK pemeriksaan dan pengujian grounding dan bonding Dalam bentuk TKI dan TKPA 1
Elemen 3 Penilaian Risiko HSSE
3.2.5 Memastikan lokasi telah memenuhi standar ISPS Code dan atau SMP :
1 Terdapat resume dari penerapan ISPS Code dan atau SMP di Cek Dokumen 2
lokasi rencana dan tindak lanjut terhadap rekomendasi
2 Terdapat 2
3 Terdapat jadwal target pencapaian tindak lanjut rekomendasi 1
4 Terdapat monitoring jadwal target pencapaian tindak lanjut 3
rekomendasi
Elemen 5 Keselamatan dan Keamanan Operasi
5.1 Operasi Penerimaan
5.1.1 Bila lokasi menerima produk dari kapal apakah kondisi operasi Memastikan kegiatan penerimaan kapal dan sarfas dermaga
didermaga baik : dalam kondisi baik, jika penerimaan tidak menggunakan kapal
maka dapat di N/A kan
1 Tersedia petunjuk pengoperasian Cek lapangan, petunjuk pengoperasian dapat berupa rambu- 2
rambu pengoperasian, SOP, working Instruction.
2 Petugas telah melaksanakan proses penerimaan sesuai prosedur Cek konsistensi pelaksanaan berdasar prosedur berupa TKO, 3
TKI, TKPA). Dapat dilakukan interview ke petugas untuk
meyakinkan pemahaman proses operasi sesuai prosedur
3 Petugas dan personel di area tsb menggunakan APD yang sesuai, Cek lapangan penggunaan APD sesuai ketentuan dan kondisi 3
seperti life jacket, safety vest, safety shoes, helmet, safety glove, operasi.
4 safety glass, dan di
Bila penerimaan earjetty
protector (disesuaikan
head yang denganrubber
menggunakan kondisi lokasi).
hose / cek kondisi di lapangan 1
marine loading arm, peralatan dalam kondisi baik serta pada
bagian ujung peralatan dipasang blind flanges
5 Dilengkapi lampu penerangan dengan jumlah dan penyinaran yang Lampu jenis explosion proof, intensitas lampu harus cukup 1
cukup untuk mendeteksi kebocoran kecil atau kegagalan loading arm
atau cargo hose
6 Tersedia log book penerimaan yang diisi sesuai dengan prosedur Log book penerimaan diisi sesuai dismanual, dan 1
ditandatangani oleh pengawas.
7 Dilengkapi dengan bonding dan grounding system Grounding dan bonding kondisi baik, selalu digunakan saat 1
kapal bongkar, bonding juga harus dipasang pada flange pipa
penerimaan.
Bonding antar flange dapat digantikan oleh spiral-wound
8 Tersedia sistem distribusi air yang cukup untuk pemadam Suplai
gasket.air PMK min. 1500 gpm untuk dermaga kecil dan min. 2
kebakaran 4000 gpm untuk fasilitas tanker baru, dilengkapi water sprayer,
water/foam monitor jarak jauh, dan foam system (ISGOTT,
EGS 624)
9 Terdapat rambu- rambu keselamatan Rambu – rambu peringatan keselamatan, dilarang merokok, 1
dilarang membawa hp, dilarang membawa senjata api & tajam,
dilarang memancing, dilarang masuk bagi yang tidak
berkepentingan, penggunaan ID card dan APD.
10 Tersedia dokumen kapal sebagai kelengkapan pembongkaran / Dokumen kapal yang harus dilengkapi : 2
loading LPG (pressurized/refrigerated) - Bill of Lading
- Certificate Quantity Loaded
- Certificate Of Quality/Test Report
- Master Sample
- Compartement Log Sheet
- Tabel Tangki Kapal
11 Tersedia Mooring Boat yang berfungsi baik Mooring boat kondisi layak operasi 1
12 Tersedia curb atau tanggul kecil penahan Kansteen/tanggul penahan tumpahan konstruksi baik tidak ada 1
tumpahan/ceceran/kebocoran dari jetty head pada dermaga dinding yang retak atau pecah
13 Block valve dan PRV di sistem perpipaan dermaga berfungsi cek kondisi di lapangan 1
dengan baik
14 Pressure gauge dan temperature gauge pada sistem perpipaan cek kondisi di lapangan 1
berfungsivapor
15 Tersedia dengan baikline pada system perpipaan yang berfungsi
return cek kondisi di lapangan 1
dengan
16 Mass baikMeter berfungsi dengan baik
Flow cek kondisi di lapangan 1
17 Gas detector berfungsi dengan baik cek kondisi di lapangan. Tersedia petunjuk pengoperasian 1
18 Telah dilaksanakan prosedur Leak Test pada sistem perpipaan Cek dokumen Uji Leak Test 1
19 secara berkala
Emergency Shut Down Valve berfungsi dengan baik cek kondisi di lapangan 1
5.3 Operasi Penyaluran
5.3.4 Back Loading: Jika tidak terdapat fasilitas dan operasi backloading, dapat di
N/A kan
1 Petugas telah melaksanakan proses penyaluran sesuai prosedur Cek konsistensi pelaksanaan berdasar prosedur berupa TKO, 3
TKI, TKPA). Dapat dilakukan interview ke petugas untuk
meyakinkan pemahaman proses operasi sesuai prosedur
2 Petugas dan personel di area tsb menggunakan APD yang sesuai Cek lapangan penggunaan APD sesuai ketentuan dan kondisi 3
(seperti safety vest, safety shoes, helmet, safety glove, safety glass, operasi.
3 dan
Padaear protector)
ujung selang / valve diberi blind flanges bila tidak Cek lapangan 1
dioperasikan dan di segel
4 Dilengkapi dombak / bak untuk bongkar pasang rubber hose Cek lapangan, Dombak di areal Backloading untuk kegiatan 1
pemasangan / pelepasan rubber hose. Apabila rubber hose tidak
digunakan pastikan diberi blind flange dan segel
5 Tersedia tanggul / cansteen penahan tumpahan ke perairan Membuat tanggul di area Backloading untuk mencegah 1
tumpahan ke perairan.
6 Tersedia rambu petunjuk : Memasang prosedur Backloading di lokasi kerja dan petunjuk
penanganan kondisi emergency dan dapat dibaca dengan jelas.
a Tata cara pengisian 1

b Penanganan tumpahan / kebakaran / terjatuh / tenggelam / 1
terpeleset, dll
7 Hose dilengkapi dengan bonding wire cek lapangan 1
Bonding antar flange dapat digantikan oleh spiral-wound
gasket.
8 Bonding / grounding cable baik dan berfungsi Cek hasil pemeriksaan tahanan grounding 1
Elemen 7 Pemeliharaan dan Kehandalan Sarfas
4 Sarana tersebut dibawah ini beroperasi secara normal dan safe
a Jetty Head Dilakukan Uji Coba dan Pemeriksaan 2

b Breasting Dolphin 2
Definisi Normal : peralatan dapat beroperasi sesuai kapasitas
c Fender normalnya (tidak terganggu atau tidak terhenti) 2
d Bolder 2
e Mooring post Definisi Safe : peralatan beroperasi dalam SAFE CONDITION 2
dan dioperasikan dengan SAFE ACT
f Cat walk & hand rail 2
Definisi Normal : peralatan dapat beroperasi sesuai kapasitas
normalnya (tidak terganggu atau tidak terhenti)
Definisi Safe : peralatan beroperasi dalam SAFE CONDITION

dan dioperasikan dengan SAFE ACT
j Pipa 2
k Valve & Fittings 2
l Bounding 2
m Marine Loading Arm /Hydraulic 2
n Rubber hose 2
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil inspeksi Jika salah satu item 3 nilainya "0", maka item 5 nilainya 2
"0"
10.2 Penanganan & Pengawasan terhadap Ancaman, Muatan Kapal, dan Manajemen Security
10.2.1 Tindakan untuk menangani ancaman keamanan dari orang dan
kendaraan, termasuk prosedur dalam keadaan darurat terhadap fasilitas
pelabuhan :
1 Dilakukan pencatatan dan dokumentasi untuk setiap tindakan dan Cek dan baca prosedur penanganan keamanan setiap level (isi 2
pengawasan yang dilakukan prosedur) - bandingkan dengan pencatatan
2 Dilakukan evaluasi terhadap pencatatan Cek apakah telah dilakukan evaluasi terhadap pencatatan pada 3
item 1
3 Dilakukan monitoring hasil tindak lanjut poin 2 Cek apakah ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi item 2. 3
92 0 0

1823
92
Prosentase section terhadap skor keseluruhan (2065)
5.05%
0
0.00%
Pencapaian section
0.00%
WBTL
"Customer, operasi penyaluran darat, penyaluran truck, timbangan dll"
No Item Max score Actual score NA Score Additional info

2.16 Customer Focus
2.16.1 Terdapat Prosedur penanganan dan pengelolaan keluhan pelanggan, dan pemenuhan permintaan pelanggan / Cek apakah ada STK tentang penanganan prosedur keluhan pelanggan 1
stakeholder akan informasi bisnis dan kegiatan operasional lainnya
2.16.2 Terdapat prosedur yang menjamin pembuatan SO tetap dapat dilakukan apabila terjadi kendala host to host system/ 1
malfunction di bank persepsi
2.16.3 Pencetakan LO agen dilakukan pada hari yang sama untuk penyetoran yang dilakukan sebelum batas akhir waktu Sesuai kebijakan GM Marketing Operation atau mengacu STK yang berlaku. 1
operasi Bank pada hari tersebut
2.16.4 Pencetakan LO SP(P)BE/transportir dilakukan pada hari yang sama dengan penyaluran LPG Bulk Sesuai kebijakan GM Marketing Operation atau mengacu STK yang berlaku. 1
2.16.5 Dilakukan monitoring harian terhadap LO yang outstanding (belum Good Issue) Cek bentuk monitoring hariannya 1
5.3.3 1 Petugas telah melaksanakan proses penyaluran sesuai prosedur Cek konsistensi pelaksanaan berdasar prosedur berupa TKO, TKI, TKPA). Dapat 3
dilakukan interview ke petugas untuk meyakinkan pemahaman proses operasi sesuai
prosedur
2 Petugas dan personel yang ada di area tsb menggunakan APD yang sesuai (seperti safety vest, safety shoes, Cek lapangan penggunaan APD sesuai ketentuan dan kondisi operasi. 3
helmet, safety glove, safety glass, dan ear protector)
3 Proses penyaluran dilakukan dengan aman : Cek lapangan
a Dipasang pengganjal ban 1
b AMT 1 selalu di area filling 1
c Grounding terpasang dengan baik 1
d Mobil tangki terpasang flame trap yang standar 1
e Safety switch dalam kondisi aktif 1
f Hand brake mobil tangki dalam kondisi aktif 1
g Antrian mobil tangki di belakang batas marka Cek jarak minimum 3 meter 1
h Tidak membawa rokok dan korek, gunting, dan tools lainnya untuk menghindari vandalisme. Apabila didapati korek dan/atau HP di area pengisian, maka nilai elemen 5.3.3 butir 1
3 "NOL"
i Tidak membawa hand phone (HP) Apabila didapati korek dan/atau HP di area pengisian, maka nilai elemen 5.3.3 butir 1
3 "NOL"
j APAR siap pakai dan tidak terkunci 1
Tersedia fixed installed fire protection system yg sesuai standar (mis: media foam/DCP) Memasang fixed DCP dan/atau foam system di filling shed. 2
4 Lampu penerangan memenuhi persyaratan keselamatan (sesuai zone 1) Menggunakan lampu jenis explosion proof 2
5 Dilengkapi dengan emergency shutdown system yang berfungsi dengan baik (untuk memberikan pemahaman kepada operator, berikan penandaan pada ESD system 2
dan petunjuk pengoperasian system). Contoh ESD di New Gantry System terdapat
tombol yang dapat menutup valve secara pneumatis.
6 Bonding / grounding cable baik dan berfungsi Cek hasil pemeriksaan tahanan grounding 2
7 Terdapat rambu petunjuk : Tata Cara Pengisian Mobil Tanki, Penanganan Tumpahan, Kebakaran, dan Jenis Cek lapangan 2
Produk
8 Petugas penyaluran telah memahami tata cara penanggulangan tumpahan secara benar sesuai dengan prosedur Lakukan interview 2
9 Terdapat sistem peringatan untuk mencegah over fill Cek lapangan 2

10 Terdapat sistem interlock untuk mencegah mobil tangki meninggalkan filling shed dalam kondisi loading arm Cek lapangan 1
masih tersambung
11 Timbangan dikalibrasi dan ditera secara berkala Cek lapangan 1
12 Saluran drainase disekitar filling shed diberi tutup / cap / grill Cek lapangan 1
13 Sistem drainase diberi fire seal dan closed system menuju area keluar lokasi filling shed Cek lapangan 1
14 TLA berfungsi baik Cek lapangan 1
15 Quick coupling berfungsi dengan baik Cek lapangan 1
16 Metering berfungsi dengan baik Cek lapangan 1
17 Automatic Close Valve (ACV) berfungsi dengan baik Cek lapangan 1
18 Timbangan dikalibrasi secara berkala Cek sertifikat kalibrasi 1
19 Terdapat fasilitas water springkler yang berfungsi dengan baik Cek lapangan 1
Elemen 6 Quantity and Quality Assurance
6.1 Product Specification
6.1.2 2 Produk yang disalurkan telah memenuhi kuantitas :
a Terdapat dokumen hasil pengukuran kuantitas dalam pelaksanaan penyaluran cek dokumen 3
b Prosedur / STK dilakukan dengan konsisten disertai dengan adanya bukti catatan / log book cek bukti pelaksanaan 7
8.6 Good House Keeping

3 Area Filling Shed dan sekitarnya
a Penerangan cukup, kondisi bangunan baik (tidak retak, berlobang) Cek kondisi di lapangan 1
b Kondisi lantai kering / tidak licin, bebas dari sampah Cek kondisi di lapangan 1
c Terdapat rambu2 keselamatan dan pentunjuk/tata cara pengisian mobil tangki yang mudah terlihat. Rambu-ramu dan petunjuk/tata cara pengisian MT dapat terlihat jelas, tidak kusam dan 1
mudah dipahami sesuai prosedur yang berlaku
d Tersedia APD yang sesuai (kondisi dan jenis) dan mencukupi dengan pekerja, serta tersedia alat P3K. Cek kondisi di lapangan 1
e Terdapat sarana untuk mencegah bottom loader tertarik mis. palang rambu/pembatas, safety cone, Cek kondisi di lapangan 1
8.6.7 ganjal ban
f Kondisi bersih dari kotoran dan terdapat tempat sampah (sesuai karakteristik sampah) Cek kondisi di lapangan 1
g Shelter/kanopi Filling Shed tidak bocor dan atap dalam kondisi baik Cek kondisi di lapangan 1
4 Saluran Drainage/ got filling shed
a Kondisi Saluran Drainage/got terawat, tidak rusak, Tidak mampat. Cek kondisi di lapangan 1
b Tidak terdapat sampah (rumput, sisa makanan, dll) Cek kondisi di lapangan 1
c Kapasitas saluran Drainage mencukupi ketika terjadi hujan deras. Cek kondisi di lapangan 1
d Terdapat program pemeriksaan dan pembersihan rutin Cek program perawatan/kebersihan dan pastikan telah diterapkan dengan konsisten 1
Elemen 12 Customer Focus
12.1 Pengelolaan informasi mengenai pelanggan :
1 Memiliki data base pelanggan Retail sesuai produk yang disalurkan Data meliputi, jumlah Mitra/Lembaga Penyalur per kategori, No. Mitra/Lembaga 2
Penyalur, Nama Pemilik, Alamat Mitra/Lembaga Penyalur, jarak dari Terminal ke
Mitra/Lembaga Penyalur, Penyaluran per Mitra/Lembaga Penyalur, kapasitas mobil
tangki maksimal yang dapat menyuplai ke masing-masing Mitra/Lembaga Penyalur.
2 Memiliki data base pelanggan Industri sesuai produk yang disalurkan Data meliputi, jumlah Pelanggan, No. ID Pelanggan (No Ship To), Nama Pelanggan, 2
Alamat Pelanggan, Nama Agen Tranportasi, jarak dari Terminal ke Pelanggan, Sales
per Pelanggan, kapasitas mobil tangki maksimal yang dapat menyuplai ke masing-
masing Pelanggan. (Terlampir)
3 Dilakukan update data pelanggan minimal per 3 bulan atau jika ada pelanggan baru Update data pelanggan (item 1 dan 2), terutama data penyaluran per bulan 3
4 Data base dapat diakses dengan mudah oleh fungsi-fungsi yang membutuhkan Cek tingkat kemudahan akses terhadap database pelanggan (lakukan uji sampling akses 2
terhadap database pelanggan retail maupun industri)
12.2 Terminal memiliki mekanisme penanganan dan pengelolaan keluhan pelanggan, dan pemenuhan permintaan
pelanggan / stakeholder akan informasi bisnis dan kegiatan operasional lainnya :
1 Prosedur dan revisinya disosialisasikan kepada pekerja, pelanggan dan mitra kerja terkait Notulen rapat sosialisasi dan bukti kehadiran atau dapat berupa (memo, fax, surat, foto- 3
foto sosialisasi)
2 Terdapat bukti pelaksanaan prosedur dalam bentuk catatan penanganan keluhan pelanggan / permintaan Cek apakah ada bukti bahwa setiap keluhan pelanggan telah dijawab dan 3
informasi lainnya ditindaklanjuti kepada pelanggan terkait sesuai dengan TKO Penanganan Keluhan
Pelanggan.
3 Proses dan hasil penanganan setiap keluhan / permintaan informasi, disampaikan kepada pelanggan Melakukan crosscheck sampling terhadap keluhan Pelanggan. Bukti penyampaian hasil 3
penanganan keluhan pelanggan dapat berupa surat, email, atau kunjungan ke
pelanggan.
4 Dilakukan evaluasi dan monitoring terhadap efektifitas proses penanganan keluhan pelanggan Cek apakah ada bukti telah dilakukannya analisa keluhan pelanggan dan diketahui 4
penyebabnya.
5 Mekanisme penanganan keluhan pelanggan efektif Dibuktikan dengan tidak adanya keluhan pelanggan terhadap masalah yang sama 4
dalam kurun waktu 3 bulan.
12.3 Lokasi melakukan penunjukan PIC yang menangani permasalahan terkait keluhan pelanggan:
1 Data base PIC sudah terdaftar di PCC 135 Cek apakah lokasi telah menyampaikan update/pendaftaran kepada PIC Region 2
dan/atau PIC Pusat
2 PCC 135 telah disosialisasikan kepada seluruh pelanggan Cek apakah terdapat bukti sosialisasi kepada seluruh pelanggan 3
Pastikan seluruh Mobil tangki (kecuali Industri) yang beroperasi telah memasang
3 Keluhan telah ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku sticker 135 keluhan telah ditindaklanjuti oleh PIC lokasi
Cek apakah 3
12.4 Survey Kepuasan Pelanggan :

1 Telah dilakukan survey kepuasan pelanggan Terminal secara periodik minimal 1 kali setahun Cek pelaksanaan survey kepuasan pelanggan pada tahun berjalan (jika Terminal tidak 3
masuk dalam pelaksanaan sampling survey kepuasan pelangganterpusat oleh pihak
eksternal, dapat di N/A kan)
2 Indikator kepuasan pelanggan dari hasil survei dijadikan salah satu ukuran kinerja lokasi Cek isi KPI Terminal Manager, apakah elemen kepuasan pelanggan telah menjadi 2
bagian KPI nya. (KPI CSI mendapatkan turunan dari GM dan S&D Region)
3 Hasil temuan survey telah ditindaklanjuti oleh Terminal Cek apakah tindak lanjut survey telah dipenuhi oleh Terminal (jika Terminal tidak 2
masuk dalam pelaksanaan sampling survey kepuasan pelanggan terpusat oleh pihak
eksternal, dapatwaktu
di N/A kan)
4 Tindak lanjut hasil survey diselesaikan tepat waktu sesuai target waktu yang telah ditentukan Cek ketepatan penyelesaian tindak lanjut hasil survey (jika Terminal tidak 3
masuk dalam pelaksanaan sampling survey kepuasan pelanggan terpusat oleh pihak
5 Dilakukan evaluasi dan analisa data terhadap hasil survei kepuasan pelanggan Cek apakah ada bukti telah dilakukannya analisa hasil survei kepuasan pelanggan. 3
eksternal, dapat di N/A kan)
Salah satu metode yang bisa digunakan contoh Evaluasi menggunakan metode 4M -
Man, Machine, Material and Methode (jika Terminal tidak masuk dalam pelaksanaan
sampling survey kepuasan pelanggan terpusat oleh pihak eksternal, dapat di N/A kan)
6 Tindak lanjut rekomendasi dan informasi feed back dari pelanggan dijadikan sebagai acuan program perbaikan Cek status rekomendasi dan informasi feed back hasil survei untuk program perbaikan 4
(jika Terminal tidak masuk dalam pelaksanaan sampling survey kepuasan pelanggan
terpusat oleh pihak eksternal, dapat di N/A kan)
12.5 Pembuatan Sales Order (SO) dan Loading Order (LO) :
12.5
1 Terdapat sistem / mekanisme back-up yang menjamin pembuatan SO di Depot apabila terjadi kondisi host to Cek sistem/mekanisme tersebut (khusus untuk Terminal LPG yang terdapat Filling 3
host system malfunction di bank persepsi Point tabung LPG)
2 Pencetakan LO SP(P)BE/transportir dilakukan pada hari yang sama dengan penyaluran LPG Bulk Cek pencetakan LO 2
12.6 Dokumen Pengiriman (Delivery Document) :
1 Pengiriman produk kepada pelanggan dilengkapi dengan dokumen sesuai dengan prosedur penyaluan produk 1
LPG:
2 Dokumen 1a (copy untuk pelanggan) dan 1b diserahkan kepada pelanggan Laksanakan uji sampling ke 2-3 SP(P)BE 2
3 Dokumen 1a (copy untuk transportir, Pertamina, pihak lain) yang telah ditandatangani dan diotorisasi oleh Cek apakah dokumen yang diserahkan disimpan sebagai arsip di lokasi 2
pelanggan, disimpan sebagai arsip
12.7 Proses penyerahan produk LPG dan Gas Product kepada pelanggan:
1 Awak mobil tangki bersama petugas Mitra (SP(P)BE, industri) melaksanakan proses pembongkaran LPG dan Laksanakan uji sampling ke salah satu Mitra apakah item 1 dilaksanakan 3
Gas product sesuai prosedur
2 Dilakukan edukasi dan sosialisasi kepada awak mobil tangki dan petugas Mitra perihal prosedur Lakukan wawancara kepada awak mobil tangki dan petugas Mitra (pada saat uji 3
pembongkaran LPG dan Gas Product minimal sekali dalam 1 tahun sampling) apakah pernah mendapatkan sosialisasi perihal tata cara bongkar.
3 Tersedia sarana dan mekanisme untuk pelaporan kepada pihak Terminal apabila terjadi kejadian yang Wawancara petugas Mitra mengenai penyampaian keluhan dalam pengiriman produk
berpotensi memunculkan perselisihan pada saat proses penyerahan produk : (pada saat uji sampling) Dan Cek dokumen pengiriman apakah terdapat mekanisme
pelaporan apabila terjadi selisih atau laporan penting untuk disampaikan ke Terminal
a Melalui Call Center dan Contact Center 1
b Pembuatan Berita Acara Pelaporan sesuai elemen 12.3. Cek bukti berita acara 2
136 0 0
HRPUR
"Human recource, pelatihan karyawan, general affair, purchasing, pengelolaan proyek, gudang/warehouse dll"
Actual
No Item Max score score NA Score Additional info
2.15 Prosedur Pelatihan dan Kepedulian
2.15.1 Terdapat Prosedur Pelatihan, Kepedulian, dan Kompetensi yang diacu oleh lokasi Sediakan Prosedur dimaksud di lokasi kerja (Termasuk STK terkait PATUH 4.0) 1
2.15.2 Terdapat prosedur Job Induction / orientasi Sediakan Prosedur dimaksud di lokasi kerja 1
Elemen 4 Desain dan Konstruksi yang Aman
4.1 Desain yang Aman
4.1.2 Apakah dilakukan tinjauan terhadap desain proyek pembangunan/pemeliharaan untuk memastikan bahwa semua Periksa apakah terdapat dokumen kegiatan pemeliharaan/perbaikan peralatan yang
potensi bahaya telah diidentifikasi : melibatkan fungsi terkait dan HSSE (contoh : Keterlibatan fungsi terkait (paraf dalam
nota dokumen) saat penyusunan Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Bestek,
aanwijzing).Lakukan berdasarkan ketentuan Plant Maintenance
1 Review desain telah mempertimbangkan dan melibatkan HSSE dan fungsi terkait lainnya Design proyek minimal diketahui oleh user, HSSE lokasi,dan teknik (minimal paraf) 2
2 Hasil review didokumentasikan Mampu telusur dokumentasi review 1

