No Peride Kontrak

Nomor dan tanggal Nama Paket Nama Penyedia

Mulai Akhir Barang/Jasa
(dd/mm/yy) (dd/mm/yy)
1 2 3 4 5 6

1 Nomor xxxxx / ddmmyy Paket A dd/mm/yy dd/mm/yy Pt …....

2 Nomor xxxxx / ddmmyy Paket B dd/mm/yy dd/mm/yy Pt …....

3 Nomor xxxxx / ddmmyy Paket C dd/mm/yy dd/mm/yy Pt …....

4 Nomor xxxxx / ddmmyy Paket D dd/mm/yy dd/mm/yy Pt …....

5 Nomor xxxxx / ddmmyy Paket E dd/mm/yy dd/mm/yy Pt …....
6 Nomor xxxxx / ddmmyy Paket F dd/mm/yy dd/mm/yy Pt …....
7 Nomor xxxxx / ddmmyy Paket G dd/mm/yy dd/mm/yy Pt …....
8 Nomor xxxxx / ddmmyy Paket H dd/mm/yy dd/mm/yy Pt …....
9 Nomor xxxxx / ddmmyy Paket I dd/mm/yy dd/mm/yy Pt …....
10 Nomor xxxxx / ddmmyy Paket J dd/mm/yy dd/mm/yy Pt …....
dst

TOTAL
 KERTAS KERJA
DATA UMUM KONTRAK
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BLORA
Sampai dengan ..............

Kontrak yang diuji petik

Penyedia Barang/Jasa
merupakan UMKK Jenis Pengadaan Metode Pemilihan Sumber Status Pengadaan
(ya/tidak)
7 8 9 10 11

Tidak Barang Tender SiswasP3DN Dalam Pekerjaan

Tidak Gabungan Barang Jasa pengadaan langsung sumber lainnya Selesai Pekerjaan

Tidak Jasa seleksi sumber lainnya Selesai Pekerjaan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

TOTAL
Nilai Kontrak Nilai Realisasi
(Tanpa PPN) Nilai PPN Pembayaran Nilai PDN Nilai TKDN
(Rp) (Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
12 13 14 15 16