3 Hasil review telah dipertimbangkan untuk penyempurnaan desain mudah ditelusuri, dan dilakukan review 2
4 Semua desain telah mencakup sarana dan fasilitas HSSE yang diperlukan sesuai persyaratan melalui rapat koordinasi kehandalan sarfas dan pertemuan Manajemen yang terkait dan 2
dibuktikan dengan dokumen notulen rapat.
4.1.3 Apakah semua dokumen dan gambar yang berkaitan dengan proyek Maintenance Planning & Service telah tersedia Periksa/interview apakah dokumen dan gambar pemeliharaan/perbaikan memenuhi
dan mudah diakses : ketentuan yang dipertanyakan
1 Peta / denahproyek dibuat dengan skala yang teliti dan akurat sesuai dengan kondisi operasi terupdate. 2
2 Semua gambar desain yang terkait dengan pelaksanaan proyek telah disetujui oleh petugas yang berwenang harus ada gambar desain sebelum pekerjaan dilaksanakan. 2
dan mudah diakses denah sesuai dengan update kondisi terakir, yang di paraf oleh Maintenance Planning
& Service, HSSE & User dan ditandatangani oleh pejabat yang saat itu berwenang .
4.2 Konstruksi
4.2.1 Pelaksanaan suatu proyek telah menggunakan Sistem Manajemen Proyek yang disepakati : Periksa apakah terdapat dokumen tentang organisasi proyek dan tugas tanggung jawab
pekerjaan konstruksi (kontrak) yang sedang berlangsung di lokasi atau pernah
terlaksana.
1 Terdapat sistem / prosedur untuk menyelesaikan suatu proyek harus ada organisasi proyek yang update link dengan Region 1
2 Sistem tersebut dilaksanakan telusuri dokumentasinya dan realisasi yang telah dilakukan (dokumen disesuaikan 2
dengan kebutuhan yang dijelaskan di dalam prosedur yang berlaku)
4.2.2 Catatan / rekomendasi / deviasi hasil pengujian ditindaklanjuti : Periksa apakah terdapat dokumen tertulis (berita acara dan notulen rapat pembahasan)
yang mengelola perubahan/ketidak sesuaian antara rencana (bestek) dan pelaksanaan di
lapangan.
1 Dilakukan pembahasan evaluasi hasil pengujian dan analisa oleh tim dilaksanakan dan ada dokumentasinya. 2
2 Telah disepakati program tindakan perbaikan terhadap catatan / rekomendasi / deviasi hasil pengujian dibuktikan dengan catatan yang ditandatangani oleh para pihak terkait. (contoh : Berita 2
Acara)
3 Program tindakan perbaikan terhadap catatan / rekomendasi / deviasi hasil pengujian telah dilaksanakan ada bukti hasil tindaklanjutnya berupa dokumentasi. 3
4.2.3 Tersedia rambu peringatan / tanda larangan mengenai keselamatan kerja (safety) yang terpasang di lokasi proyek Rambu peringatan meliputi : Larangan merokok, Pemakaian alat keselamatan (safety 2
yang mudah terbaca. helm, safety shoes, dll), Larangan membawa senjata tajam / senjata api dan korek api,
Memakai tanda pengenal.
4.2.4 Sebelum dilakukan pre-commissioning, commisioning, pre-start up, start up telah dilakukan testing dan pengujian buktikan dengan Factory Acceptance Test (FAT) atau Service Acceptance Test (SAT)
peralatan secara terpisah : yang ditandatangani oleh Tim yang berwenang
1 Dilakukan pemeriksaan pada saat penerimaan barang (mechanical equipment dan control system) sesuai Cek kesesuaian dengan dokumen terkait 2
dengan spesifikasi
4.2.4
2 Telah dilakukan testing dan pengujian terhadap semua mechanical equipment dan control system Buktikan dengan berita acara 2
3 Prosedur pre-commisioning, commisioning, pre-start up, start up dikomunikasikan pastikan terdapat prosedur yang mengatur. 2
4 Semua aspek HSSE pada tahap pra-konstruksi dan konstruksi sudah direview dan dikelola dengan baik laporan pelaksanaan proyek yang dilakukan untuk satu kegiatan harus dilaporkan 2
perhari, perminggu dan perbulan sesuai dengan progres yang telah dilakukan.
5 Semua aspek HSSE pada tahap commisioning sudah direview dan dikelola dengan baik Pastikan ceklist terpenuhi semuanya sesuai dengan JSA. 2
4.2.5 Apakah persyaratan aspek HSSE telah dipenuhi selama konstruksi berlangsung : Periksa apakah terdapat dokumen tertulis hasil kick of meeting/technical meeting yang
mengelola kegiatan seperti dimaksud pertanyaan 1 s/d 5
1 Apakah SDM (welder, operator alat angkat, petugas radiasi, dll) yang akan bekerja di proyek telah memiliki petugas operator memiliki sertifikasi khusus. Contoh : operator Crane, juru las, dll.. 2
sertifikat keahlian yang masih berlaku? Dan sertifikat dapat ditunjukan dan masih berlaku.
2 Telah ditetapkan dan disediakan jalur evakuasi dan alat penyelamat yang memadai pada saat konstruksi ada rambu - rambu yang menujuk jalur evakuasi jelas dan terbaca. Terdapat petunjuk 1
keadaan darurat di dalam gedung.
3 Apakah semua peralatan pendukung pelaksanaan konstruksi telah memenuhi aspek HSSE (memenuhi tunjukan sertifikatnya. 2
persyaratan klasifikasi listrik/hazardous area yang ditetapkan) dan masih memiliki sertifikat yang masih
berlaku ?
4 Prosedur keadaan darurat telah dikomunikasikan dan dipahami oleh pihak pelaksana pekerjaan Terdapat Job Safety Analysis dan mampu ditelusuri. 2
5 Dilakukan identifikasi bahaya dan risiko sebelum kegiatan konstruksi dilakukan 2
4.2.6 Apakah terdapat sistem ijin kerja khusus di tempat kerja, seperti ijin kerja panas, dingin, penggalian, listrik,
radiasi, masuk ruang tertutup (confined space entry) dll :
1 Tersedia formulir ijin kerja yang sesuai di area proyek ijin kerja panas dapat dibuktikan dengan dokumen yang ditandatangani oleh Pihak 1
yang memiliki weweang dan telah memiliki sertifikat GSI. Ijin kerja panas, ijin kerja
dingin, ijin ketinggian, ijin kerja ruang tertutup dan ijin penggalian.
2 Disosialisasikan kepada pelaksana pekerjaan buktikan dengan daftar hadir 2

3 Penerapan ijin kerja sesuai dengan jenis kegiatan Lihat bukti pelaksanaan 2
4 Dilakukan job safety analysis sebagai bagian dari proses penerbitan ijin kerja Buktikan dokumentasinya. 2
5 Masing-masing petugas yang terlibat dalam pemberian ijin kerja mengetahui tanggung jawabnya buktikan dokumentasi yang ditandatangani bersama 2
6 Ijin kerja telah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang / GSI 1
7 Pengukuran kadar gas flammable, toxic dan oksigen untuk ijin kerja panas dan / atau masuk ruang tertutup laporan pemeriksaan Gas Tester yang menerangkan bahwa lokasi tersebut amat. 2
harus menggunakan peralatan yang sesuai
8 GSI telah ditetapkan dan mendapat pelatihan yang sesuai tunjukan sertifikasi atau sudah terdaftar di DRHS (Daftar Riwayat Hidup Seseorang) 1
pejabat yang menandatangani
9 Dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan ijin kerja di lapangan lakukan evaluasi yang ditandatangani secara mingguan dan dilaporkan ke Terminal 3
Manager
10 Kontraktor sudah melaksanakan prosedur kerja aman lakukan evaluasi sesuai dengan ceklist yang disetujui oleh pihak user. 2

5.4 Penanganan Handling Mercaptan
5.4.1 3 Gudang tertata dengan rapi/bersih Cek lapangan 1
4 Atap/langit-langit tidak bocor Cek lapangan 1
5 Ventilasi sudah memenuhi syarat Cek lapangan 1
6 Penerangan sudah memenuhi syarat Cek lapangan 1
7 Tersedia rambu-rambu keselamatan/peringantan (safety signs) Cek lapangan 1
8 Lokasi gudang bebas banjir/genangan air Cek lapangan 1
10 Tersedia eyewash, APD, P3K, dan MSDS Cek lapangan 1
11 Tersedia APAR dan berfungsi dengan baik Cek lapangan 1
12 Lantai kedap dari ceceran bahan kimia dan ada containment flow Cek lapangan 1
5.4.2 8 Penanganan drum bekas sesuai prosedur Limbah B3 Cek lapangan NA
Elemen 8 SDM yang Profesional
8.1 Pelatihan dan Kepedulian
8.1.1 Apakah terdapat program pelatihan untuk pekerja :
1 Terdapat kriteria kompetensi untuk pekerja Cek apakah sudah ada kebutuhan kompetensi bagi setiap pekerja (misalnya : Uraian 1
Jabatan).
8.1.1
2 Terdapat usulan kebutuhan pelatihan tahunan bagi pekerja sesuai dengan tugas dan kegiatannya Cek daftar rencana pelatihan setiap tahun untuk pekerja dari masing-masing fungsi 2
berisikan : nama & no pekerja, bagian/fungsi, jenis/judul pelatihan, perkiraan waktu.
Untuk pelatihan internal dilokasi, mis : latihan pemadam, OKD.
Cek apakah usulan tersebut masuk ke dalam Individual Development Program (IDP)
atau apakah sudah diusulkan manual via Learning Request Form (LRF) ke SDM.
Pelatihan bisa juga dalam bentuk job training, workshop dll.
Lakukan evaluasi terhadap kesesuaian program pelatihan dengan peserta pelatihan,
manfaatnya terhadap pekerja serta aspek lain.
3 Terdapat rekaman data hasil pelatihan pekerja yang sesuai dengan pelaksanaan pelatihan Cek data data hasil pelatihan pekerja, berisikan : nama/no pekerja, jenis/judul
pelatihan, tanggal dan tempat, no. sertifikat/laporan . Data tersebut harus selalu di up
date setiap kali terdapat pekerja yang mendapatkan pelatihan baru.
2 NA 2
4 Pekerja terkait yang menangani proses operasi dan peralatan tertentu / spesifik bersertifikat dari instansi / Cek apakah ada identifikasi khusus terhadap petugas yang memerlukan keahlian 2
institusi yang berwenang khusus dalam pekerjaannya, mis : operator forklift/alat angkut, operator alat berat,
analis Lab, operator pengisian pesawat udara dll. Petugas tersebut harus mempunyai
sertifikat dari instansi yang berwenang
Termasuk sertifikasi inhouse training terhadap seluruh pekerja dan outsorcing yang
menangani proses operasi tertentu (misal. AMK, Loading Master dll)
5 Dilakukan evaluasi terhadap pekerja yang telah mengikuti pelatihan yang terkait dengan kebutuhan Cek hasil evaluasi terhadap pekerja yang telah mengikuti pelatihan apakah terdapat 3
kompetensi peningkatan keterampilan dan kompetensi, Evaluasi dilakukan oleh atasan.
6 Tersedia sistem sharing hasil pelatihan yang telah diikuti kepada pekerja lain sebagai bagian dari pembelajaran Cek apakah ada mekanisme dimana pekerja yang telah mengikuti pelatihan harus 2
menyampaikan materi pelatihan yang diikutnya dalam bentuk presentasi, diskusi dll.
8.1.2 Berapa persen pekerja yang telah mengikuti pelatihan dalam setahun terakhir : Lihat realisasi pelatihan dan catatan / personal records atau lokasi harus membuat 3
- Di atas 50% (3) usulan / perencanaan pelatihan melalui Individual Development Program (IDP)
- Range 0%< % Pekerja ≤ 50% (1) Apabila dalam 1 tahun terakhir tidak ada pekerja organik yang mengikuti pelatiham,
maka nilainya "NOL"
8.1.3 Apakah tersedia program induksi bagi pekerja baru / mutasi dan TKJP : Program induksi dimaksudkan untuk memperkenalkan kepada pekerja baru mengenai
kondisi operasi dan risiko-risiko bahaya yang mungkin ditemui di dalam lokasi, serta
bagaimana penanganannya, termasuk ketentuan yang harus dipatuhi selama berada di
lokasi dan apa yang harus dilakukan bila terjadi keadaan darurat, tugas/tanggung jawab
dan prosedur kerja.
1 Telah dilakukan orientasi / job induksi kepada (min 90% jumlah): Cek ketentuan/prosedur (STK) yang ada tentang kewajiban program induksi bagi 2
a. Pekerja baru / mutasi pekerja baru/mutasi atau visitor yang akan memasuki dan beraktivitas di lokasi dengan
b. Pekerja TKJP baru kriteria a-c.
c. Awak mobil tangki baru Pastikan ada record pelaksanaan dan feedback dari peserta
2 Job induksi bagi pekerja baru / mutasi harus sudah dimulai paling lambat 1 (satu) minggu setelah penempatan Cek catatan job induksi dan bandingkan dengan waktu penempatan pekerja 2
8.1.6 1 Petugas dengan rangkap jabatan telah dilengkapi dengan Surat Perintah Tugas dari Operation Head dengan Cek surat tugas ybs 1
tugas dan rentang waktu yang ditetapkan
2 Terdapat upaya tindak lanjut untuk mengatasi jabatan vacant / rangkap jabatan Cek dokumen yang menyatakan adanya permintaan pengisian jabatan kosong 2
8.2 Continuous Improvement Program 13

8.2.1 Continuous Improvement Program (CIP) :
1 Lokasi telah mempunyai mekanisme untuk mengakomodasi semua ide / saran inovasi / improvement Cek sistem yang dijalankan di lokasi (misal: TKO Komunikasi internal) dan 1
pelaksanaannya di lapangan
2 Ide / saran tersebut telah dituangkan dalam bentuk tertulis Cek form CIP (i-prove, PC-prove, FT-prove, RT-prove atau bentuk lainnya) 4
3 Ide tersebut dibahas secara komprehensif oleh pihak terkait sebelum diimplementasikan Setiap ide yang dikeluarkan harus mendapat persetujuan atasan dan dibahas oleh pihak 4
terkait sebelum diimplementasikan sehingga tidak terjadi risiko dikemudian hari.
Persetujuan bisa dicek melalui evidence tanda tangan atasan pada makalah CIP, daftar
hadir/notulen pembahasan dll. Cek dokumentasi (notulen) presentasi dari CIP tersebut
4 Hasil program improvement tersebut diterapkan secara konsisten Cek apakah sudah didokumentasikan dan disebarluaskan. Cek standarisasi pelaksanaan 4
dari CIP dan konsistensi penerapannya NA Score 4
8.3 Attitude, Behaviour & Culture
8.3.1 Pekerja Waktu Tidak Tertentu (PWTT), Pekerja Waktu Tertentu (PWT), dan TKJP mengenakan pakaian seragam, Cek ketentuan & lapangan 2
ID card dan sepatu sesuai ketentuan :
8.3.2 Pekerja melayani tamu yang datang berkunjung ke Terminal dengan baik :
1 Terdapat ketentuan pelayanan tamu yang berkunjung ke Terminal Cek ketentuan di lokasi tata cara pengelolaan tamu 1
2 Terdapat petugas front office Terdapat petugas Front Office yang memahami cara menangani tamu dan keluhan 2
customer
3 Petugas front office melaksanakan tugasnya sesuai ketentuan Cek apakah mengucapkan salam, mempersilahkan tamu untuk mengisi buku tamu, 3
menyediakan ID Card, Menanyakan maksud dan tujuan kedatangan tamu dan
mengarahkan tamu ke tujuan
8.3.3 Layanan penerimaan telepon sesuai standar :
1 Terdapat ketentuan penerimaan telepon sesuai standar ketentuan penerimaan telepon misalnya: mengucapkan salam, menyebutkan identitas 1
lokasi pada awal pembicaraan, menanyakan identitas dan maksud tujuan penelepon,
berkomunikasi dengan ramah, memberikan informasi yang dibutuhkan dengan tepat
dan jelas
2 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam menangani komunikasi melalui telepon Terdapat petugas yang menangani komunikasi melalui telepon khususnya dari pihak 2
eksternal
3 Tersedia daftar nomor telepon pejabat internal Cek daftar nomor telepon pejabat internal 1
4 Petugas penerimaan telepon melaksanakan tugasnya sesuai ketentuan Apakah mengucapkan salam, menyebutkan identitas lokasi pada awal pembicaraan, 3
menanyakan identitas dan maksud tujuanpenelepon, berkomunikasi dengan ramah,
memberikan informasi yang dibutuhkan dengan tepat dan jelas Cek apakah petugas
melaksanakan tugasnya sesuai ketentuan (item 1)
8.4 Performance Culture

8.4.1 Terminal memiliki dan menerapkan sistem absensi pekerja bagi PWTT, PWT, dan TKJP :
1 Terdapat ketentuan penerapan sistem absensi pekerja Cek penerapan (absensi), apabila menggunakan mesin absensi, mesin berfungsi baik 1
2 Dilakukan evaluasi bulanan terhadap kepatuhan waktu kerja para pekerja Cek mekanisme evaluasi absensi pekerja dan penerapannya 2
3 Tersedia reward & consequences terhadap evaluasi bulanan Hasil dari evaluasi (item 2) dijadikan sebagai dasar pemberian reward dan 2
consequences bagi pekerja
4 Tingkat kepatuhan waktu kerja dalam tiga bulan terakhir : Cek hasil evaluasi absensi 3
8.4.2 a. > 90%
Terminal Pekerja
memiliki datang
Key tepat waktu
Performance Indicator (KPI) dan dievaluasi :
1 KPI Terminal telah dijabarkan ke jajaran di bawahnya Cek SMK pengawas di bawah Terminal Manager 1
2 Dilakukan pelaporan realisasi pencapaian KPI Bulanan atau IGS sesuai people review Cek sistem pelaporan pencapaian KPI bulanan dan penerapannya 2
3 Dilakukan evaluasi triwulan terhadap realisasi pencapaian KPI Terminal Cek hasil evaluasi 2
4 Terdapat program tindak lanjut terhadap hasil evaluasi poin 3 Cek notulen rapat dan tindaklanjut dari KPI yang ada 3
5 Melaksanakan seluruh tahapan Performance Management System (Penyusunan KPI / SMK, Coaching, Dialog Cek people review online 3
Day, Feedback) sesuai jadwal
8.5 Working Facility

8.5.1 1 Luas ruang kerja per orang memenuhi persyaratan Luas ruang udara kerja per orang mengacu pada Peraturan Menkes No. 1405/2002 2
yaitu minimal 10 m3 dan tinggi min. 2,5 m. Mengacu pada Peraturan Menkes
No.1405/MenkesSK-IX-2002 atau versi terupdate.
2 Tersedia Kotak / sarana P3K dalam jumlah yang cukup dengan kondisi baik dan lengkap Periksa kotak P3K dengan isinya ditempat yang mudah dijangkau (min. 1 kotak setiap 2
25 orang). Isi kotak P3K dapat mengacu pada Permenaker No. 15 tahun 2008 tentang
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan di Tempat Kerja. isi lengkap,
(mengacu ISBN 0-71-76-0426-8) minimalnya perban, antiseptik, alkohol, plaster
perban, salep bakar.
4 Kebutuhan air bersih mencukupi Cek ketersediaan air bersih 2

5 Sudah diupayakan kondisi kerja yang ergonomis Kondisi kerja yang ergonomis maksudnya kesesuaian antara manusia dengan 2
lingkungan kerja fisiknya. Lakukan pengaturan aspek ergonomi ditempat kerja,
misalnya : posisi komputer tidak terlalu rendah sehingga petugas tidak duduk pada
posisi membungkuk, petugas tidak duduk menyamping sehingga menyebabkan sakit
leher, ruangan berpenerangan cukup.
8.5.2 Apakah lokasi telah memiliki program pemantauan kesehatan semua pekerja:
1 Telah tersedia program/jadwal Medical Check Up serta realisasinya Cek daftar program jadwal MCU bagi pekerja terminal 1
2 Seluruh pekerja telah mengikuti pemeriksaan kesehatan secara berkala (setahun sekali) Cek hasil atau catatan pemeriksaan kesehatan 2
3 Dilakukan pemantauan khusus terhadap pekerja yang berkaitan dengan kegiatan di lingkungan spesifik Cek apakah ada permintaan pemeriksaan kesehatan tambahan bagi pekerja yang 2
(radiasi, kebisingan, debu dll) bekerja di lingkungan kerja dengan risiko khusus (mis : pemeriksaan kadar radioaktif
untuk pekerja yang bekerja dengan sinar radioaktif, pemeriksaan audiometri untuk
pekerja di pengisian pesawat udara, rumah pompa dll).
4 Rekomendasi hasil pemeriksaan kesehatan (rutin dan khusus) disimpan dengan baik Cek sampling ke pekerja, mengenai hasil MCU. Cek apakah ada rekomendasi khusus 1
terhadap hasil pemeriksaan
5 Hasil pemeriksaan dijadikan pertimbangan untuk penempatan dan pembinaan pekerja Cek hasil atau catatan khusus dari fungsi HC/Medical apabila terdapat pekerja yang 2
bermasalah dengan kesehatannya - apakah sudah dilakukan perencanaan pembinaan
bagi pekerja yang bersangkutan

8.6.1 Area pintu masuk/keluar
1 Sign board
a Terdapat Sign Board/papan petunjuk identifikasi lokasi dengan kondisi baik (informasi jelas dan tidak Cek kondisinya, pastikan kondisi cat tidak pudar dan terlihat jelas 1
b buram)
Mudah terlihat tidak terhalang pandangan dan terlihat jelas pada malam hari. Cek kondisi di lapangan 1
c Pemasangan dilokasi yang sesuai mis. Di depan kantor, pintu masuk instalasi/area kegiatan atau jalan Cek kesesuaiannya 1
utama
2 Pintu Masuk & Keluar
a Kondisi lingkungan sekitar pintu masuk IT/FT/LPG Terminal bersih & aman tidak ada pihak eksternal Pastikan pihak eksternal yang masuk sudah teridentifikasi/melapor di pos security 1
yang tidak berkepentingan
b Penerangan di Pintu Masuk cukup (malam hari) Cek lampu penerangan, pastikan sudah cukup untuk penerangan malam hari 1
c Pintu dalam keadaan baik dan dapat dioperasikan, serta terdapat rambu petunjuk yang jelas Cek kondisi pintu keluar/masuk apakah berfungsi dengan baik. 1
Pastikan cat rambu yang terpasang tidak pudar dan dapat terbaca dengan jelas.
d Pintu tidak terhalang kendaraan/ barang-barang/material pekerjaan (pasir, batubata, semen, material Cek kondisi di lapangan 1
lainnya)
3 Pagar pengaman eksternal
Berbahan beton, minimal bagian atas terdapat Kawat berduri sehingga memberikan kesan aman, kokoh, Cek kondisi di lapangan 1
apabila ada tanaman kondisinya terawat, kalau malam penerangan cukup.
4 Pagar pengaman internal
Pembatas antara area berbahaya & lingkungan kantor Terminal menyesesuikan dengan kebutuhan dan Cek kondisi di lapangan 1
kondisi lapangan yang memenuhi standar keamanan & teknis
3 Gate Keeper
a Penerangan cukup dan cat tidak buram/kotor Cek kondisi di lapangan 1
b Kondisi lantai bersih dan tidak licin Cek kondisi di lapangan 1
c Pelayanan melalui loket dan tdk ada orang yang boleh masuk kecuali petugas. Cek kondisi di lapangan 1
d Tersedia Rambu Keselamatan mis. Larangan Merokok, rambu bahan berbahaya, rambu APD, rambu Cek kondisi di lapangan 1
ketentuan masuk
e Area Gate Keeper bebas dari penghalang mis. kendaraan parkir, material proyek, barang-barang Cek kondisi di lapangan 1
bertumpuk.
f Kondisi meja kerja rapi (dokumen dan ATK), tidak terdapat asbak rokok dan tersedia tempat sampah Pastikan petugas gate out tidak merokok di ruangan, apabila terbukti dengan 1
ditemukannya puntung rokok, asbak dan ruangan yang berbau asap rokok, maka poin 3
diberi nilai "0"
4 Tanaman Keras/pohon
a Memanfaatkan lahan kosong setiap jarak kurang lebih 5 m lahan ditanami pohon kecuali di daerah yang Cek kondisi di lapangan 1
tidak diperbolehkan dikarenakan safety (menyesuaikan kondisi lahan dan jenis tanaman).
b Kondisi tanaman yang ada terawat dan bersih (tidak terdapat sampah pada pot). Pastikan batang/ranting pohon tidak bersinggungan atau menjadi lintasan kabel listrik 1
5 Taman
a Lokasi taman di tempat yang strategis/cocok utk taman (Pintu masuk, depan kantor atau di lokasi Cek kondisi di lapangan 1
lainnya) dengan kondisi teratur, terawat, tanaman subur, rumput hijau.
b Kondisi Taman teratur, terawat, tanaman subur, rumput hijau. Cek kondisi di lapangan 1
c Lokasi taman bersih dari sampah. Cek kondisi di lapangan 1
d Terdapat program untuk perawatan rutin taman Cek program perawatan taman, pastikan telah dilaksanakan sesuai jadwal 1
6 Jalan, Marka & Rambu

6
a Terdapat Marka jalan (untuk kendaraan, orang), Rambu-rambu keselamatan dan lalu lintas dan kondisi Pastikan rambu yang terpasang sesuai dan terlihat jelas serta orang/pekerja dipastikan 1
marka dan rambu baik dan tidak pudar. untuk mematuhi rambu tersebut
b Penerangan malam hari kondisi cukup di area jalan akses Pastikan semua lampu yang terpasang 100% menyala 1
c Kondisi jalan tidak ada yang rusak, retak, lubang dan tidak ada genangan air Cek kondisi di lapangan 1
d Jalan dalam kondisi bersih (bebas dari kotoran, material bekas, tidak ada bekas tetesan BBM dan Oli Cek kondisi di lapangan 1
dari kendaraan)
e Terdapat portal pembatas, dalam kondisi baik dan dapat berfungsi Cek kondisi di lapangan 1
7 Penempatan Rambu-rambu
a Penempatan Rambu-rambu sesuai estetika, standar dan tidak terhalang/mudah terlihat Cek kondisi di lapangan 1
b Rambu yang ada sesuai dengan kebutuhan area dan cukup Cek kondisi di lapangan 1
8 Pos sekuriti utama
a Tidak ada fasilitas TV (dikarenakan akan mengalihkan perhatian security) dan jika terdapat sarana Cek kondisi di lapangan 1
monitor CCTV dalam keadaan berfungsi baik.
b Kondisi ruangan bersih, terang, ruangan tdk berbau dan cat ruangan tidak kusam/kotor. Cek kondisi di lapangan 1
c Kondisi instalasi kabel rapi dan kabel tidak terkelupas, furniture kondisi baik dan cukup. Cek kondisi di lapangan 1
d Kondisi meja kerja rapi (dokumen dan ATK), tidak terdapat puntung rokok dan tersedia tempat sampah Cek kondisi di lapangan 1
e Tersedia Toilet atau di lokasi yang dekat dengan Pos Security dan kondisinya bersih dan tidak berbau. Cek kondisi di lapangan 1
f Bebas tempelan kertas di dinding/dikaca yang bukan peruntukannya. Cek kondisi di lapangan 1
g Jika terdapat papan White Board, harus dalam kondisi bersih dari coretan yang tidak perlu. Cek kondisi di lapangan 1
MTN
"Pemeliharaan Peralatan dan fasilitas yang berkesinambungan, dokumentasi serta data perbaikan dll"
No Item
Elemen 4 Desain dan Konstruksi yang Aman
4.1 Desain yang Aman
4.1.1 Apakah dalam pemeliharaan fasilitas, operasi, dan sistem operasi telah menggunakan suatu standar yang
ditetapkan :
1 Telah ditetapkan standar yang menjadi acuan dalam pemeliharaan
2 Pekerja terkait telah memahami engineering standard yang digunakan
3 Standar tersebut digunakan secara konsisten

5.4.2 Fasilitas Sistem Injeksi :
1 Terdapat fasilitas injeksi mercaptan yang berfungsi dengan baik dengan sistem closed circuit
6 Terdapat jadwal maintenance dan inspeksi
7 Dilakukan tindak lanjut hasil inspeksi
5.5 Fasilitas Penunjang
5.5.1 Bagaimana kondisi penggerak tenaga (genset) :
1 Tersedia petunjuk pengoperasian genset
2 Ruang genset dan ruang panel : disekat dan kedap suara

3 Tersedia alat pelindung diri (Ear plug / Ear Muff) yang sesuai dengan standar
4 Lampu emergency berfungsi dengan baik
5 Kondisi grounding memenuhi syarat

6 Lampu penerangan sudah memenuhi syarat keselamatan
7 Ventilasi sudah memadai
8 Tersedia rambu-rambu keselamatan / peringatan (safety signs)
9 Flame trap dan insulation kondisi baik
5.5.3 Tersedia CCTV, Pintu Palang Otomatis (Gate Barrier) :
1 Fasilitas CCTV berfungsi dengan baik
2 Fasilitas Pintu Palang Otomatis (Gate Barrier) berfungsi dengan baik
5.6 Keselamatan dan Keamanan
5.6.7 Bagaimana kondisi sistem dan instalasi kelistrikan di lokasi termasuk pemeliharaannya :
1 Pengujian dan inspeksi secara berkala
2 Hasil pengujian dan pengukuran grounding dan bonding memenuhi syarat
3 Peralatan pengukuran grounding (earth tester) dikalibrasi secara berkala
4 Penggunaan peralatan dan fitting flameproof/ex-proof sesuai klasifikasi area
5 Tersedia sistem proteksi petir : proteksi internal
6 Tersedia sistem proteksi petir : proteksi eksternal
7 Tersedia label / tanda standar untuk seluruh instalasi kelistrikan
8 Tanda penunjuk kabel bawah tanah
9 Tersedia gambar instalasi kelistrikan yang terpasang dan sesuai dengan kondisi saat ini
10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengukuran & kondisi kelistrikan yang tidak memenuhi
syarat
11 Dilakukan efisiensi sumber daya energi listrik
5.6.9 Bagaimana pemantauan dan pengukuran gas berbahaya / flammable menggunakan fixed gas detector:
1 Dilakukan pemantauan dan pengukuran secara berkala
2 Panel, Sensor, Alarm System dan Push Button Alarm pada Multigas Detector berfungsi baik
3 Multigas Detector dikalibrasi secara berkala
4 Hasil pengukuran gas berbahaya didokumentasikan / tercatat

7.1.3 Apakah sistem peringatan dini (early warning system/ EWS) berfungsi baik :
1 Tersedia sistem peringatan dini yang berfungsi baik sesuai dengan tingkat risiko di Terminal :
Automatic (alarm system, gas detector, smoke detector) , atau
Manual (alarm, lonceng dll)
2 Dilakukan pengecekan dan pengujian secara berkala dan terdokumentasi
3 Lokasi / letak perlengkapan EWS diberi tanda yang jelas
4 Bila menggunakan listrik, terdapat sistem back up yang berfungsi baik untuk alarm system
5 Panel kontrol EWS ditempatkan di lokasi yang diawasi selama 24 jam
7.1.4 1 Ukuran pipa memenuhi kebutuhan minimum pemadaman kebakaran
2 Kondisi pipa, hydrant dan hose box terawat baik dan tidak ada bocoran
3 Pipa dilengkapi dengan block valve untuk pembagian suplai air pemadam sesuai worst case scenario
5 Pipa PMK dicat sesuai standar

6 Pipa PMK harus diproteksi sedemikian rupa untuk menghindari kegagalan pipa pada saat keadaan darurat
7 Dilakukan pengujian secara teratur
7.1.10 Bagaimana kondisi sistem dan instalasi kelistrikan di lokasi termasuk pemeliharaannya :
1 Pemeriksaan dan pengujian secara berkala
2 Hasil pengujian dan pengukuran grounding dan bonding memenuhi syarat
3 Penggunaan peralatan dan fitting flameproof sesuai klasifikasi area

4 Tersedia sistem proteksi petir : proteksi internal
5 Tersedia sistem proteksi petir : proteksi eksternal
6 Tersedia label / tanda standar untuk seluruh instalasi kelistrikan
7 Tanda penunjuk kabel bawah tanah
8 Tersedia gambar instalasi kelistrikan yang terpasang dan sesuai dengan kondisi saat ini
9 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengukuran & kondisi kelistrikan yang tidak memenuhi
syarat
7.2 Pemeliharaan dan pengujian Sarfas Operasi
7.2.1 Sarana penerimaan dari kqpal di dermaga/Back Loading :
1 Terdapat program dan dilaksanakan preventive maintenance sarfas operasi
2 Dilakukan inspeksi secara time based atau risk based
3 Hasil inspeksi didokumentasi dan dievaluasi

5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil inspeksi
7.2.3 Sarana penerimaan dari Pipa atau kondisi pipa penerimaan produk dari kapal / Mobil Tangki :

a PRV/PSV
b Densitometer (jika suplai via pipeline)
c Metering system (meter arus)
d Manifold + valve & Fittings
e MOV
f Valve
g PRV
h Control Room
7.2.4 Sarana penimbunan di tangki timbun :

a Tangki
b Keakurasian ATG
c Metering Level Gauge
d Stair case & handrail
e Pondasi
f Sistim Pipa & fittings
g Valve & ESDV
h PRV
i Sight Glass
j Product Drain (valve dan bak)
k Grounding Tangki Timbun
7.2.5 Sarana penyaluran melalui pipa :

a Suction Pump for transfer
b Main Pump
c ESDV
d Booster Pump
e Meter arus (metering system)
f Pipa
g PRV
h Valve + Fittings
7.2.6 Sarana pemompaan dan penggeraknya :

a Pompa Produk
b Rumah Pompa
c Ruang Instrumen
d Sistem pipa + fittings
f Check Valve
g Pressure Gauge
h Flexible / Victaulic Joint
i PRV
j Variable speed drive (VSD)
k Emergency shut down
l Strainer
7.2.7 Sarana Filling Shed dan Flow Meter :

a Meter arus
b Bays
c Kalibrasi Meter
d Grounding
e Bordes / ruang operator
f Loading arm / Bottom Loader
g Strainer
h Anak Timbangan
i Emergency shut down
7.2.8 Sarana penimbunan mercaptan :

7.2.9 Sarana injeksi / mixing mercaptan :

a Pompa Injeksi
b Sistim Pipa & fittings
c Valve
d PRV
e Grounding
f Meter arus/Alat ukur
7.2.10 Setiap peralatan memiliki data rekam jejak pemeliharaan (Kartu Maintenance, Historical Card) :
1 Tersedia historical card dan dilakukan update data sesuai kondisi terakhir untuk peralatan utama sbb :
a Tersedia data historis tangki
b Tersedia data histori jalur pipa
c Data histori pompa produk sesuai kondisi terakhir
2 Dilakukan update data historical card sesuai kondisi terakhir
3 Telah dilaksanakan up date data historical maintenance di MySAP
7.2.11 Back up system yang digunakan mampu bekerja maksimal dan terjamin keamanannya saat terjadi gangguan sistem
utama :
1 Terdapat program dan dilaksanakan preventive maintenance back up system

7.2.12 Apakah tersedia stok material penanggulangan insiden kebocoran :
1 Tersedia paket material high adhesive for metal bonding (ex : Belzona, Quick Wrap, etc.) dalam kondisi baik
2 Tersedia material clamp pipa baik Fabrikasi Manual maupun Manufactured sesuai ukuran pipa
1823
239
13.11%
0
0.00%
0.00%
Pencapaian section
0.00%
m Max score Actual score
Periksa apakah lokasi memiliki program dan melaksanakan pemeliharaan minimal

sesuai dengan manual book peralatan (preventif, prediktif dan overhaul).
Standar pemeliharaan dapat mengacu pada manual book, standar internasional atau 2
sesuai dengan kondisi aktual fasilitas dilapangan
Lakukan interview kepada pekerja Maintenance Planning & Service Terminal 2
Cek lapangan 3
Cek jadwal maintenance dan inspeksi beserta bukti laporannya 1
Cek program perbaikan sarfas sistem injeksi 1
Tersedianya prosedur pengoperasian genset, dipasang di ruang genset yang mudah 2

dibaca
cek lapangan 1
cek lapangan 1
Lampu yang menyala secara otomatis apabila sumber PLN off / Sediakan lampu 1
emergency dan lakukan pengetesan secara berkala
cek hasil pemeriksaan tahanan grounding 1

lampu penerangan sesuai persyaratan 1
cek lapangan 1
cek lapangan 1
cek lapangan 1
Jika tidak ada CCTV maka N/A 2

Jika tidak ada Gate Barrier maka N/A 2
Cek hasil pengujian dan inspeksi 2

Cek hasil pengujian 2
Cek hasil pengujian 2
Cek lapangan 1
Cek lapangan 1
Cek lapangan 1
Cek lapangan 1
Cek lapangan 1
Cek lapangan 1
Cek dokumentasi evaluasi hasil pengukuran dan kondisi kelistrikan 2
Cek evidence efisiensi 2

Pengukuran gas berbahaya merupakan pengukuran batas bawah atmosfer berbahaya
sebagai upaya mencegah terjadinya kebakaran atau kecelakaan kerja dan prosedur ijin
kerja.
Pengukuran dilaksanakan sesuai TKO/SOP Ijin Kerja aman yang berlaku : 1

a. Jenis kegiatan misal pekerjaan tank cleaning, perbaikan tangki dan pipa, dll
b. Potensi bahaya misal pengukuran konsentrasi atmosfer berbahaya (LEL) apabila
terjadi kebocoran tangki/produk dan akan dilakukan perbaikan, pengukuran kadar gas
di area tangki timbun, rumah pompa untuk pemantauan rutin dan identifikasi bahaya
aspek K3
Lakukan perawatan terhadap Explosimeter agar berfungsi baik dan dapat menunjukkan 2
pengukuran dalam pemakaian normal. Bila di lokasi tidak terdapat alat kalibrasi,
koordinasikan ke HSSE untuk melakukan kalibrasi Eksplosimeter minimal setiap satu
tahun
Hasil pengukuran gas berbahaya tercatat dan disimpan dengan baik 2
Pasang system peringatan dini pada tempat yang sesuai di lokasi. Sistem tersebut bisa 2
berupa system automatic atau manual. Standardisasi kebutuhannya dapat mengacu
kepada Basic Design & Philosophy pada item 2.1.1.2.c.
Manual Alarm Call Point (MACP) harus disediakan untuk memungkinkan personel
menyalakan alarm. MACP harus berlokasi strategis di sekitar fasilitas dan harus
dipasang sekitar 1,5 m di atas ketinggian lantai. MACP minimal harus tersedia di area
penerimaan, penimbunan, penyaluran, control room, laboratorium, gedung kantor, dan
gudang limbah B3. Jumlah disesuaikan dengan luasan area.
- Tersedia petunjuk pengoperasian dan pemeliharaan. 2
- Periksa apakah tersedia program preventive maintenance EWS dan alarm system
berikut realisasi pelaksanaannya.
- Lakukan pengecekan dan pengujian berkala pada automatic EWS, apabila manual
hanya diperlukan pemeriksaan visual. Catat hasil pemeriksaan pada log book Apabila
terjadi kerusakan, lakukan tindakan perbaikan. Selama EWS dalam perbaikan dan tidak
beroperasi, gunakan dan tetapkan tanda/sinyal keadaan darurat sementara yang bisa
digunakan (mis : bunyi lonceng) dan sosialisasikan kepada seluruh pekerja.
Poin 2: Tersedia program dan eksekusi preventive scheduled maintenance sistem

peringatan dini sesuai target.
Poin 1: Tersedia program preventive maintenance, namun belum seluruh item
pemeliharaan dilaksanakan sesuai rentang waktu yang diprogramkan.
Poin 0: Tidak tersedia program, atau sudah tersedia program namun seluruh item
pemeliharaan belum pernah dieksekusi selama 1 tahun terakhir
Pasang tanda lokasi penempatan EWS berupa stiker/poster dll. Lengkapi juga dengan 1
diagram instalasi/wiring system EWS) dan gambar di layout lokasi.
Apabila tersedia EWS jenis automatic, pastikan telah terkoneksi dengan system tenaga 2
cadangan (genset) dan kapasitas genset memenuhi kebutuhan
Apabila menggunakan alat peringatan diri manual (mis: lonceng) nilainya "NA" 2
Cek hasil perhitungan dan dibandingkan dengan standard NFPA, Master Plan Tahap I, 2
membuat checklist .
Lakukan pemeriksaan kondisi pipa pemadam, hydrant dan hose box setiap 6 bulan. 2
Catat dan dokumentasikan hasil pemeriksaan sarfas
Cek penempatan block valve pada tempat yang sesuai sepanjang jalur pipa pemadam 2
untuk mengisolasi aliran air pemadam saat penanggulangan kebakaran dilokasi
Cat pipa air pemadam berwarna merah 1

Untuk menghindari kegagalan pipa pada saat keadaan darurat dapat dilakukan berbagai 2
cara, antara lain : pemasangan fire proofing pada pipa, sistem insulasi, penempatan
pipa PMK yang terletak dalam jarak yang cukup jauh dari pipa produk, pipa dalam
tanah pada area bundwall, insulasi, dll
Lakukan pengujian hydrostatic test pipa PMK minimal setiap 5 tahun. Apabila perlu, 2
konsultasikan ke LJT/Teknik Inspeksi dan HSSE untuk pengujian dimaksud. Tekanan
pengujian minimal 150% tekanan operasi normal selama 2 jam. Catat hasil pengujian
dan laporkan ke HSSE Bila ditemukan kebocoran atau tanda-tanda kerusakan segera
lakukan tindakan perbaikan.
Lakukan pemeriksaan dan pengujian terhadap : tahanan isolator, beban terpasang, 2
grounding dan bonding secara berkala setiap 6 bulan sekali. Apabila di lokasi tidak
terdapat Earth/Ground tester, pinjam ke lokasi terdekat atau buat permintaan ke HSSE
untuk melakukan pengukuran
Hasil pengukuran grounding menggunakan earth/ground tester, evaluasi hasil 2

pengujian mengacu pada electrical safety code revisi 5 "Application of Earthing
Systems Electrical", untuk pembumian peralatan listrik ≤ 4 ohm, sedangkan untuk
structure, tangki, bangunan lain non listrik ≤7 ohm. Apabila terdapat hasil pengukuran
yang melebihi persayaratan agar dilakukan perbaikan.
Cek peralatan fitting kelistrikan di area terbatas 2

Cek sistem proteksi internal (grounding/bonding), surge arrester yang sesuai. 2
Konsultasikan ke LJT dan HSSE Region mengenai ketentuan pemasangan apabila
diperlukan.
Cek Sistem proteksi eksternal (menara petir) sesuai dengan kebutuhan 2
Pasang label/tanda standar kelistrikan di instalasi genset, boks panel listrik, dll) misal 1
peringatan tegangan tinggi, pemutus arus, dll.
Pasang tanda/petunjuk peringatan jalur kabel/listrik bawah tanah dan Berupa patok 1
dengan tanda aliran listrik. Berupa patok dengan tanda aliran listrik.
Cek adanya wiring diagram listrik yang ter-update, diagram/gambar instalasi 1

kelistrikan (one line diagram) termasuk kabel bawah tanah dalam skala yang cukup
jelas.
Pemeriksaan dan pengujian mencakup : tahanan isolator, beban terpasang, grounding 2
dan bonding.
- Cek program preventive maintenance, misalnya : meliputi jadwal, item yang dicek, 2
PIC, dana, dll. Apabila dilakukan LTSA (Long Term Service Agreement) cek program
LTSA, sesuaikan dengan kontrak LTSA,
- Cek bukti dokumen eksekusi WO modul PM (khusus untuk terminal milik)
- Untuk terminal swasta/kerja sama, sesuaikan dengan program kerja yang ada di
terminal masing-masing
Time based : berdasarkan running time (Berdasarkan manual book, namun bisa dibuat 2
time frame sendiri berdasarkan pengamatan sarana oleh masing-masing lokasi ). Risk
Base : Peralatan mana yang kritikal dianggap beresiko tinggi yang menyebabkan
kegagalan operasi (Berdasarkan pada analisa resiko lokasi -> reff HAZOPS. Dilakukan
dan ditetapkan oleh tim, bukan personal)
Cek Pencatatan hasil inspeksi secara berkala 2

Jika salah satu item 3 nilainya "0", maka item 5 nilainya "0" 2
Cek program preventive maintenance, misalnya : meliputi jadwal, item yang dicek, 2
LTSA, sesuaikan dengan kontrak LTSA
2
Dilakukan Uji Coba dan Pemeriksaan 2

2
Definisi Normal : peralatan dapat beroperasi sesuai kapasitas normalnya (tidak
terganggu atau tidak terhenti) 0
2
Definisi Safe : peralatan beroperasi dalam SAFE CONDITION dan dioperasikan 2
dengan SAFE ACT
2
2
2
2
2
2

0
terganggu atau tidak terhenti) 0
0
Definisi Safe : peralatan beroperasi dalam SAFE CONDITION dan dioperasikan 0
dengan SAFE ACT
0
0
0
0

terganggu atau tidak terhenti)
Definisi Safe : peralatan beroperasi dalam SAFE CONDITION dan dioperasikan

dengan SAFE ACT
2
2
2
2
2
2
2

terganggu atau tidak terhenti)
Definisi Safe : peralatan beroperasi dalam SAFE CONDITION dan dioperasikan

dengan SAFE ACT
2
2
2
0
2
2
2
2

- Cek program preventive maintenance, misalnya : meliputi jadwal, item yang dicek, 2
LTSA, sesuaikan dengan kontrak LTSA,
- Cek bukti dokumen eksekusi WO modul PM (khusus untuk terminal milik)
- Untuk terminal swasta/kerja sama, sesuaikan dengan program kerja yang ada di
terminal masing-masing
2
2
2
2
2
2
Historical card memuat rekaman hasil inspeksi, kerusakan, perbaikan, modifikasi,

pemeliharaan. Di dalam historical card memuat tanggal, keterangan kegiatan, PIC yang 3
melakukan dan diketahui (paraf) oleh fungsi Maintenance Planning Service
3
2
Up date setiap ada perubahan kondisi sarfas (all sarfas) 3
1
misal : genset, ups

Cek bukti tindak lanjut hasil inspeksi (item 3) 3
misal : genset, ups
Tersedia minimal 1 Unit Paket dalam kondisi baik dan siap digunakan (tidak expired) 3
= 3;
Tidak Tersedia = 0;
Tersedia minimal 1 Set Clamp Pipa untuk masing-masing diameter pipa = 3; 3

Tersedia minimal 1 Set Clamp Pipa, namun tidak untuk tiap diameter pipa = 2;
Tidak tersedia = 0;
Kondisi baik (secara visual tidak terdapat pengurangan ketebalan signifikan (pitting)
dan bengkok/penyok/deformasi (mechanical damage), korosi visual dalam tingkatan
mill scale masih dapat diterima)
239 0
Optimist score Additional info
na 2
na 2
na 2
na 2
na 2
na 2
na 2
2
na
2
na
na 2
na
na 2
na 2
na 2
na 2
na 2
na 2
na 2
na 2
na 3
na 2
na 2
na 2
OPR
"Operasi terminal penerimaan penimbunan dan penyaluran LPG, pedoman pelaksanaan, peralatan operasi, dokumen penunjang operasi"
Max Actual Optimis

No Item score score t score Additional info
2.2 Prosedur Operasi Penerimaan
2.2.1 Terdapat S&TK penerimaan produk (sesuai kondisi lokasi) Cek TKO Penerimaan produk disesuaikan dengan kondisi lokasi 1
(penerimaan LPG melalui Kapal, Pipa atau STS)
2.2.2 Tersedia dokumen penerimaan produk yang teridentifikasi dan terkendali Cek dokumen-dokumen penerimaan produk 2
2.3 Prosedur Operasi Penimbunan
2.3.1 Terdapat S&TK penimbunan & blending produk di tangki timbun. Mengacu STK penimbunan dan blending (jika ada) terakhir 1
2.3.2 Terdapat S&TK pengukuran ketinggian level produk : Cek apakah terdapat STK untuk pengukuran level produk baik melalui MLG 1
(Metering Level Gauge) atau ATG
2.3.3 Tersedia logbook penimbunan produk Log book penimbunan diisi sesuai dismanual, dan ditandatangani oleh 2
pengawas.
2.3.4 Tersedia dokumen penimbunan produk yang teridentifikasi dan terkendali. Cek tank ticket penimbunan 2
2.4 Prosedur Operasi Penyaluran
2.4.1 Terdapat S&TK penyaluran produk (sesuai kondisi lokasi) melalui : Cek TKO Penyaluran produk disesuaikan dengan kondisi lokasi (Penyaluran 1
melalui Mobil Tangki / Jalur Pipa)
a Mobil Tangki / Iso Tank
b Back loading / Konsinyasi kapal atau STS
c Jalur pipa
2.4.2 Terdapat S&TK pengoperasian pompa produk dan penggerak 1
2.4.3 Terdapat S&TK pengoperasian filling shed dan flow meter 1
2.4.4 Terdapat S&TK proses injeksi /mixing aditif (Merkaptan, dll) 1
2.4.5 Tersedia data / logbook penyaluran produk (meter arus) Untuk Terminal yang telah mengimplementasikan TAS mengacu pada data 2
Meter Arus pada database
2.4.6 Tersedia logbook pengoperasian pompa produk dan penggerak. Log book kegiatan pompa diisi sesuai dengan kegiatan operasi, dan 2
ditandatangani oleh pengawas.
2.4.7 Tersedia dokumen penyaluran produk yang teridentifikasi dan terkendali 2
2.5 Prosedur Pengoperasian Sarana Penunjang
2.5.1 Terdapat S&TK pengoperasian genset Prosedur dapat berbentuk TKPA, leaflet, serta dipasang di ruang genset yang 1
mudah terbaca
2.5.2 Tersedia logbook pengoperasian genset Log book diisi sesuai dengan kegiatan dan ditandatangani oleh pengawas 2
2.5.3 Terdapat S&TK pengoperasian CCTV 1

2.5.4 Terdapat S&TK pengoperasian sarana dan fasilitas Control Room 1
2.14 Prosedur Quantity & Quality Assurance
2.14.1 Tersedia prosedur / STK memastikan Produk yang diterima telah memenuhi standar kualitas yang ditetapkan Cek ada tidaknya prosedur pengecekan kualitas terhadap produk yang di 1
terima dilokasi.
2.14.2 Tersedia prosedur / STK memastikan Produk yang disalurkan telah memenuhi standar kualitas yang ditetapkan Cek ada tidaknya prosedur pengecekan kualitas terhadap produk yang 1
disalurkan dilokasi.
2.14.3 Tersedia prosedur / STK memastikan produk yang diterima telah memenuhi kuantitas 1
2.14.4 Tersedia prosedur / STK memastikan produk yang disalurkan telah memenuhi kuantitas 1
2.14.5 Terdapat prosedur pengambilan, penyimpanan, dan pemusnahan sample Cek ada tidaknya prosedur STK pengambilan, penyimpanan dan 1
pemusnahan sample.
2.14.6 Terdapat Prosedur Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi dan Pencegahan atas aspek kualitas yang diacu oleh lokasi Cek ada tidaknya STK penanganan ketidaksesuaian kualitas produk. 1
2.14.7 Terdapat Prosedur Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi dan Pencegahan atas aspek kuantitas yang diacu oleh lokasi Cek ada tidaknya STK penanganan ketidaksesuaian kuantitas produk. 1
2.14.8 Terdapat prosedur pemantauan kuantitas produk secara real time untuk kegiatan penerimaan, penimbunan, dan penyerahan cek ada tidaknya STK/prosedur pemantauan kuantitas produk secara real 1
produk ke pelanggan time.
2.14.9 Tersedia prosedur pengoperasian alat quality control cek ada tidaknya STK/prosedur tentang keselamatan dan cara penggunaan 1
alat yang tersedia di lokasi
2.14.10 Terdapat MSDS seluruh bahan kimia yang ditangani laboratorium Selain produk yang ditangani 1
2.14.11 Terdapat Prosedur kalibrasi / tera 1

5.1 Operasi Penerimaan
5.1.3 Bila lokasi menerima produk dari Pipa atau kondisi pipa penerimaan produk dari Kapal / Mobil Tangki : Jika tidak terdapat penerimaan produk melalui pipa maka dapat di N/A kan
1 Tersedia petunjuk pengoperasian Cek lapangan 1 foto petunjuk pengoperasian pompa

2 Petugas telah melaksanakan proses penerimaan sesuai prosedur Cek konsistensi pelaksanaan berdasar prosedur berupa TKO, TKI, TKPA). 2
Dapat dilakukan interview ke petugas untuk meyakinkan pemahaman proses
operasi sesuai prosedur
prosedur tersedia
3 Tersedia log book penerimaan yang diisi sesuai dengan prosedur Log book penerimaan diisi sesuai dismanual, dan ditandatangani oleh 1
pengawas. foto log book penerimaan
4 Dilengkapi dengan bonding system Cek lapangan untuk implementasi bonding system pada pipa. 1
Bonding antar flange dapat digantikan oleh spiral-wound gasket.
foto bonding
5 Dipasang block / check valve yang dikontrol / dipelihara secara berkala Pastikan block/ check valve berfungsi baik 1
6 Diberi kode warna sesuai jenis produk Cek Lapangan 1
7 Diberi kode warna sesuai tanda arah aliran sesuai jenis fluida (vapour/liquid) Cek lapangan 1
8 Valve beroperasi diberi tanda kondisi operasi Kecuali yang sudah menggunakan MOV dengan Remote Operate 1
9 Tersedia rambu peringatan / keselamatan Memasang rambu peringatan HSSE antara lain : ”Jalur Pipa LPG Mudah 1
Terbakar”, ”Dilarang Merokok”
10 Jalur pipa diberi support dan dipasang pengaman / bumper pada lokasi yang rawan terhadap benturan Pastikan support pipa dalam kondisi baik (tidak pecah / retak), bumper dapat 1
berupa besi atau beton penahan
11 Tersedia walkway / jembatan pipa untuk melintas di atas jalur pipa Kondisi walkway terbuat dari material yang tidak mudah terbakar. Bordess 1
dalam kondisi tidak licin, yang dilengkapi dengan handrail.
12 PRV di sistem perpipaan berfungsi dengan baik Cek Lapangan 1

13 Pressure gauge pada sistem perpipaan berfungsi dengan baik Cek Lapangan 1
14 Tersedia vapour return line pada system perpipaan yang berfungsi baik Cek Lapangan 1
15 Gas detector System berfungsi dengan baik Cek Lapangan. Tersedian petunjuk pengoperasian 1
16 Emergency Shut Down Valve inlet berfungsi dengan baik Cek Lapangan 1
17 Dilakukan inspeksi rutin dan tindak lanjutnya terhadap PRV dan emergency shut down Terdapat dokumen pengecekan kondisi sarfas tersebut serta wujud tindak 2
lanjutnya surat inspeksi dari vendor
18 Dokumen muatan lengkap Cek dokumen penerimaan 1
19 Mass Flow Meter berfungsi dengan baik Cek Lapangan 1
5.2 Operasi Penimbunan
5.2.1 Penimbunan LPG di tangki timbun :
1 Petugas telah melaksanakan proses penimbunan sesuai prosedur Cek konsistensi pelaksanaan berdasar prosedur berupa TKO, TKI, TKPA). 3
Tki Penimbunan
2 Petugas dan personel di area tsb menggunakan APD yang sesuai (seperti safety vest, safety shoes, helmet, safety Cek lapangan penggunaan APD sesuai ketentuan dan kondisi operasi. 2
glove, safety glass, dan ear protector)
fot dila ramdan di tangga

3 Parit di dalam lapangan tangki berfungsi baik Memastikan parit selalu bersih dan tidak ada dinding yang retak 1
4 Akses keluar masuk lapangan tangki tersedia, tidak terhalang dalam kondisi yang aman Akses menuju ke lapangan tangki berupa tangga melintas bundwall dan foot 1
path , pastikan kondisinya baik
5 Tersedia tanda keselamatan klasifikasi area Memberi penandaan klasifikasi area untuk penggunaan peralatan listrik, 1
misal: Zone 0 untuk daerah yang selalu terdapat kandungan gas mudah
terbakar, dengan rambu-rambu peringatan.
6 Penempatan tangki timbun memenuhi persyaratan jarak aman Ketentuan jarak aman mengacu NFPA 30 (lihat 5.6) 1
7 Dilengkapi dengan grounding system Pastikan tangki timbun dilengkapi dengan grounding system yang terbuat 2
dari kabel BC ukuran min. 50. Melakukan pemeriksaan tahanan listrik
grounding secara berkala setiap 6 bulan sekali
8 Tersedia tangga yang dilengkapi dengan handrail Memastikan tangga dan handrail tidak korosif / keropos 1
9 Valve drain disegel Pastikan valve drain selalu disegel / digembok. Jika ada salah satu yang tidak 1
digembok/disegel - maka nilai NOL
10 Pada inlet dan outlet dilengkapi flexible joint Pastikan jenis joint yang digunakan adalah flexible pipe, bukan Victaulic 1
Joint / Rubber Hose
11 Pada pipa inlet dan outlet dilengkapi safety valve yang terhubung ke dalam tangki Cek sertifikasi setting safety valve / relief valve. Pastikan pemasangan sudah 1
tepat
12 Setting pressure disesuaikan kebutuhan operasi dan aspek keselamatan, Cek pemeriksaan dan setting PV Valve terakhir 2
13 Dilakukan inspeksi setting pressure secara time based dan risk based Cek pemeriksaan dan setting pressure terakhir 2
14 Dilakukan inspeksi ATG secara time based dan risk based Cek pemeriksaan/inspeksi ATG terakhir 2
15 Terdapat label (name plate) pada tangki timbun Cek lapangan 1
16 Dilengkapi dengan water spray system dengan kapasitas yang sesuai standar Cek lapangan 2
17 Water spray system diuji secara berkala Cek lapangan 2

18 Support tangki diberi fire proofing Cek lapangan 1
19 Baut-baut pada manhole tangki dalam kondisi baik Cek lapangan 1
20 Telah dilengkapi emergency shut down/off valve yang bersifat non return valve Cek lapangan 2
21 Alat ukur pada tangki timbun bekerja dengan baik Cek kondisi ATG, Metering Level Gauge, Temperature Indicator, Pressure 2
Gauge, Sight Glass, jika terdapat salah satu non aktif karena rusak, maka
nilai 0
22 Independent high-low level alarm berfungsi dengan baik Cek kondisi 1
23 Dua valve pada drain impurities berfungsi dengan baik Cek lapangan 1
5.2.2 Kondisi drainase tangki timbun:
1 Tersedia fire stop pada lokasi tertentu sepanjang saluran buangan (drain/ditches) Cek lapangan 1
dihapuskan pada pose 2021
1 Kondisi saluran buangan (drain/ditches) tidak memungkinkan untuk menyebarkan bahaya Cek lapangan 1
2 Saluran drainase diberi kemiringan/ slop/grading untuk menghindari akumulasi vapor Cek lapangan 1
3 Pemanfaatan kembali air drainase Cek lapangan 2

4 Kapasitas sistem drainase dapat menampung akumulasi water spray Cek lapangan 2
5.3.1 Pipa penyaluran produk :
1 Flanges dilengkapi bonding Bonding antar flange dapat digantikan oleh spiral-wound gasket. 2
2 Diberi tanda sesuai arah aliran Berikan tanda panah sesuai arah aliran 1
3 Dilengkapi sistem anti karat Melakukan uji korosifitas untuk menentukan apakah perlu untuk memasang 2
4 Disupport dengan baik sistem proteksi
Pastikan supportkatodik, atau kondisi
pipa dalam cukup dengan
baik memasang wrapping pada pipa 2
5 Jalur pipa dipasang pengaman / bumper pada lokasi yang rawan terhadap benturan Bumper dapat berupa besi atau beton penahan 2
6 Jalur pipa yang sementara tidak digunakan diberi sistem blank dan label Memasang blank pada jalur pipa yang tidak digunakan dan penandaan / label 1
yang jelas bahwa valve tersebut tidak dioperasikan na 2
7 Dilengkapi pressure relief valve dan ditest secara berkala Cek dokumen test PRV 2
5.3.2 Pompa produk dan Penggerak :

1 Petugas telah melaksanakan proses pengoperasian sesuai prosedur Cek konsistensi pelaksanaan berdasar prosedur berupa TKO, TKI, TKPA). 3
2 Petugas dan petugas di area tsb menggunakan APD yang sesuai (seperti safety vest, safety shoes, helmet, safety glove, Cek lapangan penggunaan APD sesuai ketentuan dan kondisi operasi. 3
safety glass, dan ear protector)
3 Dilengkapi flexible joint / victaulic jointpada inlet pompa produk Cek lapangan 1
4 Pipa discharge pada pompa dilengkapi Pressure Relief Valve dan dihubungkan dengan pipa suction pastikan kerangan sirkulasi PRV dalam kondisi terbuka. 1
5 Kondisi flame arester dan insulation baik Cek persyaratan/ketentuan flame arrester 1
6 Kabel listrik terlindung dari benturan / gangguan lain Memasang pelindung kabel (slave, konduit dll). 2
7 Dilengkapi grounding system yang sesuai dengan standar Cek hasil pemeriksaan tahanan grounding 2
8 Lampu penerangan sesuai Zone I Menggunakan peralatan listrik jenis explosión proof. 2
9 Tersedia petunjuk pengoperasian Cek lapangan 2
10 Tersedia alat pemadam berfungsi baik Menyediakan APAR yang diperiksa / dipelihara secara berkala (untuk pompa 2
elektirk disarankan menggunakan APAR CO2)
11 Tersedia sarana penanggulangan tumpahan yang berfungsi baik Menyediakan oil sorbent di rumah pompa produk. 2

5.4.1 Fasilitas Penimbunan Merkaptan : Fasilitas penimbunan dan penyimpanan Merkaptan berupa Gudang
1 Petugas telah melaksanakan proses penimbunan sesuai prosedur Cek konsistensi pelaksanaan berdasar prosedur berupa TKO, TKI, TKPA). 3
2 Petugas menggunakan APD yang sesuai (seperti safety vest, safety shoes, helmet, safety glove, safety glass, dan ear Cek lapangan penggunaan APD sesuai ketentuan dan kondisi operasi. 3
protector)
3 Gudang tertata dengan rapi/bersih Cek lapangan 1
4 Atap/langit-langit tidak bocor Cek lapangan 1
5 Ventilasi sudah memenuhi syarat Cek lapangan 1
6 Penerangan sudah memenuhi syarat Cek lapangan 1
7 Tersedia rambu-rambu keselamatan/peringantan (safety signs) Cek lapangan 1
8 Lokasi gudang bebas banjir/genangan air Cek lapangan 1
9 Water sprayer berfungsi dengan baik Cek lapangan 1
11 Tersedia APAR dan berfungsi dengan baik Cek lapangan 1
12 Lantai kedap dari ceceran bahan kimia dan ada containment flow Cek lapangan 1
5.4.2 Fasilitas Sistem Injeksi :
2 Dilengkapi fasilitas penggantian drum / SBC Cek lapangan 2
3 Tersedia water sprayer Cek lapangan 1
5 Jumlah injeksi sesuai dengan standar perbandingan yang berlaku Pastikan rasio blending/injeksi sudah sesuai 2
8 Operator sudah mendapatkan pelatihan Cek bukti kepelatihan 1
5.5 Fasilitas Penunjang
5.5.4 Control Room :
1 Tersedia tata tertib penggunaan control room dan dipasang di tempat yang mudah terbaca dan dipatuhi Terdapat SOP, TKI, TKO, TKPA, ditempelkan dan mudah dibaca, 1
misalnya : dilarang makan, alas kaki dilepas, dilarang masuk bagi yang tidak
berkepentingan, dilarang merokok, dilarang menaikkan suhu udara, pintu
harus selalu dalam kondisi tertutup.
2 Temperatur ruangan 18 - 22 °C cek lapangan, syarat temperatur tersebut untuk ruang panel/server apabila 1
terpisah dengan control room/ruang operator
3 Peralatan monitoring di control room berfungsi dengan baik Peralatan menampilkan data operasi secara real time dengan baik, misal : 2
level cairan, density produk, posisi buka tutup valve di MOV.
4 Tersedia Uninterruptible Power Supply (UPS) untuk back up power system cek lapangan 2
5 Ruang panel/server dan CR dipisahkan/dipasang sekat cek lapangan 2
Elemen 6 Quantity and Quality Assurance
6.1 Product Specification
6.1.1 Kualitas produk sesuai spesifikasi standar
1 Produk yang diterima telah memenuhi standar kualitas yang ditetapkan : Cek ada tidaknya prosedur pengecekan kualitas terhadap produk yang di
terima di lokasi.
a Prosedur / STK dilakukan dengan konsisten disertai dengan adanya bukti catatan / log book Cek bukti telah diterapkannya prosedur pengecekan kualitas produk yang 7
diterima di lokasi (antara lain cek lapangan, tes report/COQ, pemeriksaan
kualitas secara rutin pada saat proses penerimaan, dsb)
b Lokasi memiliki dokumen sah yang berisi spesifikasi produk-produk yang dikelola lokasi spesifikasi produk yang dikelola harus tersedia di lokasi 3
c Dalam penerimaan produk, dilengkapi dengan CoQ (eks-impor) cek ada tidaknya dokumen COQ untuk setiap penerimaan produk (ex impor). 3
d Sudah dilakukan pengujian (short test) terhadap produk yang diterima cek ada tidaknya tes report dalam setiap penerimaan produk, minimum pada 5
properties-properties utama
e Produk yang diterima memenuhi standar kualitas cek dokumen penerimaan (item d). cek produk yang diterima apakah sesuai 7
dengan standar kualitas yang ditetapkan
2 Produk yang disalurkan telah memenuhi standar kualitas yang ditetapkan : untuk item 2 seperti item 1 (ganti penyaluran)
a Prosedur / STK dilakukan dengan konsisten disertai dengan adanya bukti catatan / log book Cek bukti telah diterapkannya prosedur pengecekan kualitas produk yang 7
akan disalurkan di lokasi (antara lain cek lapangan. tes report, pemeriksaan
kualitas rutin, catatan drain, dsb)
b Dilakukan pengujian produk pada tangki yang akan disalurkan cek ada tidaknya dokumen test report atau hasil pemeriksaan setiap setelah 5
selesai penerimaan produk (ex impor).
c Dilakukan pengukuran kuantitas produk yang disalurkan (sertifikasi tera masih berlaku) cek pelaksanaan dan catatan 3
d Produk yang disalurkan memenuhi standar kualitas cek apakah hasil pengecekan (item b;c) sesuai dengan ketentuan (item 1b) 7
6.1.2 Kuantitas produk sesuai standar

1 Produk yang diterima telah memenuhi kuantitas :
a Terdapat dokumen hasil pengukuran sebelum dan sesudah pembongkaran cek dokumen 5
b Prosedur / STK dilakukan dengan konsisten disertai dengan adanya bukti catatan / log book cek bukti pelaksanaan 7
c Pengukuran volume penerimaan produk di Tangki timbun dilakukan secara: Skor dipilih salah satu. 5
1. Pengukuran volume produk di Tangki timbun dilakukan secara manual Khusus pengukuran volume untuk perhitungan stock di MySAP yang sudah
2. Pengukuran volume produk di Tangki timbun dilakukan dengan ATG autoposting menggunakan angka ATG, jika ATG hanya digunakan sebagian, hanya
mendapat nilai 1
Nilai maksimal jika seluruh tangki timbun sudah menerapkan auto-posting
tankdip ATG
6.2 Quality & Quantity Control System

6.2.1 Sistem Penanganan dan Pengendalian Produk :
1 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi ketidaksesuaian yang berkaitan dengan kualitas produk :
a Prosedur / STK dilakukan dengan bukti catatan / log book cek ada tidaknya log book pelaksanaan penanganan ketidaksesuaian kualitas 7
produk (cek format dan isinya)
b Temuan ketidaksesuaian kualitas produk telah dilaporkan kepada pihak terkait dan produk yang tidak sesuai cek ada tidaknya bukti sistem pelaporan temuan ketidaksesuaian kualitas 5
diberi tanda yang memadai produk.
c Telah dilakukan evaluasi terhadap temuan ketidaksesuaian / untuk menentukan penyebabnya dan menghindari cek ada tidaknya bukti telah dilakukannya evaluasi terhadap temuan 8
terulang kembali sejenis ketidaksesuaian kualitas produk dan identifikasi penyebabnya.
d Telah dilakukan tindak lanjut dan pemantauan/kaji ulang atas rekomendasi tindakan perbaikan dan pencegahan cek ada tidaknya bukti telah dilakukannya pemantuan atas tindak lanjut 8
rekomendasi temuan ketidaksesuaian kualitas produk.
2 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi ketidaksesuaian yang berkaitan dengan kuantitas produk :
a Prosedur / STK dilakukan dengan konsisten disertai dengan adanya bukti catatan / log book Cek ada tidaknya STK penanganan ketidaksesuaian kuantitas produk. Cek 7
ada tidaknya log book pelaksanaan penanganan ketidaksesuaian kuantitas
produk (cek format dan isinya). Cek kesesuaian pelaksanaan prosedur di
lapangan.
b Temuan ketidaksesuaian kuantitas produk telah dilaporkan kepada pihak terkait Cek ada tidaknya bukti sistem pelaporan temuan ketidaksesuaian kuantitas 5
produk.
c Telah dilakukan evaluasi terhadap temuan ketidaksesuaian / untuk menentukan penyebabnya untuk cek ada tidaknya bukti telah dilakukannya evaluasi terhadap temuan 8
menghindari terulang kembali sejenis ketidaksesuaian kuantitas produk dan identifikasi penyebabnya. cek ada
tidaknya bukti tindak lanjut atas rekomendasi temuan ketidaksesuaian
kuantitas produk.
d Telah dilakukan tindak lanjut dan pemantauan/kaji ulang atas rekomendasi tindakan perbaikan dan pencegahan Cek bukti pelaksanaan 8
3 Tersedia pemantauan kuantitas produk secara real time untuk kegiatan penerimaan, penimbunan, dan penyerahan
produk ke pelanggan :
3
a Prosedur / STK dilakukan dengan konsisten disertai dengan adanya bukti catatan / log book cek ada tidaknya STK/prosedur pemantauan kuantitas produk secara real 7
time. Dan cek ada tidaknya prosedur/STK yang telah dilakukan dengan bukti
log book. Cek kesesuaian pelaksanaan prosedur di lapangan.
b Dilakukan verifikasi atau kalibrasi hasil pengukuran ATG dengan bukti berita acara Cek berita acara verifikasi yang dilakukan setiap 3 bulan sekali bersama 7
dengan fungsi Finance atau jika terjadi selisih yang signifikan
c Dilakukan tindak lanjut atas hasil verifikasi cek bukti tindak lanjut, baik fisik maupun dokumen hasil verifikasi (item 4b) 7
6.2.2 Sistem Penanganan dan Pengendalian losses :

1 Kepala lokasi telah mendelegasikan pengendalian losses kepada jajarannya dan dibuktikan dengan SMK jajaran / cek ada tidaknya mekanisme untuk meminimalisasi losses 7
kesepakatan tertulis lainnya
2 Pengendalian losses sesuai KPI : cek ada tidaknya bukti atau prosedur/SMK dibawah Terminal Manager untuk
pendelegasian wewenang kegiatan pengendalian losses.
a Supply Loss dan Working Loss dibawah angka target maksimal yang ditetapkan Cek perhitungan supply loss dan working loss dan sesuaikan dengan target 8
Base KPI
3 Dilakukan evaluasi dan monitoring tindak lanjut terhadap pengendalian losses secara berkala setiap bulan Cek catatan dari kegiatan evaluasi/tindak lanjut terhadap pengendalian losses 8
minta contoh dokumen
6.4 Product Stock Availability
6.4.1 Terdapat mekanisme yang jelas untuk menjamin ketersediaan stok di LPG Terminal dan Pelanggan
1 Menginformasikan ketersediaan stok secara rutin. Cek laporan stock LPG sesuai prosedur yang ada 2
2 Terdapat mekanisme pelaporan apabila terjadi stok kritis Bukti koordinasi ke S&D Region tentang rencana pengaturan dan 2
penanggulangan
3 Terdapat pola RAE penyaluran LPG dan dilaksanakan secara efektif dan konsisten Ada mekanisme dan pola RAE distribusi ke pelanggan. 8
8.6.5 Area Penerimaan / Pembongkaran
1 Fasilitas penerimaan produk dalam kondisi baik (metering, MLA, flexible hose, jetty head, rubber fender, dll), hose Cek kondisi di lapangan 1
tersusun
2 Jalur piparapih. (N/A jika
penerimaan Inland
dalam Terminal
kondisi LPG/penerimaan
bersih dengan
dan tidak terdapat pipa)
pitting/karat. Cek kondisi di lapangan 1
3 Penerangan cukup jika malam hari, serta terdapat fasilitas CCTV. Semua lampu yang terpasang 100% berfungsi/menyala 1
4 Rambu2 keselamatan tersedia sesuai dengan kebutuhan dan kondisi rambu-rambu baik. Rambu tidak terhalang pohon Cek kondisi di lapangan 1
5 dan peralatan/material.
Tersedia sarana keselamatan mis APAR, Hydrant, Hose Box, dll dalam kondisi baik Cek kondisi di lapangan 1
6 Kondisi area bersih dan tersedia tempat sampah Cek kondisi di lapangan 1
8.6.6 Area Penimbunan
1 Area Tank Yard
a Rumput terawat dengan baik (tidak terlalu tinggi) Cek kondisi di lapangan 1
b Area Tank Yard bebas dari kotoran baik sisa pekerjaan maupun hasil pembersihan (rumput kering, ranting dan Cek kondisi di lapangan 1
daun-daun)
c Tersedia rambu-rambu keselamatan dalam kondisi baik dan mudah terlihat. Cek kondisi di lapangan 1
d Tersedia sarana keselamatan mis Hydrant, Hose Box, dll dalam kondisi baik Cek kondisi di lapangan 1
2 Saluran Drainage/ got Tank Area
b Tidak terdapat sampah (rumput, sisa makanan, dll) dan tidak ada genangan air. Cek kondisi di lapangan 1
SHE
"Keselamatan, Kesehatan dan lingkungan, operasi yang mengutamakan SHE"
No Item Max score Actual score Na Score Additional info

Elemen 1 Kepemimpinan dan Akuntabilitas
1.1 Kebijakan & Komitmen Mutu, dan HSSE
1.1.1 Apakah terdapat Kebijakan mutu dan HSSE, dan Keamanan Lokasi Kerja sebagai penjabaran dari kebijakan Cek apakah terdapat kebijakan Perusahaan di lokasi kerja yang up to date
perusahaan, meliputi :
1 Sesuai dengan tujuan bisnis, aspek dan risiko HSSE setempat Sebagai referensi lihat elemen Kebijakan di ISO 9001:2015 (5.3.), ISO 14001:2015 1
(4.2.) dan ISO 45001:2018 (5.2) serta Sistem Manajemen Pengamanan (SMP) (El. 1)
2 Komitmen terhadap pencegahan pencemaran, pengendalian dan kecelakaan Cek apakah kebijakan yang dibuat memenuhi ke lima aspek yang dipertanyakan dan 1
telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (terkini).
3 Pemenuhan persyaratan pelanggan, pematuhan perundangan,peraturan HSSE, dan Keamanan Sistem Pengamanan bisa berupa ISPS Code atau SMP 1
4 Upaya perbaikan berkelanjutan di Terminal Kepala Lokasi harus dapat menunjukkan dan menjelaskan kebijakan dimaksud. 1
5 Kerangka penetapan sasaran mutu dan HSSE Penuangan ketetapan sasaran mutu, dan HSSE 1
6 Kebijakan terpasang dan mudah dibaca oleh pekerja dan pihak terkait Cek pemasangan kebijakan di lingkungan Terminal 1
1.1.2 Apakah kebijakan direview secara berkala Kebijakan di review untuk menjaga kesesuaiannya dengan kebutuhan bisnis dan aspek 3
HSSE. perubahan selesai dilakukan maximal 1 bulan setelah dilakukan Tinjauan
Manajemen/Rapat Manajemen Tahunan Lokasi.
1.1.3 Apakah ada bukti bahwa Kebijakan dikomunikasikan oleh Kepala Lokasi dan dipahami oleh : Cek adanya sosialisasi kebijakan dan dibuktikan dengan dokumentasi (notulen
sosialisasi dan/atau daftar hadir).
1 Pekerja Lakukan sampling test inteview terhadap pekerja mengenai pemahaman kebijakan 2
tersebut
2 Mitra kerja Lakukan sampling test inteview terhadap mitra kerja mengenai pemahaman kebijakan 2
tersebut
1.1.4 Apakah lokasi melaksanakan kegiatan partisipasi dan konsultasi : Partisipasi dan Konsultasi ini mengacu kepada ISO 45001:2018
1 Ada bukti pelaksanaan partisipasi dan konsultasi kepada pekerja organik dan outsource Lihat program dan realisasi pelaksanaan sesuai TKO 2
2 Dilaksanakan inspeksi, safety patrol atau manajemen walkthrough oleh Pimpinan Tertinggi di Lokasi : - Lokasi tunggal (FT/LPGT) : dilakukan oleh pimpinan tertinggi (termasuk pjs) 4
- MWT dilakukan rutin setiap hari (4), - Lokasi Integrated/Group : selain dilakukan oleh pimpinan tertinggi/pjs, dapat juga
- MWT dilakukan rutin setiap minggu (2), dilakukan/didelegasikan kepada anggota di bawahnya dengan jabatan tertinggi dari
- MWT dilakukan rutin Sebulan Sekali (1), masing-masing lokasi
- Tidak dilakukan MWT sebulan sekali (0).
Skor Maksimal = 4
3 Hasil inspeksi, safety patrol atau management walkthrough dicatat dan didokumentasikan dalam Form standar Form standard bisa menggunakan form safety patrol atau form sesuai TKO 2
Management Walkthrough. Jika tidak ada evidence/catatan pelaksanaan maupun tidak
menggunakan form standar nilai 0
4 Hasil inspeksi, safety patrol atau management walkthrough telah ditindaklanjuti Telah dilakukan tindak lanjut sesuai batas waktu yang ditentukan, apabila melewati 4
batas waktu belum selesai, maka dibuatkan catatan khusus . Jika nilai no. 3 nol maka
otomatis no. 4 nol
1.1.5 Apakah Kepala Lokasi terlibat dan mendukung kegiatan HSSE, melalui :
1 Menjadi Ketua Komite HSSE Kecuali ada ketentuan lain dari HSSE 1
2 Hadir / memimpin rapat-rapat Komite HSSE lebih dari 80 % Cek bukti-bukti tertulis ( contoh Surat/nota pembentukan komite HSSE, Notulen 2
Rapat, Dokumentasi simulasi OKD, dokumentasi penghargaan/surat teguran, dll)
3 Memimpin latihan simulasi OKD Cek bukti latihan simulasi OKD 3

4 Secara langsung memberi reward & consequences kepada pekerja dalam aspek HSSE Pemberian concequence (Surat Peringatan) kepada pekerja harus dibuat dan melalui 2
GM. SVP memberikan surat perintah ke GM agar memberikan consequence untuk
kesalahan yang dilakukan atau mengacu STK HC ter-update.
1.2 Organisasi, Program dan Sasaran Mutu serta HSSE

1.2.1 Apakah Pimpinan Lokasi menjamin tersedianya sumber daya untuk penerapan SMK3LL, SMP dan ISPS Code : ISPS Code wajib bagi lokasi yang menerima BBM import > 4 x setahun. Apabila tidak
wajib menerapkan ISPS Code maka pertanyaan terkait ISPS Code di N/A kan.
1 Telah menetapkan Management Representative (MR) untuk Mutu dan HSSE dan SMP serta PFSO untuk ISPS Periksa kesesuaian-nya mengacu Clausul 4.4.1 ISO 14001 / 0HSAS 18001/ISO 45001. 1
serta Employee Representative (ER)
2 Ditetapkan lingkup tugas, wewenang & tanggung jawab MR, ER dan PFSO 1
3 MR dan PFSO memenuhi syarat kompetensi yang sesuai Minimal sertifikat terkait (Untuk MR minimal awareness dan internal audit) 3
4 Lokasi memasukkan aspek HSSE sebagai item SMK untuk pekerja (misal : tindak lanjut audit SMK3LL dll) Aspek keamanan khusus untuk pekerja terkait 2
5 Lokasi memilki Struktur Organisasi yang sah untuk penerapan SMK3LL, SMP dan ISPS Code: Dalam bentuk surat penugasan pejabat yang berwenang
a Struktur organisasi disahkan oleh Pimpinan Lokasi dan dikomunikasikan kepada pekerja Periksa struktur organisasi, formasi pekerja, job deskripsi, rencana kerja dan anggaran 1
HSSE Pelabuhan
b Tersedia Uraian Tugas dan tanggung jawab dan persyaratan kompetensi yang baku untuk posisi yang Uraian Jabatan menjadi area Kantor Pusat, jika masih on progress approval dapat 1
sesuai diberikan N/A
c Pekerja memenuhi kompetensi yang ditetapkan dalam Uraian Tugas dan tanggung jawab Sesuai dengan Uraian Jabatan 3
d Uraian Tugas dan tanggung jawab dikomunikasikan dan dipahami oleh pekerja terkait Sesuai dengan Uraian Jabatan 2
1.2.2 Apakah lokasi sudah menetapkan Program, Sasaran dan Target Mutu, serta HSSE:
1 Terdapat sasaran dan target yang terukur untuk mutu dan HSSE 1
2 Terdapat Program untuk mencapai sasaran dan terget mutu dan HSSE program minimal mencakup sasaran, target, rencana tindakan dan waktu pelaksanaan 2
3 Program dipahami dan didukung oleh pekerja terkait Lihat bukti sosialisasi program dan sampling interview 3
4 Terdapat bukti pencapaian program, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian program 4
1.3 Komunikasi Internal dan Eksternal
1.3.1 Apakah ada program komunikasi internal & eksternal untuk membicarakan persyaratan pelanggan & aspek HSSE
baik yang terjadi di dalam maupun berdasarkan laporan dari luar lokasi :
1 Para pengawas dan Kepala Lokasi telah menyediakan waktu dan akses untuk mendengarkan keluhan dan 2
2 mendiskusikan aspek HSSE
Dilakukan pencatatan dengan
/ agenda para pekerja
atas laporan / individu
atau keluhan baik secara
mengenai mutuformal maupun
dan HSSE baikinformal
dari dalam maupun Mengacu TKO komunikasi internal dan eksternal, Periksa apakah terdapat dokumen 1
luar lokasi pencatatan (contoh : agenda surat masuk / keluar) atas keluhan/laporan tentang aspek
HSSE dan tindak lanjutnya (closing)
3 Ditetapkan slogan untuk kepuasan pelanggan Slogan diserahkan kepada masing-masing lokasi (e.g: poster, spanduk, pamflet, dsb) 1
contoh: Tepat Mutu, Waktu , Jumlah, Tujuan, dan Aman
4 Ditetapkan slogan untuk HSSE Dapat digabung dengan slogan kepuasan pelanggan 1
5 Pimpinan dan pekerja memahami serta menerapkan slogan - slogan tersebut Lakukan sampling interview kepada pekerja/mitra kerja 3
6 Tersedia media untuk mempromosikan aspek HSSE bagi pekerja dan mitra kerja, minimal berupa poster, papan Program promosi tidak hanya bersifat insidentil, tapi harus dilakukan secara berkala 2
informasi HSSE, brosur / leaflet HSSE, dan stiker HSSE sesuai dengan sasaran yang diinginkan
1.3.2 Apakah ada wadah untuk konsultasi dan menampung keluhan atau saran mengenai HSSE dari dan ke pekerja atau Periksa apakah terdapat dokumen tertulis hasil rapat komite (notulen, absensi, dll) dan
pihak terkait yang berkepentingan : hasil-hasil tindak lanjut (PIC, tanggal closing/status perbaikan)
1 Telah dibentuk Komite HSSE / P2K3 (Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dengan wewenang Cek apakah telah dibuat surat penugasan komite HSSE atau P2K3 1
dan tugas yang jelas
2 Dilakukan pertemuan secara berkala Lihat dokumen pembentukan panitia dan wawancara dengan anggota panitia secara 3
random.
a Sebulan sekali (3) Untuk rapat komite HSSE yang diadakan setiap bulan mendapat poin 3
b Minimal 3 bulan sekali (1) Minimal rapat komite HSSE dilakukan 3 bulan sekali
3 Telah ditetapkan agenda pertemuan yang jelas. (misal. Tindak lanjut hasil audit, inspeksi, management 1
walkthrough, laporan kecelakaan, reward & consequences, dll)
4 Telah disusun notulen untuk tindak lanjut hasil pertemuan / rekomendasi 1

5 Dilakukan pemantauan terhadap tindak lanjut hasil pertemuan 4
1.4 Pematuhan APD
1.4.1 Apakah tersedia kebijakan atau ketentuan mengenai pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) : Periksa apakah terdapat dokumen tertulis tentang kebijakan / ketentuan penggunaan
APD yang ditandatangani oleh pimpinan lokasi.
1 Telah ditetapkan ketentuan tertulis mengenai pemakaian alat pelindung diri di lokasi bagi Pekerja, Mitra Kerja, Aturan penggunaan APD disosialisasikan kepada seluruh pihak terkait 1
dan Tamu / Pengunjung
2 Telah ditentukan APD sesuai dengan jenis kegiatan / pekerjaan berdasarkan potensi risikonya (secara tertulis) Periksa apakah terdapat jumlah APD yang cukup sesuai dengan identifikasi jenis 1
pekerjaan/kegiatan yang dilakukan oleh Lokasi Kerja
3 Telah tersedia rencana kebutuhan APD yang disusun sesuai kebutuhan dalam satu tahun termasuk rencana 2
pengadaannya
4 Telah tersedia APD dalam jumlah yang cukup dan layak pakai sesuai tingkat risikonya (seperti safety helmet, Terminal wajib untuk menyediakan seluruh APD terkait pekerja organik, TKJP dan 3
safety vest, safety shoes, safety glove, safety glass, life jacket, dan ear protector) tamu. Cek dokumentasi hasil survey di lapangan
5 Telah dilakukan evaluasi ketentuan pemakaian APD khususnya untuk area-area dan kegiatan kritis atau bila 3
terjadi perubahan proses atau kegiatan operasi
1.4.2 Bagaimana pematuhan pemakaian APD untuk pekerja, pengunjung dan mitra kerja sesuai ketentuan yang berlaku :
1 Terdapat sistem reward / consequences terhadap ketentuan dan pelanggaran pemakaian APD bagi setiap pihak Pemberian konsekuensi atas ketidakpatuhan penggunaan APD kepada Vendor sesuai 2
dengan ketentuan Kontrak yang berlaku. Yang tidak mematuhi tidak boleh memasuki
areal Terminal dan tidak boleh melaksanakan pekerjaannya.
2
2 Telah dilakukan evaluasi terhadap kepatuhan pemakaian APD (jenis, ketentuan, tata cara penggunaan) secara 3
berkala 3
1.4.3 Apakah seluruh pekerja telah memahami penggunaan dan manfaat pemakaian APD : Lakukan random sampel kepada pekerja di Terminal pada saat itu.
1 Telah tersedia petunjuk penggunaan APD untuk semua jenis APD yang tersedia Aturan penggunaan APD disampaikan kepada seluruh pihak terkait (tamu maupun 1
kontraktor) yang disosialisasikan dan mudah dibaca.
2 Seluruh pekerja telah diberikan sosialisasi / pelatihan penggunaan APD sesuai kebutuhan 2
3 Telah dilaksanakan promosi penggunaan APD kepada seluruh pekerja di lokasi (poster, spanduk, brosur) cek prosedur dari peralatan yang ada 2
1.4.4 Apakah ada program pemeriksaan, pemeliharaan dan penyimpanan APD :

1 Telah tersedia petunjuk pemeriksaan & pemeliharaan untuk semua jenis APD yang tersedia 1
2 Pemeliharaan dan pemeriksaan dilakukan secara berkala sesuai standar Terdapat prosedur pemeliharaan 2
3 APD disimpan ditempat yang disediakan Terdapat tempat khusus 1
4 Tersedia catatan jumlah dan jenis APD Terdapat log book dan pencatatan penggunaan APD 1
5 Tersedia catatan pemakaian, pemeriksaan dan pemeliharaan terhadap APD terutama yang memiliki umur 3
kadaluarsa (seperti helmet, gas mask dengan cartridge)
1.5 Penanganan Ketidaksesuaian
1.5.1 Apakah terdapat sistem untuk mengidentifikasi ketidaksesuaian yang berkaitan dengan pelaksanaan prosedur, sarana
dan operasi di lokasi berupa :
1 Temuan ketidaksesuaian telah dilaporkan ke pihak terkait menggunakan formulir standar Lihat TKO Ketidaksesuaian 2 2
2 Telah dilakukan evaluasi terhadap temuan ketidaksesuaian / untuk menentukan penyebabnya untuk menghindari Periksa apakah lokasi memiliki dokumen pendukung untuk mengidentifikasi 3
terulang kembali sejenis ketidaksesuaian berkaitan, prosedur, sarana dan operasi seperti yang dipertanyakan
meliputi : laporan, evaluasi, tindak lanjut dan rekomendasi. (contoh ketidak sesuaian :
hasil pemeriksaan grounding yg tidak sesuai standart, perubahan sarfas yang tidak
sesuai dengan prosedur kerja yang ada, dll)
3 Telah dilakukan tindak lanjut dan pemantauan atas rekomendasi 4

4 Telah dilakukan kaji ulang efektifitas dari tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah dilakukan 4
1.5.2 Penanganan property pelanggan:
1 Terdapat mekanisme yang menjamin property pelanggan yang berada di lokasi Cek apakah terdapat property (produk luar, sarfas luar) milik pelanggan yang berada di 1
2 Property pelanggan telah diverifikasi, dilindungi dan dipelihara Terminal dan ada
Cek evidence mekanisme
pemeliharaan penjaminannya
property tersebut 3
1.6 Audit HSSE dan Mutu, serta Manajemen Review
1.6.1 Apakah terdapat program Self Audit internal yang dilakukan secara formal di lokasi : Lihat SK pembentukan Tim, kualifikasi anggota tim, mekanisme audit dan check list
yang digunakan. Lihat juga Dokumen PFSP terbaru.Setiap hasil audit harus ditindak
lanjuti dan dilaporkan hasilnya kepada fungsi terkait.
1 Telah disusun tim audit internal 1

2 Tim audit internal telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan PIC sudah memiliki sertifikasi/nota sebagai Auditor yang dikeluarkan oleh Pimpinan 2
Unit
3 Telah disusun Jadwal audit internal yang mencakup semua fungsi dengan mempertimbangkan tingkat 2
4 pentingnya area yang diaudit,
Audit telah dilaksanakan sesuaiindependensi auditor
dengan rencana yangdan hasil
telah audit sebelumnya
ditetapkan Lihat TKO Audit internal 3
5 Hasil audit telah disampaikan kepada fungsi terkait menggunakan formulir standar dan sistem online Disertai dengan Notulensi OFI dan progress pelaksanaannya. 2
6 Ketidaksesuain dan observasi dari audit telah ditindaklanjuti 4
1.6.2 Apakah dilakukan Tinjauan Manajemen :
1 Dilakukan sesuai dengan pedoman / prosedur yang telah ditetapkan dan dihadiri oleh tim manajemen Cek TKO/TKI yang berlaku dan diimplementasinya di dokumentasikan.
a Tinjauan manajemen dipimpin oleh Pimpinan Tertinggi Lokasi 2

b Terdapat daftar hadir dan notulen 1
2 Agenda tinjauan manajemen mencakup persyaratan sesuai ketentuan 2
a Evaluasi kesesuaian kebijakan mutu dan HSSE
b Hasil audit internal
c. Hasil eksternal audit, jika ada
d Evaluasi pemenuhan peraturan yang berlaku Evaluasi dan monitoring dilakukan min. 1 tahun sekali dan setiap adanya kejadian.
e. Hasil-hasil partisipasi dan konsultasi

f. Status penyelidikan, tindakan perbaikan dan pencegahan
g. Perubahan yang mempengaruhi sistem mutu dan HSSE dan ISPS
h Komunikasi dari pihak eksternal termasuk komplain
i Kinerja proses, kesesuaian produk, kinerja HSSE Pelabuhan
j Status pencapaian KPI dan program mutu dan HSSE
k Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya
l Rekomendasi untuk perbaikan
3 Telah dilakukan tindak lanjut hasil tinjauan manajemen Notulen di dokumentasikan dan ada target penyelesaiannya yang mudah ditelusuri. 4
4 Telah dilakukan pemantauan terhadap tindak lanjut hasil pertemuan 3

2.1 Pedoman Mutu dan Panduan Operasi
2.1.5 1 Telah ditetapkan ketentuan tertulis mengenai pemakaian alat pelindung diri di lokasi bagi Pekerja, Mitra Kerja, Periksa apakah terdapat dokumen tertulis tentang kebijakan / ketentuan / prosedur 1
dan Tamu / Pengunjung penggunaan APD yang ditandatangani oleh pimpinan lokasi.
2 Telah tersedia petunjuk penggunaan APD untuk semua jenis APD yang tersedia 1
3 Telah tersedia petunjuk pemeriksaan & pemeliharaan untuk semua jenis APD yang tersedia 1
2.1.6 1 Terdapat prosedur Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi dan Pencegahan atas aspek mutu dan HSSE yang Periksa apakah lokasi memiliki STK dan dokumen pendukung untuk mengidentifikasi 1
diacu oleh lokasi ketidaksesuaian berkaitan, prosedur, sarana dan operasi seperti yang dipertanyakan
meliputi : laporan, evaluasi, tindak lanjut dan rekomendasi. (contoh ketidak sesuaian :
hasil pemeriksaan grounding yg tidak sesuai standart, perubahan sarfas yang tidak
sesuai dengan prosedur kerja yang ada, dll)
2 Telah disusun Prosedur Audit Internal yang diacu oleh lokasi, termasuk persyaratan anggota auditor 1
3 Terdapat prosedur tinjauan manajemen Periksa apakah prosedur Tinjauan Manajemen telah mencakup persyaratan yang 1
tercantum dalam item 1.6.2
2.1.7 Telah ditetapkan dan tersedia prosedur manajemen perubahan yang menyangkut : Cek dan baca ? Apakah lokasi telah mempunyai STK manajemen perubahan yang 1
a. Kebijakan, operasional, teknologi, administrasi dan personal yang dapat menimbulkan dampak terhadap aspek menyangkut item a & b.
umum, HSSE perusahaan harus dikaji dampak dan upaya pencegahannya 1.a,b. Manajemen Perubahan : Semua perubahan sementara atau permanen terhadap
b. Kebijakan dan ketentuan mengenai perubahan tetap dan perubahan sementara kebijakan, operasional, teknologi, administrasi dan personal yang dievaluasi dan
dikelola guna memastikan bahwa risiko terhadap kesehatan & keselamatan kerja dan
lingkungan yang mungkin timbul akibat perubahan-perubahan tersebut tetap berada
pada tingkat yang dapat diterima
2.6 Prosedur Identifikasi Aspek Lingkungan, Bahaya dan Risiko

2.6.1 Terdapat prosedur identifikasi aspek dampak lingkungan dan resiko HSSE? Periksa apakah terdapat hasil identifikasi aspek dan dampak lingkungan yang 1
dilakukan berdasarkan prosedur/STK yang berlaku di Lokasi Kerja, jika ada hasil
tetapi prosedur tidak dipenuhi (copy dari lokasi lain) maka tidak dapat dijadikan
sebagai evidance.
2.6.2 Terdapat S&TK Identifikasi Undang-Undang dan Persyaratan Lainnya mengenai HSSE yang diacu oleh lokasi? Cek apakah sudah ada STK mengenai identifikasi undang-undang dan persyaratan 1
lainnya mengenai HSSE
2.7 Prosedur Keselamatan & Keamanan
2.7.1 Terdapat S&TK & ketentuan memasuki area terbatas Terdapat pembagian akses memasuki area-area di Terminal, tertulis atau dengan kartu 1
pengenal khusus. Misal : pihak-pihak yang diperbolehkan masuk ke tank area hanya
petugas RSD, petugas Maintenance Planning & Service yang melakukan perbaikan
(dengan ijin).
2.7.2 Terdapat S&TK safety induction yang mencakup : Penjelasan ketentuan untuk memasuki area khusus. Misal : tidak boleh membawa 1
korek, dilarang membawa senjata tajam, petunjuk evakuasi, pemakaian APD, dll
a Ketentuan keselamatan umum (klasifikasi area dan APD)

b Prosedur keadaan darurat di lokasi
2.7.3 Terdapat S&TK pemeriksaan kendaraan yang memasuki Terminal Baik terhadap kendaraan, orang, dan barang bawaan. Untuk barang berbahaya, perlu 1
ada kelengkapan ijin khusus
2.7.4 Tersedia logbook / jurnal pemeriksaan kendaraan yang memasuki Terminal Log book diisi sesuai dengan kegiatan dan ditandatangani oleh pengawas 2
2.7.5 Terdapat S&TK pemeriksaan barang dan orang yang memasuki Terminal 1
2.7.6 Tersedia logbook / jurnal pemeriksaan barang yang masuk dan keluar Log book diisi sesuai dengan kegiatan dan ditandatangani oleh pengawas 2
2.7.7 Terdapat S&TK pelepasan sumber energi pada mesin yang berputar. Harus tersedia prosedur Lock Out Tag Out (LOTO) dan keharusan pemasangan rambu 1
pada peralatan yang sedang diperbaiki 1
2.7.8 Terdapat S&TK dan formulir sistem ijin kerja khusus di tempat kerja, seperti ijin kerja panas, dingin, penggalian, 1
listrik, radiasi, masuk ruang tertutup (confined space entry)
2.7.9 Terdapat S&TK pengoperasian alat angkat (lifting gear) dan alat angkut Dalam bentuk TKI dan TKPA 1
2.7.10 Terdapat S&TK pengoperasian peralatan gas tester Dalam bentuk TKI dan TKPA 1
2.7.11 Terdapat S&TK pemeriksaan dan pengujian grounding dan bonding Dalam bentuk TKI dan TKPA 1
2.8 Prosedur Pengelolaan Lingkungan dan Keslingker
2.8.1 Terdapat prosedur pembersihan saluran air buangan dan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) 1
2.8.2 Terdapat prosedur pengelolaan limbah B3 di lokasi 1
2.8.3 Terdapat prosedur pengelolaan limbah non B3 yang diacu oleh lokasi 1
2.8.4 Terdapat data dan dokumen mengenai scrap Lakukan pencatatan data dan jenis barang scrap yang terdapat di lokasi. Simpan arsip 1
semua dokumen yang terkait (berita acara penghapusan aset, FUPP dll) agar mudah
ditelusuri.
2.8.5 Terdapat prosedur pemantauan lingkungan yang mencakup : 1

a Pemantauan kualitas limbah cair
b Pemantauan kualitas udara emisi
c Pemantauan kualitas udara ambien
2.8.6 Terdapat prosedur pengelolaan keslingker yang mencakup : 1
a Pemantauan intensitas penerangan
b Pemantauan terhadap temperatur kerja.
c Pemantauan kualitas udara ambien
d Pemantauan terhadap kelembaban
e Pemantuan terhadap kebisingan
f Proteksi terhadap senyawa radioaktif
2.8.7 Tersedia prosedur penanganan/handling bahan kimia dan berbahaya (selain di lab) Prosedur yang dibuat mengacu pada MSDS 1 na
2.8.8 MSDS tersedia untuk bahan kimia yang digunakan atau disimpan Selain bahan kimia yang terdapat di laboratorium, misal Foam, DCP 1
na
2.9. Pemeliharaan dan Pengujian Sarfas HSSE
2.9.1 Terdapat prosedur pengoperasian, pemeriksaan, pengujian dan pemeliharaan sarana pemadam serta kolam Sediakan prosedur/STK pengoperasian dan pemeriksaan sarana pemadam sesuai 1
peralatan yang terdapat di lokasi atau mengacu pada Buku Panduan K3LL tahun 2008
dan NFPA. Dibuatkan SOP/STK yang sesuai dengan jenis peralatannya
2.9.2 Terdapat prosedur pengoperasian dan pengujian sistem peringatan dini (early warning system/ EWS) Sediakan prosedur pengoperasian dan pengujian bila berupa Automatic EWS. Bila 1
berupa system manual, maka tetapkan prosedur berupa sinyal/tanda bunyi lonceng
yang menandakan jenis bahaya yang terjadi. Penerapan tanda bunyi tersebut
dimasukkan dalam SOP/STK Penanggulangan Keadaan Darurat/OKD
2.9.3 Terdapat prosedur pengujian dan pemeliharaan pipa PMK termasuk hidrant dan hose box Ada TKO atau tidak. Apakah ada kesesuaian dengan desain standard 1
2.9.4 Terdapat prosedur pemeliharaan dan pengujian pompa pemadam kebakaran. Sediakan TKPA pengoperasian pompa dan kerangan di rumah pompa. Untuk pompa 1
yang dioperasikan manual, tetapkan petugas yang bertanggungjawab mengoperasikan
apabila dalam kondisi darurat, sedangkan pompa yang dioperasikan otomatis harus
tersedia prosedur pengoperasian secara manual
2.9.5 Terdapat prosedur pemeliharaan dan pengujian Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang tersedia Harus ada TKO Pemeriksaan dan pengujian APAR (seperti contoh : untuk powder 1
pengecekan kadaluarsa, tabung hidrostatis test, catridge ditimbang, nozzle tidak
tersumbat, dsb). Jumlah dan jenis APAR mengacu pada Buku Panduan K3LL tahun
2008, dan NFPA 10 Standard Portable Fire Extinguisher dan Marketing Safety Code
2.9.6 Terdapat prosedur pemeliharaan dan pengujian peralatan dan sarana foam Prosedur Pemeriksaan dan pengujian foam mengacu pada NFPA 11 : a. Foam Liquid : 1
uji pengembangan, drainage time test, dll setiap 1 tahun ;b. Foam equipment (fixed
dan portable) : setiap 6 bulan
na
2.9.7 Terdapat prosedur pengoperasian, pemeliharaan dan pengujian Mobil PMK (Fire Jeep / Truck) TKO/TKPA yang berkaitan dengan tata cara penggunaan mobil PMK 1
na
2.10 Prosedur Manajemen Safety
2.10.1 Telah disusun Organisasi dan Prosedur Keadaaan Darurat tertulis yang sah dan terkendali mencakup : Prosedur minimal mencakup sistem pelaporan, tindakan awal dan tindakan 1
penanggulangan, struktur organisasi penanggulangan, nama dan no telp. petugas.
Cek apakah ketentuan tersebut telah di tandatangani oleh pimpinan lokasi dan dipasang
dengan jelas.
Cek apakah telah ada organisasi dan prosedur tertulis perihal tanggap darurat
mencakup item a s/d f.
a Pencemaran / luberan bocoran LPG

b Kebakaran
c Ancaman bom
d Huru hara
e Gempa bumi, banjir, dll sesuai kondisi dan pengalaman di lokasi
2.10.2 Terdapat prosedur pengoperasian dan pemeliharaan peralatan LL cek prosedur dari peralatan LL yang ada 1 1
2.11 Prosedur Penyelidikan Insiden
2.11.1 Terdapat prosedur pencatatan, pelaporan & penyelidikan insiden yang diacu oleh lokasi 1. Cek apakah ada TKO pelaporan dan penyelidikan insiden. 1
2. Cek apakah tersedia format standar pelaporan insiden dan dilaporkan dalam waktu 1
x 24 jam kepada atasan terkait.
2.11.2 Telah tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan PATUH yang diacu oleh lokasi Cek ada tidaknya prosedur STK PATUH 1
2.13 Penanganan & Pengawasan terhadap Ancaman, Muatan Kapal, dan Manajemen Security
2.13.1 Terdapat prosedur tindakan untuk menangani ancaman keamanan dari orang dan kendaraan, termasuk prosedur Cek dan baca apakah sudah termuat dalam Port Facility Security Plan (PFSP) disetiap 1
dalam keadaan darurat terhadap fasilitas pelabuhan. akses/ level keamanan.
Cek dan baca prosedur penanganan keamanan setiap level (isi prosedur)
2.13.2 Terdapat prosedur respons penanganan keadaan darurat Cek apakah dalam dokumen PFSP telah mencantumkan prosedur keadaan darurat dan 1
jaring komunikasi
2.13.3 Terdapat prosedur komunikasi dari kapal ke darat Cek apakah ada panduan komunikasi antara kapal dengan darat 1
2.13.4 Terdapat prosedur koordinasi dengan pihak keamanan Cek apakah ada dalam dokumen PFSP prosedur koordinasi dengan pihak keamanan. 1
Elemen 3 Penilaian Risiko HSSE

3.1 Identifikasi Aspek Lingkungan, Bahaya dan Risiko
3.1.1 Apakah terlaksana sistem untuk identifikasi aspek dan dampak lingkungan serta bahaya dan risiko sesuai dengan Periksa apakah terdapat dokumen hasil identifikasi aspek dan dampak lingkungan yang
kegiatan operasi dan produk / jasa yang dihasilkan : dilakukan berdasarkan prosedur/STK yang berlaku di Lokasi Kerja (HIRA DC), jika
ada hasil tetapi prosedur tidak dipenuhi (copy dari lokasi lain) maka tidak dapat
dijadikan sebagai evidence.
1 Telah dilakukan identifikasi aspek dan dampak lingkungan serta bahaya dan penilaian risiko terhadap seluruh Periksa apakah terdapat dokumen / matriks hasil identifikasi bahaya potensial dan 4
kegiatan operasi, produk dan jasa serta sarfas operasi (termasuk aset milik pihak lain di tempat kerja kita) risiko seluruh kegiatan dan sarfas operasi termasuk aset milik pihak lain di tempat kerja
(Hazops, FMEA, JSA, JSO, What If) dan kegiatan sosialisasinya (dokumen tertulis
seperti : notulen rapat, tempel di papan pengumuman, dll)
Kriteria penilaian aspek lingkungan dan risiko bahaya (menjadi sasaran dan target)
telah mempertimbangkan minimal aspek sebagai berikut : peraturan hukum, aspek
finansial, tinjauan pihak yang berwenang
2 Dilakukan kaji ulang secara berkala untuk mengantisipasi kegiatan dan pengembangan baru (manajemen Periksa apakah terdapat review dokumen minimal setiap 1 tahun. Apabila terdapat 2
perubahan) serta menjaga informasi kegiatan ini selalu terkini penambahan/perubahan jenis kegiatan, proses operasi yang menyebabkan timbulnya
dampak lingkungan baru, maka harus diidentifikasi sebagai dampak yang harus
dikelola oeh lokasi. Perubahan tersebut mis : perubahan penerimaan BBM dari RTW
menjadi pipa, perubahan pengisian top loading menjadi bottom loading, relokasi tangki
dll.
3 Aspek penting lingkungan dan risiko bahaya yang tinggi telah dipertimbangkan dalam menyusun sasaran dan Mengacu pada Clausul 4.3.1 ISO 14001. 2
3.1.2 target
Apakah HSSE
lokasi sudah melaksanakan identifikasi peraturan dan hukum HSSE ? :
1 Telah diidentifikasi dan disusun daftar undang-undang dan persyaratan HSSE lainnya yang relevan dengan Cek apakah ada daftar undang-undang/PP/ketentuan lainnya mengenai HSSE yang 2
operasi perusahaan, khususnya proses bisnis lokasi terkait dengan kegiatan di lokasi (mis : Perda / PP mengenai air limbah, UU
keselamatan kerja, dll)
2 Tersedia Peraturan perundangan paling mutakhir (point 1) dan disosialisasikan kepada pekerja terkait Cek apakah undang-undang paling mutakhir (item 1) tersedia di lokasi dalam bentuk 3
hardcopy atau softcopy
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pematuhan peraturan dan hukum yang mengikat lokasi Cek apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap kesesuaian antara kegiatan di lokasi 3
dengan ketentuan/PP yang berlaku. dan tindak lanjut.
Mis : pengoparasian forklift apakah sudah dilengkapi dengan ijin operasi sesuai
PerMenaker, Pembuangan limbah cair apakah sudah dilengkapi ijin pembuangan
limbah cair sesuai Peraturan Pemda terkait.

3.2.1 Apakah lokasi telah mempunyai dokumen AMDAL atau UKL / UPL :
3.2.1
1 Ada AMDAL atau UKL / UPL yang disetujui oleh instansi yang berwenang dan sesuai dengan kondisi terakhir Periksa apakah lokasi mempunyai dokumen AMDAL/SEMDAL/UKL & UPL yang 2
disetujui oleh Migas/Kementerian Lingkungan Hidup/Pemda. Bila sudah ada, dokumen
tersebut digunakan sebagai acuan pengelolaan lingkungan di lokasi (sesuai matriks
UKL/UPL). Bila belum tersedia, konsultasikan dengan HSSE ex Region/Terminal
untuk menelusuri dokumen tersebut atau membuat dokumen UKL/UPL yang sesuai
dengan kegiatan di lokasi.
Cek data sarfas dan lingkup kegiatan lokasi yang tercantum pada Dokumen butir 1
apakah masih sama atau sesuai dengan kondisi yang ada saat ini (kondisi terbaru). Bila
ada perubahan significan (mis. penambahan kapasitas tangki, penambahan volume
penyaluran, perubahan pola suplai dari Pipa menjadi Kapal dll), konsultasikan ke
HSSE ex Region agar direvisi sesuai dengan kondisi terakhir. Memo pelaporan sebagai
evidence.
2 Pelaporan hasil pemantauan lingkungan kepada pihak terkait secara berkala : Laporkan hasil pemantauan lingkungan yang dilakukan di lokasi (kualitas air limbah, 2
kualitas udara, kualitas sumur pantau, kualitas air laut, limbah B3 dll)
a Pemda / Instansi bidang LHK Saat ini pelaporan pemantauan lingkungan via web SIMPEL
b DLH Provinsi/Kabupaten/Kotamadya Saat ini pelaporan pemantauan lingkungan via web SIMPEL
c Pusat Pengendalian Pembangunan Ekoregion (P3EJ) Jika diperlukan
d Kementerian LHK Saat ini pelaporan pemantauan lingkungan via web SIMPEL
5.5.2 Tersedia Buffer Zone sesuai ketentuan pada area Terminal 3
5.6 Keselamatan dan Keamanan
5.6.1 Apakah ada rambu peringatan mengenai keselamatan kerja yang terpasang di Terminal : Harus dilampirkan sistem untu izin pengambilan foto. Masukkan di checklist
1 Tersedia rambu atau poster di tempat yang mudah terbaca : Cukup jelas. Rambu-rambu / poster K3 yang terpasang di lokasi mengacu ketentuan
yang telah berlaku.
a Larangan merokok, 1
b Pemakaian alat keselamatan : Safety helmet Pasang rambu-rambu di tempat yang mudah dibaca dan petunjuk/aturan yang 1
dituliskan mudah dipahami.
c Pemakaian alat keselamatan : Safety shoes 1
d Larangan membawa HP 1
e Kecepatan max. kendaraan di area terbatas Kecepatan maksimal kendaaraan bermotor di dalam lokasi adalah 15 km / jam. 1
f Larangan membawa senjata tajam / senjata api dan korek api 1

g Tamu harap lapor Tamu menyerahkan identitas pribadi, dan security memberikan ID tamu. 1
h Memakai tanda pengenal Cek lapangan 1

i Informasi mengenai kondisi dan posisi pelabuhan di lokasi PFSO harus menetapkan batas batas wilayah Keamanan yang mencakup semua sarana 1
masuk pelabuhan yang di identifikasi di dalam PFSA.
j Tanda / Rambu pada Zona sesuai dengan ketentuan Mencakup antara lain area terbatas, arah evakuasi, dan area tempat berkumpul 1
2 Ketentuan memasuki area terbatas :

a Semua personil yang masuk ke Terminal memiliki identitas yang jelas dan menggunakan kartu identitas cek lapangan 1
resmi yang dikeluarkan perusahaan
b Semua personil yang memasuki area terbatas tertentu telah diperiksa dan diberikan ijin oleh petugas Sekuriti/HSSE melakukan pemeriksaan terhadap setiap personel, baik pekerja, tamu, 1
berwenang pekerja pihak ketiga serta kendaraan yang masuk ke area lokasi kerja. Pemeriksaan
meliputi pemeriksaan identitas, alat-alat yang dilarang masuk kawasan depot,
pemeriksaan kondisi kendaraan, alat pengaman dan barang bawaan dalam kendaraan
c Lokasi memberikan safety induction kepada tamu yang akan masuk ke lokasi mengenai ketentuan cek lapangan 2
keselamatan yang harus dipatuhi di dalam lokasi
- Ketentuan keselamatan umum (klasifikasi area dan APD) (1)
- Prosedur keadaan darurat di lokasi (1)
d Semua personil mematuhi ketentuan tidak membawa HP, barang berbahaya dan korek api atau sejenisnya, cek lapangan 1
e. Semua personil dan kendaraan yang masuk ke Terminal telah diperiksa cek lapangan 1
f Semua kendaraan mematuhi ketentuan keselamatan, mis : flame trap, penutup aki, APAR cek lapangan 1
g Dilakukan pemeriksaan barang masuk dan keluar dan dilengkapi dokumen gate pass cek lapangan 1
i Terdapat lokasi khusus pemeriksaan orang dan barang Pemeriksaan tersebut harus dijamin akan tetap berlangsung dalam segala kondisi 1
cuaca.
j Terdapat ruang sentral komunikasi untuk pemantauan dan monitoring aktifitas di lokasi termasuk didalamnya ruang pemantauan yang pararel dengan Port Security Commite 1
yang dijaga secara 24 jam terus menerus
k Dilakukan evaluasi dan monitoring tindak lanjutnya terhadap sistem dan ketentuan masuk kedalam area punishment bagi petugas yang lalai melakukan pemeriksaan (cek bukti tertulis). 2
terbatas Evaluasi dapat berupa peninjauan kembali penerapan sistem dan ketentuan masuk area
terbatas.
5.6.2 Terdapat kelengkapan fasilitas keamanan yang dimiliki lokasi dan petugas keamanan lokasi :
1 ID Card yang berlaku 1
2 Pos Pengamanan yang dilengkapi dengan kanopi Pos pengamanan tersedia, dijaga petugas selama 24 jam dan ada buku catatan keluar 1
masuk (log book)
3 Kendaraan patroli Kendaraan patroli dapat berupa sepeda atau mobil na
4 Kapal Tunda - kepil 1
5 Mirror detector / Metal Detector cek lapangan 1
6 Peralatan Pemantauan dan Monitoring antara lain CCTV dan HT / Pemantauan dengan CCTV atau patroli, cek lapangan dan 1
periksa log book laporan sekuriti
5.6.3 Apakah ada program pengendalian terhadap bahaya dari mesin / peralatan yang bergerak atau berputar :
1 Terdapat rambu peringatan mesin berputar / bergerak Pasang poster/tanda peringatan bahaya benda berputar/bergerak pada rumah pompa, 1
ruang genset, dekat kompresor, dll.
2 Mesin / peralatan yang bergerak / berputar telah terpasang pelindung secara sempurna Sediakan dan pasang pelindung pada semua bagian mesin atau peralatan yang berputar. 1
Bagian berputar pada pompa: coupling, genset: fan radiator.
3 Petunjuk / tata cara perbaikan / pelepasan sumber energi pada mesin yang berputar pada saat perbaikan Petunjuk / tata cara dapat berupa TKI / TKPA, LOTO, Ijin kerja. Prosedur/tata cara 1
perbaikan mesin berputar mencakup pelepasan sumber energi.
4 Terdapat tanda yang menunjukkan peralatan berenergi sedang dalam perbaikan atau tidak dioperasikan Pemasangan rambu pada peralatan yang sedang diperbaiki. 1
5 Dipasang kunci / isolasi pada sumber energi dari peralatan yang diperbaiki / tidak dioperasikan Kunci/isolasi hanya boleh dibuka oleh petugas yang memiliki otorisasi/wewenang 1
5.6.4 Apakah ada program pengendalian bahaya pekerjaan perbaikan pipa atau peralatan penyalur (mis : pompa, meter) :
1 Dipasang rambu peringatan sedang perbaikan cek lapangan 1
2 Sudah dibebaskan dari tekanan / produk cek lapangan, pastikan tidak ada sisa produk dalam pipa yang sedang 1
diperbaiki/dimodifikasi
3 Disediakan containment untuk menampung sisa produk dalam pipa berupa drum potong atau yang berfungsi sama 1
4 Jalur diisolasi (mis : blind flange, kerangan terdekat ditutup dll) cek lapangan 1
5 Dilengkapi ijin kerja yang ditandatangani pejabat berwenang (GSI) cek lapangan 1
5.6.5 Apakah akses (jalan masuk, keluar, tangga) ke / dari tempat kerja cukup terlindung dari bahaya :
1 Jalur keluar, masuk, tangga ditempat kerja dalam kondisi baik Pastikan jalan masuk, keluar lokasi, kantor kondisi baik. periksa koridor ruangan, 1
tangga dan pintu bahwa tidak terdapat benda-benda yang menghalangi akses keluar-
masuk dan fasilitas tersebut berfungsi dengan baik.
2 Berpenerangan cukup Cek hasil pengukuran keslingker 1

3 Tangga dengan ketinggian 4 anak tangga diberi handrail Tinggi handrail min 1,2 meter 1
4 Pintu darurat tidak terhalang dan posisi bukaan ke arah luar Pastikan pintu darurat/tangga darurat (apabila ada) tidak terhalang benda yang dapat 1
menghalangi akses personel. Pintu exit harus dapat membuka searah dengan jalan
keluar.
5.6.8 Bagaimana pemantauan dan pengukuran gas berbahaya / flammable menggunakan portable gas detector: Pengukuran gas berbahaya merupakan pengukuran batas bawah atmosfer berbahaya
sebagai upaya mencegah terjadinya kebakaran atau kecelakaan kerja dan prosedur ijin
kerja.
1 Dilakukan pemantauan dan pengukuran secara berkala Pengukuran dilaksanakan sesuai TKO/SOP Ijin Kerja aman yang berlaku : 1
a. Jenis kegiatan misal pekerjaan tank cleaning, perbaikan tangki dan pipa, dll
b. Potensi bahaya misal pengukuran konsentrasi atmosfer berbahaya (LEL) apabila
terjadi kebocoran tangki/produk dan akan dilakukan perbaikan, pengukuran kadar gas
di area tangki timbun, rumah pompa untuk pemantauan rutin dan identifikasi bahaya
aspek K3
2 Multigas Detector berfungsi baik Lakukan perawatan terhadap Explosimeter agar berfungsi baik dan dapat menunjukkan 1
pengukuran dalam pemakaian normal. Bila di lokasi tidak terdapat alat kalibrasi,
koordinasikan ke HSSE untuk melakukan kalibrasi Eksplosimeter minimal setiap satu
tahun
3 Multigas Detector dikalibrasi secara berkala Cek evidence kalibrasi 2

4 Hasil pengukuran gas berbahaya didokumentasikan / tercatat Record hasil pengukuran gas berbahaya 1
5 Petugas yang menangani telah mendapat pelatihan dan bersertifikat "Gas Tester" Cek bukti kepelatihan dan sertifikasi 2
5.7 Pengelolaan Lingkungan
5.7.1 Apakah terdapat saluran air buangan dan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) yang memadai di lokasi : cek lapangan
1 Terdapat saluran drainase dan IPAL yang berfungsi baik IPAL dapat berupa oil catcher. Semua saluran drainase dan oil catcher yang terdapat di 1
area tangki harus mengalir menuju oil catcher induk sebelum di buang ke perairan
umum.
2 Saluran drainase dan keluaran IPAL intermediate menuju ke IPAL induk Semua limbah yang berasal dari kantor/rumah dinas (limbah tidak menganduk minyak) 1
dipisahkan dari saluran drainase yang berasal dari area tangki atau operasi (yang
mengandung minyak).
3 Air limbah domestik / kantor (sewerage) terpisah dengan saluran drainase dari IPAL Posisi gate pada inlet oil catcher : normally opened, Posisi valve pada outlet oil catcher 1
: normally closed
4 Gate / valve pada IPAL berfungsi dengan baik 1
5.7.2 Bagaimana implementasi teknologi bersih : Teknologi bersih adalah strategi pencegahan dampak lingkungan terpadu yang
diterapkan secara terus menerus pada proses, produk, jasa untuk meningkatkan
efisiensi secara keseluruhan dan mengurangi risko terhadap manusia maupun
lingkungan.
1 Telah disusun program implementasi teknologi bersih : Beberapa contoh program implementasi teknologi bersih yang bisa dilaksanakan :
a Penggunaan kembali (Reuse) Mis : memanfaatkan kertas bekas untuk konsep surat menyurat, menggunakan drum 1
bekas, memanfaatkan air kotor untuk pembersihan jalan, dll
b Daur ulang (Recycle) Mis : menggunakan sampah organik sebagai pupuk tanaman dll 1
c Pengurangan (Reduce) Mis : menghindari penggunaan kemasan yang berlebihan, mengurangi kadar air dalam 1
sludge untuk mengurangi volume tampungan, mendisain ulang sistem Heating,
Ventilating dan Air Conditioning (VHAC) untuk efisiensi sistem energi. penggunaan
sinar matahari untuk sumber penerangan pada siang hari.
2 Apakah program teknologi bersih dicatat dan didokumentasikan Lakukan pencatatan atas upaya-upaya yang telah dilakukan 1
3 Apakah dilakukan monitoring dan evaluasi program teknologi bersih Lakukan evaluasi terhadap pencapaian program teknologi bersih, bandingkan kondisi 2
sebelum dan sesudah pelaksanaan program dan lakukan peningkatan program secara
berkala.
5.7.3 Bagaimana upaya pengelolaan limbah B3 :
1 Telah disusun program pengelolaan limbah B3 sesuai ketentuan yang berlaku :
a Dilakukan identifikasi jenis (sludge, aki bekas, majun bekas dll), dan sumber limbah B3 Buat Catatan jumlah sludge/limbah B3 lainnya yang dihasilkan dan terdapat pada 1
lokasi. Identifikasi dan pisahkan limbah B3 berdasrkan jenisnya (sludge, pelumas
bekas, majun bekas, aki bekas dll).
b Telah terdapat neraca limbah B3 termasuk data timbulan dan pengiriman sludge Buat neraca limbah B3 dan data timbulan B3,, yaitu jumlah slugde/limbah B3 yang 1
dihasilkan persatuan waktu (per bulan). Neraca limbah B3 berupa : volume/jumlah,
lokasi penyimpanan, rencana penanganan, waktu pelaksanaan
c Telah dilakukan penyimpanan limbah B3 sesuai ketentuan waktu & ijin penyimpanan sementara yang Sludge minyak : simpan dalam bak penampung slude. Urus ijin bak penampung sludge 1
berlaku ke Kementerian LHK (melalui kordinasi dengan HSSE Region). Setiap sludge yang
ditambahkan ke bak penampung sludge, catat volumenya (neraca limbah B3) dan
laporkan ke Kementerian LHK (koordinasi dengan HSSE untuk pelaporan dan
penanganan selanjutnya).
Limbah B3 lainnya (aki bekas, pit a printer, filter bekas, majun dll) : simpan dalam
gudang B3 yang sudah punya ijin dari KLHK
d Pengelolaan pasca penyimpanan sementara: mempunyai ijin pengolahan sendiri atau dikelola ke pihak Metoda yang paling praktis saat ini adalah menyerahkan pengelolaan limbah B3 1
ketiga yang telah mempunyai ijin dari pihak yang berwenang kepada pihak ke III yang telah mempunyai ijin sesuai persyaratan dari KLHK. Untuk
teknis pelaksanaannya agar dikonsultasikan ke HSSE.
e Program penanganan dan data limbah B3 telah dilaporkan kepada instansi terkait dengan sistem online Lihat bukti laporan ke Instansi terkait melalui sistem online SIMPEL (Cek Tanda 1
(SIMPEL) Terima Elektronik-TTE)
2 Desain dari tempat penyimpanan limbah sementara sesuai ketentuan dan diberi identifikasi (kode & koordinat) cek lapangan, pastikan diberi rambu jenis limbah B3 dan titik koordinat 2
5.7.4 Bagaimana pengelolaan limbah non B3 dan barang scrap :

1 Terdapat pemisahan limbah non B3 sesuai dengan jenisnya : Untuk limbah non B3, lakukan pemisahan antara sampah organik (sisa makanan, 2
daun/tanaman, kertas dll) dengan limbah non organik (plastik, kawat segel, dll).
Sediakan tempat sampah untuk kedua jenis limbah tersebut pada tempat-tempat
tertentu. Pada kedua wadah tersebut, berikan tanda (dengan cat) : Sampah Organik atau
Sampah Non Organik.
2 Terdapat tempat penimbunan barang bekas (scrap yard) Lakukan kelompokkan barang scrap yang ditimbun dalam gudang atau dilapangan 1
3 Terdapat data dan dokumen mengenai scrap Lakukan pencatatan data dan jenis barang scrap yang terdapat di lokasi. Simpan arsip 1
semua dokumen yang terkait (berita acara penghapusan aset, FUPP dll) agar mudah
ditelusuri.
4 Dilakukan pemisahan sesuai jenis barang di scrap yard Lakukan kelompokkan barang scrap yang ditimbun dalam gudang atau dilapangan 1
berdasarkan jenisnya (bila ada) , mis : kelompok plat, kelompok pipa, kelompok mobil
tangki ex FUPP, kelompok meter arus, kelompok material lab dll
5 Terdapat program pengelolaan limbah scrap sesuai ketentuan (FUPP) Lakukan penanganan limbah scrap sesuai ketentuan (mis : pengusulan FUPP untuk 1
aset yang memerlukan proses penghapusan, dll). Form Usulan Penghapusan dan
Pelepasan Harta Benda Modal (FUPP) dilihat dari data barang scrap, off spec, down
grade, dead stock dll
5.7.5 Bagaimana program pemantauan kualitas limbah cair :

1 Dilakukan analisa kualitas limbah cair dari kegiatan operasi yang diuji di laboratorium lingkungan minimal Lakukan pengambilan contoh air limbah pada titik outlet di oil catcher terakhir 1
setiap bulan sekali (sebelum masuk ke perairan umum) setiap bulan, Pengambilan contoh disarankan
setiap awal bulan. Dan dikirimkan contoh limbah ke Laboratorium yang sudah di
akreditasi pemerintah untuk dianalisa.
2 Dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah dari kegiatan operasi secara visual setiap hari dan didokumentasikan Cek log book/jurnal. Pemeriksaan visual yang dapat dilakukan antara lain kondisi 1
dalam log book / jurnal visual oil catcher, debit, PH, dll
3 Dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah domestik (dari perkantoran) bila ditetapkan oleh peraturan setempat Cek apakah ada aturan Pemda yang mewajibkan pemeriksaan kualitas air limbah 1
domestik (MCK), apabila ada pastikan lokasi melakukan pemeriksaan ini.
4 Kualitas air limbah memenuhi persyaratan BML Kualitas air limbah yang diperiksa mengacu PP No. 04 tahun 2007, yaitu Minyak dan 1
Lemak (maks 25 mg/l), pH (6-9) dan Carbon Organik Total (maks 110 mg/l).
Dokumentasikan sertifikat/hasil uji contoh air limbah yg dimaksud.
5 Tempat / titik pengambilan sampel air limbah telah ditentukan sesuai ketentuan AMDAL atau UKL / UPL dan Tentukan tempat/titik pengambilan sampel air limbah dan beri tanda yang jelas 1
diberi tanda
6 Dilakukan pemantauan debit limbah cair secara berkala cukup jelas 1
7 Dilakukan evaluasi dan monitoring tindak lanjut kualitas air limbah setiap bulan Evaluasi hasil analisa kualitas air limbah apakah sudah memenuhi Baku Mutu Air 2
Limbah (BML) sesuai butir 1 diatas. Bila melebihi BML, periksa apakah terdapat
gangguan pada proses operasi (mis : proses drain meloloskan minyak, tumpahan BBM
di oil catcher dll) atau kerusakan pada system drainase/oil catcher (mis : saluran oil
catcher buntu, terjadi turbulensi pada aliran di oil catcher dll), lakukan perbaikan agar
kualitas air limbah memenuhi persyaratan.
5.7.6 Bagaimana program pemantauan kualitas udara emisi :

1 Dilakukan analisa kualitas udara emisi secara berkala (mis : di exhaust genset, pompa produk, pompa PMK Kualitas udara emisi : misal pada exhaust genset. 2
(pemadam
2 Tempat kebakaran))
/ titik lubang sampling telah ditentukan sesuai ketentuan pihak berwenang dan diberi tanda identifikasi Sesuai Permen LH No. 13 tahun 2009 2
(kode & koordinat cerobong), serta dalam kondisi baik
3 Parameter yang diukur sesuai ketentuan perundangan yang berlaku atau UKL / UPL Bandingkan hasil pengujian dengan BML Permen LH No. 13 sebagaimana dimaksud 2
4 Dilakukan evaluasi dan monitoring tindak lanjut kualitas udara emisi Apabila terdapat hasil pengujian yang melebihi BML, periksa kinerja mesin penggerak 3
genset atau pompa dan perbaiki. Monitor hasil perbaikan
5.7.7 Bagaimana program pemantauan kualitas udara ambien :

1 Dilakukan analisa kualitas udara ambien secara berkala (mis : area filling shed, parkir dll) Lakukan pemeriksaan kualitas udara minimal sekali setahun atau sesuai dengan 2
UKL/UPL. Pemeriksaan dilakukan minimal atas : kualitas, Parameter, Baku Mutu
2 Kualitas udara memenuhi persyaratan BML Bandingkan hasil pengujian dengan BML PP No. 41 2
3 Parameter yang diukur sesuai ketentuan perundangan yang berlaku / UKL / UPL Parameter yang diperiksa mengacu PP No. 41 (debu, hidrokarbon, SOx dan NOx.) 2
Pengukuran dapat menggunakan jasa laboratorium lingkungan yang sudah diakreditasi.
Koordinasikan dengan HSSE untuk pelaksanaannya.
4 Dilakukan evaluasi dan monitoring tindak lanjut kualitas udara ambient Apabila terdapat hasil pengujian yang melebihi BML, periksa apakah kegiatan operasi 3
tidak berjalan normal sehingga menghasilkan pencemaran sesuai dengan hasil
pengukuran yang melebihi BML. Misal jika kadar debu melebihi BML maka
dilakukan penyiraman berkala. Jika hydrocarbon melebihi BML maka
direkomendasikan untuk pemasangan VRU.
5.8 Pengelolaan Keslingker

5.8.1 Apakah terdapat program pemantauan terhadap intensitas penerangan :
1 Pemantauan berkala Lakukan pengukuran intensitas penerangan dengan menggunakan alat “Light Meter” 2
atau yang sejenis minimal 1 x pertahun. Harus dilakukan untuk semua ruangan kerja
2 Intensitas penerangan memenuhi persyaratan Cek hasil pengukuran apakah memenuhi persyaratan intensitas penerangan mengacu 2
pada Permenaker No. 1405/2002 yaitu intensitas cahaya min 100 lux
3 Hasil pemantauan dievaluasi dan dilaporkan kepada pihak terkait Evaluasi faktor-faktor yang menyebabkan hasil pengukuran tidak memenuhi 2
persyaratan sesuai ketentuan butir 2 (mis : lampu ruangan rusak, kaca jendela terlalu
gelap/terhalang sehingga sinar matahari tidak bisa masuk dll). Laporkan hasil
pengukuran kepada fungsi terkait dengan tembusan ke HSSE dan HC
4 Dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi Lakukan perbaikan terhadap faktor penyebab intensitas penerangan yang tidak 3
memenuhi persyaratan sesuai evaluasi pada butir 3
5.8.2 Apakah terdapat program pemantauan terhadap temperatur kerja :

1 Pemantauan berkala Lakukan pengukuran temperatur ruang kerja dengan menggunakan alat “thermometer 2
ruangan atau termostat” atau yang sejenis minimal 1 x pertahun. Harus dilakukan untuk
semua ruangan kerja
2 Temperatur kerja ruang kerja memenuhi persyaratan Cek hasil pengukuran apakah memenuhi persyaratan temperatur kerja mengacu pada 2
Peraturan Menaker No. 1405/2002 yaitu temperatur 18 – 28oC
persyaratan sesuai ketentuan butir 2 (mis : AC rusak, kaca jendela terlalu terang
sehingga sinar matahari terlalu banyak masuk dll). Laporkan hasil pengukuran kepada
fungsi terkait dengan tembusan ke HSSE dan HC
4 Dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi Lakukan perbaikan terhadap faktor penyebab temperatur ruangan yang tidak memenuhi 3
persyaratan sesuai evaluasi pada butir 3
5.8.3 Apakah terdapat program pemantauan terhadap kelembaban :

1 Pemantauan berkala Lakukan pengukuran kelembaban udara dalam ruangan dengan menggunakan alat 2
“hygrometer” atau yg sejenis minimal 1 x pertahun. Harus dilakukan untuk semua
ruangan kerja
2 Kelembaban udara ruang kerja memenuhi persyaratan Cek hasil pengukuran apakah memenuhi persyaratan Peraturan Menaker No. 2
1405/2002 yaitu kelembaban 40 – 60 %
5.8.3
persyaratan sesuai ketentuan butir 2 (mis : ventilasi kurang, cahaya matahari terhalang
dll). Laporkan hasil pengukuran kepada fungsi terkait dengan tembusan ke HSSE dan
HC
4 Dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi Lakukan perbaikan terhadap faktor penyebab temperatur ruangan yang tidak memenuhi 3
persyaratan tidak memenuhi persyaratan sesuai evaluasi pada butir 3
5.8.4 Apakah terdapat program pemantauan terhadap kebisingan :

1 Pemantauan berkala Lakukan pengukuran kebisingan dengan menggunakan alat “Sound Level Meter” atau 2
yg sejenis minimal 1 x pertahun pada titik-titik sumber kebisingan, misalnya sekitar
rumah pompa, ruang genset, area pengisian dll.
2 Terdapat pemetaan / kontur area kebisingan Dari hasil pengukuran pada butir 1, buat pemetaan kontur kebisingan pada masing- 2
masing sumber kebisingan. Cek hasil pengukuran apakah memenuhi persyaratan
mengacu kepmen LH No. Kep 48/MenLH/11/1996 dan Peraturan Menaker No.
1405/2002 yaitu maks. 85 dBA dalam 8 jam
3 Hasil pemantauan dievaluasi dan dilaporkan kepada pihak terkait Evaluasi faktor-faktor yang menyebabkan intensitas kebisingan tidak memenuhi 2
persyaratan sesuai ketentuan butir 2. Laporkan hasil pengukuran kepada fungsi terkait
dengan tembusan ke HSSE dan HC
4 Dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi Lakukan perbaikan terhadap faktor penyebab kebisingan yang tidak memenuhi 3
persyaratan tidak memenuhi persyaratan sesuai evaluasi (item 3). Berikan rambu
peringatan dan APD yang perlu digunakan untuk area yang melebihi ambang batas
kebisingan.
5.8.6 Penanganan / handling bahan kimia dan bahan berbahaya lainnya (selain lab) :
1 Petugas mendapat penyuluhan / pelatihan / sosialisasi mengenai MSDS dan informasi yang berkaitan dengan Berikan sosialisasi bahaya produk/bahan kimia lainnya dan penanggulangannya sesuai 2
penanganan bahan kimia, P3K dan APD MSDS kepada petugas yang menanganinya
2 Penyimpanan bahan kimia sesuai ketentuan Periksa lapangan - cek apakah produk/bahan kimia yang terdapat di lokasi disimpan 2
sesuai persyaratan yang terdapat pada lembar MSDS

7.1.1 Apakah ada program pengoperasian, pemeriksaan, pengujian dan pemeliharaan sarana pemadam :
1 Hasil pemeriksaan dan pengujian serta tindak lanjutnya atas setiap kerusakan / kondisi sub standar direkam Cek TKI/TKPA dan penerapannya, catatan pemeliharaan serta sosialisasi yang ada. 2
Prosedur pemeriksaan dan pengujian sarana pemadam kebakaran mengacu Buku
2 Tersedia daftar sarfas HSSE dan kondisi terakhir Panduan
Cek data HSSE dan NFPA
sarfas HSSE dan kondisi terakhir. 1
3 Dilaksanakan program pemeriksaan, pengujian dan pemeliharaan sarana pemadam Cek sampling hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan terhadap masing- 3
masing sarfas pemadam.
7.1.2 Bagaimana kondisi dan kapasitas tangki / kolam pemadam kebakaran :
1 Telah dilakukan perhitungan kebutuhan kapasitas air pemadam sesuai standar dan dipahami Terminal Lakukan perhitungan kapasitas air pemadam berdasar skenario kebakaran tangki 2
terbesar dengan pemadaman menggunakan foam dan air Untuk perhitungan pada
2 Kapasitas tangki / kolam memenuhi kebutuhan minimum pertanyaan ini,
Bandingkan apabilatangki/kolam
kapasitas terdapat hal-hal yang belum
pemadam yang jelas dapat dikonsultasikan
dipersyaratkan berdasarkanke hasil 2
HSSE Region.
analisa pada item 1 di atas, dengan kapasitas tangki/kolam yang tersedia di lokasi
3 Kontinuitas suplai sumber air harus terjamin Periksa sumber
(existing). untuk suplai
Kebutuhan air pemadam
air pemadam minimaldi 4lokasi. Bila sumber
jam untuk proteksiair untuk pemadam
kebakaran tangki di 2
4 Konstruksi tangki / kolam baik lokasi terbatas
terbesar
Yakinkan tidakharus
tersebar (bilatersedia
terjadi suplai alternatif
air pasokan
ke jaringan
pendangkalan pada pipaair misal air
pemadam
kolam/tangki sumber
atau airendapan
kolam
akibat laut atau
pemadam MoUtidak
lumpur, 2
dengan
terbatas
tidak adapihak
maka ketiga/PDAM,
kapasitas
kebocoran padakolamsarana untuk
pemadam
dasar/dinding penyediaan
dihitung sumber
untuk
kolam/tangki, air juga
kebutuhan
dll. baik, seperti
minimal 2 jam)
pipa hisap ke laut terpasang dan berfungsi baik, tersedia air tawar untuk flushing.
5 Pemeliharaan tangki / kolam dilakukan secara berkala Periksa depot apakah
Pemeliharaan ada kerjasama
tangki/kolam pemadamdengan dinas
minimal kebakaran/ada
sesuai pipa langsung
kebutuhan untuk memastikan 3
conecting
bahwa ke laut
kondisi -> utk
kolam jaminan
cukup baik,air terpenuhitangki/kolam kokoh, tidak terjadi
konstruksi
rembesan dan terdapat saluran sirkulasi untuk penyaluran dan pengisian kembali.
6 Kolam harus dilengkapi dengan pagar pengaman dan tanda ukuran kolam Pasang pagar pengaman
Pemeliharaan pada kolam
yang dilakukan untuk menghindari
misal pengurasan, masuknya
pengecatan, orang/hewan
pembersihan tanpa
endapan, dll. 2
sengaja/kecelakaan. Pasang tanda ukuran kedalaman/volume air pada kolam untuk
7.1.4 Bagaimana kondisi pipa PMK termasuk hidrant dan hose box :
mengetahui volume air yang tersedia di kolam setiap waktu. Untuk kolam yang cukup
8 Hose box dilengkapi dengan peralatan penanggulangan kebakaran tinggi masih
Lengkapi perluhose
seluruh dilengkapi pagar,peralatan
box dengan pagar dibuat di lokasi pergerakan
penanggulangan kebakaran / control
berupadan
: fire 2
untuk1.5”
hose kolam yang
danhose rendah
2.5”,box
nozzle harus dibuat pagar kelilingselang,
kolam
9 Hose box mudah terlihat dan tidak terhalang Penempatan harus1.5”, hosediakses,
mudah spanner/kunci
tidak terhalang,wrench, Y piece.
dan berfungsi normal. 2
Periksa Hose box seluruh area.
10 Hose box mudah dibuka pada saat keadaan darurat Mudah dibuka/kaca dapat dipecahkan saat kondisi darurat. 2
11 Jarak antar hydrant memenuhi standar Penempatan hidran mengacu NFPA 24 adalah jarak antar hydrant maksimal 76 m atau 2
bergantung pada potensi titik/lokasi bahaya di lokasi, layout area dan kebutuhan air
12 Tersedia adaptor untuk mengantisipasi perbedaan sistem coupling pada saat keadaan darurat Sediakan adaptor dalam jumlah yang cukup bagi hydrant untuk mengantisipasi 2
pemadam
perbedaan fitting/connector selang saat keadaan darurat atau tim bantuan luar yang
menggunakan spesifikasi alat yang berbeda
7.1.5 Apakah tersedia pompa pemadam kebakaran yang memadai :
1 Dilakukan perhitungan kebutuhan pompa pemadam kebakaran sesuai standar dan dipahami Terminal Lakukan perhitungan kebutuhan pompa pemadam untuk proteksi kebakaran terbesar. 2
Cek hasil perhitungan dengan buku Panduan HSSE tahun 2008.
2 Kapasitas pompa memenuhi kebutuhan Analisa kebutuhan pompa sesuai perhitungan item 1 diatas, apabila angka kebutuhan 3
pompa teoritis melebihi kapasitas pompa eksisting yang ada maka kebutuhan pompa
3 Diameter dan kondisi pipa isap dari pompa memenuhi syarat Periksa diameter dan
kurang memenuhi kondisi pipa
persyaratan. hisap pompa
Rencanakan pemadampompa
penambahan apakahmelalui
memenuhi standard
anggaran 2
NFPA 20,konsultasikan
investasi, dilengkapi foot valve HSSE
dengan dan kondisi pipa
dan LJT tidakproses
untuk korosi/tersumbat.
pengusulannya. Wajib
untuk melakukan test terhadap water sprinkler, pompa pemadam
4 Pompa dan perlengkapannya dalam keadaan baik sesuai standar dan siap dioperasikan Periksa apakah pompa dan perlengkapannya dalam kondisi baik, meliputi : pompa 3
berfungsi normal, start up dan priming cepat, indicator dan parameter pengukur fungsi
5 Dilakukan pemanasan secara rutin sesuai manual book dan tercatat dalam log book (termasuk memastikan Lakukan
berfungsipemanasan sesuai manual
baik, tekanan/head memenuhibookstandar,
dan catat hasil pengetesan
sumber dalam
tenaga untuk pompalog 2
tersedianya bahan bakar pompa) book/jurnal
(listrik/aki) pemeliharan
selalu tersediapompa.
saat test
diperlukan. Cek dan ujicoba di lokasi
6 Dilakukan performance test secara berkala sesuai prosedur Cek pelaksanaan performance pompa setiap tahun dengan flow tester untuk 2
mengetahui kinerja flow rate dan tekanan pompa. Metoda pengetesan mengacu NFPA
20. Apabila tidak terdapat flow tester di lokasi, informasikan ke HSSE untuk bantuan
7 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil perfomance test Bila hasil pengujian
pengujian. Bandingkan menunjukkan
flow rate danflowrate
tekanandan tekanan
hasil tidak dengan
pengujian memenuhi kurva
kurva 2
performance
performance menurut
pompa tabel menunjukkan
(terdapat di manual bookbahwa kinerja pompa sudah menurun. Catat
pompa).
8 Terdapat data riwayat pemeliharaan pompa Cek kartu
hasil riwayat
pengujian danpemeliharaan/perbaikan
laporkan hasilnya ke HSSE. untuk masing-masing
Desain, pompa
konstruksi yang ada di
dan performance 2
9 Terdapat petunjuk cara mengoperasikan pompa dan kerangan di rumah pompa dan sistem pemipaan lokasi.
test
Cekpompa Cek mengacu
TKPA catatan setiap
pada tindakan
pengoperasian NFPA
pompa20. perbaikan
dan kerangandandipemeliharaan
rumah pompa. yang dilakukan
Untuk pompa agar
yang 1
dapat dilakukan
dioperasikan preventive
manual, maintenance
tetapkan dan bertanggungjawab
petugas yang tindakan untuk mengantisipasi kegagalan
mengoperasikan
10 Tersedia jockey pump untuk menjaga tekanan di dalam pipa bila menggunakan wet system pompa
Cek kondisi
apabila dalam jockey pump
kondisi darurat, sedangkan pompa yang dioperasikan otomatis harus 2
tersedia prosedur pengoperasian secara manual
7.1.6
Bagaimana kondisi Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang tersedia :
1 Penempatan APAR sesuai dengan tingkat risiko dan rating serta persyaratannya: Periksa kesesuaian jumlah, jenis dan rating APAR dilokasi/ruang mengacu standar.
APAR harus sesuai dengan vendor list Pertamina Pusat.
a Filling Shed Periksa APAR pada fasilitas Ops BBM / Pelumas / LPG seperti Dermaga, Penerimaan 1
c Rumah Pompa Produk LPG dari skid tank, Control room, lapangan penimbunan tabung LPG, pengisian 1
tabung LPG, Rumah pompa / compressor, filling shed, lab, bengkel, ruang genset,
gudang, kantor dll.
d Gudang Penyimpanan Pasang/tempatkan APAR sesuai standar NFPA 10, tidak terhalang dan mudah diakses 1
dalam keadaan darurat
e Bengkel 1
Sediakan petunjuk pengoperasian dan pemeliharaan APAR yang tertuang dalam
f Ruang Genset TKI/TKPA dan papan pengoperasian di tempat penempatan APAR. 1
g Dermaga 1
h Lapangan Timbun LPG / Pelumas 1
i Kantor 1
l Rumah pompa pemadam 1

m Control Room 1
n Ruang Kompresor 1
2 Pemeriksaan dan pengujian dilakukan berkala dan didokumentasikan Lakukan pemeriksaan dan pengujian APAR setiap 1 bulan dan 6 bulan. Maksimal 6 2
bulan. Catat waktu pemeriksaan (untuk periode 6 bulan) pada APAR (bisa berupa
sablon atau kartu pemeriksaan)
3 Label dan tanggal pemeriksaan terakhir tertera pada APAR Penempatan, pemeriksaan, pengujian mengacu pada NFPA 10 dan Panduan HSSE 1
5 Terdapat penandaan / diberi tanda (segitiga APAR) Penempatan APAR dilengkapi dengan tanda berupa segitiga APAR 1
6 Tabung APAR diuji hidrostatis secara berkala Uji hidrostatis untuk tabung dilakukan tiap 5 tahun sekali. Dari hasil catatan uji 3
hidrostatik terdapat catatan untuk melakukan uji kembali. Jika hasil uji hidrostatis
7 Dipisahkan antara APAR kondisi baik dengan yang rusak / kosong Cek pemisahannya
bagus, maka masih di lapangan/gudang
dapat digunakan utkpenyimpanan
periode selanjutnya -> sesuai dengan lifetime 2
8 APAR dalam kondisi siap pakai yang direkomendasikan
Harus oleh badan
tersedia media pemadam yangsertifikasi.
cukup untuk melakukan pengisian ulang APAR 2
yang terpakai
7.1.9 Bagaimana kondisi fasilitas HSSE area tangki timbun :
1 Konstruksi bundwall dalam kondisi baik (Khusus terminal Refrigerated) Memastikan bundwall tidak ada retak / pecah dan tidak ada lubang yang 2
memungkinkan BBM lolos
2 Jalur pipa atau saluran yang menembus bund wall dilengkapi dengan sistem terisolasi untuk menghindari Bundwall harus kedap, tidak terdapat celah terutama pada pipa yang menembus 1
rembesan atau bocoran produk (Khusus terminal Refrigerated) bundwall
3 Dilengkapi saluran yang terhubung dengan oil catcher atau alat pemisah minyak lainnya cek saluran air/parit terhubung dengan oil catcher 1
4 Dilengkapi dengan water sprinkler dengan kondisi baik dan terawat Kebutuhan water/spray sprinkler mengacu NFPA 15. Valve water sprinkler diberi 2
identifikasi yang jelas, mudah dioperasikan dan dilindungi dengan fire screen (tembok
5 Dilakukan pengujian water sprinkler secara berkala, terdokumentasi dan water sprinkler harus mampu Lakukan
tahan api)pengujian water sprinkler min. 6 bulan sekali dan didokumentasikan (foto dan 2
membasahi seluruh dinding tangki timbun pada saat kebakaran Berita Acara)
Elemen 8 SDM yang Profesional
8.1 Pelatihan dan Kepedulian
8.1.4 Apakah terlaksana program pembinaan / kepedulian HSSE bagi mitra kerja berupa :
1 Safety talk terhadap pekerjaan yang dilakukan secara rutin : Cek pelaksanaan safety talk secara berkala min setiap bulan : mis kepada awak mobil 3
- Setiap hari pada saat akan dimulai pekerjaan (3) tangki, cleaning service. Cek daftar hadir sebagai evidence yang dilengkapi dengan
2 -Safety
Setiaptalk terhadap
minggu (1) pekerjaan yang bersifat insidentil (misal: Pekerjaan konstruksi, tank cleaning) Cek pelaksanaan
materi safety talk
yang disampaikan untuk
pada pekerjaan
safety yang tidak rutin, mis : kepada pekerja
talk tersebut 2
kontraktor yang akan melakukan pembangunan tangki, perbaikan pipa dll. Cek daftar
3 Pelatihan HSSE Cek
hadirpelatihan HSSE yang sesuai dengan jenis kegiatan mitra kerja, mis : pelatihan
sebagai evidence 2
penggunaan APAR untuk awak mobil tangki, pengisian ijin kerja untuk pembangunan
4 Kompetisi / lomba HSSE Cek pelaksanaan
tangki dan hasilnya
dll. Cek daftar hadir sebagai evidence 2
8.5 Working Facility
3 Terdapat ketentuan mengenai aturan merokok :

a Larangan merokok di tempat kerja cek ketentuan dilarang merokok di tempat kerja (misalnya: tanda larangan merokok) 1
b Tersedia tempat khusus untuk merokok Apakah ada tempat untuk khusus merokok di tempat kerja 2
c Pematuhan aturan larangan merokok Cek indikasi apakah larangan merokok dipatuhi atau tidak (bekas2 atau bau) 3
8.6.8 Area HSSE dan Lainnya

1 Area Pompa Pemadam
a Kondisi lantai kering / tidak licin, bebas dari sampah, tidak ada bekas tetesan oli, Cek kondisi di lapangan 1
b Penerangan cukup, kondisi bangunan baik (tidak retak, berlobang) Cek kondisi di lapangan 1
c Terdapat rambu2 keselamatan dan aman terlindung dari gangguan keamanan pihak luar serta mudah Rambu-rambu terlihat jelas dan cat tidak pudar, meliputi rambu penggunaan APD (ear 1
diakses ketika terjadi emergency. plug/ear muf/rotating equipment/dll)
d Tempat operator terpisah dari ruangan Pompa pemadam tetapi masih dalam satu area bangunan Cek kondisi di lapangan 1
e Tersedia APD yang sesuai (kondisi dan jenis) dan mencukupi dengan pekerja. Cek kondisi di lapangan 1
f Tersedia sarana pemadam kebakaran cukup dan sesuai jenis kebakaran. Cek kondisi di lapangan 1
g Arsip atau dokumen di rumah pompa pemadam tertata rapi (jika ada) Cek kondisi di lapangan 1
h Kondisi Saluran drainage/got sekitar rumah pompa PMK terawat, tidak rusak, tidak mampat serta bebas Cek kondisi di lapangan 1
dari sampah dan ceceran oli.
i Shelter pompa tidak bocor dan atap dalam kondisi baik, terdapat tempat sampah (sesuai karakteristik Cek kondisi di lapangan 1
sampah yang dihasilkan)
2 Area Kolam/Bak Pemadam
a Tidak ada sampah & Kotoran dikolam, kondisi kolam bersih dari lumut. Cek kondisi di lapangan 1
b Penerangan cukup, kondisi bangunan baik (tidak retak, berlobang) Cek kondisi di lapangan 1
c Terdapat rambu2 keselamatan dan aman terlindung dari gangguan keamanan pihak luar serta mudah Rambu-rambu terlihat jelas dan cat tidak pudar, meliputi rambu kedalaman air/dilarang 1
diakses ketika terjadi emergency. berenang/dll
d Tersedia jalan akses dalam kondisi baik, terdapat pagar pengaman kolam Cek kondisi di lapangan 1
3 Work Shop /bengkel
a Kondisi lantai kering / tidak licin, bebas dari sampah, tidak ada bekas tetesan minyak oli atau bekas sisa Cek kondisi di lapangan 1
pekerjaan.
b Terdapat rambu-rambu keselamatan dalam kondisi baik, mudah terlihat dan jelas terbaca, terdapat Cek kondisi di lapangan 1
fasilitas P3K sesuai dengan kebutuhan
c Penerangan (Luminasi) cukup, suhu ruangan cukup nyaman dan terdapat ventilasi yang memadai untuk Cek kondisi di lapangan 1
sirkulasi udara
d Peralatan tertata rapi dan disesuaikan berdasarkan kebutuhannya/kelompoknya Cek kondisi di lapangan 1
e Terdapat daftar peralatan/logbook dan prosedur penggunaannya khusus untuk peralatan yang besar mis. Cek kondisi di lapangan 1
genset, pompa, mesin las, dll
f Tersedia APD yang sesuai (kondisi dan jenis) dan mencukupi dengan pekerja. Cek kondisi di lapangan 1
g Arsip atau dokumen di Workshop/bengkel tertata rapi (jika ada) Cek kondisi di lapangan 1
h Atap dan dinding kondisi baik (tidak bocor/rusak), tempat sampah (sesuai karakteristik sampah yang Cek kondisi di lapangan 1
dihasilkan) tersedia dan cukup
i Terdapat program pemeriksaan dan pembersihan rutin Cek program perawatan/kebersihan dan pastikan telah diterapkan dengan konsisten 1
4 Gudang Penyimpanan (skala kecil atau besar)

a Ruang mencukupi dan barang-barang / material tertata rapi. Cek kondisi di lapangan 1
b Kondisi ruangan bersih, penerangan cukup (luminasi) dan terdapat ventilasi untuk sirkulasi udara. Cek kondisi di lapangan 1
c Terdapat tempat penyimpanan khusus barang-barang bekas/scrap dan teridentifikasi secara jelas (Scrap Cek kondisi di lapangan 1
Yard).
d Tersedia sarana pemadam kebakaran cukup dan sesuai jenis kebakaran. Cek kondisi di lapangan 1
e Bebas dari binatang penganggu mis rayap, semut, kecoak Cek kondisi di lapangan 1
f Terdapat daftar material/ barang yang tersimpan di gudang agar memudahkan identifikasi FIFO Cek kondisi di lapangan 1
g Terdapat program pembersihan rutin dan data riwayat pembersihan. Cek program perawatan/kebersihan dan pastikan telah diterapkan dengan konsisten 1
5 Power House
a Kondisi lantai kering / tidak licin, bebas dari sampah, tidak ada bekas tetesan minyak atau pelumas. Cek kondisi di lapangan 1
b Tempat operator terpisah dari ruangan Pompa pemadam tetapi masih dalam satu area bangunan Cek kondisi di lapangan 1
5
c Terdapat rambu-rambu keselamatan dalam kondisi baik, mudah terlihat dan jelas terbaca, terdapat Cek kondisi di lapangan 1
fasilitas P3K sesuai dengan kebutuhan
d Penerangan (Luminasi) cukup, suhu ruangan cukup nyaman dan terdapat ventilasi yang memadai untuk Cek kondisi di lapangan 1
sirkulasi udara
e Terdapat daftar peralatan/logbook dan prosedur pengoperasian peralatan, Arsip atau dokumen di Power Cek kondisi di lapangan 1
house tertata rapi (jika ada)
f Tersedia APD yang sesuai (kondisi dan jenis) dan mencukupi dengan pekerja. Cek kondisi di lapangan 1
g Tersedia sarana pemadam kebakaran cukup dan sesuai jenis kebakaran. Cek kondisi di lapangan 1
h Atap dan dinding kondisi baik (tidak bocor/rusak), tempat sampah (sesuai karakteristik sampah yang Cek kondisi di lapangan 1
dihasilkan) tersedia dan cukup
i Terdapat program pembersihan rutin Cek program perawatan/kebersihan dan pastikan telah diterapkan dengan konsisten 1
6 Oil Catcher Utama
a Tidak terdapat sampah (rumput, sisa makanan, dll) dan tidak ada genangan minyak pada jebakan terakhir. Cek kondisi di lapangan 1
b Kondisi Oil Catcher terawat, tidak rusak/retak Cek kondisi di lapangan 1

c Terdapat valve penutup dan berfungsi baik (tidak macet) Cek kondisi di lapangan 1
7 Saluran Drainage/got lainnya
b Tidak terdapat sampah (rumput, sisa makanan, dll) dan tidak ada genangan minyak. Cek kondisi di lapangan 1
8 Tempat sampah
a Tersedia cukup di lokasi-lokasi sekitar area dengan pengelompokan dan penempatan jenis sampah Cek kondisi di lapangan 1
b Kondisi bangunan atau dinding tempat sampah tidak retak atau rusak (jika tempat sampah permanen) Cek kondisi di lapangan 1
c Kondisi tidak luber/berantakan, terdapat penutup tempat sampah Cek kondisi di lapangan 1
d Terdapat program pembersihan dan pengambilan sampah rutin Cek program kebersihan dan pastikan telah diterapkan dengan konsisten 1
9 Safety Campaign & Promotions
a Terdapat program kerja untuk kampanye keselamatan dalam tahun berjalan (terlihat dalam calender of Cek program kerja 1
event/program kerja tahunan/RKAP/proposal kegiatan tahun berjalan)
b Terdapat Rambu dan poster keselamatan di seluruh area operasional sesuai dengan kebutuhan, dengan Cek kondisi di lapangan 1
jumlah yang cukup (tidak terlalu banyak/sedikit)
c Terdapat materi kampanye keselamatan di area lokasi kerja, antara lain :
1). Kebijakan Aspek HSSE perusahaan (dari Pertamina pusat/lokasi kerja masing-masing) Cek kebijakan HSSE 1
2). Poster atau info Corporate Life Saving Rules (poster, spanduk, leaflet, dll) Cek ketersediaan poster/CLSR 1
3). Media kampanye lewat tampilan visual dan audio (televisi, running text, morning Cek penerapan kampanye 1
d anouncement/pengumunan)
Terdapat Program updating rambu dan poster keselamatan (apakah rambu dan poster masih relevan Cek ketersediaan program 1
dengan kondisi pekerjaan dan program kampanye perusahaan) mis. CLSR, Golden Rules, Tata Nilai,
Kampanye bulan K3, dll
e Pekerja paham maksud dan tujuan poster keselamatan (dipastikan dengan data sosialisasi) Sampling minimal 3 pekerja/mitra kerja apakah paham, mengerti dan menerapkan 1
terhadap program yang dikampanyekan
8.6.9 Gudang/TPS Limbah B3

1 Papan Nama
a Terdapat Sign Board/Papan Nama berikut titik koodinat lokasi Gudang/TPS Limbah B3 (tulisan jelas dan Cek kondisi di lapangan 1
tidak buram)
b Mudah terlihat tidak terhalang pandangan dan terlihat jelas pada malam hari. Cek kondisi di lapangan 1
c Penempatan sesuai dengan lokasi, misal di atas pintu masuk gudang/tps limbah B3 Cek kondisi di lapangan 1
2 Rambu Rambu/Simbol B3
a Di bagian luar gudang/tps limbah B3 terdapat rambu rambu B3 (jelas dan tidak buram) Cek kondisi di lapangan 1
b Rambu rambu gudang limbah B3 sesuai peruntukannya dan tidak rusak Cek kondisi di lapangan 1
3 Bangunan Gudang/TPS Limbah B3
a Penerangan cukup serta sistem pencahayaan disesuaikan dengan rancang bangun tempat Penyimpanan Cek kondisi di lapangan 1
b Limbah B3 dalam kondisi bersih, tidak ada bekas ceceran limbah B3
Cat dinding Cek kondisi di lapangan 1
c Kondisi lantai bersih dan tidak licin, tidak ada bekas ceceran limbah B3, lantai kedap air dan tidak Cek kondisi di lapangan 1
bergelombang
d Terdapat ventilasi yang cukup dan bersih/tidak terhalang kotoran Cek kondisi di lapangan 1
e Memiliki saluran drainase ceceran, tumpahan Limbah B3 dan/atau air hasil pembersihan ceceran atau Cek kondisi di lapangan 1
tumpahan Limbah B3
f Terdapat bak penampung tumpahan dalam kondisi layak/tidak bocor untuk menampung ceceran, Cek kondisi di lapangan 1
tumpahan Limbah B3 dan/atau air hasil pembersihan ceceran atau tumpahan Limbah B3
g Lantai bagian luar bangunan dibuat agar air hujan tidak masuk ke dalam bangunan tempat penyimpanan Cek kondisi di lapangan 1
Limbah B3
h Lantai bagian dalam dibuat melandai turun ke arah bak penampung tumpahan dengan kemiringan paling Cek kondisi di lapangan 1
tinggi 1% (satu persen)
i Terdapat alat pemadam api ringan yang sesuai dan dalam kondisi siap pakai dan bersih Cek kondisi di lapangan 1
j Terdapat pemisahan antar limbah B3 berupa sekat pembatas/gang/tanggul dalam kondisi terawat dan Cek kondisi di lapangan 1
bersih
k Lokasi gudang/tps limbah B3 bebas dari rawan banjir dan bebas bencana alam Cek kondisi di lapangan 1
l Terdapat eye washer di bagian luar gudang/tps limbah B3, berfungsi baik dan bersih Cek ketersediaan di lapangan 1
4 Kemasan Limbah B3
a Kemasan limbah B3 dalam kondisi baik (bebas karat, tidak bocor dan tidak meluber Cek kondisi di lapangan 1
b Kemasan limbah B3 disesuaikan dengan jenis dan karakteristik limbah B3 Cek kondisi di lapangan 1
c Jumlah tumpukan kemasan limbah B3 sesuai dengan ketentuan peraturan lingkungan hidup : drum Cek kondisi di lapangan 1
logam/pasltik 200 liter maksimal 3 tumpukan, setiap batas tumpukan diberi pallet dalam kondisi baik dan
tidak rusak
d Kemasan/limbah B3 diberi alas / pallet dalam kondisi baik dan tidak rusak Cek kondisi di lapangan 1
e Kemasan limbah B3 memiliki penutup yang kuat untuk mencegah terjadinya tumpahan saat dilakukan Cek kondisi di lapangan 1
penyimpanan, pemindahan, atau pengangkutan
f Kemasan limbah B3 dilengkapi dengan simbol label limbah B3 dan sesuai dengan jenis dan karakteristik Cek kondisi di lapangan 1
8.6.10 Kesistemanlimbah B3 yang disimpan, (tulisan jelas dan tidak buram)
1 Sistem implementasi GHK
a Terdapat prosedur/ketentuan kegiatan pembersihan dan perawatan (dilengkapi dengan standarisasi Cek ketersediaan prosedur 1
b kriteria
Terdapatbersih setiap
program area kerja,
Reward peralatan dan(baik
& Consequences perlengkapan kerja)pekerja atau TKJP)
kepada fungsi, Cek ketersediaan program reward & consequences terkait GHK dan konsistensi penerap 1
c Terdapat program implementasi pengelolaan aspek Good Housekeeping seperti POSE, PAVE, PROPER, Cek ketersediaan program implementasi GHK 1
SUPREME.
2 Program GHK
a Terdapat program implementasi pengelolaan GHK mis. Program 3R, Jum'at bersih, Clean Desk Program, Cek ketersediaan program implementasi GHK 1
program lainnya
b Terdapat laporan dan evaluasi pelaksanaan program GHK (mengacu poin 1 diatas) Cek laporan dan evaluasinya 1
c Program GHK poin no. 1 dilaksanakan secara rutin (Bulanan, Semesteran atau Tahunan) Cek konsistensi pelaksanaan program 1
3 Pemantauan dan Pengukuran GHK
a Terdapat pelaksanaan Inspeksi GHK rutin di lingkungan kerja (mis. MWT, Safety Patrol, Inspeksi rutin), Cek bukti pelaksanaan 1
ditunjukkan dengan bukti pelaksanaan
b Terdapat program Assessment terkait dengan GHK antara lain Pest Control, Pemantauan Vector Cek bukti pelaksanaan 1
c Penyakit,pemantauan
Program sanitasi, Hygiene Industri. (hasil
dan pengukuran GHKpelaksanaan)
poin no. 1 dan 2 dilaksanakan secara rutin (bulanan, Cek konsistensi pelaksanaan program 1
semesteran / tahunan)
4 Program Tindaklanjut Program GHK
a Memiliki rencana tindaklanjut terhadap hasil temuan/ rekomendasi audit dan inspeksi GHK (Pose, Pave, Cek program rencana tindaklanjutnya 1
Proper, MWT, inspeksi)
b Terdapat Bukti keterlibatan pekerja setiap fungsi dalam pemenuhan tindak lanjut rekomendasi program Cek evidence pelaksanaan 1
GHK
c Pimpinan lokasi terlibat dalam memastikan hasil rekomendasi Program GHK dilaksanakan dan ditindak Cek evidence pelaksanaan 1
lanjuti
Elemen 10 Manajemen Keadaan Darurat
10.1 Manajemen Safety
10.1.1 Apakah lokasi dilengkapi dengan sarana penanggulangan kebocoran gas atau produk lainnya sesuai kondisi di lokasi
(misal aspal,
1 Telah pelumasidentifikasi
dilakukan dll) : jenis peralatan Lindungan Lingkungan (LL) sesuai kebutuhan, risiko dan potensi Cek hasil identifikasi 2
kejadian.
2 Sarana tersedia dalam jumlah yang memadai dan dalam kondisi baik sesuai kebutuhan jenis kegiatan lokasi. Cek jumlah sarana LL dan sesuaikan dengan kebutuhan (item 1). Pastikan sarana LL 2
dapat dioperasikan dengan baik.
3 Terdapat Operator yang mampu mengoperasikan peralatan LL. Dapat mengoperasikan peralatan sesuai prosedur, sampling apakah terdapat petugas 2
(HSSE, Marine dll) yang memahami cara penggunaan peralatan LL tersebut.
4 Terdapat gudang penyimpanan sarana LL yang ditempatkan di lokasi sesuai dengan potensi tumpahan Cek kondisi gudang penyimpanan sarana LL 2
5 Terdapat dokumentasi kondisi, jumlah sarana yang tersedia dan catatan pemeliharaan sarana LL Cek daftar sarana LL yang tersedia meliputi jumlah dan kondisinya serta catatan 1
pemeliharaan.
10.1.2 Apakah telah tersedia sistem kesiagaan dan tanggap darurat mengenai aspek HSSE & Keamanan di lokasi :
1 Telah disusun struktur Organisasi dan Prosedur Keadaaan Darurat tertulis yang sah dan terkendali Cek apakah telah ada struktur organisasi dan prosedur tertulis serta terpasang perihal 3
tanggap darurat mencakup untuk keadaan darurat sbb: Pencemaran karena kebocoran
gas, Kebakaran, Ancaman Bom, Huru-hara, bencana alam. Cek apakah ketentuan
tersebut telah di tandatangani oleh pimpinan lokasi.
2 Prosedur dan revisinya telah disosialisasikan kepada pihak terkait Cek apakah ada sosialisasi prosedur kepada pekerja, TKJP dan pihak lain yang terkait 2
dengan lokasi, a.l. dalam bentuk : pertemuan formal, buku saku/cetak, daftar ditribusi
yang ditandatangani petugas penerima
3 Telah dilakukan kajian pre fire planning untuk mengidentifikasi kebutuhan sumber daya dalam upaya Cek apakah telah ada dokumen pre-fire planing. 2
penanggulangan keadaan darurat Mis : kebakaran Tanki 1, maka harus disiapkan fire hose dari hidran no. 1 dst. rencana
tersebut secara tertulis pada Fire Risk Card dan ditempelkan pada posko HSSE dan
tempat lainnya.
4 Telah diadakan simulasi keadaan darurat secara berkala dengan menggunakan skenario yang sudah ditetapkan Cek apakah ada bukti-bukti telah dilakukan simulasi keadaan darurat minimal 1
sebelumnya : kali/thn. (a.l:skenario, foto-foto, hasil evaluasi). Lakukan evaluasi terhadap
kelemahan/kekurangan berdasarkan hasil simulasi. Cek daftar hadir simulasi dan
laporan hasil evaluasi di kirim ke HSSE region. Jika setelah dilakukan evaluasi ada
perubahan, dibuat prosedur dengan tandatangan oleh kepala lokasi yang berwenang.
a Simulasi penanganan kebakaran Simulasi bukan berupa latihan menggunakan APAR/di Fire Ground, tapi menggunakan 3
skenario dengan objek sarfas di lokasi. Misalnya : Simulasi penanganan kebakaran
tangki Premium, simulasi penanggulangan kebakaran di filling shed dll.
b Simulasi penanggulangan kebocoran gas / huru-hara / ancaman bom / kecelakaan Cek pelaksanaan simulasi. Pelaksanaan simulasi dapat dilakukan per masing-masing 3
kejadian atau digabung dalam satu simulasi (misalnya: simulasi huru hara, kebocoran
gas dan kebakaran)
10.1.3 Apakah sistem keadaan darurat mencakup : cek prosedur keadaan darurat mencakup item no 1 s/d 6
1 Sistem pelaporan 1
2 Sistem komunikasi tanda bahaya (alert) 1
3 Penyediaan pusat komando pengendalian (Puskodal) sesuai persyaratan Mengacu Pedoman dari HSSE 2
4 Jalur penyelamatan / evakuasi personil dan kendaraan 2
5 Tempat berkumpul (Assembly Point) 1
6 Permintaan bantuan kepada pihak luar secara resmi 2
10.1.4 Apakah prosedur keadaan darurat dievaluasi secara berkala :
1 Susunan nama petugas dan no telp sesuai kondisi terakhir Nama petugas dan nomor telepon yang bisa dihubungi harus sesuai dengan kondisi 2
terakhir lokasi (tidak ada nama petugas yang sudah mutasi, pensiun atau sejenisnya)
2 Adanya perubahan kegiatan operasi Jabatan petugas sesuai dengan struktur organisasi yang berlaku 2
3 Berdasarkan hasil evaluasi uji coba (simulasi) penanggulangan keadaan darurat atau setelah kejadian yang Evaluasi hasil simulasi pada butir 10.1.2-4 dijadikan masukan untuk memperbaiki 3
masuk katagori keadaan darurat prosedur dan organisasi keadaan darurat yang ada. Daftar petugas, instansi dan no
telepon yang harus dihubungi harus selalu up to date.
Setiap simulasi yang dilakukan harus dievaluasi untuk memperbaiki kekurangan
10.3 Drill & Exercise untuk Aspek Keamanan

10.3.1 Apakah terdapat program peningkatan kesiagaan keamanan :
1 Pelaksanaan kesiagaan keamanan berupa drill Cek apakah ada dokumentasi dari pelaksanaan drill selama periode 1 tahun terakhir. 2
(Jadwal, foto pelaksanaan).
2 Pelaksanaan pengujian table top drill Cek apakah ada dokumentasi dari pelaksanaan table top drill selama periode 1 tahun 2
terakhir.
3 Pelaksanaan simulasi dan atau seminar Cek apakah ada dokumen simulasi seluruh komponen yang terlibat didalam keterkaitan 2
dalam aspek keamanan
4 Pelaksanaan pengujian komunikasi, koordinasi, kesediaan SDM, dan Respon Cek apakah dalam dokumen exercise terdapat hasil pengujian tentang 2
komunikasi,koordinasi,ketersediaan SDM dan Response
5 Terdapat pencatatan dan dokumentasi pelaksanaan Apakah terdapat dokumen pencatatan atas pelaksanaan item 1 s/d 4 tersebut diatas. 2
6 Evaluasi dan monitoring hasil pelaksanaan untuk setiap program peningkatan kesiagaan keamanan Cek apakah ada bukti monitoring dan tindak lanjut hasil evaluasi item 5. 3
Elemen 11 Penyelidikan Insiden

11.1 Apakah dilakukan penyelidikan kasus pencemaran, tumpahan, kebocoran, kecelakaan, kebakaran atau bentuk
gangguan operasi lainnya :
1 Setiap insiden dilaporkan dengan format LKP dalam waktu 1x24 jam kepada atasan terkait Cek apakah pelaporan insiden sudah menggunakan format standar yang berlaku dan 2
dilaporkan dalam waktu 1 x 24 jam kepada atasan terkait (lihat salah satu contoh LKP),
format LKP mengacu form standar dari S&DM Pusat / HSSE.
2 Setiap insiden dilakukan penyelidikan oleh lokasi setempat Cek apakah ada bukti (dalam bentuk laporan) dilakukannya penyelidikan insiden. 3
3 Penyelidikan telah mengidentifikasi penyebab dasar terjadinya insiden Cek apakah dokumen laporan penyelidikan insiden sudah mencakup penyebab dasar 3
terjadinya insiden.
4 Hasil penyelidikan telah dilaporkan kepada pihak terkait Cek dokumen penyelidikan insiden harus dilaporkan (GM, Manager S&D Region, 2
Manager HSE). Dapat dibuat buktinya dengan menunjukan bukti pengiriman
5 Dilakukan pemantauan atas tindak lanjut penyelidikan Cek pemantauan tindak lanjut LKP 3
11.2 Apakah telah dilakukan pencatatan dan pelaporan PATUH :
1 Prosedur dan revisinya disosialisasikan kepada seluruh Pekerja, TKJP dan Mitra Kerja Lakukan uji sampling terhadap beberapa pekerja tentang pemahaman PATUH dan 2
pelaporannya.
2 Telah dilakukan pencatatan dan pelaporan PATUH secara berkala Cek ada tidaknya rekapitulasi hasil pelaporan PATUH. 2
3 Telah dilakukan tindak lanjut perbaikan Cek status tindak lanjut rekomendasi pelaporan penyelidikan PATUH (close, in 3
progess atau open) .
11.3 Apakah ada sistem pencatatan dan statistik insiden : SMP (El. 7) Selain insiden kerja juga ditambahkan statistik keamanan di area Terminal
(Crime Index) dalam kurun waktu 1 tahun
1 Dilakukan pencatatan dalam bentuk statistik / tabulasi Cek apakah dokumen pencatatan insiden sudah menggunakan metode statistik. 2
2 Hasil statistik dilaporkan kepada pihak terkait secara berkala Cek apakah pelaporan sudah dilakukan secara periodik dan dialamatkan ke fungsi 2
terkait
615 0

1823
615
33.74%
0
Pencapaian section
0.00%
Evaluasi Penyelesaian Pekerjaan
aktual outstandi PERSENTASE PERENTASE

SECTION ng total BAGIAN CAPAIAN Actual Score
SHE 0 615 615 33.74%
HRPUR 0 300 300 16.46%
MTN 0 239 239 13.11%
OPR 0 365 365 20.02%
WBTL 0 136 136 7.46%
JETTY 0 92 92 5.05%
ADM 0 76 76 4.17%
TOTAL 0 1823 1823 100.00%
PERSENTASE BAGIAN
ADM
JETTY 4%
5%
WBTL
7%
SHE
34%
OPR
20%
MTN HRPUR
13% 16%
Chart Title
700
600
500
400
300
200
100
0
SHE HRPUR MTN OPR WBTL JETTY ADM
aktual outstanding total

Pencapaian Tiap element
adm Jetty WBTL HRPUR MTN
Element
Max Actual Max Actual Max Actual Max Actual Max
Score Score Score Score Score Score Score Score Score
Element 1
Element 2
Element 3
Element 4
Element 5
Element 6
Element 7
Element 8
Element 9
Element 10
Element 11
Element 12
Element 13
Divisi PIC
SHE Syarifuddin
Agist
ADM Nur Fadhillah
HRPUR Arqam
WBTL Jumiati
MTN Dimas
Mustakim
OPR Ramdhan
Rum
Jetty Eka
Rizky
ADM
an Tiap element
MTN OPR SHE
Total Total
Actual Max Actual Max Actual Max Actual
Score Score Score Score Score score score Percentage
Element 1 45.38%
Element 2 79.61%
Element 3 17.14%
Element 4 0.00%
Element 5 47.51%
Element 6 72.73%
Element 7 8.62%
Element 8 60.98%
Element 9 72.73%
Element 10 1.82%
Element 11 0.00%
Element 12 68.33%
Element 13 88.89%
SHE 18%
HRPUR 71%
MTN 0%
OPR 78%
WBTL 83%
JETTY 77%
ADM 80%
Divisi PIC
SHE Syarifuddin Agist
ADM Nur Fadhillah
HRPUR Arqam
WBTL Jumiati
MTN Dimas Mustakim
OPR Ramdhan Rum
Jetty Rizky Eka
Jadwal Self Audit POSE BDE 2022
Juli Agustus September Oktober
No Kegiatan
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4
1 Report Evidence Audit PIC
2 Audit Mid POSE 2022 18
3 Audit Internal BDE
4 Audit Final POSE 2022

Update Checklist Pose 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Update Checklist Pose 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ADMIN

"Serifikat, panduan operasi, pengelolaan dokumen dll"

No Item Max score Actual score NA score Additional info

1 Prosedur (TKO) pengendalian dokumen internal 1

7 Telah ditetapkan petugas khusus penanggung jawab pengendalian dokumen 1

9 Semua dokumen berlaku yang beredar merupakan dokumen terkendali 1

4 Kalibrasi peralatan pengukuran tekanan (Pressure Gauge) Cek sertifikat kalibrasi 2

Elemen 9 Manajemen Perubahan

Maksimal skor keseluruhan

No Item Max score Actual score NA Score Additional info

a Ketentuan keselamatan umum (klasifikasi area dan APD)

a Tata cara pengisian 1

a Jetty Head Dilakukan Uji Coba dan Pemeriksaan 2

Definisi Safe : peralatan beroperasi dalam SAFE CONDITION

Maksimal skor keseluruhan

No Item Max score Actual score NA Score Additional info

9 Terdapat sistem peringatan untuk mencegah over fill Cek lapangan 2

8.6 Good House Keeping

12.4 Survey Kepuasan Pelanggan :

12.6 Dokumen Pengiriman (Delivery Document) :

2 Hasil review didokumentasikan Mampu telusur dokumentasi review 1

2 Disosialisasikan kepada pelaksana pekerjaan buktikan dengan daftar hadir 2

Elemen 5 Keselamatan dan Keamanan Operasi

8.2 Continuous Improvement Program 13

8.4 Performance Culture

8.5 Working Facility

4 Kebutuhan air bersih mencukupi Cek ketersediaan air bersih 2

8.6 Good House Keeping

3 Pagar pengaman eksternal

a Penerangan cukup dan cat tidak buram/kotor Cek kondisi di lapangan 1

b Kondisi lantai bersih dan tidak licin Cek kondisi di lapangan 1

c Lokasi taman bersih dari sampah. Cek kondisi di lapangan 1

6 Jalan, Marka & Rambu

1 Telah ditetapkan standar yang menjadi acuan dalam pemeliharaan

2 Pekerja terkait telah memahami engineering standard yang digunakan

3 Standar tersebut digunakan secara konsisten

2 Ruang genset dan ruang panel : disekat dan kedap suara

5 Kondisi grounding memenuhi syarat

1 Dilakukan pemantauan dan pengukuran secara berkala

3 Multigas Detector dikalibrasi secara berkala

4 Hasil pengukuran gas berbahaya didokumentasikan / tercatat

3 Lokasi / letak perlengkapan EWS diberi tanda yang jelas

5 Panel kontrol EWS ditempatkan di lokasi yang diawasi selama 24 jam

7.1.4 1 Ukuran pipa memenuhi kebutuhan minimum pemadaman kebakaran

5 Pipa PMK dicat sesuai standar

7 Dilakukan pengujian secara teratur

2 Hasil pengujian dan pengukuran grounding dan bonding memenuhi syarat

3 Penggunaan peralatan dan fitting flameproof sesuai klasifikasi area

5 Tersedia sistem proteksi petir : proteksi eksternal

6 Tersedia label / tanda standar untuk seluruh instalasi kelistrikan

7 Tanda penunjuk kabel bawah tanah

2 Dilakukan inspeksi secara time based atau risk based

3 Hasil inspeksi didokumentasi dan dievaluasi

2 Dilakukan inspeksi secara time based atau risk based

3 Hasil inspeksi didokumentasi dan dievaluasi

2 Dilakukan inspeksi secara time based atau risk based

3 Hasil inspeksi didokumentasi dan dievaluasi

2 Dilakukan inspeksi secara time based atau risk based

3 Hasil inspeksi didokumentasi dan dievaluasi

2 Dilakukan inspeksi secara time based atau risk based

3 Hasil inspeksi didokumentasi dan dievaluasi

2 Dilakukan inspeksi secara time based atau risk based

3 Hasil inspeksi didokumentasi dan dievaluasi

3 Hasil inspeksi didokumentasi dan dievaluasi